Cncer de ovario: Evolucin

ltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia Alva

Pronstico
En la evolucin y el pronstico del cncer de ovario influyen adems del tipo de tumor dos factores esenciales: La extensin de la enfermedad, es decir, el estadio del tumor: especialmente una enfermedad limitada al ovario (estadio FIGO I) tiene muy buen pronstico. Si el cncer ya se ha extendido por la pelvis o a la cavidad abdominal (carcinomatosis peritoneal) o hay metstasis, el pronstico empeora. En pacientes con cncer de ovario avanzado, el cncer reaparece con frecuencia tras el tratamiento (recidiva). El tamao del tumor residual tras la ciruga: el pronstico ser mejor cuanto ms pequeos sean los restos del tumor tras la ciruga.

Atencin postoperatoria
El cncer de ovario es un tumor maligno que ataca a los ovarios y donde es importante un seguimiento regular tras el tratamiento. Se trata sobre todo de detectar lo antes posible una posible reaparicin de la enfermedad, la denominada recidiva. Los exmenes postoperatorios en el cncer de ovario tienen lugar segn un esquema temporal ajustado: En los primeros tres aos tras el tratamiento: control trimestral En los siguientes dos aos: control semestral Posteriormente: control anual Durante estos controles, el mdico pregunta a la paciente por los sntomas y palpa los rganos abdominales y sexuales. Tambin una ecografa forma parte de la atencin postoperatoria. Por otro lado, la atencin postoperatoria tiene como objetivo acompaar a las afectadas y ayudarles a superar la sobrecarga psquica a que se ven sometidas tanto por la enfermedad en s como por el tratamiento.

Mastectoma: Una operacin para extirpar elseno (o tanto tejido de seno como sea posible). Enla mayora de los casos, el cirujano extirpa tambinlos ganglios linfticos bajo el brazo. Algunas mujeresreciben radioterapia despus de la ciruga. Un nuevo mtodo para buscar clulas cancerosasen los ganglios linfticos se llama biopsia delganglio linftico centinela . El cirujano extirpa menosganglios linfticos, lo cual causa menos efectossecundarios. (Si, por el contrario, el doctor encuentraclulas cancerosas en los ganglios linfticos de laaxila, generalmente se hace una diseccin de losmismos). En la mastectoma total (simple), la o elcirujano/a extirpa todo el seno. Es posible quetambin extirpe algunos de los ganglios linfticosbajo el brazo.En la mastectomaradical modicada, elcirujano extirpa todoel seno y casi todoso todos los

ganglioslinfticos bajo el brazo.Con frecuencia, seextirpa el revestimientoque est sobre losmsculos del pecho. Es posible que tambin se quiteun pequeo msculo del pecho para poder extirpar ms fcilmente los ganglios linfticos PATOGENIA En los ovarios pueden desarrollarse tumores benignos o malignos, qusticos o slidos, de tipo epitelial, conjuntivo, funcionantes o no o teratomatosos. Los tumores ms frecuentes no son neoplsicos, sino que derivan del desarrollo folicular; son formaciones qusticas originadas por un estmulo anormal del folculo o alteraciones en el proceso de involucin. Los verdaderos procesos neoplsicos presentan una constitucin histolgica muy diversa, de origen epitelial, le continan los procedentes del estroma gonadal y, finalmente, los tumores de las clulas germinales. Se conoce que los tumores benignos del ovario no constituyen un grupo bien definido y algunos de ellos pueden malignizarse en su evolucin. Aproximadamente de 75 a 85 % de los tumores son en principio benignos. 1 Hoy da, los factores causales del cncer de ovario son desconocidos, aunque se plantea que en el mbito celular es el resultado de la acumulacin de mltiples defectos genticos menores. Los estudios epidemiolgicos han permitido enunciar 3 teoras con respecto a las causas de esta enfermedad: - La divisin celular ininterrumpida y la continua regeneracin del epitelio ovrico con cada ovulacin proporcionan la oportunidad para una mutacin y transformacin maligna por la estimulacin de los ovarios y por hormonas gonadotrpicas, que de forma mantenida pueden inducir a la malignizacin. - La exposicin del ovario a diferentes agentes carcinogenticos. - Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo del cncer epitelial de ovario son desconocidos. A pesar de esto, en investigaciones epidemiolgicas se han identificado algunos factores causales en la carcinognesis del cncer de ovario: factores endocrinos, ambientales y genticos, aunque se incluyen otros, tales como: nuliparidad, historia familiar, menarquia temprana, menopausia tarda, raza blanca y aumento de la edad. 11 La incidencia especfica aumenta segn la edad de la paciente, con un pico en la sexta dcada de la vida. Es infrecuente en mujeres menores de 40 aos. El riesgo de que se presente esta enfermedad disminuye con la paridad, con el uso de contraceptivos hormonales y la lactancia; tambin parece que la histerectoma o la ligadura de trompas con conservacin de los ovarios disminuyen la posibilidad de aparicin.

