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Programa de Aprimoramento Profissional Proficincia Nvel Superior

Cuidando da Mulher no Ciclo Reprodutivo: Bases Para o Cuidado de Enfermagem

Ncleos Temticos 01 - Poltica nacional de ateno sade da mulher no perodo gestacional: cuidados de Enfermagem e atuao profissional. 02 - Cuidado de Enfermagem mulher durante o trabalho de parto, parto e nascimento. 03 - Cuidados de Enfermagem mulher durante puerprio e o aleitamento materno.

2 Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 1 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da mulher no perodo gestacional: cuidados de Enfermagem e a atuao profissional As polticas pblicas de ateno sade da mulher no ciclo reprodutivo: avanos e conquistas Caro colega .1 Ao iniciarmos o nosso ncleo temtico que aborda o cuidado mulher no perodo gestacional, precisamos inicialmente, refletir sobre as polticas pblicas de sade de nosso pas criadas para benefici-las. Comecemos ento! Parir e nascer, historicamente considerado natural, ntimo e feminino. Porm, a partir da institucionalizao do parto, na dcada de 40, esse momento da vida da mulher, passou a ser caracterizado como evento mdico, e, portanto, vivido de maneira pblica. As mulheres, principalmente as moradoras das grandes metrpoles, deixaram de parir com a ajuda de outras mulheres e passaram a ser assistidas em instituies de sade, com a presena de profissionais, que por vezes, transformam e medicalizam o cenrio do nascimento. No Rio de Janeiro, por exemplo, vivemos o resgate da fisiologia do nascimento com a inaugurao da 1a Casa de Parto, no dia 08 de maro de 2004, no por acaso, no dia em que comemoramos o Dia Internacional da Mulher. Experincias desse tipo surgem no Brasil, no final da dcada de 70, e foram regulamentadas pelo Ministrio da Sade (MS) em 1999, com a implementao de um plano para o estabelecimento de Centros de Partos Normais (CPN) que proveriam o fcil acesso ao atendimento perinatal. Esses centros tinham o objetivo de reduzir as taxas de mortalidade materna e infantil, como parte de uma poltica de estmulo ao parto normal e humanizao da assistncia prestada. No processo de organizao desses CPNs, em uma escala nacional, o MS junto com o governo japons, promoveu o treinamento de enfermeiras obstetras no atendimento ao parto humanizado. Diante dessa iniciativa, no podemos deixar de registrar a importncia do movimento pela humanizao do parto e nascimento no Brasil. Ele tem congregado profissionais, gestores e servios de sade; associaes de classe como a Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras ABENFO; organizaes no governamentais como as Amigas do Parto e redes como a Rede de Humanizao do Parto e do Nascimento (REHUNA), comprometidas com a implementao de uma ateno ao parto e nascimento com segurana e dignidade. Nessas organizaes, o conceito de parto como evento isolado substitudo por um processo, em que a viso humanstica visa promoo da sade e da felicidade de forma aliada. Veja este interessante site das amigas do parto. Eu recomendo! A ABENFO tem como compromisso social a melhoria das condies da sade da mulher e do recm-nascido, assim como, congregar esforos multiprofissionais e multissetoriais em prol da defesa dos direitos da mulher assegurados na Constituio Federal.

3 Nesse sentido, o MS instituiu o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento no ano 2002, com destaque reorganizao da assistncia, por meio da vinculao do prnatal1 ao parto e puerprio, o que alarga o acesso das mulheres aos servios de sade e amplia opes e estratgias para que a mulher tenha o direito de escolha para a realizao desses procedimentos. Para saber mais acesse o Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio - Ateno Qualificada e Humanizada, disponvel em nossa biblioteca virtual. Verifica-se cotidianamente, nos cenrios em que se desenvolvem os processos de gestao, parto e puerprio, que a assistncia segura, de qualidade e humanizada (na garantia dos direitos da cidadania das mulheres, de seus recm-nascidos e sua famlia), ainda est longe de ser uma realidade, tendo em vista o modelo biomdico 2 ainda predominante no Brasil. Ele faz com que as usurias se afastem do acompanhamento no pr-natal, o que resulta no aumento das taxas de mortalidade materna e neonatal. No que se refere aos direitos institucionais, com relao ao parto e nascimento, podemos citar: acompanhamento pr-natal, escolha da maternidade (local em que a mulher ser atendida no parto), atendimento humanizado no parto e puerprio, alm da adequada assistncia ao recm-nascido. Embora a adoo do Programa de Humanizao de Parto e Nascimento na maioria das maternidades pblicas, ainda, nos deparamos com situaes e atitudes que no condizem com o preconizado pela atual poltica pblica do nosso pas. Outro destaque significativo a proposta do Pacto Nacional para a Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, firmado em maro de 2004, com todos os rgos de sade e universidades do Brasil. Esta proposta evidenciou a necessidade de um profissional com perfil seleto para esse atendimento, que, alm de competncia tcnica, tenha o compromisso de oferecer clientela um espao para o dilogo, a fim de captar as reais necessidades, expectativas e dvidas, para que a assistncia seja planejada e implementada de acordo com a realidade das usurias desse servio de sade. O Manual do Comit de Mortalidade Materna do MS aponta a reduo da mortalidade materna e neonatal no Brasil ainda como um desafio para os servios de sade e a sociedade como um todo. Ressalta que as altas taxas encontradas se configuram como uma violao dos direitos humanos de mulheres e crianas e um grave problema de sade pblica, que atinge desigualmente as regies brasileiras com maior prevalncia entre mulheres e crianas das classes sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais. Se voc se interessa por esse assunto, acesse nossa biblioteca e conhea o que o Comit de Mortalidade Materna fala a respeito. Caro colega, at aqui, procuramos contextualizar um pouco das polticas pblicas de ateno mulher no ciclo reprodutivo. Agora chamamos sua ateno para os diferentes tipos de assistncia, as quais indicam os avanos nesse atendimento. Podemos prosseguir com a assistncia ao pr-natal? Quando pensamos em uma mulher grvida no podemos nos deter especificamente no trabalho de parto e nascimento. necessrio reforarmos a importncia de um pr-

4 natal de qualidade, pautado no acolhimento e com a garantia de acompanhamento que assegure mulher a realizao dos exames laboratoriais e o cumprimento das etapas da consulta: verificao da presso arterial, acompanhamento do peso/edema, ausculta dos batimentos cardiofetais, mensurao da altura uterina. Nesse sentido, em caso de risco, por exemplo, Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG)3 , devemos assegurar a gestante a sua incluso no pr-natal de alto risco, com o acompanhamento pelo profissional mdico. Cabe aqui ressaltar que as aes da enfermeira so diferenciadas do profissional mdico, portanto, devemos estar atentos e prontos para atuar com segurana e competncia. No entanto, para que essa harmonia no pr-natal acontea, de suma importncia que a gestante se sinta acolhida, quer seja no pr-natal de baixo ou alto risco, respeitada e atendida com dignidade. Muitas vezes, ela percebe no profissional de sade uma possibilidade de esclarecimento de dvidas, para conversar e sentir-se confiante. Portanto, devemos somar esforos para, de fato, acolhermos as mulheres gestantes, no importa a faixa etria, a fim de diminuir o ndice de mortalidade materna e neonatal em doenas prevenveis. preciso que os servios de sade faam parcerias com as escolas tcnicas e universitrias humanizando o ensino aliando o conhecimento tcnico e cientfico s prticas sensveis, principalmente a de escutar o outro. Abordaremos agora alguns aspectos da assistncia ao parto normal. Podemos avanar? Em 1996, uma reunio conjunta da regio europia da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Pan-Americana de Sade, realizada em Fortaleza, o Brasil fez uma srie de recomendaes com base nas prticas da OMS com o objetivo de esclarecer, luz dos conhecimentos atuais, as boas prticas na assistncia ao parto normal, com a proposta de torn-lo o mais fisiolgico possvel. Aps a discusso das evidncias apontadas, esse grupo de trabalho classificou suas recomendaes em quatro categorias:

Categoria A: prticas, demonstradamente teis e que devem ser estimuladas; Categoria B: prticas, claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; Categoria C: prticas, em que no existam evidncias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela, at que mais pesquisas esclaream a questo; Categoria D: prticas, frequentemente utilizadas de modo inadequado, divulgadas no documento denominado - Assistncia ao Parto Normal: um guia prtico.

Como percebemos, a categoria A se refere a prticas que so teis e que devem ser estimuladas. Portanto, listamos abaixo algumas das aes referentes a esta categoria: Categoria A: respeito ao direito da mulher privacidade; apoio emptico pelos profissionais; respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes; fornecimento s mulheres de todas as informaes e explicaes que desejarem; utilizao de mtodos no invasivos e no farmacolgicos de alvio da dor, como massagens e tcnicas de

5 relaxamento; liberdade de posio e direito a deambulao; contato cutneo direto precoce entre me e filho e apoio ao incio da amamentao na primeira hora. Essas, so aes que devem ser realizadas no dia-a-dia das maternidades e casas de parto no Brasil. No entanto, preciso uma ao direta dos enfermeiros para a diminuio do crculo vicioso medo-tenso-dor-medo que as parturientes apresentam no pr-parto, uma vez que, na maioria das maternidades, ainda no permitida a presena do acompanhante na sala de parto. Uma das queixas mais frequentes das mulheres de camadas populares acerca de suas experincias de parto o isolamento em relao aos seus entes queridos e a desateno ou abandono por parte da equipe profissional. Esta questo tem sido considerada como manifestao de violncia institucional e uma violao dos direitos humanos. Sabemos que, infelizmente, a maioria das mulheres brasileiras d luz desacompanhada, mesmo tendo uma Lei Federal que as assegure um acompanhante. Nessa perspectiva, precisamos refletir sobre nossas aes, a fim de que no testemunhemos a formao de uma teia que cubra o cenrio da assistncia ao parto e nascimento cujo roteiro, guiado pela medicalizao4, transforma a mulher e o recmnascido em objeto da ao dos profissionais. Sendo assim, associam-se diversos fatores, fazendo com que a mulher no seja a protagonista desse cenrio tais como: a falta do apoio emptico, profissionais de sade atarefados, estudantes vidos para aprender, o no incentivo a deambulao e livre movimentao, o desrespeito aos direitos da mulher, a no utilizao de evidncias cientficas atuais e, tudo isso pode gerar o descumprimento das polticas de sade voltadas para a humanizao e a melhoria da qualidade de assistncia ao parto. A ateno ao recm-nascido dever ser caracterizada pela segurana da atuao profissional e a suavidade no toque durante a execuo dos cuidados imediatos e durante a sua estada no alojamento conjunto. A humanizao do nascimento compreende todos os esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb, na garantia da assistncia segura e de qualidade, alm de fortalecer os vnculos afetivos logo aps o nascimento. Precisamos destacar nessa unidade de estudos que uma prtica realizada sem critrios, como a medicalizao do parto, altera um evento fisiolgico. Portanto,precisamos refletir nossas aes, pois o objetivo da monitorizao do processo fisiolgico do parto alcanar melhores resultados para as mulheres e seus bebs. No entanto, aes indiscriminadas podem gerar intervenes, por vezes inoportunas, inadequadas ou desnecessrias, acarretando altas taxas de cesarianas, transformando um evento fisiolgico em ato cirrgico. Portanto, nessa tenso entre o que vivemos e o que desejamos, entre a realidade e as possibilidades; entre anncios e denncias importante que assumamos como profissionais uma luta tica, no respeito s evidncias cientficas e s polticas pblicas, para devolver mulher o papel de protagonista no processo do parir, aliada a uma assistncia segura, imprescindvel para a humanizao deste processo. Muito temos a discutir sobre o que acabamos de estudar, no acha? Pois bem, ainda precisamos falar na assistncia no puerprio, ento vamos l? Voc tem conhecimento de que o acompanhamento da mulher no termina aps o nascimento, certo?

6 Ele continua e importante estar ao lado das purperas, desde o 4 perodo clnico do parto5, no sentido de evitar hemorragias. Em relao ao neonato, devemos buscar a erradicao total dos berrios de adaptao nas instituies pblicas e privadas com a implantao dos alojamentos conjuntos. Nesse sentido, sabemos que nesse tipo de acomodao reforado o vnculo me-filhofamlia, e que nele o aleitamento materno tambm incentivado por seus benefcios fisiolgicos. Portanto, necessrio que a mulher compreenda e tenha o desejo de amamentar, no de forma impositiva, mas pela compreenso da importncia do leite materno, e aceitando suas vantagens tambm para o corpo feminino. preciso ter conscincia, como profissionais, de que a mulher no uma boa me ou menos dedicada se decidir no amamentar. Algumas mulheres, simplesmente no gostam da idia de dar o peito, e outras at tentam, entretanto, no lhes d prazer. Podem existir vrias explicaes para esta deciso, e possvel que a mulher no consiga expressar seus sentimentos sobre isso. Nesses casos, o profissional no dever impor a prtica da amamentao. Uma boa relao entre o profissional, a mulher, o recm-nascido e a famlia faz com que tenhamos menos desmame e consequentemente a diminuio na morbidade neonatal. Afirmamos ainda que este espao sem dvida de criao do enfermeiro, no sentido do desenvolvimento de suas competncias e habilidades, com vistas a melhor interao e fortalecimento da nova famlia que surge com o nascimento do beb. Portanto, cabe ao enfermeiro entender a necessidade de cada mulher, j que esse um perodo de descobertas, ansiedade, do ainda desconhecido, principalmente, para as mes de primeira viagem. Ao finalizar esta UE, importante ressaltar como avanos e conquistas a implementao efetiva dos Programas de Polticas Nacionais a que nos referimos. Dessas aes dependem que todas as mulheres tenham acesso a uma assistncia segura, de qualidade e humanizada, no alcance dos direitos da sua cidadania e de seus recm-nascidos. Temos conscincia de que o modelo assistencial biomdico, predominante no Brasil, dificulta o alcance dessa nova realidade. Para isso, necessrio que continuemos ampliando nossos conhecimentos e incorporando atitudes benficas no exerccio da profisso. Com base nesse argumento, reflita comigo: como pensar em questes to importantes e complexas como humanizao do parto e diminuio das intervenes desnecessrias ao mesmo tempo? Ainda no temos uma resposta precisa, mas j sabemos da importncia em sensibilizar as instituies para um movimento de humanizao, que respeite os direitos da mulher e compartilhe esse momento com a famlia. Como enfermeiras obstetras no poderamos deixar tambm de enfatizar a importncia da formao dos novos profissionais, respeitando a competncia tcnica, tica, esttica e poltica. Caro colega... Nesse curso, pensamos na ampliao e atualizao de seu conhecimento tcnico cientfico, para melhor assistir a mulher em todos os seus aspectos, luz das polticas
o

7 pblicas brasileiras, considerando sempre a dimenso scio-cultural e o processo sade-doena. Nesse pensar, voc deve lembrar da Teoria do Cuidado Cultural. Recorda-se dela? Pois saiba que a consideramos fundamental formao e prtica consciente, crtica e tica de todo Enfermeiro. Essa teoria se apresenta como uma possibilidade no cuidado mulher no perodo gestacional. Diante dessas consideraes, espero que voc, dedique um pouco de seu tempo, leitura de algumas consideraes da Teoria do Cuidado Cultural aplicada ao que discutimos nesse curso. Ao final dessa unidade de estudos, reafirmamos que polticas e programas existem. No entanto, preciso que cada um de ns, em nossa prtica profissional garanta e exija o preconizado nessas polticas. Somente assim, poderemos respeitar todas as mulheres, independentemente da classe social e etnia, no contexto do ambiente pblico ou privado. Propondo-nos a avanar alm dos protocolos estabelecidos e garantir mulher, cidad brasileira, uma ateno igualitria, digna, no excludente, que respeite a sua individualidade e suas caractersticas culturais.

8 Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 2 Sinais e Sintomas da Gravidez e as Principais Orientaes Caro colega .1 Neste segundo encontro estudaremos os sinais e sintomas especficos da gravidez que podem nos auxiliar no momento do diagnstico. No atendimento mulher com suspeita de gravidez, devemos ter sempre em mente que no s a ausncia da menstruao (amenorria) indica gravidez. Obstetricamente, os sinais e sintomas da gravidez so classificados em: presuntivos, probabilidade e de certeza ou positiva. Destacamos os aspectos de cada um deles: Os sinais presuntivos1 so em grande parte subjetivos e observados pela prpria mulher e podem ser experimentados em perodos variados, so eles: 1. 2. Amenorria; mese gravdica 2; Obs: Pelo menos 50% das mulheres grvidas sentem nusea e vmito precocemente na gravidez e isso se deve a reao sistmica, com o aumentado do hormnio estrognio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enjo matinal; Fadiga ; Alterao do apetite; Sialorria (produo excessiva de saliva); Polaciria (aumento da frequncia urinria), Aumento do volume e hipersensibilidade nas mamas; Surgimento da Rede de Haller3(aumento da circulao venosa das mamas); Hiperpigmentao da arola e de mamilos; Espessamento do tecido da arola salientando os tubrculos de Montegomery4. Os sinais de propabilidade5 da gravidez so indicadores mais confiveis que os sinais presuntivos e que na maioria das vezes so confirmados na presena de dois ou mais sinais, ocorrendo concomitantemente aumento do diagnstico. So eles:

Aumento do abdome a partir do 3 ms de gravidez; Alterao do tamanho, consistncia e forma do tero por volta da 6a semana; Sinal de Goodell6 positivo (amolecimento do colo do tero que acontece no perodo de 6 a 8 semanas de gestao que detectado atravs do toque vaginal. Obs: Para tirarmos a dvida sobre esse sinal vale uma dica, a consistncia do colo uterino da mulher no grvida se assemelha a consistncia da ponta do nariz e da mulher grvida, se assemelha ao lobo da orelha).

Palpao do contorno fetal realizada pela manobra de Leopold. Sinal de Chadwick7 que se caracteriza atravs do aspecto violceo das mucosas do colo, vulvar e vaginal, resultante de grande aumento da vascularidade. O teste de gravidez - TIG (urina) e o HCG (sangue): positivos indicam probabilidade de acordo com a titulao apresentada, para descartar estados patolgicos de degenerao do embrio (mola hidatiforme). Dito isso, agora vejamos os sinais de certeza ou positivos da gravidez8. So eles, trs sinais clnicos:

Ausculta e contagem dos batimentos cardacos fetais (BCF) pode ser confirmada na 10 e 12 semana de idade gestacional por meio de Doopler;

Percepo de movimentos fetais ativos que podem ser sentidos em geral na 16 a 20 semana de idade gestacional; Obs: As mulheres obesas podem no perceber movimento fetal at um perodo mais adiantado da gravidez por causa do excesso de tecido adiposo abdominal.

Visualizao do contorno esqueltico fetal realizado pelo ultrassom e que pode ser confirmado na 8 semana de idade gestacional. Voltamos a ressaltar que a primeira consulta de pr-natal muito importante. Nela podemos estabelecer os parmetros de todo o acompanhamento gestacional, como peso, presso arterial, frequncia cardaca . Este o momento ideal para rastrear fatores que possam colocar a mulher e seu beb em risco. Dessa forma, para um cuidado de enfermagem de qualidade. Voc precisa conhecer as caractersticas biopsico-scio-culturais dessa clientela:

Idade

menor que 15 e maior que 35 anos

Ocupao

esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse. instvel baixa baixa (menos de 5 anos) desfavorveis menor que 1,45 m menor que 45 kg e maior que 75 kg lcitas ou ilcitas alteradas

Situao conjugal Renda familiar Escolaridade Condies ambientais Altura Peso Dependncia de drogas Condies psicolgicas

Voc sabe, com certeza que a gestao considerada um momento de sade e no de doena. Portanto, a promoo da sade e a manuteno de atividades dirias so fundamentais para promover um resultado ideal para a mulher e seu filho minimizando ansiedades. Nesse sentido, toda a equipe de enfermagem dever assegurar que a gestante e sua famlia tenham oportunidade de perguntar sobre as mudanas fisiolgicas do perodo gestacional e a sade do futuro beb. Alm de orientar a gestante para o autocuidado, ensinamos tambm que ela identifique possveis intercorrncias.

10 Portanto, considere esta como uma etapa muito importante do seu plano de cuidados. Como voc percebeu, nesta unidade de estudos falamos de acompanhamento gestacional. Nesse sentido, cabe reforarmos ainda algumas orientaes gerais para todo o perodo gestacional. Sempre que voc realizar um grupo educativo no deixe de falar sobre: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Importncia do pr-natal. Utilizao de leo hidratante no corpo (no aplicar nos mamilos). Banho de asperso dirio. Evitar trabalhos pesados, viagens longas e cansativas. Usar roupas folgadas, peas ntimas de algodo e sapato baixo. Contra indicar fumo e bebida alcolica. Manter atividade sexual, desde que no haja contra-indicao. A seguir, as orientaes s gestantes sero divididas pelos trimestres da gestao. Ento, vamos ao trabalho? Lembre-se sempre de que as queixas mais frequentes no primeiro trimestre da gravidez so: Sintomas
Desmaios e fraquezas: Podem ser originados por fator psicolgico devido ansiedade da gestao; esforo fsico xtenuante, ou o espaar das refeies. Nuseas e vmitos: Ocorrncia comum devido s modificaes fisiolgicas da gestante. um dos primeiros desconfortos sentidos pela mulher. Geralmente no ultrapassam 16 semanas de gestao. As nuseas parecem ser causadas pela elevao hormonal, diminuio da motilidade gstrica, fadiga e fatores emocionais.

Orientaes
Manter uma ingesta alimentar fracionada; evitar mudanas bruscas de posio e inatividade; orientar para que a gestante deite em decbito lateral, e respire profundamente. Comer mais vezes, porm em menor quantidade; evitar alimentos gordurosos, caf, condimentos, refrigerantes; evitar lquidos no momento das refeies; no desjejum, dar preferncia a alimentos slidos e sem gordura, como por exemplo: pedao de po sem manteiga, biscoito de gua e sal.

Sialorria (excesso de saliva): comum no incio da Manter dieta semelhante indicada para nuseas e gestao e desaparecer no decorrer das semanas. vmitos. A gestante poder deglutir saliva; tentar no cuspir frequentemente porque acabar provocando desidratao; e aumentar a ingesta hdrica em pequenas quantidades e a intervalos curtos. Pirose: o refluxo do contedo gstrico no esfago. Este Fracionar a dieta, comer mais vezes em menor quantidade; sintoma causa na gestante sensao de queimao na evitar frituras, caf, condimentos, alimentos que direo do esterno ou na parte inferior do peito. fermentem como feijo, couve-flor, batata-doce; orientar para que a gestante fique 30 minutos sentada aps as refeies aliviando a irritao do esfago. Constipao e flatulncia: A constipao devida diminuio do peristaltismo intestinal, com consequente aumento da absoro de gua nas fezes tornando-as duras e ressecadas. A presena do bolo fecal no intestino permitir a ao de bactrias fazendo com que haja liberao de gazes. Comer alimentos laxantes e com resduos (laranja com bagao, mamo, ameixa preta, verduras, farelo de trigo com moderao, pois depletam ferro); aumentar a ingesta hdrica; e estimular a deambulao.