El cncer de ovario con historia familiar constituye apenas 2,5 % del total. Al respecto, se han identificado 3 tipos de cnceres hereditarios, a saber:

1. Cncer en sitio especfico: Existe alto riesgo si hay cncer en 2 familiares de primer grado (50 % de probabilidades de ser afectado). 2. Sndrome de cncer familiar mama-ovario: Patrn de transmisin dominante; asociado a los cromosomas 16q y 17q21. Se considera este sndrome cuando hay 5 casos de cncer de mama y ovario en la familia, incluyendo 2 de cada uno de estos. 3. Cncer colorrectal no polipsico (sndrome de Lynch de tipo II): Incluye mltiples adenocarcinomas, cncer de colon familiar, de ovario, endometrio, mama, as como de los sistemas gastrointestinal y urinario. 5

CUADRO CLNICO Entre los datos clnicos de sospecha figuran: crecimiento lento del abdomen, sntomas compresivos, dolor abdominal agudo o subagudo, sobre todo cuando se complican por torsin (frecuente en los benignos), rotura, hemorragia o infeccin, rara vez datos indirectos de actividad especial endocrina o metablica, tales como: pubertad precoz, hemorragia uterina disfuncional, amenorrea, hirsutismo, tirotoxicosis, sndrome de Cushing, galactorrea, policitemia, hipoglucemia e hipercalcemia, por citar algunos. Por lo general, los sntomas que ms refieren las pacientes incluyen cierto malestar abdominal, seguido de distensin abdominal, a causa de la presencia de ascitis o una masa tumoral que paulatinamente aumenta de tamao, as como tambin sntomas gastrointestinales (como nuseas, dispepsias, saciedad precoz y constipacin); los urinarios son menos frecuentes, al igual que la metrorragia. Estos sntomas tardos ocurren con ms frecuencia en mujeres premenopusicas. 5 Es difcil de diagnosticar en etapas tempranas, pues las manifestaciones clnicas son escasas y fcilmente se confunden con las de otras afecciones, adems, no es fcil crear un sistema de deteccin precoz (tamizaje).

DISEMINACIN DEL CNCER DE OVARIO El cncer de ovario se propaga fundamentalmente por diseminacin peritoneal y otras formas son por extensin directa, linftica y hematgena. El crecimiento del cncer epitelial de ovario es

inicialmente de forma local, invade la cpsula, el mesoovario y desprende clulas a la cavidad abdominal, de manera que afecta rganos adyacentes o metastiza en ganglios; tambin puede producir, excepcionalmente, metstasis hematgenas. La diseminacin peritoneal o siembra peritoneal es la forma ms comn. Ha sido clsicamente una enfermedad de difusin serosa, que afecta a todas las superficies peritoneales y raramente invade a los rganos. La diseminacin directa o por contigidad se produce al romper la cpsula, lo cual puede provocar dao locorregional a todas las estructuras vecinas y afecta generalmente a las serosas de estos rganos; la linftica, altera con ms frecuencia los ganglios pararticos. La obstruccin tumoral del drenaje linftico diafragmtico contribuye a la aparicin de ascitis. 13 Por su parte, la diseminacin hematgena del cncer de ovario es excepcional, se presenta en fase tarda y afecta fundamentalmente hgado, hueso y pulmn. En la mayora de las pacientes con cncer epitelial de ovario (75- 85 %), el diagnstico se realiza cuando la enfermedad ya ha progresado a la cavidad peritoneal. Los tumores metastsicos de ovario pueden ser de tero, trompas, mama o del aparato digestivo (tumor de Krukenberg). El cncer metastsico en estos casos constituye de 1-1,5 % de todos los tumores de ovario.14