Sensibilidade nas mamas: No incio da gravidez os Descartar qualquer anormalidade no exame das mamas; mamilos e os seios por aumentarem gradativamente ficam utilizar suti constantemente, de algodo, com boa mais sensveis ao se tocarem na roupa. sustentao e de alas largas.

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Estrias: So as quebras das fibras elsticas da pele, quando Passar diariamente loo hidratante no corpo, como o leo distendidas pelo aumento do abdome e do peso. Nas de amndoas doce; evitar pegar sol nas horas de intensa adolescentes comum terem essas estrias abdominais. A radiao ultravioleta e no coar a pele. musculatura nessa idade no est fortificada o suficiente para aguentar uma distenso de at 40 cm. As estrias novas so vermelhas, chamadas rubras e as estrias antigas so brancas, as nacaradas. Polaciria ou Incontinncia urinria: A presso do tero Incentivar o aumento da ingesta hdrica e preferir a em crescimento sobre a bexiga causa aumento da lavagem externa ao uso do papel higinico. frequncia e da urgncia urinria. Esse incmodo aparece no incio e no final da gestao, quando o feto desce pressionando a bexiga. Como o hormnio progesterona relaxa a musculatura lisa do sistema urinrio, a chance de infeco maior.

Moyss Paciornick, renomado obstetra brasileiro, em seus estudos com populaes indgenas no Paran e no Paraguai, constatou que as mulheres que costumam se exercitar frequentemente durante a gravidez e realizam exerccios de acocoramento, do luz com menos riscos de leses perineais, menor ocorrncia de cistocele e preveno de incontinncia urinria futura. Estude agora, um pouco mais e faa suas anotaes sobre essa afirmao: Os exerccios de ccoras proporcionam benefcios: fazem com que o assoalho plvico abra sob tenso e fortalea a musculatura. A presso da vagina aumenta, melhora o desempenho sexual e combate a constipao. Valeu a leitura? Penso que sim. Mas quantas interrogaes, no? Agora, respire fundo. Vamos continuar com outras informaes. Prontos? Estudos recentes sobre o sexo na gravidez concluem que do ponto de vista feminino, o prazer aumenta neste perodo. O desconforto fsico da mulher deve ser resolvido com carinho e imaginao do casal. O sexo criativo no depende apenas da penetrao. Seja de que maneira for aconselhvel o uso de camisinha na gravidez para proteo contra doenas sexualmente transmissveis. Precisamos lembrar a gestante que o pnis no ir machucar o beb. Inform-la que na penetrao a vagina se alonga, suas paredes se estreitam e o tero se eleva. Em momento algum o beb, que protegido pelo lquido amnitico, entra em contato com o pnis que se dirige para colo do tero, a vagina fica semelhante ao que popularmente se diz: um beco sem sada. .1 Vamos tratar agora do segundo trimestre da gravidez e nesse perodo, deveremos orientar a mulher sobre: Sintomas Edema de membros inferiores: Resultante da presso do tero sobre a veia cava inferior, o edema dificulta o retorno venoso da parte inferior do corpo. considerado como ocorrncia fisiolgica e deve ser monitorada a cada consulta. Veias varicosas: Ocorrem mais Orientaes Elevar os membros inferiores sempre que sentar; no ficar muito tempo parada em p; e caminhar frequentemente.

Elevar membros inferiores; usar

12 frequentemente em multparas. Ao exame ginecolgico deve-se observar se existem varizes nas regies vulvar e inguinal. roupas e calcinhas folgadas; controlar o aumento do peso e utilizar meias elsticas indicadas para gestantes. Orientar quanto realizao de uma dieta hipossdica e hipoprotica, repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pr-natal de alto risco.

Observar sinais de pr-eclmpsia 9: Identificar nas consultas e pelas queixas da mulher o aumento do peso abrupto, cefalia, hipertenso arterial (acima 130 x 90 mmHg), edema e proteinria.

No terceiro e ltimo trimestre de gestao, a ansiedade da gestante grande, pois est chegando o momento do nascimento. Ento, devemos orientar a mulher sobre:

Sintomas Lombalgia10: O tero em crescimento altera o centro de gravidade da mulher e, por conseguinte, facilita o desequilbrio e a fadiga muscular. Secreo vaginal: comum a gestante apresentar aumento da secreo vaginal, a natureza se preparando para parir.

Orientaes Indicar exerccios com correo da postura; e utilizar sapatos de salto baixo.

Banho comum, higiene externa aps mico ou evacuao, a fim de evitar infeco urinria e acmulo nos pelos pubianos

indispensvel fazer com que as mulheres compreendam os desconfortos ou distrbios durante o perodo. Isto vai ajud-la a conhecer mais o seu corpo, modificado pela gestao e compartilhar seus sentimentos com a equipe de enfermagem, j que gestar uma vivncia infinitamente profunda e transformadora na vida da mulher. Pense nisso e veja o valor da atuao da enfermagem. Portanto, seja um profissional compreensivo, amigo e atencioso! Para finalizar, ressaltamos que a gravidez uma etapa muito especial da vida humana e que envolve a mulher, o homem, a famlia e a sociedade. Portanto, no um evento isolado. A maneira como a gestante orientada e acolhida pela equipe de sade com a possibilidade de escuta sensvel, com dilogo franco e sem julgamentos, far com que ela fique mais confiante. Lembre-se disso sempre que orientar uma gestante quer seja no consultrio de pr-natal, ou durante uma visita domiciliar. Precisamos ter conhecimento e certeza desses argumentos. Por isso, aprimore seus estudos, revendo as referncias que fundamentam essa unidade de estudos, assim como os links indicados. Na prxima unidade falaremos do passo-a-passo do exame fsico obsttrico e do clculo da data provvel do parto utilizando a regra de Nagele.

13 Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 3 A consulta de pr-natal e as atribuies da Enfermeira Caro colega .1 Nesta Unidade de Estudo discutiremos as crenas culturais que envolvem a maternidade, as atribuies da enfermeira no acompanhamento gestacional e recordaremos quais equipamentos compem o ambiente do consultrio de pr-natal. Podemos perceber, por meio do acompanhamento das mulheres nas consultas de pr-natal, que o processo da gravidez est revestido por mitos, ritos e desejos que podem influenciar o modo como famlia planeja ou reage gestao. Recebemos gestantes de culturas diferentes de vrios recantos do nosso pas, ou at de outros pases. Somos de um pas de grande diversidade cultural, e sendo assim, precisamos reconhecer os ritos, mitos, crenas, e modos de vida da mulher gestante e de sua famlia, para que possamos planejar o nosso cuidado coerente com a realidade de cada cliente. Gostaramos de falar sobre algumas curiosidades relacionadas gravidez. Veja s: Os pases asiticos consideram a gravidez como um processo natural e que traz felicidade para os seus ancestrais. Sabe-se que as mulheres rabes em sua grande maioria, no realizam acompanhamento pr-natal e que jejuam durante o perodo gestacional para poderem gerar um filho homem. Curioso, no? Em nosso pas, algumas mulheres durante toda a gestao no se alimentam de carne suna por acreditarem que fazem mal ao feto, e outras no mantm relao sexual por medo de machucarem seus bebs. Esses pequenos exemplos nos mostram que preciso conhecer os modos de vida de cada mulher por ns acompanhada. Em relao aceitao da gravidez, podemos nos deparar durante o nosso atendimento com algumas mulheres que foram criadas para serem mes e que veem a concepo como um resultado natural e desejado. Procuram imediatamente assistncia e iniciam seu pr-natal, to logo, desconfiam da gravidez. Atualmente, com mais acesso educao formal e formao profissional, as mulheres passam a ocupar o espao pblico, mantendo a responsabilidade da criao dos filhos. Nesse sentido, a maternidade se torna uma escolha reflexiva, possibilitada pela contracepo (e concepo) moderna como esclarece Lcia Scavoene (2001) no artigo Maternidade: transformaes na famlia e nas relaes de gnero. Viu como interessante conhecer a maternidade ao longo dos anos? Entretanto, chamamos a sua ateno para o momento atual em que alto o ndice de gravidez na adolescncia. Ela advm, geralmente, de um resultado inesperado do incio da vida sexual, o que pode ocasionar retardo no acompanhamento pr-natal, decorrente da tentativa da adolescente esconder a gestao, e assim eleva os riscos maternos e fetais. .1

14 Entendemos a gravidez como um acontecimento universal, que deve ser pautada na abordagem integral sade da mulher. Portanto, preciso conhecer seu contexto familiar e social, para obtermos xito no processo de acompanhamento. O Ministrio da Sade (MS) mantm a oferta de consultas pr-natal pelo Sistema nico de Sade (SUS), com uma tendncia de aumento progressivo s consultas. Registrou-se em 1998 um crescimento de 75% em relao ao ano de 1997, totalizando 7,6 milhes de consultas. No entanto, nem todas as gestantes conseguem realizar a meta de seis consultas ao longo do pr-natal, apesar do esforo conjunto entre estados e municpios. E, infelizmente, quando conseguem, muitas vezes no obtm um acompanhamento de qualidade. Ento, qual a finalidade da assistncia ao pr-natal? Acolher mulher e sua famlia desde o incio da gravidez; captar gestantes no inscritas no pr-natal, reduzir faltosas ao pr-natal, especialmente as de alto risco, acompanhar a evoluo da gestao, desenvolver trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar. (MS, 2000). Voc j sabia isso, no? Entretanto, vrios estudos apontam que, apesar de as gestantes realizarem no mnimo seis consultas preconizadas pelo MS, ainda existem falhas do prprio sistema o que provoca a elevao dos ndices de mortalidade materna e perinatal no Brasil. Isto ocorre quando precisamos referenciar uma gestante para um servio especializado, quando diagnosticada a doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) e no encontra ACOLHIMENTO em outros servios de pr-natal de alto risco. Voc j deve ter lido, em manchetes de vrios jornais, reportagens sobre a peregrinao das mulheres na ocasio da assistncia obsttrica, principalmente para realizarem consultas de pr-natal e momento do parto. Certo? Para saber mais sobre o assunto, leia o artigo Avaliao da peregrinao anteparto numa amostra de purperas no Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Pensando nesta peregrinao, e com vistas melhoria e humanizao da assistncia no perodo gravdico-puerperal, o MS se esfora para cumprir um adequado acompanhamento no pr-natal, parto e puerprio. de responsabilidade dos servios de sade receber com dignidade e respeito a mulher e o recm-nascido e a adoo de prticas humanizadas e seguras. Isto implica na organizao das rotinas, dos procedimentos, da estrutura fsica, bem como a incorporao de condutas acolhedoras e no intervencionistas. Portanto, a qualidade dessa ateno se refletir na reduo das elevadas taxas de mortalidade materna e neonatal. Sabemos que vrios estados e municpios do nosso pas trabalham para diminuir os ndices de mortalidade materna. Podemos destacar o Estado do Paran no combate a mortalidade materna. Clique aqui para conhecer o trabalho desenvolvido pelo Comit de Preveno da Mortalidade Materna do Paran que foi premiado na 1 EXPOEPI - Mostra Nacional de Experincias Bem Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas.

15 Vamos adiante com o nosso estudo. Chamamos sua ateno para as situaes que pode encontrar no atendimento a mulher. Risco a probabilidade de ocorrncia de um resultado desfavorvel, de um dano ou de um fenmeno indesejado. Dessa forma estima-se o risco ou a probabilidade de que uma doena exista, atravs dos coeficientes de incidncia e prevalncia (Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento). Fator de risco toda caracterstica ou circunstncia que acompanha um aumento de probabilidade de ocorrncia do fato indesejado, sem que o dito fato tenha que intervir necessariamente em sua causalidade. O Ministrio da Sade, no Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco salienta que devemos ter muito cuidado ao definir fator de risco que um dano sade, uma vez que, algumas caractersticas podem aplicar-se a ambos os casos. Os fatores de risco podem ser tanto indicadores de risco como causas de dano sade. Por sua vez, os fatores de risco podem ser aqueles que caracterizam o indivduo, a famlia, o grupo, a comunidade ou o ambiente. (MS, 2001). Sendo assim, importante que voc tenha em seu acervo de estudo o manual Gestante de alto risco, disponvel em nossa biblioteca virtual. A Organizao Mundial de Sade (1996) mostra que a avaliao de risco no uma medida a ser utilizada uma nica vez, mas um procedimento contnuo ao longo da gestao e do trabalho de parto. A qualquer momento, complicaes precoces podem se tornar aparentes, induzindo a deciso de encaminhar a me a um nvel de assistncia mais adequado. Esta viso do processo sade-doena nas gestantes denominada enfoque de risco e se fundamenta no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou de morrer, mas que essa probabilidade maior para uns do que para outros. Portanto, a adeso das mulheres ao pr-natal est relacionada com a qualidade da assistncia prestada pelo servio e pelos profissionais de sade, o que, em ltima anlise, ser essencial para a reduo dos elevados ndices de mortalidade materna e perinatal encontrados no Brasil. Costumo dizer que a atuao da Enfermagem na Consulta de Pr-Natal envolve trs quereres. O primeiro querer vem da prpria gestante, quando reconhece a importncia do acompanhamento na consulta de pr-natal, para que, juntos, possamos identificar as anormalidades no transcurso da prenhez. O segundo querer so as Instituies de Atendimento que devero manter, em seu quadro recursos humanos qualificados e materiais mnimos, para garantir as consultas de pr-natal e oportunizar os exames laboratoriais e complementares. Voc deve estar se perguntando e o terceiro querer? Este primordial, o compromisso do profissional de sade. Posso garantir que as enfermeiras e equipe de enfermagem que acompanham s gestantes conseguem fazer a diferena no cuidado e, isso se deve a nossa formao, baseada nos preceitos humanistas.

16 Vale lembrar, agora, que a ateno sade no perodo gestacional no se restringe consulta de pr-natal e, portanto, no devemos reduzir mulher aos aspectos biolgicos. preciso envolvimento, empatia, compromisso , disponibilidade e respeito para entendermos como a mulher est se adaptando a esta nova fase de sua vida, com um olhar para as dimenses sociais e culturais. A gravidez um evento social que envolve vrios atores. um momento especial na vida da mulher, de seu parceiro e da famlia. A gestao constitui-se numa experincia humana das mais belas e, se bem acompanhada, se torna a realizao de um sonho para a maioria das mulheres. Se o processo de gestar e parir fosse um filme, os atores principais seriam a mulher e o feto/recm-nascido, pois o foco deve ser direcionado ao cliente receptor do cuidado. E, poderamos dizer que os profissionais seriam os atores coadjuvantes, como voc pode ler em Silva & Santos (2006). Antes de comearmos a falar do ciclo gravdico, preciso ressaltar que o profissional de sade deve gostar de trabalhar na rea da sade sexual e reprodutiva, esteja motivado, tenha envolvimento com a comunidade em que trabalha. Em especial, os profissionais que cuidam de mulheres, no podem esquecer que:

Cada mulher possui a sua histria de vida e no pr-natal que ter a oportunidade de trocar experincias com outras mulheres na mesma condio. Podero tambm contar com a ajuda de profissionais que as acompanharo durante todo o perodo. A primeira consulta da gestante marcante, principalmente quando a sua primeira gestao, afinal de contas ela nunca passou por essa experincia. O desconhecido para a mulher pode levar a ansiedade, medo e tenso. Deve-se proporcionar neste primeiro encontro um ambiente agradvel, onde o profissional que a atenda seja cordial, trate-a com respeito e dignidade. Em nenhum momento devemos desvalorizar qualquer dvida da mulher, embora parea elementar para ns que a atendemos. A dvida faz crescer fantasias que comprometem o seu bem estar, bem como o do feto.

Lembre-se de que a comunicao um instrumento poderoso para a enfermagem, por isso fundamental dialogar com a gestante. Saber seu nvel de escolaridade, se sabe ler, se conhece os termos tcnicos que voc utiliza e se compreende o que voc fala e vice-versa. Pense bem nisto! Por isso, chamamos a ateno para esses aspectos fundamentais. Na prtica, o que constatamos que por medo de levar um fora do profissional de sade, a gestante no esclarece as suas dvidas e vai obter informaes com outras pessoas, nem sempre prontas a responder, o que gera um conflito de informaes e novas indagaes. No se esquea tambm que na primeira consulta de enfermagem do pr-natal, devemos convidar o companheiro, para falar da importncia da interao afetiva e da responsabilidade do casal com o futuro beb, motivando-o a comparecer sempre as consultas. Mas, o que a enfermagem faz no primeiro contato com a gestante?

Orienta as mulheres sobre o acompanhamento gestacional, os cuidados com o corpo e a importncia dos exames laboratoriais. Verifica o peso e a altura antes de cada consulta. Verifica a presso arterial. Anota os dados no carto da gestante.

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Fornece medicao prescrita mediante a receita da enfermeira (Lei do Exerccio Profissional no 7498/86) ou do mdico. Aplica a vacina antitetnica. Participa das atividades educativas desenvolvidas por mdicos e/ou enfermeiras.

Diante desses procedimentos, quais so as atribuies da enfermeira na consulta de pr-natal?

Acompanhamento da gestao de baixo risco. Solicitao de exames laboratoriais mnimos preconizados pela Instituio/Ministrio da Sade. Realizao da coleta do exame preventivo (Papanicolaou). Prescrio do tratamento necessrio conforme protocolo da Instituio de Sade a qual esta vinculada. Organizao das atividades1 com grupos de gestantes.

necessrio ressaltar, ainda, a importncia do ambiente do consultrio de pr-natal. Mas, finalmente, o que necessrio para se desenvolver um pr-natal de qualidade? 1. Recursos humanos que possam acompanhar as gestantes segundo os princpios tcnicos e filosficos da assistncia integral sade da mulher, no seu contexto familiar e social. 2. rea fsica adequada com condies de higiene, aerao e que possibilite a privacidade durante os exames clnico gineco-obsttrico. 3. Equipamento e Instrumental mnimo. 1. Mesa e cadeira para entrevista 2. Mesa ginecolgica 3. Escada de dois degraus 4. Foco de luz 5. Balana para adulto (peso/altura) 6. Aparelho de presso completo 7. Estetoscpio de Pinard e/ou Sonar Doppler 8. Fita mtrica flexvel e inelstica 9. Espculos 10. Pina de Cheron 11. Material para exame colocitolgico 12. Gestograma ou disco obsttrico 4. Apoio laboratorial para garantir a realizao dos seguintes exames: dosagem de hemoglobina (Hb), grupo sanguneo e fator RH, teste de Coombs indireto2, sorologia para sfilis (VDRL), glicemia de jejum, exame sumrio de urina, urocultura com antibiograma, exame parasitolgico de fezes, colpocitologia onctica, bacterioscopia do contedo vaginal, teste anti-HIV. Falaremos de cada exame em outra unidade de estudo. 5. Instrumento de registro que visa permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, parto e puerprio, utilizando os instrumentos: 1. Carto/Agenda da gestante Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao. Dever ficar sempre com a gestante. 2. Ficha perinatal Instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais de sade, contendo os dados da gestante, do recm-nascido e puerprio. Dever ficar no pronturio da gestante. 3. Mapa de registro dirio Instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada.

18 4. Medicamentos essenciais: anticidos, sulfato ferroso, cido flico, supositrio de glicerina, analgsicos, antibiticos e cremes vaginais. 5. Avaliao permanente da assistncia pr-natal que visa a identificar problemas de sade da populao alvo, bem como o desempenho do servio. So construdos indicadores por meio dos dados obtidos na ficha perinatal, mapas de registro dirio e sistema de estatstica de sade do Estado. Caro colega, voc encontra aqui a agenda e o carto da gestante que o MS disponibiliza para as Unidades Bsicas de Sade e Maternidades. Veja-os com ateno.

Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 4 Passo-a-passo do exame fsico obsttrico Caro colega Conforme discutimos na unidade de estudos anterior, o exame fsico obsttrico, inclui a avaliao do bem-estar materno-fetal e dever ser realizado desde a primeira consulta do prnatal, quando a mulher retornar a unidade Bsica de Sade para o acompanhamento de sua sade e de seu recm-nascido. .1 Como sabemos, a primeira consulta de pr-natal, estabelece os parmetros de todo o acompanhamento gestacional como peso, presso arterial, frequncia cardaca e , principalmente, um modelo ideal para rastrear fatores que possam colocar a mulher e seu filho em risco. Vamos, inicialmente conhecer esses fatores em suas caractersticas bio-psico-scio-culturais: Idade menor que 15 e maior que 35 anos. esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio e agentes fsicos, qumicos e biolgicos, e estresse. instvel. baixa. menos de 5 anos de estudo. desfavorveis. menor que 1,45m. menor que 45 kg e maior que 75 kg. tabagismo, etilismo ou drogas.

Ocupao

Situao conjugal Renda familiar Baixa escolaridade Condies ambientais Altura Peso Dependncia

19 Condies psicolgicas alteradas.

Neste momento, voc deve reconhecer o valor do histrico da mulher gestante porque ele inclui questes relacionadas ao motivo que a levou a procurar a assistncia, tais como: a histria clnica-cirrgica e pessoal como cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hipertenso arterial, doenas auto-imunes, entre outras, que podem recorrer ou exacerbar durante a gestao. Vale recordar que o enfermeiro acompanha as gestantes de baixo risco. importante salientar que todas essas questes tm como objetivo a deteco precoce e a preveno de problemas que possam ocorrer durante a gravidez. No entanto, h diferentes motivos que levam a mulher a procurar a assistncia, sendo o mais frequente, a queixa de amenorria . Geralmente, as mulheres informam a data da ltima menstruao, que chamamos de DUM. durante a consulta de pr-natal que investigamos a ocorrncia de sinais presuntivos ou de probabilidade de gravidez, conforme discutimos na UE 2, lembra-se? Falando de DUM, vrias so as formas de se calcular a data provvel do parto (DPP). Vamos recordar? A gestao do ser humano dura cerca de 40 semanas ou 280 dias. Para o clculo da DPP, podemos utilizar a Regra de Nagele, o calendrio ou o gestograma1 (disco obsttrico), tendo sempre como base a data do primeiro dia da ltima menstruao. Esta data a referncia para todas as formas de clculos da DPP. Quando utilizamos a Regra de Nagele, somamos 7 (sete) dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionaremos 9 (nove) meses, ou diminuiremos 3 (trs) meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao, atentando para adequao do ano. Este clculo pode ser usado com confiana, quando a mulher sabe a data de sua ltima menstruao. Veja o exemplo: DUM = 13 de setembro de 2009 13 + 7 (sete) dias = 20 de setembro 20 de setembro + 9 (nove) meses = DPP: 20 de junho de 2010 ou 20 de setembro 3 (trs) meses = DPP: 20 de junho de 2010 Nossa prtica mostra que, muitas vezes, as mulheres no se recordam da data do primeiro dia da ltima menstruao, mas se lembram do ms e, sendo assim, poderemos tomar como base o perodo menstrual foi no incio, no meio ou no fim do ms para fazer o clculo da DPP. Nesses casos, consideramos como data da ltima menstruao, os dias 5, 15 ou 25, respectivamente. Cabe ressaltar, que importante estimar a DPP e caso a mulher no se recorde nem do dia, nem do ms da DUM, faremos a mensurao da altura uterina para se obter a idade gestacional aproximada, que poder ser confirmada por uma ultrassonografia obsttrica.

20 Voc deve estar se perguntando: por que to importante saber a idade gestacional, no mesmo? importante saber a idade gestacional, pois atravs dela que identificamos em qual trimestre gestacional a gestante se encontra. Trimestre 1 2 3 Idade gestacional inferior a 13 semanas entre 14 e 27 semanas acima de 28 semanas

Cientes dessas informaes, devemos atentar para os seguintes fatores de risco:

Morte perinatal explicada e inexplicada. Crescimento retardado, pr-termo ou malformao do recm-nascido. Abortamento habitual. Esterilidade ou infertilidade. Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos. Nuliparidade2 e multiparidade3. Sndromes hemorrgica ou hipertensiva. Cirurgia uterina anterior.

Ateno! Ainda estamos na primeira etapa da consulta e, s aps colher a histria obsttrica pregressa e atual, podemos iniciar o exame fsico na gestante, com a verificao dos sinais vitais (presso arterial, pulso, respirao e temperatura) e a avaliao do peso e altura. Veja bem! Seguir esses passos garante uma boa segurana ao atendimento profissional. Agora, destacamos o cuidado com a mensurao dos nveis pressricos. Sua finalidade detectar precocemente estados hipertensivos que constituam risco materno e perinatal. Nesse sentido, necessria a verificao da presso arterial da gestante a cada consulta, pois se houver um aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis previamente conhecidos, devemos fazer um novo agendamento, com intervalo de 7 (sete) dias para a prxima consulta. Vale ressaltar que, caso os nveis pressricos se mantenham aumentados, acima de 140 x 90 mmHg, devemos referenciar a gestante para a consulta de pr-natal com o mdico obstetra. Destacamos que algumas orientaes devero ser oferecidas gestante, como estratgias para diminuir ou evitar um aumento dos nveis pressricos, tais como: diminuir a ingesta de sal; e a adoo da prtica de exerccios aerbicos, como as caminhadas. Ao se falar no exame obsttrico, propriamente dito, cabe lembrar que os ndices de mortalidade materna tm cado lentamente no Brasil e, certamente, o que tem feito essa diferena um bom acompanhamento no pr-natal.

21 Ciente dessa realidade, o MS vem adotando uma srie de medidas que visam melhoria da qualidade da ateno sade da mulher, incluindo a ateno obsttrica. O MS ao rever o Manual do Comit de Mortalidade Materna teve como objetivo instrumentalizar instituies governamentais e da sociedade para que os profissionais envolvidos no cuidado gestante exeram um importante papel de controle social, a fim de identificar a magnitude da mortalidade materna, suas causas e os fatores que a determinam, e assim, propor medidas que previnam a ocorrncia de novas mortes. Diante dessa informao podemos refletir acerca da importncia de buscar uma melhora das informaes sobre o bito materno que nos permitem avaliar os resultados da assistncia prestada s gestantes. Em relao ao exame fsico obsttrico, em todas as consultas de pr-natal, devemos: mensurar a altura uterina, realizar a Manobra de Leopold4, aferir os batimentos cardacos fetais, verificar o peso da gestante e avaliar a presena de edemas. Vamos recordar agora as etapas da mensurao da altura uterina? A mensurao da altura uterina tem a finalidade de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado. Para proceder mensurao, devemos: 1. Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. 2. Delimitar a borda superior da snfise pbica e do fundo uterino. 3. Fixar a extremidade inicial da fita mtrica inelstica (0 cm) na borda superior da snfise pbica e deslizar a mesma entre os dedos indicador e mdio do examinador. 4. Proceder leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino. 5. Anotar a medida em centmetros, na ficha perinatal e no carto da gestante. Fique atento, pois essas etapas garantem uma mensurao correta. Deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta na curva de crescimento que vinha evoluindo normalmente.

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Como realizar a Manobra de Leopold A Manobra de Leopold tem por finalidade a identificao da situao5 e a apresentao fetal6 por meio de palpao obsttrica. realizada em quatro tempos consecutivos e procura localizar os plos ceflico, plvico e o dorso fetal. O instrumento para a realizao dessa manobra a mo do examinador. Ela dever estar aquecida, relaxada e sensvel ao tocar o abdome da gestante.

A primeira manobra determina a altura do tero e a sua relao com os pontos de referncia no abdome materno: snfise pbica, cicatriz umbilical e rebordos costais.

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A segunda manobra realiza o diagnstico da posio fetal em: longitudinal (a mais comum), oblqua e transversa.

A terceira manobra realiza o diagnstico da apresentao fetal que o plo fetal (ceflico ou plvico).

Ateno: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao podem significar risco no parto. Nesses casos devemos referir a gestante para parto hospitalar.

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A quarta manobra determina a altura do plo ceflico e o seu grau de flexo e deflexo.

Aps a realizao da Manobra de Leopold, verificamos os Batimentos Crdio-Fetais (BCF). A verificao dos batimentos crdiofetais tem por finalidade a constatao em cada consulta do ritmo, frequncia e a normalidade dos batimentos crdiofetais. considerada uma frequncia de BCF normal entre 120 a 160 bpm. Para realizar essa verificao, preciso: 1. posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto; 2. identificar o dorso fetal; 3. perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais (esse questionamento vlido para abdome que no possui uma palpao precisa), o dorso fetal est do lado oposto ao indicado pela gestante; 4. segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal; 5. encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; 6. fazer com a cabea uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; 7. procurar o melhor foco para a ausculta dos BCF; 8. controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais com relgio de ponteiro de segundo; 9. contar o BCF em 1 minuto, observando frequncia e ritmo; 10. registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante. Em alguns consultrios de pr-natal, alm do estetoscpio de Pinard, encontramos o Sonar Doppler. Ao utiliz-lo, o enfermeiro dever ter em mos um gel condutor e seguir os mesmos procedimentos de localizao do dorso fetal para aferir os BCF.

25 Vale ressaltar que, uma contrao uterina, ou uma movimentao fetal, ou algum estmulo mecnico sobre o tero podem levar a um aumento transitrio dos BCF e isto sinal de boa vitalidade. J uma desacelerao ou no-alterao dos BCF aps estmulos a que nos referimos acima, sinal de alerta. Nesses casos, devemos referenciar a gestante para um nvel de maior complexidade para realizar um exame de ultra-sonografia e/ou cardiotocografia. Passaremos agora, a discutir um pouco sobre a importncia da verificao de edemas na gestante. Essa verificao tem por finalidade detectar a ocorrncia de edemas patolgicos. Para tal, devemos: 1. posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; 2. pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna no nvel do tero mdio, face anterior (regio pr-tibial); 3. para avaliar a regio sacra, posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada; 4. pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra com o dedo polegar. Ao constatar edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito associado, devemos verificar se este edema no est relacionado postura, final do dia, temperatura ou ao tipo de calado utilizado pela gestante. Cabe lembrar que, edema limitado aos membros inferiores com hipertenso ou aumento de peso requer encaminhamento dessa gestante para avaliao mdica, sempre com a orientao de que ela faa repouso em decbito lateral esquerdo, que promove a descompresso da veia cava. Na avaliao do peso da gestante, devemos: 1. pesar a gestante em cada consulta em balana pesa-adulto tarada; 2. anotar no carto da gestante os dados obtidos; 3. avaliar o peso anterior, observando que o peso a ser ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 7,5 a 11 Kg; Lembre-se sempre de que gestantes adolescentes (menores de 19 anos), salvo as obesas, devem ganhar 1 Kg a mais do que o estabelecido pelo MS. E gestantes com altura inferior a 1,40 m devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de no mximo 9,5 Kg. Considera-se ganho de peso sbito um aumento superior a 500 g em uma semana. Essa ocorrncia deve ser considerada como sinal de edema patolgico e a gestante deve ser encaminhada para o pr-natal de alto risco. Finalizamos esta unidade de estudo e ressaltamos que preciso, alm de todos os protocolos estabelecidos pelo MS, ter respeito s gestantes por ns atendidas, independentemente da classe social e etnia, quer seja no ambiente privado ou pblico. No se esquea disso! Tenho certeza de que os enfermeiros, que esto frente do pr-natal, mergulham fundo no exerccio do cuidado e tm em mente que precisamos ir alm dos protocolos estabelecidos para que possamos garantir uma ateno igualitria, digna, no excludente e que respeite a individualidade e as caractersticas scio-culturais das gestantes. Prepare-se para concluir esse Ncleo Temtico. Nossa prxima unidade tratar dos principais exames laboratoriais realizados no perodo gestacional e suas interpretaes.

26 Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 5 Exames laboratoriais no perodo gestacional Caro colega Nesta unidade de estudos falaremos dos principais exames laboratoriais realizados no perodo gestacional. .1 Veja, desde a primeira consulta de pr-natal devero ser realizados os seguintes exames de rotina: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tipagem sangunea e fator Rh; Sorologia para Sfilis; Urina (tipo I); Hemoglobina (Hb); Glicemia de jejum; Teste Anti-HIV

A finalidade de todos esses exames laboratoriais dever ser explicada gestante. A seguir, trataremos de cada um deles: 1. Tipagem sangunea e fator Rh Voc sabe que este um assunto que pode e deve ser bem esclarecido gestante. Vejamos como. No incio do pr-natal todas as gestantes devero ser investigadas quanto ao grupo sanguneo ABO e o fator Rh, se so Rh (+) ou Rh (-). Sendo a gestante Rh (-), o pai da criana dever ter seu fator Rh investigado. Se ele for Rh (-), o beb ser Rh (-) e no haver problemas de incompatibilidade. Precisamos rever algumas informaes fundamentais: lembremos que o problema de incompatibilidade do fator Rh ocorre quando uma mulher Rh (-) engravida de um homem Rh (+) e gesta um beb Rh (+). Nesse sentido, a enfermeira deve proporcionar apoio emocional para a me sensibilizada ao fator Rh, informando-a de que existem maneiras de tratar o recm-nascido, caso haja necessidade de cuidados especiais devido Eritoblastose fetal. Inicie este estudo e faa duas perguntas a si mesmo: 1 Por que acontece a incompatibilidade do fator Rh? A incompatibilidade sangunea Rh surge quando uma mulher Rh (-) engravida de um homem Rh(+) e gesta um feto Rh (+). No momento em que algumas clulas Rh (+) do beb transpem a barreira placentria e entram na corrente sangunea da me, elas se tornam antgenos e estimulam a formao de anticorpos contra as clulas Rh (+). 2 Afinal, como o sangue age no organismo materno e fetal? Uma vez que a mulher produz anticorpos no seu sangue, ela sempre ter gestaes subsequentes com bebs Rh (+). Alguns destes anticorpos maternos entram na circulao do

27 beb, atacam e destroem os seus glbulos vermelhos, provocando anemia e nos casos mais graves Eritoblastose fetal. A sensibilizao materna pode ocorrer por:

Transfuso sangunea com fator Rh +. Amniocentese. Abortamento de um feto Rh +. Hemorragia no 3 trimestre de gestao, e imediatamente aps o nascimento de um recm-nascido Rh+.

Portanto, no se esquea destes procedimentos:

Quando a gestante tiver uma histria que possa indicar um possvel desenvolvimento de anticorpos, ela dever ser cuidadosamente avaliada e encaminhada para o pr-natal de alto risco. Atualmente, recomenda-se que a imunoglobulina anti-D (Rhogam)1 seja administrada na 28 semana de idade gestacional, para reduzir o risco de reao celular fetal Rh (+) na corrente sangunea da me Rh (-), caso a me no tenha sido sensibilizada. Procure sempre saber a rotina de cada Instituio de Sade.

No caso do Rh materno ser negativo, importante saber o Rh paterno. Se o dele tambm for negativo, paramos por a. A gravidez segue sem maiores intercorrncias. Se o pai for Rh positivo, precisamos solicitar um exame que se chama Coombs indireto, mensalmente para detectar a presena de anticorpos anti-Rh no sangue materno. A ocorrncia desses anticorpos tem o potencial de causar Doena hemoltica no feto ou recm-nascido. As mes que tm Rh positivo no necessitam deste acompanhamento laboratorial, concorda? Vejamos por qu. A incompatibilidade do Sistema ABO ocorre mais frequentemente do que a incompatibilidade do fator Rh e pode provocar no recm-nascido Hiperbilirrubinemia nveis elevados de bilirrubina nas primeiras 24 horas e, na maioria da vezes, trata-se no alojamento conjunto com fototerapia. A partir de agora, discutiremos um assunto que sempre est em pauta, por mais que se tenha estudado continuamente, vejamos: 2. Sorologia para Sfilis/LUES (VDRL) A Sfilis extremamente antiga, a descrio de sintomas compatveis em documentos mdicos chineses data de 2.637 a. C. Durante o sculo XV, ocorreu sob a forma de epidemia em todo o continente europeu e era conhecida como mal francs, alemo, napolitano, americano ou por inmeros nomes. Conforme o caso, cada nao tentou jogar a culpa de sua ecloso na Europa em outro povo. Foi a doena da moda durante o perodo da Renascena. A sfilis uma infeco sistmica. O microorganismo Treponema pallidum2 se multiplica j na porta de entrada. A sua disseminao ocorre em horas por via sangunea e linftica. O contgio pode ser direto (genital, cutneo ou bucal), perinatal (transplacentria) e iatrognico (transfuso sangunea).

28 Portanto, sua transmisso essencialmente sexual ou materno-fetal e pode produzir respectivamente a forma adquirida ou congnita da doena. importante estabelecer o diagnstico clnico da sfilis, em qualquer estgio da doena, mesmo que ele seja difcil. aconselhvel, ainda, que todos os casos suspeitos sejam encaminhados para exames laboratoriais. A ocorrncia da sfilis durante a gravidez extremamente grave para o concepto. A transmisso vertical da sfilis em mulheres, no tratadas, de 70 a 100% durante os quatro primeiros anos em que a doena adquirida. A OMS estima que, nos pases em desenvolvimento, do total de mulheres atualmente gestantes, 10 a 15% tm sfilis. Em pases africanos, onde 15% de todas as gestantes esto acometidas pelo flagelo, resulta que 5% de todas as crianas sofrem malformaes, retardos mentais ou morrem por sfilis congnita. No Brasil, a subnotificao de casos de sfilis congnita ainda alta , indica a elevada magnitude deste problema no pas. Os ltimos dados do MS afirmam que a mdia de prevalncia da sfilis de 3,5% a 4% (6,1 casos por 1.000 nascidos vivos). De setembro de 1996 a setembro de 1998, foram detectados 1.397 casos de sfilis congnita entre 229.082 nascidos. Sabemos que a deteco clnica da infeco na mulher muito difcil, em virtude de que a sfilis primria muitas vezes no percebida. Lembra-se disso? Os sinais e sintomas podem passar despercebidos e a fase latente se prolonga por muitos anos no adulto. A importncia da realizao da sorologia na primeira consulta de pr-natal e sua repetio na 28 semana de idade gestacional (IG) uma medida primordial para diminuir a incidncia de sfilis congnita. Veja com ateno! As estatsticas mostram que o perfil materno dos casos de sfilis homogneo em todo o pas. O flagelo foi encontrado em mulheres jovens (25%, com idade inferior a 20 anos), com pouca escolaridade e aponta para uma baixa taxa de diagnstico da doena materna durante o prnatal. Destacamos que, no ano de 1999, foram notificados, nas maternidades municipais do Rio de Janeiro, sendo 892 casos de sfilis congnita com 82 natimortos com diagnstico confirmado, para comparativamente, 97.369 nascidos vivos. Estes nmeros foram considerados bastante elevados. .1 Sem dvida, a eficcia da ao no pr-natal, produz o maior percentual no controle desta infeco. Aps uma dcada na tentativa de combate sfilis congnita coma implantao do Programa de Eliminao da Sfilis Congnita para o ano 2000, o MS criou o Projeto Nascer que tem como objetivo: Capacitar as equipes multidisciplinares em acolhimento, aconselhamento, utilizao de testes rpidos, manejo clnico das parturientes HIV positivas e crianas expostas, testagem e indicao teraputica para sfilis e vigilncia epidemiolgica com vistas a reorganizao do trabalho. (MS, 2003).

29 No h dvida de que muito se conhece sobre o controle da sfilis e sua forma de tratamento. Existe um considervel otimismo a respeito de sua eventual eliminao ou pelo menos diminuio de sua incidncia. Porm, muitas falhas no atendimento profissional e desconhecimento do cotidiano da clientela, ainda, obstruem o caminho da sua completa erradicao nos dias de hoje. Sabemos que os programas de sade do governo so bem planejados. Porm, precisam de algo mais para ser 100% eficientes. Um nvel mais elevado de comprometimento do profissional to ou mais importante do que as verbas governamentais alocadas para a compra de materiais. Devemos, na primeira consulta de pr-natal e na 28 semana de idade gestacional, solicitar o exame para sfilis VDRL (Veneral Disease Researh Laboratories). Em caso de positividade, a gestante dever realizar o seguinte tratamento: tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000 UI. tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega) repetir em uma semana, dose total 4.800.000. tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega) em 3 aplicaes com intervalo de uma semana, dose total 7.200.000 UI. VDRL negativo repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto em caso de abortamento.

Sfilis primria

Sfilis recente (at 1 ano)

Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida)

3. Urina tipo I A urina tipo I solicitada sempre na primeira consulta e deve ser repetida no segundo e no terceiro trimestre de gravidez, mesmo que a gestante seja assintomtica. A infeco urinria pode ser assintomtica na gestante e, sem tratamento, pode evoluir para comprometimento renal e/ou trabalho de parto prematuro. No exame sumrio de urina tipo I, ou tambm chamado EAS (Elementos Anormais de Sedimentao), alm de verificarmos infeco, investigamos a existncia de proteinria3 (protenas na urina). Ateno! Quando houver traos de proteinria preciso repetir exames em 15 dias e, se o resultado persistir, e for acrescido de hipertenso arterial e edemas, caracteriza a preclmpsia. A gestante dever ser encaminhada para pr-natal de alto risco. 4. Hemoglobina A dosagem de hemoglobina tem como finalidade evitar a anemia no perodo gestacional e precisamos atentar para os seguintes resultados: Dosagem de Hemoglobina Conduta

30 Maior que 11 g/dl Significa ausncia de anemia Recomendamos a partir da 20 semana de Idade Gestacional 1 drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg) correspondendo a 60 mg de ferro elementar, recomenda-se a ingesto antes da refeio Significa anemia leve e moderada 1. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Ver rotina de cada instituio de sade. 2. Tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso, via oral. 3. Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias Ateno! Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre. Se a hemoglobina permanecer em nveis estacionrios ou diminuir, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Menor que 8 g/dl Significa anemia Referir ao pr-natal de alto risco grave.

Menor que 11 g/dl e menor ou igual a 8g/dl

5. Glicemia: A glicemia de jejum avalia a presena ou tendncia da gestante de desenvolver diabetes gestacional. O exame dever ser solicitado na primeira consulta de pr-natal e na 20 semana de Idade Gestacional, ou conforme a rotina de cada instituio de sade. Cabe destacar que os fatores de risco para diabetes mellitus gestacional so: idade maior que 25 anos; parentes prximos com Diabetes; filhos com mais de 4 kg ao nascer; abortos ou natimortos; filhos com malformao fetal; obesidade ou que tenha aumentado muito de peso durante a gestao; e baixa estatura. 6. Teste HIV A infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) uma preocupao mundial nos dias atuais, atinge s mulheres, principalmente, em idade reprodutiva e tem como uma de suas consequncias a transmisso vertical. .2 preciso reconhecer que a comprovada eficincia das medidas de preveno transmisso do HIV da me para o filho tem sido insuficientes para impedir que mais de 90% dos casos de AIDS, entre menores de 13 anos, tenha como causa a transmisso vertical. Voc percebe como este ndice alarmante?

31 Isso acontece, entre outros motivos, porque a cobertura de realizao de testes para o HIV no pr-natal muito inferior ao desejado. Este quadro preocupante motivou o MS a criar um projeto denominado Projeto Nascer, com o objetivo de diminuir a transmisso vertical do HIV e a morbimortalidade da sfilis congnita e melhorar a qualidade da assistncia perinatal (MS, 2003). Percebeu como o Projeto Nascer importante? Esse conhecimento fundamental pratica dos profissionais que trabalham com gestantes. Nesse sentido, o MS orienta os profissionais envolvidos com o pr-natal, como trabalhar com a gestante que realiza o teste HIV, por meio do aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez. Caso deseje aprofundar seus conhecimentos, obtenha o manual do Projeto Nascer em nossa biblioteca virtual.

Pr-teste

1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e outras DSTs, e inform-la sobre o que ela no sabe acerca da doena, seu agente etilgico e meios de transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao ao HIV. 2. Explicar o que o teste, como feito, o que mensura e suas limitaes. 3. Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas. 4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste.

Resultado Negativo 1. Discutir o significado do resultado. 2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao. 3. Informar que o teste negativo no significa ausncia de contgio. 4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e de outras DST e as medidas preventivas.

Ps-teste

Resultado Positivo 1. Discutir o resultado do teste. 2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e instituio teraputica antiretroviral. 3. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder

32 ser feito esse acompanhamento. 4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical. 5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar. 6. Discutir a necessidade de testagem do parceiro e do uso de preservativos nas relaes sexuais. 7. Dar todo o suporte psicoterpico. 8. Encaminhar para o servio de alto risco.

Resultado Indeterminado 1. Discutir o significado do resultado. 2. Encorajar nova testagem aps um ms. 3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; 4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DSTs.

Muito tem se falado no cuidado sensvel e humanizado, aplicado ao conhecimento aprendido na academia, mas ele ainda no utilizado em sua integralidade. Por exemplo, importantssimo que o enfermeiro saiba interpretar corretamente os exames laboratoriais e fazer os devidos encaminhamentos. E quando necessrio referenciar a gestante para o pr-natal de alto risco. Porm, preciso abrir um canal de dilogo com a mulher, dando-lhe a oportunidade de falar. So atitudes como essas que nos fazem avanar! Assim, terminamos este Ncleo temtico. Seja bem sucedido nas avaliaes, e at o prximo!