Caso clnico
Una mujer de 24 aos ingres en nuestro centro por dolor abdominal y clnica sugestiva de suboclusin intestinal. Como antecedentes mdicos destacan el diagnostico de epilepsia a los 7 aos, en tto con Valproato hasta los 12 aos. Era fumadora y no tena antecedentes patolgicos ginecolgicos (1 menstruacin a los 12 aos). La paciente refera molestias abdominales inespecficas desde Julio de 2004 con distensin abdominal, astenia, anorexia y prdida de unos 5 kg de peso en el ltimo mes, as como nuseas ocasionales. Acudi a Urgencias de otro Hospital por distensin abdominal, objetivndose ocupacin plvica. Entre las pruebas realizadas destacaban Calcio de 3.44mmol/L y los marcadores tumorales (MKT) CA19.9: 16.7, CA12.5: 64 (normal en premenopusicas). En la ECO transvaginal se observ una gran tumoracin plvica slido-qustica de 20 cm, que ocupaba toda la pelvis. El TAC abdominal (Fig. 1) confirm una masa plvica de 14.3 x 9.1 x 17 cm, que se extenda por encima de las palas iliacas en ausencia de ascitis. La radiografa de trax y el resto de anlisis fueron normales. Con la orientacin diagnstica de neoplasia anexial se procedi a IQ mediante laparotoma media inferior y suprapbica. Se practic anexectoma izquierda y exresis de los implantes plvicos junto con citologa de lquido asctico. No exista enfermedad macroscpica y la palpacin de las cadenas ganglionares fue normal. La anatoma patolgica (AP) del ovario izquierdo y los implantes peritoneales fue positiva para tumor de clula pequea de tipo hipercalcmico (EMA (+), CAM5.2 (+),

Inhibina (-), estadio IIIc. El post-operatorio curs sin incidencias y la calcemia postoperatoria se normaliz. Se complet estudio de extensin en nuestro centro, realizndose una Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y una gammagrafa sea sin detectarse imgenes sugestivas de M1. En la Tomografa Axial Computarizada (TAC) toraco-abdominal se objetivaba una imagen nodular hipodensa inespecfica en segmento II heptico, anexectoma izquierda y una imagen pseudonodular hipodensa en pelvis (regin parauterina derecha). Inici tto. quimioterpico adyuvante con el esquema Platino (CDDP) 30 mg/m2 y Etopsido (VP16) 80 mg/m2 das 1-3 cada 21 das. Tras 2 ciclos ingres por dolor abdominal. Se realiz un TAC que mostr recidiva tumoral anexial derecha y signos de carcinomatosis peritoneal (Fig. 2).

CIRUGIAS DE OVARIO En cules casos procede realizarlas Estas cirugas suelen ser simples, tcnicamente sencillas y relativamente rpidas, salvo en el caso del embarazo ectpico, que si no se opera a tiempo puede poner en peligro la vida de la paciente. En este artculo se analizan las diversas condiciones mdicas para las que se indica la ciruga, incluyero los ovarios poliqisticos, quistes de ovario, tumores, e infecciones severas.