33 Ncleo Temtico II - Unidade de Estudo 1 Ateno humanizada no trabalho de parto, parto e nascimento Caro colega Vamos recordar as unidades de estudo anteriores? Falamos sobre a classificao das boas prticas na assistncia ao parto normal, com a proposta de torn-lo o mais fisiolgico possvel. Lembra-se de que essas recomendaes foram classificadas em quatro categorias? .1 Nessa Unidade de Estudo estudaremos as Prticas Demonstradamente teis e que devem ser estimuladas no trabalho de parto e parto recomendadas pela OMS, que representam a categoria A. Em todas as culturas, o processo da gravidez, parto e nascimento representa, mais do que um simples evento fisiolgico, um evento biopsicossocial. Portanto, a assistncia ao parto deve ser realizada por profissionais capacitados, que saibam no s reconhecer as complicaes obsttricas e enfrent-las a tempo, mas tambm, reconhecer que o Brasil um pas com caractersticas continentais, com diferenas marcantes. Nesse sentido, quando recebemos uma mulher em trabalho de parto nas maternidades ou nas casas de parto, como enfermeiros, no podemos esquecer que a cultura flui diretamente na escolha da mulher pelo tipo de parto, como por exemplo, no caso das ndias. Para elas, a prtica do parto normal vertical, domiciliar um acontecimento familiar e visto como natural e desejvel. J as mulheres urbanas incorporaram a medicalizao do parto e demonstram pavor diante do parto normal, e frequentemente optam pela cesrea. Algumas iniciativas de estmulo ao parto natural tm sido propostas por organismos internacionais como a OMS e a OPS e servem de modelo para as nossas polticas de ateno sade da mulher. Nesse sentido, no ano 2000, a ONU props oito objetivos denominados Objetivos do Milnio. Entre eles encontram-se: melhorar a sade das gestantes e reduzir a mortalidade infantil. Vocs podem estar se questionando: por que estamos falando nesta unidade, que trata do trabalho de parto e parto, em como melhorar os indicadores de sade da gestante e reduzir taxas de mortalidade infantil, no mesmo? Simplesmente, porque toda essa engrenagem - que podemos chamar corrente das boas prticas, j comprovadas em evidncias cientficas - comea no momento da fecundao e culmina no primeiro ano de vida. Tudo isso tem relao com os indicadores da OMS. Nesse pensar, de acordo com a OMS, a taxa ideal de partos cesreos deve ficar em torno de 7 a 10%, e no deve ultrapassar 15%. Entretanto, nos ltimos 37 anos testemunhamos uma epidemia mundial de cesarianas. Na Holanda, essa proporo de 14%, nos Estados Unidos 26%, no Mxico 34% e no Chile 40%. O Brasil, infelizmente, faz parte dessa epidemia: o campeo mundial em cesarianas, e alcana ndices altssimos que passam de 80%. Mas ser que todas s mulheres brasileiras realmente fazem a opo pela cesariana? Uma pesquisa com mulheres de camada social mdia, na cidade do Rio de Janeiro, mostra que apesar do desejo pelo parto normal ao longo do perodo gestacional, as mulheres so convencidas pelos obstetras da maior segurana, da cesariana, o que as deixa desestimuladas

34 e sentindo-se menos confiantes para o trabalho de parto e parto. Portanto, nesse panorama supomos que a cesariana passou a ser utilizada indiscriminadamente, de forma abusiva e sem indicao. Afinal, quais seriam as indicaes para a realizao da cesariana? As indicaes relacionadas aos fatores maternos so poucas e incluem dentre outras, obstrues vaginais por tumores ou condilomas1 e as indicaes materno-infantil que so todas aquelas em que existe risco significante para me-filho, a destacar: anormalidades placentrias, como a chamada placenta prvia2, descolamento prematuro de placenta e distcia 3 como a desproporo entre o tamanho do feto e a plvis ou ineficincia das contraes uterinas. Nesse sentido, preciso ter conhecimento sobre as vantagens do parto normal para a sade da mulher para que possamos conversar com elas e orient-las desde as consultas de pr-natal, por meio de argumentos fundamentados nas prticas baseadas em evidncias cientficas tais como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Menor risco de infeco puerperal. Maior disposio para amamentar o beb. Menor dor no ps-parto. Menos tempo de recuperao. Menores complicaes urinria e abdominal. Maior relao me e filho.

A importncia desse conhecimento mostra que precisamos levantar a bandeira do resgate do parto normal com qualidade, para que possamos dar um basta s cesarianas agendadas por convenincia mdica. Afinal de contas, somos profissionais de sade e co-responsveis na diminuio dos ndices de morte materna evitvel por hemorragia e infeco puerperal. preciso deixar claro que deve existir uma razo vlida para intervir no processo natural. Veja abaixo os tipos de interveno compatveis com nossa atuao profissional: 1. Dar apoio mulher, ao seu parceiro e a sua famlia durante o trabalho de parto, no momento do nascimento e no ps-parto. 2. Observar a parturiente, monitorar o estado fetal, avaliar os fatores de risco, detectar os problemas precocemente. 3. Encaminhar a parturiente a um nvel de assistncia mais complexo, caso surjam fatores de risco ou complicaes que justifiquem. 4. Realizar as intervenes como amniotomias e episiotomia, se necessrio. 5. Prestar os cuidados com os recm-nascidos aps o nascimento. Recomendamos a leitura do ltimo material da ANS que fala do Modelo de Ateno Obsttrica no Setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectiva, que voc encontra em nossa biblioteca virtual. Caro colega, para ampliar nossas discusses acerca da ateno humanizada no trabalho de parto, parto e nascimento, apresentaremos algumas recomendaes da OMS para o uso apropriado de Tecnologia na assistncia ao parto. Vamos l? A OMS e a OPAS, em reunio realizada nos escritrios regionais para as Amricas, em Fortaleza, Cear, envolveu peritos em obstetrcia nacionais e internacionais e procurou esclarecer luz dos conhecimentos atuais as melhores prticas a serem estimuladas na

35 assistncia ao parto, tais como: estmulo deambulao durante o trabalho de parto, a presena de um acompanhante, entre outras. .1 Sabemos que muitos servios de sade desconsideram essa classificao da OMS e que a adoo ou no dessas prticas, tem como ponto de referncia a convenincia das Instituies e dos profissionais de sade envolvidos no trabalho de parto e parto. No atendimento mulher no trabalho de parto e parto podemos destacar as prticas mais comuns: impedimento da presena do acompanhante, restrio hdrica e alimentar durante o trabalho de parto, falta de privacidade da mulher, restrio no leito, exames vaginais frequentes, uso liberal e uso rotineiro da episiotomia, enemas e ocitcitos. A prtica profissional nos mostra que a absteno total de lquidos durante o trabalho de parto deve-se ao temor quanto ao risco de aspirao do contedo gstrico, associado ao risco da anestesia geral na cesariana. No entanto, restringir a alimentao ou a oferta de lquidos durante o trabalho de parto no garante menor contedo estomacal e ainda pode levar desidratao e cetose. De acordo com o MS, a privacidade da mulher no ambiente do parto deve ser respeitada. A parturiente necessita ter um quarto prprio, onde o nmero de prestadores de servio deve ser limitado ao essencial. No que se refere ao direito de acompanhante de escolha da mulher, j reconhecido como benfico para a parturiente e recomendado em diversas instncias, inclusive pelo MS, um suporte psquico e emocional, um contato fsico, que diminui o medo e a ansiedade, alm de somar foras para estimular nos momentos mais difceis. Porm, infelizmente, esse aspecto ainda no adotado de forma regular e sistemtica em todo o pas. .2 Contudo, ao contrrio do exposto, geralmente, apenas as mulheres mais favorecidas economicamente, que tm seus partos realizados por financiamento de seguros de sade, em hospitais privados, se beneficiam desse direito. Ressaltamos que todas as parturientes tm direito a ter um acompanhante no trabalho de parto, parto e ps-parto imediato garantido por Lei Federal n 11.108 de 07 de Abril de 2005. Porm, justificativas comuns contra essa conduta apontam que a presena de acompanhante no pr-parto, infligiria a privacidade de outras parturientes, que a estrutura fsica do centro obsttrico no comporta a presena dele e que, na cesariana, sua presena implicaria no uso de roupas estreis as quais andam em falta at mesmo para os profissionais de sade. Faremos agora, algumas reflexes sobre as prticas voltadas ateno humanizada no trabalho de parto e parto. Procure acompanhar, tendo como referncia as categorias j apresentadas. Um dos mtodos de alvio da dor a oportunidade de aceitar qualquer posio que a parturiente deseje, adotando posturas verticalizadas e de deambular, sem a interferncia dos prestadores de servio. A parturiente no deve ficar restrita ao leito e em decbito dorsal. Ela pode e deve ficar em p, sentar e caminhar conforme sua vontade. A associao de algumas medidas no-farmacolgicas e no-invasivas auxilia no alvio da dor durante o trabalho de parto, tais como: exerccios respiratrios, tcnicas de relaxamento,

36 massagem, deambulao e adoo de outras posies que no a deitada durante o trabalho de parto. Nesse entendimento, pesquisas demonstram que manter a parturiente em decbito dorsal afeta o fluxo sanguneo, com o risco de comprometer o feto. E que ficar em p, ou em decbito lateral est associado a uma maior intensidade e eficincia das contraes no que concerne a sua capacidade de causar dilatao cervical. E voc, enfermeiro, o que pensa disso? Como desenvolve suas aes na prtica? Outro destaque se refere ao uso de enema ou esvaziamento do reto, sigmide e do colo descendente intestinal no incio do trabalho de parto. Sabe-se que esta prtica proporciona menor risco de infeco local, maior facilidade para a descida do feto e influncia positiva sobre a contratilidade uterina. No entanto, a utilizao deste procedimento apresenta certo risco de leso intestinal e gera desconforto e constrangimento mulher no momento da sua realizao. Embora o ato de evacuar no perodo expulsivo do parto seja incomum e represente grande constrangimento para a mulher, a realizao ou no do enema deve ser uma deciso da parturiente. Essa prtica vem caindo em desuso e vai ao encontro das evidncias cientficas atuais. O uso rotineiro da tricotomia utilizado nas Instituies com os seguintes objetivos: reduzir a incidncia de infeco da episiotomia, facilitar a episiorrafia e a higiene ps-parto. Porm, no existem evidncias cientficas sobre os benefcios de sua utilizao. Entretanto, a prtica profissional demonstra que as mulheres j chegam s Instituies tricotomizadas, o que caracteriza uma prtica cultural. Outro aspecto se refere prescrio da hidratao venosa no parto vaginal. Ela justificada para evitar a desidratao, o que seria desnecessrio se fossem oferecidos lquidos e alimentao leve parturiente. Falemos agora da ocitocina. A ocitocina frequentemente utilizada para acelerar o trabalho de parto. Contudo, no est claro que o uso liberal da correo da dinmica uterina com ocitocina oferea benefcios e, segundo estudos, essa correo potencializa a dor. Ressaltamos que a enfermeira que assiste o trabalho de parto deve ter habilidade no cuidado fisiolgico e tcnico, alm de uma boa dose de humanismo. O encorajamento e a confiana transmitida parturiente pode ser uma influncia marcante no momento do nascimento. Portanto, sensibilizar e transformar o cuidado mecanizado em humanizado, embasado nas boas prticas s mulheres e suas famlias em trabalho de parto e parto, no um processo to simples. Mas, pela adoo de uma postura humanizada, conseguiremos transformar o cenrio do nascimento como um local do acolhimento famlia. Como voc entende atualmente o parto? Mecanizado ou humanizado? Lembre-se que podemos fazer a diferena! .3 Deixo a voc uma reflexo: sobre o que diz o obstetra francs: Se quisermos verdadeiramente mudar a humanidade temos que mudar a forma como nascemos. (Michel Odant)

37 Ncleo Temtico II - Unidade de Estudo 2 Primeiro perodo clnico do trabalho de parto DILATAO Caro colega Na unidade de estudos anterior, trabalhamos as prticas demonstradamente teis e que devem ser estimuladas durante o trabalho de parto e parto. Agora, daremos continuidade a este processo de nascimento e falaremos sobre o acompanhamento do trabalho de parto. .1 Na evoluo clnica do trabalho de parto, compreende-se trs perodos clnicos: 1) dilatao, 2) expulso , 3) dequitao ou tambm chamado de delivramento (sada da placenta). Aps esses, segue o quarto perodo, chamado de Greenberg, que corresponde primeira hora de ps-parto. Cada perodo possui caractersticas prprias. Portanto, nessa unidade falaremos sobre o primeiro perodo clnico: dilatao. O conhecimento da enfermeira sobre as etapas do parto de extrema importncia para um acompanhamento adequado e seguro, a fim de identificar riscos fetais e maternos e corrigi-los a tempo. Nesse sentido, o encorajamento e a confiana passados mulher nessa fase podem ter uma influncia marcante e positiva no acompanhamento do trabalho de parto e do nascimento. Agora, relato uma experincia vivida por mim para ilustrar a recomendao de que tratamos acima: na ocasio da realizao do Curso de Assistncia ao Parto nas Casas de Parto do Japo, no ano de 2006, a fala da Sensei Takizawa, midwife (enfermeira obstetra) muito habilidosa e compromissada com a causa do parto normal nos informava da necessidade de atrelarmos a autonomia com compartilhamento. A oportunidade que tive de conviver com as midwives japonesas, durante 84 dias, mostrou-me que a importncia dos conhecimentos tcnicos, a segurana e a paixo por aquilo em que optamos trabalhar, contribuem para resgatar o parto em famlia. Portanto, a assistncia ao parto deve ser realizada por profissionais capacitados, que saibam reconhecer as complicaes obsttricas e enfrent-las a tempo. A atitude humana importante para a parturiente nesse momento mgico onde se mistura ansiedade e felicidade pelo nascimento de mais um membro da famlia. .1 Precisamos refletir acerca das aes do enfermeiro que permeiam as etapas do trabalho de parto. Vamos l? Comecemos pelo procedimento na admisso internao da parturiente. Vale lembrar, que no existe o melhor momento para internar a gestante, embora o desejvel seja a internao na fase ativa do parto. Algumas gestantes podero se beneficiar de uma internao mais precoce, principalmente, as que tm dificuldade de acesso ao local do parto. Aquelas, que embora ainda no sejam portadoras de sinais e sintomas indicativos do trabalho de parto, tm um potencial a mais para apresentar complicaes, como as mulheres com idade gestacional superior a 41 semanas, cesrea anterior, amniorrexe prematura1 e/ou patologias clnicas de grau leve. Na admisso, internao, precisamos cumprir trs etapas conforme quadro a seguir:

38 1. 2. 3. 4. Antecedentes obsttricos. Data da ltima menstruao. Informaes gerais sobre a movimentao fetal. Dados e evoluo da gestao atual.

ANAMNESE

EXAME CLNICO

1. 2. 3. 4.

Sinais vitais (presso arterial, pulso e temperatura). Avaliao das mucosas (identificar anemia). Avaliar edemas e varizes nos membros inferiores. Ausculta cardaca e pulmonar.

EXAME OBSTTRICO

1. Ausculta da frequncia cardaca fetal (antes, durante e aps a contrao uterina). 2. Mensurao da altura uterina. 3. Realizao da dinmica uterina. 4. Palpao obsttrica (Manobra de Leopold) para determinar situao, posio, apresentao e insinuao. 5. Toque vaginal com critrios.

Fonte: MS, 2001.

ATENO! O toque vaginal subsequente ao diagnstico de trabalho de parto pode ser postergado at que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto, devendo ser utilizado com muita parcimnia nos casos de suspeita ou confirmao de aminorrexe prematura. Quando existir sangramento vaginal, o toque deve ser realizado em condies controladas, pois, em caso de placenta prvia, pode contribuir para provocar uma piora da hemorragia , com possveis repercusses maternas e fetais. A prxima etapa a avaliao do inicio do trabalho de parto. O trabalho de parto um processo pelo qual o feto expelido do tero. realizado por meio de contraes regulares e rtmicas da musculatura uterina, no momento em que a gravidez chega ao seu fim, entre a 37a e 42a semana. O parto, apesar de curto se comparado com a durao da gestao, uma etapa muito significativa para a futura me, recm-nascido e famlia. Por isso, ao recebermos na admisso a gestante com queixa de dores abdominais, precisamos ter um diagnstico claro, pois esta queixa pode no ser o incio do trabalho de parto. Rezende (1995) considera o incio do trabalho de parto como uma sndrome na qual os sinais e sintomas no compem isoladamente, valor absoluto, somente o conjunto deles. Vejamos os sintomas abaixo: 1. Apagamento2 do colo uterino e/ou dilatao por ao das contraes uterinas.

39 2. Contraes uterinas rtmicas com certa regularidade que se estendem por todo o tero. 3. Perda de lquido aminitico (aminiorrexe). 4. Perda do tampo mucoso3. Nesse entendimento, necessrio realizarmos a distino entre o verdadeiro e o falso trabalho de parto, durante a avaliao inicial de uma gestante com contrao uterina. Voc pode utilizar o quadro abaixo em sua prtica de cuidado. CARACTERSTICA TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO Muco rsea com colorao Geralmente presente, aumenta medida que a crvix se modifica. Regulares, com aumento de intensidade e durao. Dilatao e apagamento progressivo. A gestante refere desconforto ou dor localizada nas costas, que se irradia para o abdome. No aparece. TRABALHO PARTO FALSO DE

Contraes Uterinas

Irregulares. Frequncia e intensidade no se modificam. No ocorre cervical. dilatao

Modificaes Cervicais

Dor

A gestante refere desconforto ou dor localizada apenas no abdome.

Fonte: MS, 2001. O estabelecimento do incio do trabalho de parto , inevitavelmente, a base para identificar um trabalho de parto prolongado, j que se o diagnstico for errneo, o resultado pode ser interveno como amniotomia4 ou infuso de ocitocina, as quais devem seguir recomendaes claras, a fim de que no se tornem desnecessrias, conforme discutimos na primeira unidade de estudos desse ncleo temtico. Portanto, o trabalho de parto verdadeiro tem seu incio condicionado s contraes uterinas rtmicas e regulares que aumentam gradativamente de frequncia e intensidade. Lembramos que a internao hospitalar pode ser para algumas mulheres, muito mais estressante do que o prprio trabalho de parto, ainda mais para as mulheres primparas e que vivenciam pela primeira vez a experincia de dar a luz. COMPREENDENDO O PERODO CLNICO DO PARTO - DILATAO A dilatao considerada o perodo clnico mais longo, o mais varivel e transcorre desde o incio das contraes regulares e tem como principal caracterstica a modificao da crvix: 1. No apagamento completo do canal do parto (100%): constitui-se no encurtamento, afinamento e a dilatao total (10 cm);

40 2. Na dilatao completa da crvix (10 cm): alargamento do orifcio cervical,permite o nascimento da criana. Quando se encontra, totalmente, dilatada no possvel palp-la ao toque vaginal. O colo dilata-se devido trao das fibras longitudinais do corpo uterino, que se encurtam durante as contraes e de outros fatores convergentes (bolsa dgua e apresentao) Agora que j conhecemos as principais caractersticas da modificao da crvix, vamos relembrar as fases da dilatao? A dilatao subdividida em 3 fases: latente, ativa e de transio. Cada fase possui caractersticas distintas, acompanhadas de modificaes fsicas e psicolgicas. Vejamos a seguir cada uma delas. A fase latente a parte inicial e lenta do trabalho de parto. Possui durao varivel, inicia-se pelo estabelecimento das contraes regulares - de leves a moderadas - com intervalo de 10 a 20 minutos, durao de 20 a 40 segundos, e dilatao da crvix em at 3 cm. Esses parmetros podem variar entre as mulheres. Nas primparas, esta fase pode durar cerca de 6 horas, e nas multparas, aproximadamente 4 horas. Na fase latente, identificamos que a mulher sente-se capaz de enfrentar o desconforto, normalmente est ativa e assimila bem as orientaes. um excelente momento para ensinar tcnicas de relaxamento. Na fase ativa, as contraes passam a ser mais fortes e mais longas, aumentam de 30 para 45 segundos, resultando numa dilatao de 8/9 cm, e prossegue-se a descida do feto. As membranas podem se romper de forma espontnea (amniorrexe). Essa fase pode durar em mdia de 3 horas nas primparas e 2 horas nas multparas. Nessa fase, a parturiente pode se queixar de diferentes nveis de desconforto/dor e, neste momento, podemos intensificar os exerccios de acocoramento e caminhadas. Essas mulheres podem expressar dvidas em relao a sua capacidade de ajudar seu filho a nascer. Na fase de transio, a dilatao cervical continua num ritmo mais lento, de 8 a 10 cm, e se torna completa. As contraes ficam mais frequentes, mais intensas e mais longas, levando de 60 a 90 segundos e ocorrem a cada 2 a 3 minutos. Esta lentificao significa o trmino do primeiro estgio do trabalho de parto . A parturiente pode fazer declaraes do tipo: No posso continuar, estou perdendo as foras, me ajudem!, Por favor, acabem com isso logo. Geralmente se queixam de uma presso aumentada no reto, que sentem vontade de evacuar e solicitam medicao para diminuir a dor. Apresentamos abaixo um quadro demonstrativo que associa cada fase do primeiro perodo clnico do parto - dilatao e o cuidado de enfermagem. FASES CUIDADO DE ENFERMAGEM

FASE LATENTE (dilatao da crvice de 0 a 3 cm)

Oferecer suporte emocional. Auxiliar no enfrentamento das contraes. Informar a mulher sobre o progresso. Oferecer uma dieta leve, lquida, lascas de gelo e ch. Encorajar o uso de tcnicas de concentrao.

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Elogiar a mulher nessa fase, estimulando-a. Usar medidas de conforto. Permitir a participao do acompanhante como suporte da mulher.

FASE ATIVA (dilatao da crvice de 4 a 7 cm)

Estimular a parturiente com palavras de encorajamento, , por exemplo: Voc capaz!. Lembrar que preciso ingerir lquidos. Oferecer banho de chuveiro ou de banheira com gua morna que alm de relaxar proporciona revigoramento fsico. Auxiliar nas trocas frequentes de posio. Encorajar a mulher para esvaziar a bexiga. Realizar massagem na regio sacrococcgea para aliviar a dor. Auxiliar nas contraes. Manter a mulher e a famlia informada sobre o progresso do trabalho de parto.

FASE TRANSIO (dilatao da crvice de 8 a 10 cm)

Permanecer com a parturiente oferecendo apoio. Lembrar parturiente sobre como manter o padro respiratrio para que ela no gaste energia. Aceitar a reao de mudana de humor nesta fase, a sensao de ansiedade, o pnico, a irritabilidade e a perda do controle. Isso, muitas das vezes, no compreendido pelos profissionais de sade. Tranquilizar para o fim desta primeira fase do trabalho de parto.

Fonte: MS, 2001. Certamente, outros cuidados de enfermagem surgiro nessa primeira fase do trabalho de parto. Sempre que possvel, discutam as formas de ajudar s mulheres no ambiente de trabalho. ATENO! Devemos ficar atentos para alguns sinais durante o trabalho de parto tais como: 1. 2. 3. 4. Presena de sangramento vaginal abundante ou hemorragias. Queixas de distrbios visuais, vmitos, dor epigstrica, agitao, cefalia. Alterao na dinmica uterina. Alteraes dos batimentos cardaco fetais e sinais vitais da mulher.

Ao detectar qualquer um desses sinais, puncione uma veia calibrosa, mantenha a parturiente em decbito lateral esquerdo e solicite ajuda. Aps essas consideraes gerais da primeira fase do trabalho de parto, apresentaremos o partograma como instrumento de acompanhamento do trabalho de parto!

42 O Partograma a representao grfica do trabalho de parto, que permite acompanhar sua evoluo, documentao, diagnstico das alteraes e indicao da tomada de condutas apropriadas para sua correo. Nesse instrumento, a cada avaliao da parturiente em seu trabalho de parto, deve-se anotar: a presso arterial, nmero de metrossstoles (contraes), apagamento e dilatao do colo, altura uterina (planos De Lee ou Hodge), batimentos cardacos fetais, bolsa ntegra ou rota, mecnio, ocitocina , sedativos, peridural, antibitico . Cada Instituio Hospitalar, Casa de Parto ou Centro de Parto Normal possui seu prprio partograma. Conclumos essa unidade de estudos e esperamos de voc uma prtica efetiva e de qualidade nos cuidados mulher durante o primeiro perodo clnico do parto. Indicamos tambm, alguns sites que disponibilizamos para conhecer o trabalho das enfermeiras obstetras: Site da parteira Marina Largura, com uma experincia de 40 anos na assistncia mulher durante o ciclo gravdico-puerperal, com mais de 5 mil partos assistidos. Site da ONG Amigos do Parto Pelo Direito de Nascer e Florescer que discute atravs de uma reflexo crtica os aspectos da humanizao do parto. Lembramos tambm que o contedo dessa unidade no se esgota por aqui, tanto em aspectos tericos como em consideraes prticas. Por isso, recomendamos como leitura complementar o material disponibilizado pelo MS Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Sade e j indicado anteriormente. Na prxima unidade estudaremos as duas ltimas fases do trabalho de parto: expulso e delivramento! At l!

43 Ncleo Temtico II - Unidade de Estudo 3 Segundo perodo clnico do trabalho de parto EXPULSO Caro colega Nessa unidade de estudos estudaremos o segundo perodo clnico do parto expulso, momento de muita expectativa e gasto de energia para a mulher. .1 Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), no documento Assistncia ao Parto Normal, mostra, que com frequncia, no se sabe o exato momento do incio do segundo perodo clnico do trabalho de parto. Em algumas instituies hospitalares, no incio do segundo estgio, costume transferir a parturiente da sala de pr-parto para uma sala de parto especfica. Geralmente, a sala de parto equipada com luzes fortes e brilhantes, instrumentos e uma mesa obsttrica com hastes para posio litotmica e estribos ou perneiras metlicas. Embora esse ambiente seja mais conveniente para o prestador de servio, no trabalho de parto eutcico (normal) no h necessidade. Nesses casos, o trabalho de parto e parto podem ser atendidos num mesmo ambiente. Nas instituies que atuam com os preceitos da humanizao no parto e nascimento, disponibilizada uma cama chamada cama PPP (Trabalho de Parto, Parto e Puerprio). Nesse sentido, no Brasil, foi estabelecido como prazo para a adaptao s novas normas de incentivo ao parto humanizado, dezembro de 2008. Passemos, agora, aos diferentes tipos de parto. PARTO NORMAL: o nascimento acontece dentro do curso normal da natureza, por via vaginal, aguardando que o corpo materno d os primeiros sinais de trabalho de parto, e pode apresentar trs variaes: parto ativo, parto de ccoras e parto frceps. Vejamos como acontece cada um deles: 1. PARTO ATIVO: a parturiente no fica na cama, permanece ativa todo o tempo e realiza exerccios como acocoramento, massagens, ajoelha-se, faz uso de bolas. A diferena entre o parto normal tradicional e o parto ativo que neste a mulher tem o controle do seu corpo. 2. PARTO DE CCORAS: parto de origem indgena, j que as ndias tm seus filhos de ccoras, instintivamente, auxiliadas pela ao da gravidade e de sua musculatura. Neste tipo de parto raramente utilizada a episiotomia1, pois a musculatura vaginal se abre para todos os lados, ao invs de se abrir somente para um lado como acontece no parto normal tradicional (horizontal). 3. PARTO COM FRCEPS: O frceps um instrumento em forma de ps usado para liberar a cabea do feto do canal de parto. Pode ser utilizado no parto prematuro para evitar a presso indevida das contraes sobre o frgil crnio fetal, no sofrimento fetal ou quando a mulher encontra-se exausta e no consegue ajudar o nascimento no 2 perodo de trabalho de parto perodo expulsivo, e h necessidade de encurtar o trabalho de parto. PARTO CESREO : O nascimento realizado por meio de uma inciso cirrgica abdominal no tero. As indicaes para a cesareana so: sofrimento fetal, sangramento no 3 trimestre, desproporo feto-plvica, descolamento prematuro de placenta. O atendimento pr e ps-operatrio parturiente o mesmo dado a um cliente cirrgico.

44 Antes de passarmos do segundo perodo clnico do parto: expulso, precisamos falar do trajeto sseo (pelve), da relao feto-pelve (objeto) e das contraes uterinas (motor) para que voc possa entender melhor todos os momentos vivenciados no cuidado de Enfermagem, objeto de estudo de nosso curso. Vejamos ento, cada um deles: TRAJETO SSEO - Pelve O conhecimento da estrutura e do tamanho da pelve importante para a compreenso do mecanismo em que o feto passa pelo canal de parto. Esse canal tem como funo apoiar e proteger o contedo plvico, assim como, formar um trajeto relativamente fixo para a passagem do feto durante o parto. A pelve constituda de quatro ossos: So simetricamente colocados de cada lado da pelve, formando a sua parte anterior, so amplos, alargados para fora e possuem o formato de uma concha. Ateno: Cada ilaco formado por trs partes (lio, squio e pbis). lio : a parte mais larga em forma de leque situada no alto do ilaco. squio: pesado osso, situado abaixo do lio, que forma a parte inferior do ilaco. sobre as salincias inferiores, de dois squios, conhecidas como tuberosidades isquiticas, que servem como ponto de referncia para medir a pelve. As tuberosidades isquiticas so salincias agudas, conhecidas como espinha isquitica. Um importante ponto de referncia, j que a distncia entre elas o menor dimetro da cavidade plvica e podem ser palpadas durante um exame retal ou vaginal e so utilizadas para avaliar a descida do feto. Pbis: parte do ilaco que forma a frente da pelve. Os dois ossos pbicos so unidos na linha mediana por uma grossa cartilagem e por ligamentos que formam a juno chamada snfise pbica. Os ramos descendentes dos ossos pbicos formam um arco arredondado sob o qual a cabea do feto passa ao emergir do canal do parto. Osso em forma de cunha formado pela fuso de cinco vrtebras. unido de cada lado aos ilacos por meio de cartilagem e fortes ligamentos Osso que possui formato triangular e compe a parte terminal da coluna vertebral.

DOIS ILACOS

UM SACRO

UM CCCIX

Embora a pelve seja uma estrutura ssea e rgida, apresenta um leve movimento nos locais onde os ossos se articulam. Durante a gravidez, a maleabilidade aumenta devido ao relaxamento e ao amolecimento dos ligamentos e cartilagens causados pela ao do hormnio relaxina2.

45 A cavidade plvica dividida em pelve falsa e verdadeira , por um discreto estreitamento, conhecido como anel da pelve verdadeira. Para facilitar sua compreenso, veja a descrio abaixo e a diferena entre elas. PELVE FALSA OU GRANDE BACIA a poro rasa e alargada acima do anel e tem pouco significado obsttrico. Suas paredes so formadas posteriormente pelas vrtebras lombares, bilateralmente pela asa em leque do leo. Serve como um suporte para as vsceras abdominais. Age como um funil para dirigir a cabea do feto pelve verdadeira situada abaixo. A PELVE VERDADEIRA OU PEQUENA BACIA uma bacia de forma irregular e sem fundo que se situa abaixo do anel plvico. Suas paredes sseas so mais completas que as da pelve falsa. So formadas pelo sacro, pelo cccix e pela poro inferior dos ilacos. de grande importncia, pois constitui o trajeto pelo qual o feto insinuado durante o parto pelas contraes da musculatura uterina e abdominal. Vamos agora abordar a relao feto-pelve. RELAO FETO-PLVICA Objeto A acomodao entre o feto e a passagem materna denominada de relao feto-plvica. O conhecimento da relao exata entre a posio do feto e a pelve materna importante na conduo do trabalho de parto e parto. Alguns termos comuns como: atitude fetal, situao do feto, apresentao fetal e posio fetal so usados de modo especial para descrever esta relao, conforme quadro abaixo. ATITUDE FETAL: relao entre as partes do feto. Normalmente o feto est flexionado, com a cabea sobre o peito, braos e pernas dobrados, com as pernas aproximadas do abdome formando uma massa ovide que corresponde forma da cavidade uterina. SITUAO DO FETO: termo empregado para indicar a relao do eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal materno. Situao Longitudinal Indica que o eixo longitudinal do corpo do feto est paralelo ao eixo longitudinal do corpo da me. Significa que o eixo longitudinal do corpo do feto faz um ngulo reto com o eixo longitudinal do corpo da me, o que na maioria das vezes determina uma cesariana

Situao Transversa

APRESENTAO FETAL: determinada pela parte do corpo do feto que se apresenta primeiro na pelve materna.

46 Ceflica Quando a parte que se apresenta a cabea, sendo a mais comum (95% dos partos). Se a cabea estiver fletida denomina-se apresentao de vrtice. Quando a parte que se apresenta a ndega (plvica simples) ou um ou ambos os ps (pelve-podlica). Quando o ombro (acrmio) est mais prximo da entrada da pelve sendo denominada apresentao de ombro.

Plvica

Crmica ou transversa

POSIO FETAL: relao entre algum ponto de referncia da parte que se apresenta com os quatro quadrantes da pelve materna: anterior, posterior, transverso, lado direito e lado esquerdo. PONTO REFERNCIA PARTE FETAL DE DA

occiptal, sacro, mento/queixo, fronte/face, ombro.

CABEA DO FETO: entre as duas partes que compe a cabea que o crnio e a face, estrutura anatmica que tem uma grande importncia para a obstetrcia. Crnio Constitudo de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occiptal. Suturas sagital (entre os parietais), metpica (frontal mdia), coronria (entre os frontais e os parietais), lambdide (entre os parietais e o occiptal) e a temporal (entre os parietais e os temporais. Zonas membranosas nos pontos de convergncia de 3 ou 4 ossos e delas partem as suturas. So elas: bregmtica e lambdide.

Suturas

Fontanelas

Bregmtica: (anterior ou grande fontanela), possui a configurao losangular, com os lados formados pelos frontais e parietais e de cujos vrtices saem as suturas sagital, metpica e coronria. Constitui um valioso ponto de referncia para o diagnstico da posio. Lambdide: (posterior ou pequena fontanela), limitada pelo occipital e parietais, possui configurao triangular e dos seus vrtices saem as suturas sagital e lambdide. No quadro abaixo, apresentamos os pontos de referncia e sua relao com a apresentao fetal. PONTO DE REFERNCIA

SITUAO

APRESENTAO

47 Fletida Vrtice ou occiptal Bregma Defletida Fronte Face Plvica Transversa Crmica Lmbda Bregma Glabela Mento Crista Sacrococcgea Acrmio

Ceflica Longitudinal

Passemos agora, a outro momento importante para o cuidado de Enfermagem durante o trabalho de parto e parto: a AVALIAO DAS CONTRAES UTERINAS: o Motor. As contraes uterinas ocorrem quando as clulas do tero so estimuladas a contrarem-se, e o estmulo propaga-se por todo o rgo. Durante o trabalho de parto, as contraes uterinas iniciam-se no fundo do tero e propagam-se por at 15 segundos. A realizao da dinmica uterina tem como objetivo verificar a intensidade, a frequncia e a durao, conforme indicamos abaixo. Definida como o produto de uma contrao completa do msculo uterino atingindo 40 mmHg. A gestante parturiente comea a sentir a contrao a partir dos 20mmHg. Para avaliar a intensidade da atividade uterina utilizam-se as medidas obtidas pela histerografia interna. No um exame utilizado habitualmente na prtica obsttrica. O nmero de contraes ocorridas em um perodo de tempo. Aumentam, de acordo com o transcorrer do parto e so contadas em intervalos de 10 minutos: a) 3 contraes - fase inicial do parto; b) 4 contraes fase final; c) 5 contraes fase - expulsiva. A contrao abrange todo o tero de 10 a 20 segundos e atinge seu pice de 40 a 60 segundos.

INTENSIDADE

FREQUNCIA

DURAO

Podemos continuar essa discusso? Continuemos esse percurso do trabalho de parto e parto, com a abordagem das posies da mulher no trabalho de parto. A parturiente no tem, obrigatoriamente, que ficar deitada durante todo o trabalho de parto, conforme discutimos anteriormente. Porm, preferencialmente, dever adotar o decbito lateral esquerdo quando estiver deitada. Veja por qu. Em decbito lateral esquerdo, h uma descompresso da veia cava e da aorta abdominal, facilitando o intercmbio sanguneo feto placentrio.

48 Em decbito dorsal, o peso do tero gravdico comprime a veia cava e a aorta abdominal contra a coluna vertebral, o que causa obstruo do retorno venoso da metade inferior do corpo at o corao. Isto produz a sndrome da hipotenso supina e reduz o fluxo sanguneo tero placentrio. Ressaltamos que a posio de ccoras a mais prxima da natureza, conhecida como a posio fisiolgica. Durante o trabalho de parto pouco provvel que a mulher permanea numa s posio. Uma posio fisiologicamente eficaz, quando no h compresso dos grandes vasos abdominais e a pelve tem total possibilidade de movimentao. A mulher tambm pode adotar a posio de joelhos em cima da cama. Na verdade, a posio mais indicada aquela em que a parturiente se sente segura e com fora para ajudar durante as contraes. .1 Aps conhecer, um pouco mais, dos aspectos fundamentais que envolvem a mulher parturiente, passemos ao objeto de estudo dessa unidade de estudos, o segundo perodo clnico do parto: expulso. Considera-se como o segundo perodo clnico do trabalho de parto a dilatao total do colo e a completa expulso fetal. Rezende (1995) caracteriza alguns fenmenos deste perodo: 1. 4/5 contraes uterinas em 10 minutos, com durao de 45 a 70 segundos; 2. a apresentao insinua-se no canal de parto, podendo encontrar-se no estreito inferior; 3. puxo involuntrio, porque o saco amnitico ou a apresentao protrui atravs do colo dilatado pressionando o reto e frequentemente h ruptura espontnea de membranas; 4. abaulamento do perneo com protruso do nus, apagamento dos grandes lbios e a vulva se entreabre e dilata-se lentamente. Esse perodo caracteriza-se quando a crvix est completamente dilatada e acontece a completa expulso do feto. Essa fase considerada mais curta que a primeira (dilatao), e nela a mulher est mais envolvida com o nascimento. A parturiente sente a necessidade de fazer fora como se fosse evacuar, utilizando a sua musculatura abdominal, que lhe ajudar nas contraes uterinas involuntrias. medida que o feto desce, a mulher tem a necessidade de empurrar para baixo, ao que chamamos puxo . Algumas mulheres apresentam queixas como se estivessem sentindo uma dor aguda, do tipo alfinetada, um belisco forte, acompanhado de um rompimento na regio perineal. Ao examinar o perneo, detectamos o seu abaulamento e afinamento. Colegas, at aqui estudamos o que consideramos relevante no segundo perodo clnico do trabalho de parto. Mas, o parto realizado em um local especfico. Concorda? Por isso, vamos falar agora do ambiente da sala de parto. Venha conhecer comigo este ambiente! Antes da chegada da parturiente, necessrio preparar a sala de parto com utilizao de tcnicas asspticas, inclusive para a abertura de campos, bandejas etc. Qualquer membro da equipe de enfermagem pode prepar-la, observando a seguinte composio:

Mesa obsttrica ou cama PPP; Foco direcionvel; Mesa de Mayo; Local para registros; Unidade de recepo do recm-nascido;

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Bandeja de parto contendo: campos obsttricos (duas perneiras, campo para ser colocado abaixo da ndega da mulher, um campo para ser colocado sobre o abdome e um campo para receber o recm-nascido), compressas, capote, 2 cubas redondas, pina de assepsia, tesoura, 4 pinas hemostticas, porta agulha, bandeja para placenta, agulha para infiltrao do nervo pudendo e cabo de bisturi;

Ateno! O anestsico, a lmina e os fios de sutura s so colocados na bandeja se for ocorrer a episiotomia.

Armrios ou prateleiras, contendo: capote estril, gorro, mscara, protetor do p, luvas estreis, amnitomo; Materiais descartveis: seringas e agulhas diversas, dispositivos venosos com asas e sem asas (scalp, jelco), gazes, equipo de soro e esparadrapo; Saco plstico para acondicionar a placenta; Impressos como aviso de nascimento e folha de prescrio do parto, livro de registros local, pulseira de identificao do recm-nascido, almofada de carimbo para colher impresso plantar do beb e digital da me, declarao de aviso de nascimento.

Ateno: caso a Instituio no disponha de cama PPP, a mulher dever chegar sala de parto caminhando, na maca ou em cadeiras de rodas (a escolha da locomoo depender da mulher ter realizado ou no anestesia peridural e de suas condies fsicas). A parturiente ser recebida pela circulante de sala, (pode ser qualquer membro da equipe de enfermagem) e colocada na mesa de parto. Vale ressaltar que, no Brasil, a posio litotmica3 horizontal ou vertical, assumida no parto pela mulher, depende da filosofia da instituio, dos profissionais, da possibilidade de escolha da cliente (respeitando-se a sua vontade e seu estado fsico). Lembramos que, se a parturiente for colocada em posio litotmica necessrio utilizar as perneiras para evitar que as pernas fiquem em contato direto com o metal frio dos estribos. O circulante de sala acomodar a parturiente colocando suas ndegas ao final do rebordo da mesa. O profissional que realizar o parto, que pode ser a enfermeira obsttrica ou mdico, dever se paramentar, colocando o gorro, a mscara, os culos protetores, protetor de calado, realizar a lavagem das mos com escovao, vestir o capote e as luvas estreis. A bandeja de parto j estar preparada e o profissional a manipular com todas as tcnicas asspticas. Neste momento, a enfermeira obsttrica far antissepsia do perneo com PVPI, utilizando pina de assepsia e gaze. E voc, atua ou pretende atuar na sala de parto? Ento precisa saber do que falamos a seguir. Nessa fase, da expulso, as contraes uterinas so fortes e a enfermeira obstetra dever avaliar a elasticidade das paredes vaginais e perneo, na verificao da necessidade ou no de uma episiotomia. A episiotomia uma inciso ou um corte cirrgico feito no perneo com uma tesoura ou lmina de bisturi e tem o objetivo de ampliar a regio vulvovaginal, facilitar o desprendimento fetal e impedir laceraes na vagina e colo uterino. Antes de realiz-la, feito o bloqueio do nervo pudendo com anestsico (lidocana a 1% sem vasoconstrio e gua destilada). O tamanho da episiotomia varia em mdia de 2 a 4 cm de comprimento e pode ser realizada na linha mediana, ou direcionada para os lados. Se a episiotomia for lateral, deve-se dar preferncia ao lado direito, pois do lado esquerdo, o reto poder ser lesionado devido a anatomia. Esse procedimento somente realizado no coroamento no sentido de proteger a cabea do beb, colocando os dedos indicadores e mdio na parede vaginal.

50 Vale destacar, ainda, que precisamos atentar quanto ao uso, por vezes, rotineiro da episiotomia, sem critrios que justifiquem sua realizao. Para saber mais sobre a necessidade ou no da episotomia, leia o artigo que aborda sua realizao nos dias atuais. preciso avaliar o perneo depois que o colo chegou dilatao total. A cabea do beb est fora do tero e as contraes a trazem para o centro do canal plvico. A descida continua e a rotao da cabea acontece concomitantemente sob a snfise pbica. Conforme o beb desce pelo canal do parto, faz uma flexo da cabea para trs, at que finalmente, seja possvel ver o seu cabelo na vagina que se abre. Mas, ateno! Para o beb nascer, ele ter que atravessar o assoalho plvico. medida que progride na descida, a poro pbica jogada para frente e a poro sacral para trs, abrindo assim um caminho para a cabea e o corpo. No momento do desprendimento da cabea, deve-se realizar a proteo do perneo com uma compressa, evitando assim uma descompresso sbita e brusca com laceraes. Sensacional, concorda? Aps a rotao, a cabea coroa (utilize seus dedos, se houver circular de cordo para evitar o estrangulamento do beb) e logo em seguida acontece a liberao do ombro anterior, que se torna preso sob a snfise pubiana, posteriormente a liberao do ombro posterior, que liberado sobre o perneo, liberando por fim, todo o corpo. Finalmente, acontece o nascimento. O recm-nascido dever ser colocado no ventre materno para promover o primeiro contato pele--pele. O circulante de sala dever anotar o horrio do nascimento na sua evoluo para depois registrar no livro com os outros dados. O cordo umbilical deve ser clampeado com duas pinas ou amarrado , bem como a seco feita na rea da hemostasia. O pinamento deve ser feito de 10 a 15 cm do abdmen do recm-nascido para eventual necessidade de um acesso venoso rpido. Vale lembrar que temos dois tipos de clampeamento: tardio e precoce, conforme demonstramos quadro abaixo: Tipo de Clampeamento

Definio Feito aps cessar a pulsao das artrias, cerca de 3 a 4 minutos. o modo fisiolgico de tratar o cordo.

Justificativa H uma transferncia de sangue da placenta para o recm-nascido, o que pode ser benfico, pois as hemcias neste volume de sangue logo sero hemolisadas e aumentariam as reservas de ferro reduzindo a frequncia de anemia ferropriva no 1o ano de vida.

TARDIO

51 Realizado imediatamente aps o nascimento. Essa interveno deve ter motivo especial para ser realizada. A transfuso de sangue da placenta para o recm-nascido pode causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidade, que no caso de prematuros, agravaria sua condio clnica. Tambm em casos de isoimunizao, hipxia e infeco congnita (p.ex. AIDS).

PRECOCE

Nesse contexto, precisamos examinar o cordo umbilical. Ele composto por 2 artrias e 1 veia , envoltos por tecido conjuntivo chamado gelia de Wharton. A existncia de apenas 1 artria pode indicar agenesia renal4 e problemas cardacos congnitos. Quando possvel, o corte do cordo umbilical deve ser realizado pelo pai do beb ou outro acompanhante que a mulher tenha escolhido para acompanh-la no parto . Esse procedimento, tem grande simbolismo e ajuda no fortalecimento dos laos familiares. Cada Instituio possui sua rotina. Entretanto, comumente colhido o sangue do cordo umbilical para tipagem sangunea, Coombs direto e VDRL. Esse procedimento til para uma posterior avaliao diagnstica, bem como evita que tenhamos que puncionar o recmnascido, provocando dor e estresse desnecessrios. Chegamos ao fim dessa unidade de estudos! Foram muitas as informaes, no? Entretanto, saiba que tudo que abordamos, faz parte do conhecimento cientfico, tcnico e humanstico necessrio ao cuidado de enfermagem mulher no parto ao nascimento. Esperamos t-lo envolvido e motivado profissionalmente. Ento, vamos prxima unidade!