1. CONSIDERACIONES GENERALES Cules son las lesiones benignas del ovario? Las lesiones benignas del ovario son todas aquellas que no son cancerosas. A menudo la ciruga est limitada al ovario, sin incluir otros rganos. Las ms frecuentes son: 1. La poliquistosis ovrica: esta era una de las enfermedades que con ms frecuencia requera una solucin quirrgica (operacin). En la actualidad, los tratamientos basados en medicamentos permiten resolver la mayora de los casos. Desde luego, siempre hay un grupo de pacientes que necesita la ciruga. 2. Los quistes de ovario: son tumores benignos, llenos de lquido. Bsicamente, se operan si miden ms de cinco centmetros, si se rompen o provocan sangrados importantes, o cuando generan un intenso dolor debido a una torsin. 3. Los tumores slidos: son aquellos tumores que no tienen lquido en su interior, es decir, estn llenos de tejido. La mayora requieren un manejo quirrgico. 4. El embarazo ectpico: al instalarse el embrin en el ovario, se hace necesario operar.

5. Algunas infecciones severas: comprometen muchos rganos plvicos, entre ellos los ovarios, por lo cual se requiere la ciruga.

Cules son los sntomas de estas enfermedades? Como los ovarios se encuentran en lo ms profundo del abdomen, usualmente las lesiones no presentan sntomas, o bien, estos son muy difusos o inespecficos. Por eso, es comn diagnosticarlas en etapas avanzadas. A menudo, la poliquistosis ovrica se manifiesta con la presencia de acn, trastornos menstruales, hirsutismo[1] y sobrepeso. Estos sntomas posibilitan diagnosticarla en etapas iniciales. Los quistes mayores de cinco centmetros, as como los tumores slidos, casi siempre pasan inadvertidos para la paciente. Lo mismo ocurre en la etapas iniciales de un embarazo ectpico o de un proceso infeccioso. Es usual que el diagnstico se realice de manera fortuita, y a veces en etapas muy avanzadas y peligrosas.

En qu consisten estas cirugas? El cirujano procede a abrir la pared del abdomen, para valorar la lesin y decidir en ese momento el procedimiento por realizar. En la medida de lo posible, se trata de conservar la mayor cantidad de tejido ovrico. En algunos casos el dao se encuentra tan avanzado, que no queda ms remedio que extirpar uno o ambos ovarios. Estas cirugas suelen ser simples, tcnicamente sencillas y relativamente rpidas, salvo en el caso del embarazo ectpico, que si no se opera a tiempo puede poner en peligro la vida de la paciente.

Dnde se realiza la herida quirrgica? Hay dos sitios para abrir la piel. La ms utilizada es la regin que va desde el vello pbico hasta unos centmetros por debajo del ombligo, denominada infraumbilical media. La otra es la de Pfannestiel, en la cual la incisin se hace de manera transversal siguiendo el borde superior del vello pbico. Popularmente se conoce como incisin tipo biquini.

Cmo se decide cul herida se realiza? La mayora de las pacientes prefiere la herida tipo biquini, por razones estticas. Sin embargo, usualmente esta tcnica es ms laboriosa y requiere ms pericia y tiempo. La tcnica infraumbilical media es ms sencilla y rpida, y permite una mejor visin de los rganos internos. Por eso se utiliza en situaciones de emergencia, en cirugas complicadas o cuando se sospecha un proceso canceroso.

2. COMPLICACIONES Cules complicaciones se pueden presentar con esta ciruga? Estas cirugas son procedimientos tcnicamente simples, y las complicaciones son raras. Sin embargo, siempre existe el riesgo de sangrado e infeccin, as como la posibilidad de lesionar otros rganos, como la vejiga y el recto. Adems, es posible que se presenten problemas anestsicos, pero esto es ms raro

3. CIRUGIAS DE OVARIO Y FERTILIDAD Puede una mujer tener hijos despus que se le ha practicado una ciruga ovrica? Como mencionamos, dependiendo del tipo de lesin y lo avanzado del proceso, algunas veces los cirujanos nos vemos obligados a extirpar ambos ovarios, en cuyo caso es imposible tener posteriormente un hijo. Si se extirpa solo un ovario, la fertilidad no se ve comprometida. Hay un riesgo propio de toda ciruga en la que se abre el abdomen: la formacin de adherencias. Estas son una especie de cicatrices que aparecen entre los diversos rganos, y en algunos casos deforman y obstruyen la luz de las trompas uterinas, con lo cual crean cuadros de esterilidad difciles de resolver.

4. CUIDADOS POST OPERATORIOS Cunto tiempo despus de la operacin sale la paciente del hospital? El egreso del hospital se autoriza entre el segundo y tercer da, y se requiere de un acompaante. En algunos casos especiales, la salida se otorga das ms tarde.

Cunto tiempo despus se puede continuar con las actividades diarias? Durante las primeras 24 horas se debe guardar reposo. El segundo da, la paciente debe caminar y evitar largos periodos sin moverse. La mayora de las pacientes restablece su vida normal entre el sptimo y el decimoquinto da, excluyendo levantar objetos pesados y realizar grandes esfuerzos, ejercicios o faenas laborales.

Despus de la ciruga se debe seguir una dieta especial? El primer da se restringe todo tipo de comida, incluyendo lquidos; las necesidades alimenticias se suplen con sueros aplicados en la vena. Al segundo da se dan lquidos claros, como agua de arroz, agua de canela y t. El tercer da se sigue una dieta blanda y, a partir del cuarto da, se reinicia la dieta corriente.

Cules cuidados requiere la herida quirrgica? Es comn que durante las primeras 24 horas la herida quirrgica sea cubierta con una gasa, a manera de vendaje, que se coloca a presin para evitar sangrados. Despus, es fundamental que la herida quede al descubierto y se lave dos veces al da con agua y jabn. En algunas ocasiones, el mdico puede recomendar alguna sustancia que propicie la cicatrizacin.

Qu se hace con el tejido extrado durante la ciruga? El tejido ovrico es evaluado por un especialista en patologa (parte de la medicina que estudia las lesiones de los tejidos), quien realiza un anlisis microscpico para efectuar el diagnstico definitivo de la enfermedad.

Cunto tiempo despus de realizada la ciruga ovrica se debe asistir a las citas de control? Esto vara dependiendo de lo sucedido en la sala de operaciones. Sin embargo, en general se cita a la paciente a los ocho das, para evaluar su estado y quitar los hilos; luego se programa una segunda consulta al mes de operada, con el fin de revisar el resultado de las biopsias y darla de alta. Si se han quitado ambos ovarios, es crucial que la paciente se someta a una valoracin, para determinar si se puede beneficiar de los tratamientos para la menopausia.

5. CIRUGIAS DE OVARIO Y VIDA SEXUAL Cunto tiempo despus de realizada la ciruga ovrica se pueden mantener relaciones sexuales? Uno de los objetivos de las citas posteriores al procedimiento es determinar cundo puede la paciente reiniciar su vida sexual. Esto depende del tipo de lesin, y de la capacidad de

cicatrizacin y recuperacin de los tejidos. Mayoritariamente, las pacientes reinician la vida sexual a las cuatro semanas de operadas.

Modifica esta ciruga la vida sexual? En el caso de que se hayan conservado ambos ovarios, la vida sexual se mantendr intacta, tal y como estaba antes de la ciruga. Incluso, dependiendo de la enfermedad de fondo, hasta puede experimentarse una mejora. Si se removieron ambos ovarios, es posible que la vida sexual y la vida en general sufran un fuerte revs, por cuanto el cuerpo carece de los estrgenos que produce el ovario. En estos casos, la paciente debe ser valorada para determinar si puede beneficiarse con los tratamientos para la menopausia.

Extirpacin de un quiste ovrico: ciruga abierta: Es una ciruga para extirpar un quiste de un ovario . Quiste ovrico Razones para realizar el procedimiento Es posible que se necesite extirpar un quiste ovrico si: Se cree es un cncer (las probabilidades son menores si es una persona joven) Es grande (ms de 2,5 pulgadas o 6,3 cm de dimetro) Es slido (en lugar de contener solamente lquido) Provoca dolor

Posibles complicaciones Las complicaciones son poco frecuentes, pero ningn procedimiento est completamente libre de riesgos. Si est planificando someterse a una extirpacin de quiste ovrico, el mdico revisar una lista de posibles complicaciones, que pueden incluir: Infeccin Hemorragia Reaparicin del quiste despus de la extirpacin