52 Ncleo Temtico II - Unidade de Estudo 4 Terceiro e quarto perodos clnicos do trabalho de parto: dequitao e perodo de Greenberg e medidas no farmacolgicas de alvio da dor no trabalho de parto Caro colega Na unidade de estudos anterior, abordamos o segundo perodo clnico do trabalho de parto que a expulso. Voc percebeu que o nascimento de um filho um perodo muito importante na vida da mulher e de sua famlia. Nessa unidade, falaremos do terceiro e quarto perodos clnicos do trabalho de parto dequitao e Greenberg - e as medidas no-farmacolgicas de alvio da dor. .1 Vamos l? O terceiro perodo tem incio com o nascimento do beb e trmino com a expulso da placenta e chamado de dequitao. Depois do nascimento, a me poder segurar o seu filho e este primeiro contato revestido por uma intensa emoo que propicia a secreo de um hormnio chamado ocitocina que levar contrao uterina e a expulso da placenta. O descolamento da placenta decorre essencialmente da retrao do msculo uterino aps o parto e das suas contraes. necessrio avisar parturiente dessa espera que, algumas vezes, pode levar at 30 minutos para desprender. Portanto, nesse momento preciso ter calma e esperar a natureza agir. Aps o nascimento, o tero diminui. Entretanto, a placenta no reduz seu tamanho e, como o local em que est inserida torna-se menor, ela comea a se preguear, se solta e expelida. Ateno! No se deve tracionar a placenta com a mo, necessrio esperar a natureza. Ao pux-la, h o grande risco de uma hemorragia e de reteno de restos placentrios, com riscos parturiente, tais como: infeco puerperal que quando no detectada a tempo pode levar a morte. O desprendimento placentrio provoca uma sensao de puxos no canal vaginal determinando esforos abdominais. O deslocamento e sada da placenta ocorrem de acordo com dois mecanismos: 1. Baudelocque-Schultze ou face fetal: sua sada em forma de guarda chuva invertido. Nesse mecanismo, o hematoma retroplacentrio inicia-se no centro de insero e fica prisioneiro da massa placentria. Ocorre a sada de sangue posterior sada da placenta. 2. Baudelocque-Duncan ou face materna : sua sada em forma de uma bola revestida por membranas. A placenta est inserida na parede lateral do tero e seu desprendimento inicia-se pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta. Com a sada da placenta necessrio verificar a presena de codildones1 e se as membranas que a recobrem esto ntegras. O profissional dever secar a placenta e observar: a face materna , fetal e o cordo umbilical.

53 Aps a sada da placenta, forma-se uma ferida cruenta com vasos abertos que elimina uma certa quantidade de sangue at que ocorra a hemostasia . Depois do nascimento, a mulher passa a ser denominada purpera e experimenta uma sensao de alvio e relaxamento, no havendo mais contraes to intensas. Deixamos algumas dicas para a sua atuao profissional no cuidado nesse perodo clnico do parto. 1. Falar para a purpera que o parto j terminou e que agora ser feita uma reviso da cavidade ou a episiorrafia 2, quando necessria. 2. Colocar o recm-nascido com a me, como estimulao ao aleitamento materno. 3. Verificar os sinais vitais. 4. Observar o sangramento vaginal e a contratilidade uterina. Voc percebeu quantos procedimentos voc precisa conhecer para prestar seu cuidado? Saiba tem no terminou por a! Vamos em frente? Passemos agora, ao quarto e ltimo perodo clnico do trabalho de parto, tambm chamado Greenberg. Este perodo compreendido entre o tempo da sada da placenta at a sua primeira hora psexpulso. O perodo de Greenberg muito perigoso e requer total ateno do profissional que acompanha a purpera nessa primeira hora , pois o tero pode no completar as etapas de regresso, o que causa atonia uterina3 - relaxamento uterino, que se no acompanhada atentamente, pode levar a grande hemorragia e a morte. So quatro as etapas de regresso pelas quais o tero passa. Fique atento a elas: 1. MIOTAMPONAGEM: aps a expulso da placenta, o tero se contrai e deve ser palpado num ponto intermedirio entre a pbis e a cicatriz umbilical. chamada como retrao inicial e ocorre a laqueadura viva dos vasos uterinos. Pode tambm ser chamada de ligaduras vivas de Pinard. a primeira linha de defesa contra hemorragia. 2. TROMBOTAMPONAGEM: ocorre a formao de trombos aderentes aos vasos tromboplacentrios, a que se denominado hematoma intrauterino. Tem por funo, recobrir a ferida aberta do stio placentrio. Os cogulos enchem a cavidade uterina. O tero estar na altura da cicatriz umbilical. a segunda linha de defesa contra hemorragia. 3. INDIFERENA MIOUTERINA: o tero se torna aptico e possui o risco de encher de sangue devido s contraes e relaxamento. Esta fase tende a ser maior nas multparas, com bebs grandes. 4. CONTRAO UTERINA FIXA: ocorre geralmente aps a 1a hora. O tero adquire mais tnus e se mantm, formando o Globo de Segurana de Pinard. Ao palpar o tero, sentimos como se ele fosse uma bola firme. Novamente, deixamos mais algumas dicas para a prestao do seu cuidado durante o perodo de Greenberg: 1. Observar a presena do globo de segurana de Pinard. 2. Observar sangramento vaginal. 3. Controlar os sinais vitais a cada 15 minutos.

4. 5. 6.

7.

54 Transferir a purpera aps a episiorrafia, higiene perineal, para uma maca, com a troca da camisola e colocao de absorvente higinico. Proporcionar um ambiente tranquilo e de repouso. Observar consistncia e forma do tero, sangramento, sudorese, hipotenso, palpar o tero e, se verificar um amolecimento, fazer massagens vigorosas no fundo do tero at que ele se contraia novamente. Caso o tero no contraria, pedir ajuda e puncionar uma veia calibrosa. Encaminhar a purpera para o alojamento conjunto com o recm-nascido e seu acompanhante.

Voc precisa saber que, quanto aos calafrios e tremores que as mulheres sentem imediatamente aps o parto, so aparentemente relacionados com a resposta nervosa ou alteraes vasomotoras e, portanto, no tem relao com a temperatura da sala de parto. Se o calafrio no for seguido de aumento de temperatura, no tem significao clnica. Devemos agasalhar a mulher com cobertor e tranquiliz-la sobre a normalidade do calafrio. Depois das primeiras 24 horas, o calafrio e a febre indicam infeco. Tambm muito comum a mulher ter sudorese tanto no perodo do dia ou da noite. uma das formas que corpo tem de eliminar o excesso de lquidos acumulados durante a gestao. Nesse caso, a assistncia de enfermagem deve incentivar o banho de asperso e, sempre que necessrio, as trocas frequentes de roupa e a ingesto adequada de lquidos. Antes de passarmos ao prximo assunto desta unidade de estudos, informamos que abordaremos no prximo Ncleo Temtico as questes relativas ao perodo de puerprio e do aleitamento materno. Sabemos que quanto mais civilizados nos tornamos mais nos afastamos da nossa condio natural de viver. A utilizao das tecnologias em alguns casos necessria e indiscutvel. As ltimas dcadas do sculo XX foram marcadas por grandes avanos cientficos e tecnolgicos, inclusive nas reas da sade materna e neonatal. Hoje em dia, inadmissvel que o processo da reproduo cause danos s mulheres e a seus filhos. Pensando nesses avanos, no poderamos deixar de falar que as prticas naturais, ou como chamamos - prticas de cuidados primrios, necessitam ser resgatadas. Na importncia desse resgate leitura de um relato de experincia: Em 2006, realizei no Japo um curso Assistncia ao Parto Humanizado nas Casas de Parto do Japo. Nessa ocasio aprendi com as midwifes (enfermeiras obstetras) que preciso resgatar o novo a partir do antigo. Esta era uma frase clssica de Taneko Mohri, Coordenadora da Casa de Parto Mohri, localizada em Kobe. A partir de ento, passei a utilizla durante todo o cuidado prestado mulher no ciclo gravdico-puerperal. Naquela poca, Sensei Mohri nos contou que participou de um Congresso de Parto Domiciliar na Inglaterra, na dcada de 80, e que o renomado Obstetra Francs Michel Odent falava que o perodo da dilatao como o desabrochar de uma flor, ou imaginem uma onda do mar indo e vindo e que era preciso permitir o tempo da mulher. Ela ficou feliz e entendeu que a prtica de relaxamento que vinha utilizando, empiricamente, estava agora sendo cientificada. Portanto, ns enfermeiras, podemos fazer a diferena no nosso cuidado. No precisamos muitas vezes das chamadas tecnologias duras para prestar um cuidado sensvel, humanizado e, principalmente, sem interferir na natureza.

55 Aps essas consideraes, ampliemos nossa reflexo no sentido de entender o desconforto durante o Trabalho de Parto: Segundo Lowdermilk (2002), o desconforto apresentado durante o trabalho de parto pode ter duas origens, o perodo de dilatao e o de expulso. No primeiro perodo do trabalho de parto a dilatao, conforme vimos na unidade de estudos 2, as contraes uterinas que acabam sendo responsveis pelo apagamento e a dilatao cervical. Ocorrendo a diminuio do fluxo sanguneo e, consequentemente, o dficit local de oxigenao, resultante da contrao das artrias para o miomtrio. Portanto, os impulsos de dor neste perodo so transmitidos pelo segmento espinhal nervoso e pelos nervos torcicos acessrios inferiores e simptico lombar superior, que se originam no corpo uterino e na crvice. Esse desconforto, causado pelas mudanas cervicais e pela isquemia uterina chamado de dor visceral. Geralmente, a mulher apresenta esse desconforto apenas durante as contraes e fica livre para se mover nos intervalos. No segundo perodo do trabalho de parto expulso, tambm j estudado na unidade 3, a mulher apresenta a dor no perneo. Esse desconforto provm do estiramento dos tecidos do perneo para permitir a passagem do beb e da trao do peritnio sobre os ligamentos. A resposta para dor no trabalho de parto depende de cada mulher. Caso a mulher seja uma primpara, ela no ter a experincia da dor do parto, na verdade ir depender do seu limiar dor, do seu preparo no pr-natal e de sua convivncia com outras mes. Segundo a OMS, as culturas possuem seu prprio mtodo para cuidar das gestantes e parturientes. Algumas explicam seus costumes como algo mgico e outras procuram dar uma explicao mais lgica para o parto. Porm, a caracterstica comum de todas as culturas que a ateno dedicada mulher, durante a gestao e o parto, justificam o alvio e a confiana que a mulher adquire ao dar luz. Percebeu a importncia de sua atuao profissional nos cuidados de enfermagem mulher durante o trabalho de parto e parto? Certamente. Se no fosse assim, no teramos pensado num curso como esse que aborda os conhecimentos especficos e das prticas pertinentes a esse cuidado. Continuamos ento! Voc precisa saber que existem vrios mtodos no invasivos e no farmacolgicos para o alvio da dor que podem ser utilizados durante o trabalho de parto e parto, tais como: 1. 2. 3. 4. Banho de chuveiro ou de imerso. Tcnicas de concentrao e de respirao. Massagem realizada pelo companheiro ou por uma pessoa que a parturiente eleja. Acupuntura, uso de ervas e leos relaxantes, aromaterapia.

As tcnicas de respirao e relaxamento devem ser utilizadas durante as contraes nas diferentes fases de trabalho de parto e no perodo expulsivo, conforme descrito no quadro abaixo. Vale ressaltar que, essa tcnica no vai retirar a dor do trabalho de parto, mas vai ajudar no controle da ansiedade e na interrupo do crculo vicioso medo-tenso-dor-medo, trao marcante na vivncia das mulheres, no cenrio do parto e nascimento. Fases do Parto e a Tcnica de Respirao e Relaxamento

56 Fase Latente Respirao total (respirao traco-abdominal lenta, inspirao e expirao profundas, num ritmo natural). com

Fase Ativa

Respirao torcica lenta (respirao lenta, com inspirao e expirao profundas e longas, num ritmo natural, direcionando a respirao para a regio torcica). Respirao de presso sem execuo de fora de presso abdominal (respirao lenta, com inspirao profunda sustentada por maior tempo durante o puxo contrtil, a fim de manter o diafragma exercendo fora sobre o tero, seguido de expirao longa). Respirao de presso com execuo de fora abdominal (contrao da musculatura estriada) no momento dos puxos.

Fase de Transio

Perodo Expulsivo

Recomendo a leitura do artigo Utilizao de tcnicas de respirao e relaxamento para alvio de dor e ansiedade no processo de parturio para melhor entendimento desta prtica milenar, que pode ser realizada em qualquer cenrio do trabalho de parto e parto. Outros mtodos utilizados para diminuio da dor, principalmente nas casas de parto e centro de parto normal, so: a tcnica de relaxamento e a tcnica de imerso na gua. Elas podem ser realizadas durante o trabalho de parto e tambm no parto. Entre todos os benefcios do banho de imerso, destacamos que ele acelera o trabalho de parto, reduz a presso arterial, aumenta o controle materno sobre o ambiente do parto e resulta em menor traumatismo no perneo, assim como, menor necessidade de intervenes e introduz o beb no mundo com suavidade. Destacamos a leitura de um estudo experimental que teve como objetivo identificar a influncia do banho de imerso na durao do primeiro perodo clnico do parto e na frequncia e durao das contraes uterinas: O efeito do banho de imerso na durao do trabalho de parto. Outro fator que comprovadamente ajuda a parturiente no momento do parto, inclusive com reduo dos nveis de dor, a presena de um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto. Chamamos sua ateno para a presena do acompanhante, escolhido pela parturiente, que no pode ser considerado como sinnimo de suporte, entretanto, pode ser dado a ele condies de apoiar a mulher durante o parto. O suporte no trabalho de parto consiste na presena de uma pessoa que oferece conselhos, medidas de conforto fsico e emocional, e outras formas de ajuda parturiente durante o trabalho de parto e parto. Quer saber um pouco mais sobre qual suporte estamos falando? Leia o artigo Evidncias sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma reviso da literatura. Finalmente, nos referimos aos mtodos no farmacolgicos que funcionam como mtodos coadjuvantes. No se propem a substituir outras tcnicas e tampouco devem ser

57 utilizados como nico recurso, uma vez que, no so eficazes a ponto de promover o alvio completo da dor. Poderamos aqui discorrer sobre as inmeras prticas no farmacolgicas existentes para alvio da dor no trabalho de parto e parto. O mais importante de tudo avaliar primeiramente o desejo de cada mulher em trabalho de parto. Atendendo s necessidades individuais de cada mulher, e no, s necessidades julgadas exclusivamente pelos profissionais e normas institudas. Conclumos que a cultura institucional/profissional ainda no reconhece, pelo menos na prtica, as evidncias cientficas atuais e que, portanto, h um enorme caminho a ser percorrido. Os Gestores, as lideranas e os profissionais de sade devem estar sensibilizados e capacitados para a prtica de tal assistncia. Um recado a voc: Como docente e engajada pelo movimento do parto e nascimento com qualidade, no poderia deixar de enfatizar a importncia da formao de novos enfermeiros obstetras, no s em competncia tcnica, mas tambm tica, esttica e poltica. Conto com voc nessa luta! Chegamos ao fim deste Ncleo Temtico! Espero que voc tenha gostado e aprendido mais um pouco sobre o cuidado mulher no trabalho de parto e parto. Deixo aqui uma reflexo: Ser que com o mundo totalmente globalizado, ainda, teremos tempo de utilizar o bom senso no que diz respeito ao trabalho de parto e parto, que tem sido de certa maneira deixado de lado por conta do chamado avano da moderna obstetrcia? Penso que ns, enfermeiros, precisamos ajudar as mulheres a redescobrir seus prprios recursos interiores para dar luz a seus filhos, e usar somente os recursos tecnolgicos, quando for preciso e no indiscriminadamente! At o prximo encontro!

58 Ncleo Temtico III - Unidade de Estudo 1 O Ambiente do Puerprio e as Fases de Adaptao Materna Caro colega Nessa unidade de estudos, falaremos do ambiente do puerprio e faremos algumas consideraes sobre o vnculo me e filho. .1 O perodo ps-parto ou puerprio significa (puer = criana, parere = parir), o intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior gestao. Precisamos ter conhecimento de que ajustes fisiolgicos e psicolgicos rpidos comeam logo aps o parto e permanecem por aproximadamente at a 6a semana. Popularmente, o puerprio tambm chamado de quarentena ou resguardo e classificado da seguinte forma: 1. Puerprio imediato: aps a expulso da placenta at o 10 dia aps o parto. 2. Puerprio tardio: do 11 at o 45 dia. 3. Puerprio remoto : do 46 dia at a completa recuperao das alteraes determinadas pela gestao. Portanto, o cuidado de enfermagem mulher na fase do puerprio tem como objetivos, auxiliar no ps-parto e identificar as possveis anormalidades. As adaptaes fisiolgicas e comportamentais decorrentes do parto se caracterizam por: Fenmenos Involutivos: regresso das modificaes anatomofisiolgicas produzidas pela gestao e parto. Fenmenos Evolutivos: ou tambm chamados de Progressivos - basicamente o processo da lactao. As purperas atravessam trs fases distintas de ajustes no perodo do ps-parto: assimilao, manuteno e liberao, veja no quadro abaixo. Fase Comportamento Materno 1. 2. 3. 4. Contemplao da experincia de parto recente; Assuno do papel passivo e dependncia dos outros; Verbalizao sobre o trabalho de parto e parto; Sensao de espanto quando v o recm-nascido.

Assimilao 1 a 2 dias depois do parto

Manuteno 2 a 7 dias depois do parto

1. Independncia aumentada no autocuidado; 2. Forte interesse no cuidado com o recm-nascido que com freqncia acompanhado por falta de segurana em sua capacidade de prestar cuidado.

Liberao

1. Adaptao maternidade e definio do novo papel

59 7 dias depois do parto como me e cuidadora; 2. Abandono da criao do filho imaginrio e aceitao do filho real; 3. Reconhecimento do filho como uma entidade separada; 4. Assuno da responsabilidade e cuidado com o filho.

Fonte: Lippincott Williams & Wilkins (2005). MATERNIDADE E MATERNAGEM A maternidade desencadeia na mulher que se tornou me um conjunto de processos psicoafetivos denominado maternagem. Para o pediatra e psicanalista Winnicott (1982), que desenvolveu seus estudos aps a II Guerra Mundial, a assistncia a um recm-nascido uma tarefa absorvente e contnua, que s pode ser bem executada por uma pessoa a me. As mes saudveis apresentam um estado psiquitrico especial, chamado preocupao materna primria. Essa condio, desenvolve-se gradualmente e torna-se um estado de sensibilidade aumentada, durante e especialmente, ao fim da gravidez, a qual persiste por vrias semanas aps o nascimento da criana. Nesse estado, as mes tornam-se capazes de colocar-se no lugar do beb. Isso significa que elas desenvolvem, intuitivamente, uma capacidade surpreendente de identificao com ele, o que lhes possibilita ir ao encontro das necessidades bsicas do recm-nascido, de forma que nenhuma mquina pode imitar, e que tambm no pode ser ensinada. As alteraes fisiolgicas e endcrinas dos nveis de estrognio e progesterona no final da gestao, no parto e no ps-parto tm um importante papel no incio e na manuteno do perodo sensitivo primrio . O exerccio da maternagem pela mulher tem componentes, alm dos biolgicos, tambm histricos, sociais e culturais, que atuam, sobremaneira, na forma como a mulher materna o seu filho. Chamamos nesse momento a sua ateno para a sndrome de tristeza ps-parto (STTP), disforia ps-parto ou tambm chamada de pospartum blues definida como uma sndrome transitria e auto-limitada, que afeta de 50 a 85% das mulheres no ps-parto. Caracteriza-se por alteraes no estado mental materno durante o ps-parto imediato, com crises de choro, irritabilidade, tenso, inquietude, fadiga e tristeza, que se restringem aos primeiros 10 dias aps o parto. As alteraes fisiolgicas no ps-parto podem vir acompanhadas de distrbios de ordem psquica por se tratar de uma fase em que a mulher encontra-se emocionalmente vulnervel. Esses distrbios ocorrem ao mesmo tempo em que exigida uma postura de me ideal, que demonstra felicidade, receptividade, assim como disposio para amamentar e dispensar cuidados com o recm-nascido. Geralmente, no se leva em considerao o momento de intensas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais da mulher nesse perodo. A jornalista Forna (1999) analisa que o mito da maternidade o da Me Perfeita, que deve ser completamente devotada, no s aos filhos, mas tambm ao seu papel de me. Deve ser aquela que compreende os filhos, que d amor total (...), deve ser capaz de enormes sacrifcios, deve ser frtil e ter instinto maternal, a no ser que seja solteira e/ou pobre, e nesse caso ser aviltada precisamente por essas condies. Esse contexto mostra que esses fatores geradores dessa instabilidade atingem o pico em torno do 5 dia, e diminui no 10 aps o parto. Algumas vezes, pode passar despercebida pelos

60 profissionais de sade e at mesmo pelos familiares. Em sua prtica do cuidado a essas mes, recomendamos como medidas de enfrentamento da sndrome de tristeza ps-parto (STTP): 1. 2. 3. 4. Lembrar que a tristeza normal. Estimular o descanso e a manuteno de um bom padro de sono. Incentivar a utilizao de tcnicas de relaxamento. Estimular a purpera a conversar com parceiro, familiares e pessoas prximas sobre o seu sentimento. 5. Dar esclarecimento ao parceiro e familiares sobre a STTP. 6. Estimular a participao da purpera em grupos comunitrios: grupos de mes, grupos de ajuda ou de profissionais especializados (profissional de sade mental). .1 A psicanalista Parker (1995) afirma que as presses pessoais e culturais sob as quais as mulheres frequentemente exercem a maternidade, tornam-nas excepcionalmente ansiosas e culpadas. A autora ressalta que no existe uma experincia nica da maternidade. Na verdade, a maternidade tem sua prpria histria. As mulheres vm com histrias pessoais diversas e so mes dentro de diferentes contextos sociais, econmicos e tnicos. Precisamos considerar, na prtica do cuidado que, a dualidade entre o bem e o mal, certo e errado, bonito e feio, vtima e algoz, so conceitos profundamente arraigados culturalmente, em que perpassam a questo da maternidade e maternagem. Funcionam como se a mulher/me s se enquadrasse em duas classificaes: a me perfeita (amorosa, zelosa) ou me m (que trata mal, desleixada), quando na verdade, somos seres complexos e contraditrios. Precisamos ter em mente os fatores que influem decisivamente no cuidado mulher no puerprio. Vejamos quais:

Local: num pas com caractersticas continentais como o Brasil, h diferenas marcantes entre os estados, zona urbana e rural, litoral ou interior, centro nobre ou subrbio. Cultural: influi pela forma como a mulher vai parir, por exemplo, no caso das ndias e caboclas. Para elas, a prtica do parto normal vertical, domiciliar, um acontecimento familiar, visto como natural e desejvel. J as mulheres urbanas incorporaram, por vezes, a medicalizao do parto, com tendncia a optar pela cesrea, manifestando pavor diante do parto normal. Regime Poltico: a poltica de sade est em consonncia com o regime poltico do pas. Em regimes totalitrios, h uma forte centralizao das unidades de sade e um controle na vida dos cidados. Na poca da ditadura brasileira exitiam vrios programas de cunho fortemente assistencialista, como os da Era Vargas. Histria familiar: aqui esto englobados aspectos gerais, como as condies scioeconmicas, escolaridade, religio. Alm dos aspectos especficos como idade do casal, nmero de filhos, demais familiares (avs, tios, primos...), vizinhos, a comunidade em que a famlia est inserida. Trata-se de fatores que influem diretamente na vida da mulher e de seu filho.

Dando continuidade ao tema desta UE, mostramos os vrios ambientes em que a mulher pode se encontrar quando acaba de ter seu filho. Mas, lembre-se: em todos eles a mulher necessita ser acompanhada e apoiada pelos familiares. Comecemos pelo parto domiciliar.

61 Como o prprio nome diz se o parto foi no domiclio a mulher far o seu puerprio em casa e o mesmo ser acompanhado e orientado por quem realizou o parto parteira, enfermeira obsttrica ou o mdico contatando-os em qualquer anormalidade: hemorragia vaginal intensa, odor ftido dos lquios e dor. Essas orientaes sobre os processos involutivos do parto valem para qualquer mulher que tenha parido no lugar de sua escolha. Todas as mulheres tem direito a isso... O ambiente do puerprio imediato em casa dever ter um local prprio para que mulher faa seu repouso e que seja arejado e limpo. No deixe de acessar o grupo HANAMI O florescer da vida que trata do parto e puerprio domiciliar, um trabalho realizado por enfermeiras obstetras que atendem mulher no seu domiclio. Veja que interessante! CASA DE PARTO As casas de parto possuem uma filosofia muito especial, direcionada para a humanizao. Nelas, as intervenes de medicalizao so mnimas e a assistncia prestada atende s necessidades individuais. O ambiente conta com recursos de segurana como os de um hospital para partos normais e cirrgicos embora tenha caracterstica domiciliar. As cores da casa so aconchegantes. Todo o atendimento obsttrico e neonatal feito por enfermeiras obsttricas e parte do princpio de que o parto apenas um meio para o nascimento. Promove segurana parturiente, e a presena familiar possvel. Possuem um esquema de sobreaviso para a presena de um obstetra. .2 ALOJAMENTO CONJUNTO Definimos Alojamento Conjunto (tambm denominado de roomig-in nos pases da lngua inglesa), como um sistema hospitalar em que o recm-nascido sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por dia, num mesmo ambiente at a alta hospitalar. A grande maioria das maternidades pblicas do Brasil j possui o sistema de alojamento conjunto e as que ainda no possuem esto a caminho de cumprir o determinado pela Portaria no 1016, de 26 de agosto de 1993 do MS, que determina que os bebs saudveis fiquem com suas mes logo aps o nascimento. (MS, 1993). Entretanto, das maternidades privadas poucas utilizam o sistema de alojamento conjunto integral. Possuem, em sua Unidade Neonatal, um setor denominando Berrio de Adaptao para os recm-nascidos saudveis. Neste setor, eles recebem os cuidados de higiene, ficam em beros comuns ou incubadoras, so encaminhados para as suas mes em horrios fixos para mamar ou quando a me solicita a sua presena. Durante noite, o beb fica no berrio e recebe alimentao artificial. Infelizmente essa prtica contribui para o desmame precoce. Nesse sentido, justifica-se a existncia do berrio de adaptao para que a me possa descansar algumas realmente querem assim. Porm, perde-se uma oportunidade de aprendizagem, o que dificulta a formao do vnculo me-beb. Na verdade, entendemos que a prtica de separar a me do beb para facilitar o trabalho da Enfermagem. Como numa produo em srie e mecanizada, juntam-se todos os bebs e como numa fbrica, banham todos os bebs, os vestem e so enrolados em uma coberta. Por fim, oferecem leite artificial ou soluo glicosada para o beb ficar calmo e tranquilo, sem chorar. Portanto, todos os profissionais de sade precisam ter conscincia dessa prtica, para acabar com os berrios de adaptao, no atendimento a todos os bebs indiscriminadamente. Se

62 desativarmos o berrio de adaptao, a rea fsica disponvel poder ser substituda por uma sala de aleitamento materno, por exemplo. A populao do alojamento conjunto consiste: Me: na ausncia de patologia que impossibilite ou contraindique o contato com o recmnascido. Filho: com boa vitalidade, acima de 2.000g, que tenha capacidade de suco e controletrmico, Apgar maior que 7 no 5 minuto e maior que 35 semanas de idade gestacional. Mediante o exposto, presumimos que o alojamento conjunto possui vantagens, concorda? Vamos discuti-las.

Favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno e sua manuteno por tempo mais prolongado. Fortalecer os laos afetivos entre me e filho, por meio do relacionamento precoce. Permitir a observao constante do recm-nascido pela me, o que a faz conhecer melhor seu filho e possibilita a comunicao imediata de qualquer anormalidade. Oferecer condies enfermagem de promover o treinamento materno por demonstraes prticas dos cuidados indispensveis ao recm-nascido e purpera.. Manter o intercmbio biopsicossocial entre a me, a criana e os demais membros da famlia. Diminuir o risco de infeco hospitalar. Facilitar o encontro da me com o neonatologista por ocasio das visitas mdicas para o exame do recm-nascido, possibilitando troca de informaes.

E em relao implementao do alojamento conjunto, so necessrios recursos fsicos, materiais e humanos. Recursos Fsicos e Materiais

Os quartos ou enfermarias devem obedecer a um padro mnimo de 5m para cada me e beb. A rea destinada a cada me e filho dever conter: cama, mesinha, bero, cadeira e material de higiene. Para cada enfermaria ou quarto sero necessrios um lavatrio e um ramper. O bero dever ficar com separao mnima de dois (2) metros do outro bero. Um posto de enfermagem centralizado.

Recursos Humanos 1 Enfermeiro para 30 binmios. 1 Auxiliar de enfermagem para 8 binmios. 1 Obstetra para 20 purperas. 1 Neonatologista para 20 recm-nascidos. Assistente Social. Psiclogo. Nutricionista.

Enfermagem

Mdicos

Outros Profissionais

63 Nessa unidade de estudos, abordamos o ambiente do alojamento conjunto e das fases de adaptao no puerprio. Tivemos a preocupao em selecionar para esse curso tudo o que julgamos fundamental sua prtica no cuidado de enfermagem a essas mulheres, nesse momento to especial de suas vidas. Sabemos da importncia desse conhecimento tcnico-cientfico, assim como de sua postura tica e sensvel em seu exerccio profissional. Por tudo isso, contamos sempre com voc! Na prxima unidade, abordaremos o cuidado de enfermagem no puerprio e as modificaes no organismo materno

64 Ncleo Temtico III - Unidade de Estudo 2 Cuidado de enfermagem mulher no perodo puerperal Caro colega Nessa unidade de estudos abordaremos o cuidado de enfermagem mulher no perodo puerperal e temos por objetivos auxiliar purpera no ps-parto normal e cesreo e avaliar e identificar possveis anormalidades. .1 Nesse perodo, as adaptaes fisiolgicas e comportamentais ocorrem no perodo puerperal e se caracterizam por:

Fenmenos involutivos: regresso das modificaes antomo-fisiolgicas produzidas pela gestao e parto; Fenmenos evolutivos ou progressivos: perodo da lactao e a adaptao psicolgica da me ao filho e a nova situao familiar.

necessrio evidenciar que as orientaes dadas purpera nesse perodo devem ser centradas tambm no seu autocuidado. Para isso, importante estabelecer uma rotina diria na Instituio para avaliao fsica e comportamental da mulher, que na maioria das vezes, no apresenta grandes intercorrncias neste perodo inicial do puerprio. Nesse sentido, a avaliao e a interveno de enfermagem devero ser direcionadas para a preveno ou reduo da hemorragia uterina e infeco puerperal. Alm disso, o atendimento visa promoo e recuperao fisiolgica natural do corpo feminino. Deixamos como sugesto de leitura um artigo interessante sobre este assunto: O cuidado humano diante da transio ao papel materno: vivncias no puerprio. Dessa forma, todo enfermeiro voltado a uma prtica profissional de qualidade no cuidado a este perodo da vida da mulher, precisa estar atento ao que vamos falar agora: as modificaes do sistema reprodutivo e estruturas associadas. Involuo Uterina O tero sofre um processo de involuo, com rpida reduo de tamanho e peso aps o delivramento (sada da placenta). Ele pesa aproximadamente 1000 gramas aps o parto e diminui para 500 gramas durante a primeira semana, depois para 320 gramas duas semanas aps o nascimento. A velocidade da involuo uterina varia conforme o tamanho do recm-nascido e o nmero de gestaes anteriores. A principal causa da involuo a queda dos nveis de estrognio e de progesterona, que desencadeia a liberao de enzimas proteolticas no endomtrio. Essa liberao ocasiona a transformao do material protico das clulas endometriais em substncias que podem ser excretadas pela urina. Chamamos a sua ateno para a importncia desse momento em sua prtica, pois a localizao, o tamanho e a consistncia uterinas devero ser avaliadas diariamente. Antes do exame fsico obsttrico deveremos solicitar a purpera para esvaziar a bexiga (para que no haja elevao ou desvio da linha mdia). Nesse momento, deve ser determinada a relao do fundo do tero com a cicatriz umbilical. Uma das mos colocada, suavemente, no segmento inferior do tero para dar apoio, e os dedos da outra mo so colocados na parte superior (fundo) do tero.

65 Ateno! O registro de enfermagem deve ser objetivo . Nessa prtica, podemos usar os dedos como parmetro de mensurao ou fita mtrica. O registro pode ser feito conforme a tcnica utilizada para a mensurao, por exemplo, tero tnico involuindo 3 dedos abaixo da cicatriz umbilical, ou, tero tnico 4 cm acima ou abaixo da cicatriz umbilical. No que se refere altura uterina, esta deve ser verificada pelo menos uma vez no dia ou mais se houver histria de hemorragia, fluxo intenso de lquios ou presena de cogulos. A involuo ocorre em mdia 1 cm por dia no parto normal e 0,5 cm nas cesarianas. Por volta do 10 dia, o tero fica sob a snfise pbica e no mais palpvel. Uma involuo uterina mais rpida provocada pela amamentao exclusiva no peito. Isso se d pela liberao da ocitocina. Em caso de atonia uterina, o enfermeiro deve realizar uma massagem vigorosa no tero, estimulando contrao. Pode-se colocar um peso (saco de areia) e solicitar avaliao imediata. Observe no quadro abaixo uma sntese do que acabamos de comentar. Relao em tempo - dias X altura do fundo uterino Tempo - dias 1-2 horas 12 horas 3 dias 10 dias Contraes Uterinas Durante os primeiros dias de puerprio, a mulher sente contraes uterinas e geralmente so suas maiores queixas. Nas primparas, o tero, geralmente, permanece em estado de contrao tnica (contrado), a no ser que restos de placenta tenham permanecido. Nas multparas, o tero, geralmente, relaxa e contrai, no mantendo uma contrao constante. A intensidade das contraes uterinas diminui logo aps o parto. A hemostasia obtida pela compresso dos vasos sanguneos intramiometriais, medida que a musculatura uterina se contrai. o hormnio ocitocina, liberado pela hipfise, fortalece e coordena as contraes uterinas. Lquios A perda vaginal aps o parto chamada de lquios e constitui as secrees resultantes da produo de exsudatos e transudatos, misturados com elementos celulares escamados e sangue, que procedem da ferida placentria, do colo uterino e da vagina. As modificaes que ocorrem na cor e na quantidade de lquios devem-se cicatrizao do local onde a placenta estava implantada. A quantidade de lquios comea moderada e passa a escassa. Altura do fundo uterino Na linha mdia entre a cicatriz umbilical e a snfise pubiana. Na altura da cicatriz umbilical ou 1 cm acima. Aproximadamente 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. Fundo de tero no palpvel (sob a snfise pbica).

66 Para avaliarmos os lquios preciso solicitar a purpera que deite em decbito dorsal e abaixe a calcinha para inspecionar suas caractersticas.. Em alguns momentos, a purpera pode se sentir constrangida ao mostrar o absorvente higinico, mas de grande importncia avaliar cor, volume, consistncia e odor das eliminaes vaginais e de preferncia, antes que tenha realizado a higiene perineal. Vale lembrar que como cuidado de enfermagem, devemos orientar a mulher que a cada ida ao banheiro ela dever realizar a troca do absorvente e fazer a sua higiene ntima com gua e sabo. Recomenda-se tambm que no utilize papel higinico neste perodo, pois alm de aderir na parede da vulva e da vagina, pode agarrar-se nos pontos da episiorrafia. Precisamos atentar e orientar a mulher que o odor caracterstico dos lquios semelhante ao da menstruao. Um mau odor sugestivo de infeco e que os lquios sanguinolentos, por muito tempo ou recorrncia de um fluxo vaginal vermelho vivo, s vezes, com presena de cogulos, significa que, possivelmente, existam restos placentrios. Ateno! Se a mulher informar que houve a troca de mais do que oito absorventes nas ltimas 24 horas encharcados de secreo sanguinolenta, o enfermeiro dever solicitar para que mantenha um absorvente limpo por 20 minutos para nova avaliao. Mais uma vez, o resumo do que falamos para facilitar seu estudo. Avaliao dos lquios Perodo Tipo Caractersticas Vermelho vivo, consistncia sanguinolenta; odor de menstruao; aumento temporrio ao amamentar ou se levantar aps um perodo deitada. Rseo e/ou amarronzado Esbranquiado ou creme

1-3 dias

Sanguinolentos rubros

ou

4-9 dias 10 dias a 2/3 semanas Vagina e Perneo

Serossanguinolento Serosos

Aps o parto normal (eutcico) a vagina pode se apresentar edemaciada, e o orifcio vaginal muitas vezes dilata-se quando a presso intra-abdominal fica aumentada , por exemplo, ao tossir. Mas, por volta da 3a semana aps o parto, a vagina reassume a aparncia do estado anterior gestao, entretanto, permanece algum relaxamento do tecido, pois a musculatura do assoalho plvico fica distendida e fraca. Como cuidado de enfermagem devemos inspecionar a vagina e vulva diariamente e, em caso de episiorrafia, preciso atentar para a cicatrizao da sutura. Para a realizao desse cuidado, a mulher poder adotar duas posies para que possa ser avaliada. Uma posio a lateral onde colocar a perna de cima flexionada. Nesta posio, poderemos avaliar tambm a

67 presena de hemorridas. A outra posio a mulher em decbito dorsal com as pernas abertas e fletidas. Ao constatarmos edema perineal aconselhvel prescrever aplicao de frio (bolsa de gelo) para reduo do edema e da dor nas prximas 24 horas. Caso no haja bolsa de gelo na Instituio, voc pode improvisar, com o uso de luva de procedimento e pedra de gelo, atentando para colocar uma toalha para evitar queimaduras e no ultrapassar de 20 minutos de aplicao devido ao efeito rebote. Ensine a mulher a colocar a bolsa ou luva da frente para trs para no ocorrer o risco de contaminao, assim como o absorvente. necessrio avaliar os pontos da episiorrafia. Eles devero estar secos e ntegros, sem presena de qualquer secreo purulenta. Caso haja sinais de infeco na sutura ou ao redor, orientar para que a mulher faa uma higiene rigorosa com gua e sabo. Ateno! Orientar a purpera de que os pontos da episiorrafia caem sozinhos devido ao fio tipo catgut (absorvvel), e em caso de cesrea, os pontos devem ser retirados aps o 10 dia de cirurgia. Mais uma vez fique atento! As fezes, normalmente, abrigam vrios tipos de bactrias que enquanto estiverem no intestino so inofensivas, mas se migram para vagina, uretra e episiorrafia podem originar em uma grande infeco perineal. Nesse contexto, algumas orientaes para o autocuidado podero ser oferecidas como: 1. Orientar a mulher para uma boa higiene do perneo. 2. Falar da importncia da lavagem das mos antes e depois de realizar a limpeza perineal com gua e sabo. 3. Lavar o perneo da snfise pbica em direo ao nus (sentido antero-posterior). 4. Fazer a secagem com a prpria toalha, no utilizar papel higinico. 5. Colocar o absorvente de frente para trs, tocando apenas na margem e no no centro. 6. Repetir a higiene do perneo aps cada mico e /ou evacuao . Ateno! Ao orientar a purpera para a realizao de exerccios, a enfermeira dever incentiv-la para que continue por toda sua vida, pois elevam os nveis de endorfina no organismo, e, especialmente, o exerccio de Kegel aumenta a satisfao sexual e reduz o risco de incontinncia urinria. Sinais Vitais Os sinais vitais devero ser verificados pelo menos a cada 6 horas. preciso chamar ateno principalmente para a temperatura e a hipertenso arterial. A temperatura da mulher, durante as primeiras 24 horas aps o parto, pode elevar-se at 38C em consequncia do esforo e das perdas lquidas no parto. Aps 24 horas a mulher dever estar normotrmica, sendo que qualquer aumento da temperatura (acima de 38C), descartando a apojadura (descida do leite), sugestivo de infeco. A presso arterial dever permanecer estvel aps o parto. Nos casos de hipotenso, podemos relacionar perda excessiva de sangue e seu aumento repentino, hipertenso, pode ser sugestivo de hipertenso gravdica. Outro ponto do cuidado se refere frequncia cardaca, que cai muitas vezes para 50/70 bpm nos primeiros 6-8 dias ps-parto. Essa queda da frequncia atribuda reduo no volume sanguneo. Uma frequncia cardaca elevada pode indicar perda sangunea exagerada, infeco, dor, ansiedade ou problemas cardacos.

68 Eliminaes Vesical e Intestinal Um novo aspecto nessa prtica mostra que devemos avaliar cuidadosamente as condies da bexiga. O tero deslocado ou a bexiga palpvel so sinais de bexigoma ou globo vesical1, que requer a interveno de enfermagem como a realizao de cateterismo de alvio. Diariamente, devemos avaliar a frequncia , o volume e a dificuldade na mico e orientar para que a mulher esvazie a bexiga no momento de urinar evitando estase/infeco. Quanto eliminao intestinal devemos orientar a mulher que no tenham temor na primeira evacuao aps o parto normal ou cesreo, devido ao medo de rompimento da sutura e/ou dor. Precisamos obter informao sobre a eliminao intestinal. Como cuidado de enfermagem, em caso de constipao intestinal, devemos indicar/orientar o aumento da ingesta hdrica, alimentao com fibras como bagao da laranja, ameixa, frutas em geral e, estimular a deambulao precoce para ativar o peristaltismo intestinal. Musculatura Abdominal Nas duas primeiras semanas aps o parto a musculatura abdominal encontra-se relaxada. O retorno do tnus muscular depende do anterior, de exerccios apropriados e da quantidade de tecido adiposo. Ocasionalmente, os msculos da parede abdominal separam-se distase abdominal. Recomendamos a realizao de exerccios graduais e persistentes que auxiliaro na recuperao da fora e do tnus muscular. As estrias da pele tendem a se tornar mais claras, geralmente diminuem, mas no desaparecem completamente. Saiba que os exerccios puerperais contribuem na tonificao e no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico. Ajudam o tero a retornar ao seu estado pr-gravdico, a regio lombar - que suportou um peso adicional durante toda a gravidez -, e a aliviar a regio plvica, no retorno curvatura normal da coluna. Indicamos a seguir alguns exerccios especficos para esse estgio. Respirao Abdominal: sentada ou deitada (com um travesseiro sob a cabea) com os braos junto ao corpo ou bem afastados, a mulher inspira profundamente, usando musculatura abdominal, depois expira lentamente pela boca com os lbios semifechados enrijecendo os msculos abdominais.

Balanceio Plvico: til para corrigir a postura e para aliviar a tenso da parte inferior da coluna. Pode ser feita na posio sentada ou em p. Com os braos estendidos, a mulher contrai a musculatura abdominal e gltea, eleva as costas e depois as pressiona contra a parede (se estiver em p) ou contra a cadeira (se estiver sentada). Fortalece as costas e diminui o desconforto lombar. Exerccios de Kegel: melhoram as condies dos tecidos do perneo, fortalecem a musculatura e aumentam o controle urinrio. A mulher deve contrair o assoalho plvico como se estivesse tentando aspirar gua pela vagina e forando para fora como se colocasse a gua para fora. Dever sentir um aperto da musculatura em torno do nus, vagina e uretra. Esses exerccios devem ser realizados vrias vezes ao dia.

Ateno! Ao orientar a purpera para a realizao de exerccios, a enfermeira dever incentiv-la para que continue por toda sua vida, pois elevam os nveis de endorfina no organismo, e, especialmente, o exerccio de Kegel aumenta a satisfao sexual e reduz o risco de incontinncia urinria. Membros Inferiores

69 Investigar diariamente os membros inferiores atentando para calor, edema e aumento da sensibilidade. As varicosidades (varizes) das pernas e em torno do nus (hemorridas) so comuns durante a gestao. As varizes, mesmo as vulvares, regridem rapidamente. Nesse sentido, devemos realizar o teste de Homan2 nos membros inferiores, flexionando o p para cima. Caso a mulher sinta dor nas pernas, este um sinal positivo de Homan, o qual aponta a necessidade de investigao da ocorrncia de tromboflebite. Orientar para que a mulher caminhe frequentemente para melhorar a circulao, o que reduz o risco de trombose e da tromboflebite, alm de elevar os membros inferiores, por exemplo, quando for amamentar seu filho. Incio das Atividades Cotidianas Geralmente as mulheres, principalmente as primparas, perguntam quando podem retornar as suas atividades fsicas. Orientar a purpera para que:

Reinicie gradualmente seus afazeres na primeira semana. Evite peso e atividades extenuantes, como subir e descer escadas, fazer limpeza de casa. Aproveite para descansar e dormir enquanto o beb dorme, essa orientao muito importante, pois geralmente, com a necessidade dos afazeres domsticos, a mulher se queixa de no ter tempo para descansar.

Outra abordagem pode ser a da retomada das atividades sexuais. Podemos orient-la que inicie as atividades sexuais quando estiver disposta, quando cessarem os lquios e que tenha cicatrizado totalmente a episiorrafia (mais ou menos entre a 3 a a 6 a semana). Cabe a ns tambm orientar a mulher para manter relao com preservativo para evitar infeco. prefervel que tenha relao com camisinha e que utilize lubrificante a base de gua. Ressaltamos que de suma importncia que o companheiro tenha muita pacincia e carinho nesta primeira relao, pois a presena de dor limitante de toda atividade sexual. Aps essas orientaes fundamentais para o autocuidado da mulher no perodo puerperal, precisamos preparar a Purpera para a Alta Hospitalar, no mesmo? Alm das orientaes j descritas dos fenmenos involutivos que a mulher sofre aps um parto, h outras orientaes que no se pode deixar de oferecer. Dependendo da instituio, quando a purpera tem alta hospitalar, recebe um folheto explicativo. Desse folheto devem constar:

ISOIMUNIZAO FATOR Rh NEGATIVO: dever das Maternidades administrar imunoglobulina zero (RhoGAM) por via intramuscular, em todas as mulheres que tenham o fator Rh negativo e que deram luz a um recm-nascido com fator Rh positivo, ou as que foram vtimas de um abortamento, gestao ectpica no prazo mximo de 72 horas. Ver mais detalhes no desdobramento do pr-natal. RETIRADA DE PONTOS: se o parto foi normal e foi necessrio realizar um episiotomia importante orientar a mulher que os pontos cairo sozinhos e, caso ela tenha dor na regio perineal, se houver hiperemia ou deiscncia, ela deve procurar a Instituio onde foi realizado o parto. Continuar lavando com gua e sabo aps eliminaes. Se o parto foi cesreo orientar a mulher para lavar a cicatriz cirrgica com gua e sabo no banho, secando bem, mantendo descoberta. No 10 dia aps a cirurgia retornar Instituio ou se dirigir a um Posto de Sade perto de sua residncia para a retirada dos pontos.