Necesidad de extirpar uno o ambos ovarios Infertilidad Cogulos sanguneos Dao a otros rganos Los factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones incluyen: Obesidad Enfermedad crnica o reciente Consumo excesivo de alcohol , tabaquismo o consumo de narcticos (pueden dificultar la administracin de la anestesia o la curacin de heridas) Consumo de ciertos medicamentos recetados Embarazo Ciruga abdominal previa Asegrese de analizar estos riesgos con el mdico antes del procedimiento.

Qu esperar? Antes del procedimiento Su mdico puede hacer lo siguiente: Examen fsico Revisar los medicamentos Anlisis de sangre Anlisis de orina Tomografa computarizada : un tipo de radiografa que utiliza una computadora para tomar imgenes de los rganos Ultrasonido : un examen que usa ondas sonoras para examinar el abdomen Electrocardiograma (ECG): un estudio que registra la actividad del corazn al medir las corrientes elctricas que pasan a travs del msculo cardiaco.

Hable con el mdico sobre qu medida se debe tomar si se encuentra un cncer durante la ciruga. Una opcin es extirpar el ovario. Cmo preparase para la ciruga: Hable con su mdico acerca de sus medicamentos. Se le puede solicitar que deje de tomar algunos medicamentos durante hasta una semana antes del procedimiento, tales como: Aspirina u otros antiinflamatorios Anticoagulantes, como warfarina (Coumadin) Clopidogrel (Plavix) Consiga que alguien lo transporte de su casa al hospital y viceversa. Tambin consiga que alguien la ayude en su casa. No coma ni beba nada durante al menos ocho horas antes de la ciruga. Anestesia Anestesia general : bloquea el dolor y la mantiene dormida durante la ciruga; se administra por va intravenosa en la mano o el brazo.

Descripcin del procedimiento El mdico realizar un corte en el abdomen. Se separarn los msculos abdominales y se abrir el abdomen. El mdico ubicar, sujetar y unir los vasos sanguneos que irrigan el ovario. (Nota: este paso no siempre es necesario). Luego, se extirpar el quiste. En algunos casos, el mdico tambin tomar una muestra de tejido para realizar pruebas. Si se detecta cncer, es posible que se extirpe uno o ambos ovarios (si los quistes estn en ambos ovarios). Finalmente, el mdico utilizar puntos de sutura para coser los msculos abdominales. Se cerrar el rea de la incisin con puntos de sutura o grapas. Inmediatamente despus de la ciruga

Despus del procedimiento, se le administrarn lquidos y medicamentos por va intravenosa durante la recuperacin. Cunto durar? De 1 a 2 horas Doler? Tendr dolor abdominal y malestar durante 7 a 10 das. El mdico le dar medicamentos para el dolor.

Hospitalizacin promedio De 2 a 3 das Cuidados despus de la ciruga La recuperacin podra tardar de 3 a 4 semanas. Cuando regrese a casa, haga lo siguiente para ayudar a asegurar una recuperacin sin problemas: Asegrese de seguir las instrucciones del mdico. Pregunte a su mdico cundo es seguro ducharse, baarse o tomar baos de inmersin. Lave el rea de la incisin delicadamente con agua y jabn suave. Mueva y eleve las piernas mientras est en cama. Esto disminuir la posibilidad de que se formen cogulos sanguneos . Tome los analgsicos recetados solo durante el tiempo que sea necesario. Tome analgsicos de venta libre (p. ej., ibuprofeno , naproxeno ) si el dolor es leve. Evite realizar ejercicios agotadores durante 2 a 6 semanas. No conduzca a menos que su mdico la autorice a hacerlo. No reanude la actividad sexual hasta que su mdico le diga que puede hacerlo. Usted podra tener que esperar dos semanas. Siga las instrucciones del mdico acerca de los ultrasonidos. Estos estudios deben realizarse si es probable que regresen los quistes.