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CONSULTA PS-NATAL: recomendvel que a mulher j saia da Instituio com a consulta agendada e que a mesma seja realizada pelo profissional que acompanhou o pr-natal. CARTO DA CRIANA : trata-se de um documento e deve ser bem conservado. Geralmente o recm-nascido recebe na Maternidade duas vacinas: BCG e hepatite B e com agendamento da consulta de puericultura. Caso a Instituio no tenha essa rotina, orientar a me para procurar a Unidade Bsica de Sade mais prxima de sua residncia. DECLARAO DE NASCIDO VIVO (DNV) - toda a criana que nasce em uma Instituio dever receber a DNV. Aps a alta hospitalar o pai ou a me, dever se encaminhar ao cartrio mais prximo de sua residncia para confeco da Certido de Nascimento. Este documento tambm vale para as mes que trabalham de carteira assinada e que pagam a previdncia para dar entrada na licena-maternidade. Algumas Instituies possuem cartrio de planto; VACINA ANTI-TETNICA (ATT): caso a purpera no tenha realizado ou completado a ATT recomendvel que complete as doses para que ela seja imunizada por 10 anos conforme descrito no desdobramento do pr-natal. SINAIS DE ALERTA: devem ser bem esclarecidos e em qualquer anormalidade retornar a Instituio de sade onde ocorreu o parto, quando apresentar: o Sangramento vaginal de cor vermelho-vivo, persistente, recorrente ou aumentado, com ou sem cogulos. o Odor ftido dos lquios. o Temperatura acima de 38C em duas leituras consecutivas com intervalo mnimo de 6 horas. o Dor ou aumento abdominal ou plvico. o Mamas doloridas, sensveis ou rea vermelha localizada. o Mico dolorosa.

Caro colega, chegamos ao fim desse encontro... Costumo dizer que, antigamente, os partos eram domiciliares, e acompanhados pelas mos das parteiras e enfermeiras obstetras e me e filho permaneciam juntos no mesmo aposento. Portanto, o alojamento conjunto, na maioria das vezes, um lugar de proteo de uma nova vida. Essa proteo, certamente se refere s orientaes de enfermagem, afinal de contas somos educadores em sade! Na prxima unidade de estudos falaremos do manejo e incentivo ao aleitamento materno. Vamos a ela?

71 Ncleo Temtico III - Unidade de Estudo 3 A enfermagem participando no processo da amamentao Caro colega Finalmente, chegamos ltima unidade do nosso Curso e reservamos um espao para tratar de um assunto de fundamental importncia: o processo da amamentao. Nessa unidade enfocaremos os principais problemas das mamas puerperais e o cuidado de enfermagem. .1 Ento, comecemos! Poucos setores da vida humana so to corrompidos por modismos e filosofias mdicas como a gravidez, o parto e a amamentao. Antigamente, a me amamentava o filho, e no havia substituto para o leite materno. Com a industrializao, surgiram alimentos ditos apropriados para o recm-nascido, porm, sabemos que podem ocasionar srios problemas, inclusive altas taxas de mortalidade infantil por problemas nutricionais. Ressaltamos que, durante nossas atividades em grupos de purperas e consultas de puericultura falamos da diferena entre o leite industrializado e o leite materno, suas vantagens e desvantagens e valorizamos a experincia materna em relao amamentao. Nessa experincia, constatamos que o maior estresse do no sucesso do aleitamento materno a falta de conhecimento em relao s modificaes da anatomia da glndula mamria aps o parto. Aliado a isso, esto atrelados o cansao, a sensao de insegurana e o medo de no conseguir alimentar seu filho exclusivamente com leite materno at o 6 ms de vida, conforme o preconizado pelo MS e pela OMS. Certamente, durante sua formao acadmica, j ouviu nos cursos de treinamento e capacitao sobre as vantagens do aleitamento materno, que

o leite de cada me especialmente adequado para o seu filho; o colostro o primeiro alimento perfeito para o beb; o leite materno fornece gua suficiente a um beb, se as mamadas no forem restringidas; o teor da protena do leite materno independe do consumo alimentar da me; o leite materno protege o beb contra vrus, bactrias e alergias; o leite materno conveniente para mamadas noturnas e viagens, alm de ser mais econmico; a reduz doenas crnicas. Apesar de no estar ainda bem estabelecida esta relao, existem estudos na literatura especfica sobre o papel do aleitamento materno na reduo do risco de certas doenas autoimunes; promove um maior vnculo afetivo entre me e filho.

Aps relembrarmos de todas essas vantagens, como profissional de enfermagem, voc j parou para pensar sobre o que de fato pode levar ao desmame precoce? Por que as mes no conseguem amamentar seus filhos? Vrios autores, que estudaram as principais causas do desmame precoce, encontraram que o desconhecimento da fisiologia da lactao, das caractersticas do leite materno, do comportamento do lactente em aleitamento materno exclusivo e da tcnica de amamentao so as principais causas do insucesso da amamentao. .1

72 Leia o artigo Fatores que influenciam o desmame precoce e a extenso do aleitamento materno que aborda os fatores que levam ao desmame precoce. bem interessante! Continuemos! Apesar das recomendaes preconizadas nos programas de incentivo amamentao, o desmame precoce, (o abandono total ou parcial, do aleitamento materno antes da criana completar seis meses de vida) ainda uma problemtica bastante comum em diversos pases, inclusive no Brasil. Ressaltamos que os fatores determinantes na inteno de amamentar, (como tambm aqueles referentes amamentao durante os seis primeiros meses de vida do beb) esto relacionados s variveis subjetivas e sociais. Nos fatores de carter subjetivo, temos as crenas maternas quanto s vantagens e desvantagens em amamentar seus bebs e os sociais, dizem respeito s pessoas e dos meios de comunicao, reconhecidos pelas mes, como determinantes na deciso de amamentar. Consideramos que o julgamento materno sobre seu comportamento de amamentar ( bom ou ruim, agradvel ou desagradvel) de extrema importncia para que sua deciso seja tomada. Mas, ao mesmo tempo, essas mes parecem estar dispostas a ouvir seus pares sociais (famlia e amigos) integrando, ao seu corpo, mitos, ritos e crenas veiculadas pelos profissionais de sade. Segundo Dr. Joo Aprgio Almeida, responsvel tcnico pela Rede de Banco de Leite do Brasil, a amamentao revelou e revela diferentes significados, que oscilam em torno de, pelo menos, dois plos: natureza e cultura. Para ele, esses significados ora se separam, ora se fundem, dependem do momento e da finalidade de seu uso. Nesse contexto, a amamentao no pode ser tratada apenas sob o prisma biolgico. Nem sempre, percebemos o cenrio de emoes pelos quais atravessa a mulher. Somente pela anlise compreensiva desses dois plos, seremos capazes de interferir na produo do conhecimento e nas prticas do processo de amamentar, que, contribuiro para o estabelecimento de bases que permitam uma melhor resolutividade na formulao das polticas para a rea. Portanto, amamentar, ao primeiro olhar, parece-nos algo extraordinariamente instintivo, fcil e natural. Entretanto, sabemos que o desmame precoce decorre de vrias causas, entre elas podemos destacar:

ausncia de um modelo a seguir, tais como: exemplo de me ou familiares que amamentaram; desconhecimento sobre o aleitamento materno; orientaes errneas; falta de apoio de outras mulheres; excesso de tarefas no lar; outros filhos para cuidar; trabalho autnomo; presso da vida moderna; autoconfiana em baixa (desempenho materno confiando mais na mamadeira do que no prprio leite); orientaes diferenciadas durante o ciclo gravdico-puerperal de profissionais de sade e pela comunidade.

Entretanto, veja bem! Se pararmos para pensar a respeito do aleitamento materno, podemos dizer que muito avanamos no Brasil. Nesse sentido, citamos como significativa a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, com aes ainda no implementadas em todas as Instituies que atendam a

73 mulher no ciclo gravdico-puerperal, mas caminhando para isso. Lembremos, portanto, alguns desses avanos. Em 1974, desenvolveu-se no Brasil o Programa Materno Infantil e, em 1981, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Destaca-se ainda a iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), firmada em 1990 e patrocinada principalmente pela OMS e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF). Os Dez passos para o incentivo ao aleitamento materno do IHAC traa recomendaes sobre a necessidade de treinamento da equipe de sade para o efetivo acompanhamento s mes, para inform-las sobre as vantagens do aleitamento e auxili-las a amamentar e manter a amamentao. A meta global de aleitamento materno desse programa para a dcada de 90 declarou: Todas as mulheres devem estar habilitadas a praticar o aleitamento materno exclusivo e todos os bebs devem ser amamentados exclusivamente com leite materno desde o nascimento at os 4 a 6 meses de idade. Aps esse perodo, as crianas devem continuar sendo amamentadas ao peito, juntamente com alimentos complementares adequados at os dois anos ou mais. Nesse entendimento, todo hospital que consegue cumprir os dez passos do aleitamento materno recebe o ttulo de Hospital Amigo da Criana, conferido pela UNICEF, com reconhecimento internacional de excelncia. DEZ PASSOS PARA O SUCESSO (Declarao conjunta da OMS/UNICEF 1989) DO ALEITAMENTO MATERNO

1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento na primeira meia hora aps o nascimento. 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se forem separadas de seus filhos. 6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tal procedimento seja indicado pelo mdico. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mes e bebs permaneam juntos - 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mes devero ser encaminhadas, por ocasio da alta do hospital ou ambulatrio.

Caro colega, recomendamos que visite o site da UNICEF para conhecer um pouco mais sobre a Iniciativa Hospital Amigo da Criana e, quem sabe, poder implementar na sua unidade/ instituies de sade em que trabalha esta recomendao. A literatura destaca, incisivamente, o grande nmero de benefcios que o ato de amamentar proporciona a me e ao beb. Nesse sentido, vrios estudos mostram que o leite materno rico em substncias, como gua, vitaminas, sais minerais. Fortalece o sistema imunolgico do beb, protege-o contra vrus, bactrias, infeces e alergias, alm de ser um forte aliado no combate a anemia, um substrato fundamental ao desenvolvimento emocional, social e afetivo, aumentando o vnculo me-beb-famlia.

74 Antes de falarmos dos problemas mais comuns durante o aleitamento materno, preciso recordar a anatomia da glndula mamria e sua fisiologia. Vamos l? As mamas das mulheres adultas so formadas pelo parnquima e pelo estroma mamrios. O parnquima inclui de 15 a 25 lobos mamrios (glndulas tbulo-alveolares), que so subdivididos, cada um, em 20 a 40 lbulos. Cada lbulo, por sua vez, subdivide-se em 10 a 100 alvolos, local em que o leite produzido. A secreo lctea excretada por intermdio de uma rede de ductos que vo convergindo, at formarem os seios lactferos, local de armazenamento do leite. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo. Em mdia, existem de 15 a 25 orifcios de sada de leite no mamilo. Em torno dos lobos mamrios, encontramos tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguneos, tecido nervoso e linftico. .2 Precisamos ter conhecimento de que a amamentao decorrente de uma srie de impulsos biolgicos, instintivos e comportamentais. O mais forte desses impulsos o instinto que todos os recm-nascidos tm de colocar em funcionamento cerca de trs dezenas de pares de msculos da boca, da lngua e da orofaringe para prender o mamilo, proceder sua presso contra o palato, sugar, fechar a glote e deglutir o leite. Entretanto, em algumas espcies de primatas, entre as quais o homem est includo, a ao de levar o filho ao seio no um ato instintivo, mas comportamental. Entendemos que o comportamento pressupe aprendizado e, por conseguinte, pode ser modificado, abolido ou incrementado. Sabemos que a mama humana uma glndula excrina, com estrutura semelhante das glndulas salivares, lacrimais ou sudorparas. Todas contm, um cino ou alvolo produtor de secreo e um sistema canalicular de conduo. A produo de leite acontece a partir da retirada de gua e de nutrientes do sistema capilar e linftico perialveolar. Vemos que no incio da gravidez, o tecido mamrio desenvolve-se devido ao de diferentes hormnios: o estrognio responsvel pela ramificao dos ductos, o progestognio , pela formao dos lbulos, o lactognio placentrio, prolactina e gonadotrofina corinica contribuem para a acelerao do crescimento mamrio. Lembramos que a secreo de prolactina aumenta at 20 vezes na gravidez. A prolactina inibida pelo lactogenio placentrio, e no permite que a mama segregue leite durante a gravidez. Com o nascimento do beb e a expulso da placenta (delivramento), a mama passa a produzir leite sob a ao da prolactina. A ocitocina age na contrao das clulas mioepiteliais, que envolvem os alvolos, provocando a sada do leite. A prolactina e a ocitocina, so reguladas por dois importantes reflexos maternos: o da produo do leite (prolactina) e o da ejeo do leite (ocitocina). Estes reflexos so ativados pela estimulao dos mamilos e, sobretudo pela suco. O reflexo de sada do leite tambm responde a estmulos condicionados, como viso, cheiro e choro de criana e a fatores de ordem emocional, como motivao, autoconfiana e tranquilidade. Por no possuir depsito (reservatrio) de leite na glndula mamria, o mesmo produzido medida que o complexo mamilo-areolar sugado. Portanto, sempre bom lembrar e conversarmos com as nutrizes e os interessados em aleitamento materno que a mama humana no contm cisternas, como acontece com as mamas da vaca e da cabra. Quando uma mulher diz que est com as mamas cheias de leite, na realidade est com repleo de sangue e linfa. Sendo assim, a lactognese (incio da produo de leite) se inicia aps o nascimento e estabelecida pela ao da prolactina. Ocorre uma queda abrupta de estrognio e progesterona pela sada da placenta, lembra? Mais ou menos aps 24 horas de ps-parto normal (vaginal) e, 48 horas ps-parto cesreo, ocorre o fenmeno da apojadura ou tambm chamada descida do leite, com um aumento da consistncia das mamas, que se tornam pesadas, congestas e

75 dolorosas. O aumento do fluxo sanguneo local e a intensificao da secreo produzem calor na regio, ocasionando a febre do leite. Vrias so as causas de inibio do reflexo de sada de leite: dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo e a falta de autoconfiana e apoio do parceiro e dos familiares. Voc sabia que a maior parte do leite materno produzida durante o intervalo das mamadas, sob o estmulo da prolactina e que a secreo de leite, aumenta em mdia de 50 ml no segundo dia de ps-parto para 500 ml no quarto dia? O volume de leite produzido na lactao varia de acordo com a procura da criana. Em mdia, de 850 ml por dia quando em amamentao exclusiva. Destacamos que o leite maduro s secretado por volta do dcimo dia ps-parto. Nos primeiros dias, o leite produzido o colostro, que rico em protenas, porm possui menos gordura que o leite posterior ou maduro. A concentrao leucocitria do colostro igual concentrao do sangue perifrico. O recm-nascido, ao sugar o colostro, recebe leuccitos maternos competentes que promovem a atividade antimicrobiana no tubo digestivo. Aps o nascimento, o recm-nascido, ao sugar o complexo mamilo-areolar, promove um estmulo sensorial que conduzido ao sistema nervoso central por nervos intercostais; que por sua vez conduzido ao hipotlamo, onde promovido o bloqueio dos inibidores da sntese de prolactina. Em relao s propriedades imunolgicas do leite humano, sabemos que ele muito mais que uma simples coleo de nutrientes. uma substncia viva de grande complexidade biolgica, ativamente protetora e imunomoduladora. Proporciona, no apenas proteo exclusiva contra infeces e alergias, como estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunolgico do beb. Alm disso, contm muitos componentes anti-inflamatrios do leite humano cujas funes no so totalmente conhecidas. O resultado imediato e aparente a menor morbimortalidade de bebs amamentados, comparados aos artificialmente alimentados. Esse fenmeno encontrado, com impacto particularmente dramtico, em comunidades pobres. Entendemos que a proteo conferida pela amamentao mais evidente em idade precoce e proporcional frequncia e durao. O beb, ao nascer, luta contra vrios problemas: colonizao por micro-organismos, toxinas produzidas pelos patgenos; ingesto de antgenos macromoleculares. Seus mecanismos de defesa so imaturos ao nascer, mas a profuso de substncias imunolgicas e fatores de crescimento no colostro e leite humano protegem sua mucosa intestinal contra invaso, modificam o meio ambiente intestinal, suprimem o crescimento de alguns micro-organismos patognicos, matam outros, estimulam a maturao epitelial e aumentam a produo de enzimas digestivas. Portanto, o leite materno composto de anticorpos, leuccitos, lactoferrina, protenas, aminocidos, gorduras, lactose, vitaminas, sais minerais, sdio, clcio, potssio e gua em quantidade suficiente e de acordo com as necessidades do beb. Lembre-se de sempre enfatizar a composio do leite no momento do cuidado s nutrizes e suas famlias. Enfatizamos que, em primeiro lugar, preciso ajudar s mes a amamentar, observando a mamada e de que forma o recm-nascido est sugando. Algumas dicas importantes para sua prtica.

A nutriz precisa estar confortavelmente posicionada, bem apoiada, no curvada.

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O apoio do beb deve ser feito nos ombros e no na cabea, que deve permanecer livre para inclinar-se para trs. O brao inferior do beb deve ficar ao redor da cintura da me, corpo fletido sobre ela; quadris firmes, pescoo levemente estendido. Ensine a me a segurar o beb prximo mama e de frente para ela (barriga com barriga). A lngua do beb assume a forma de um clice nas laterais do bico e uma onda de compresso desloca-se ao longo da mesma em direo parte posterior da boca. O beb deglute quando a parte posterior de sua boca enche-se de leite. O beb deve manter-se fixo, sem escorregar ou largar o mamilo, obedecendo a um ciclo de suco/deglutio/respirao A mama no deve parecer esticada ou deformada. Bochechas do beb no se encovam a cada suco, no deve haver rudos da lngua; a deglutio, entretanto, pode ser barulhenta.

Finalmente, vamos abordar os problemas com as mamas puerperais. Esses problemas, pelos quais passam as nutrizes, causam muita angstia nesse perodo e, para garantir uma atuao de qualidade, o profissional de sade precisa se instrumentalizar. Vamos a eles? Fissuras mamilares As fissuras mamilares so eroses alongadas em torno do mamilo. Podem ocorrer por amamentao prolongada e/ou pega ineficiente do recm-nascido. Devido ao risco de entrada de micro-organismos, recomenda-se no minimizar esta ocorrncia, cuidando das mamas adequadamente. O cuidado de enfermagem dever ser baseado na eliminao das causas sendo medidas preventivas: 1. assegurar uma boa pega, evitando que o beb faa o mamilo de chupeta; 2. expor as mamas ao sol por cerca de 15 minutos, respeitando o horrio de sol fraco (antes das 09h00 e depois das 16h); 3. passar o prprio leite sobre o mamilo aps cada mamada, alm de cicatrizante, o leite materno age como emoliente e bactericida; manter sempre as mamas arejadas. So medidas proibitivas: 1. uso de leos, pomadas, cremes hidratantes, sabonetes no mamilo, para no afinar o tecido; 2. no esfregar os mamilos com toalhas, buchas e esponjas tentando retirar o tecido de cicatrizao (casquinhas, crostas). Ingurgitamento mamrio o aumento sbito e doloroso do volume das mamas, que ocorre nos primeiros dias de psparto devido o acmulo de leite nas mamas, faz com que a oferta de leite (quantidade que a mama produz) seja maior que a procura (quantidade que sugada). mais frequente aps cesarianas e em primparas jovens, ocorre devido ao aporte linftico e sanguneo para as mamas. No ingurgitamento mamrio, o mamilo fica curto e plano, dificultando a pega do recm-nascido, e consequentemente uma deficincia de suco.

77 Como cuidado de enfermagem recomenda-se: sustentao das mamas por sutis adequados; esvaziar totalmente as mamas, de forma manual se o recm-nascido no houver retirado tudo; expor as mamas ao chuveiro quente, massageando-as com os dedos. Mastite uma infeco da glndula mamria, ocorre mais frequentemente em primparas, e decorrente de infeco por Stafiloccocus aureus, na maioria dos casos. A mulher apresenta dor, febre e prostrao. Os sinais clssicos de mastite so: edema, calor, rubor e tumorao, que pode ser ou no localizada, geralmente unilateral. Geralmente essa infeco inicia-se aps fissura mamria, hbitos inadequados de higiene ou diminuio de imunidade. Como cuidado de enfermagem recomenda-se repouso, antitrmicos, analgsicos e uso de suti firme. Devem-se evitar as mamadas na mama comprometida, fazer massagem e ordenha e oferecer leite ao beb por copinho. Ateno! O uso de antibiticos deve ser criterioso, devido ao repasse do mesmo ao recm-nascido pela amamentao, geralmente utiliza-se a cefalexina 500 mg por via oral a cada seis horas por 7 dias, porm, cada Instituio de Sade possui o seu protocolo. Como dissemos anteriormente, a amamentao no um processo puramente instintivo e fisiolgico, antes de tudo comportamental. Uma arte feminina transmitida de gerao em gerao. Enfatizamos, mais uma vez, que as vantagens oferecidas pelo aleitamento materno, em seus mltiplos aspectos, representam uma unanimidade no meio cientfico. A superioridade do leite humano como alimento, agente protetor de infeces e modulador do crescimento do lactente, encontra-se amplamente registrada na literatura especfica. Nesse sentido, vrios estudos apontam para a relao entre a amamentao e o novo papel da mulher, que desde a dcada de 80 vem ganhando importncia social. Quanto a este aspecto, vale ressaltar que existem leis especficas de proteo ao trabalho da mulher, que abrangem, inclusive, o perodo de amamentao. Cabe aos profissionais de enfermagem se inserirem no processo de amamentao, com um olhar voltado para o cuidado singular. Estabelecer relaes coerentes com a cultura familiar, entendendo que a me e sua famlia so corresponsveis por esse processo. Nosso papel o de unir o saber popular e o conhecimento cientfico sobre o que estudamos. No se esquea de que o cuidado voltado ao acolhimento e adequado culturalmente garante uma vida mais saudvel e proporciona uma relao de amor e intimidade entre me e filho. Ao finalizar essa discusso, dirijo-me a voc, caro colega, terminamos nosso curso, esperando que voc assista mulher no ciclo reprodutivo, com competncia, habilidade no cuidado e de forma crtica e humanstica. Espero, tambm, que voc consulte a bibliografia recomendada, aumente seu conhecimento sobre tudo o que estudamos. Visite outras unidades de sade alm da sua e procure comparar o que estudamos com a realidade. Transmita aos colegas o que aprendeu, sempre que puder. Sua contribuio nesse processo muito importante. Gostei muito deste contato, e voc? At breve!