Gua prctica de utilizacin de antibiticos

M. Muoz Sez, J.A. Soult Rubio

Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Resumen

Palabras clave

El uso racional de antibiticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio para el enfermo, limitar el desarrollo de resistencias y minimizar los gastos econmicos. Para ello, es necesario conocer las propiedades de los antibiticos, que se agrupan en diferentes familias. De cada una de ellas, se analiza: su mecanismo de accin, mecanismos de resistencia, espectro antibacteriano, farmacodinamia, farmacocintica, efectos adversos y eventuales riesgos txicos; incluyendo sus indicaciones clnicas ms especficas, las dosis y sus modificaciones en casos de insuficiencia renal o heptica. La prescripcin no adecuada y abusiva de los antibiticos, la prolongacin del tratamiento, las dosis subteraputicas y la irregularidad en la toma del antibitico, son los principales factores que han provocado que las tasas de resistencia sean tan elevadas. Antimicrobianos; Indicaciones clnicas; Tratamiento antimicrobiano.

Abstract

Key words

PRACTICAL GUIDE FOR THE USE OF ANTIBIOTICS The rational use of antibiotics has as aim obtains the major benefit for the patient, limit the development of resistances and minimize the economic expenses. For it, it is necessary to know the property of the deferents families of antibiotics. Of each of them it is analyzed: his mechanism of action, mechanisms of resistance, antibacterial spectrum, the pharmacological properties, adverse effects and eventual toxic risks; including his more specific clinical indications, the doses and his modifications in cases of renal or hepatic insufficiency. The not suitable and improper prescription of the antibiotics, the prolongation of the treatment, the subtherapeutic doses and the irregular administration of the antibiotic, are the principal factors that have provoked the rates of resistance be so high. Antimicrobial agents; Clinical use; Antimicrobial treatment.

Pediatr Integral 2006;X(1):65-75.

BETALACTMICOS Constituyen la familia ms amplia de antibiticos. Su estructura qumica presenta un anillo betalactmico, actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana, presentan escasa toxicidad y tienen un amplio margen teraputico. Clasificacin: penicilinas y asociacin con inhibidor de betalactamasa, cefalosporinas, carbapenemes y monobactmicos. Mecanismo de accin Bloquean la actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilinas (PBP) inhibiendo la sntesis del peptidoglucano, produciendo la muerte de la bacteria por efectos osmticos y por la di-

gestin de enzimas autolticas. Son bactericidas, actividad tiempo dependiente, destruyen slo las bacterias que estn en crecimiento activo. Presentan efecto postantibitico (EPA). La eficacia clnica se correlaciona con el tiempo de persistencia del antibitico libre por encima de la CIM (concentracin inhibitoria mnima). Mecanismos de resistencia 1. El principal es la inactivacin por betalactamasas intracelulares en el espacio periplsmico (bacterias gramnegativas) y extracelulares (bacterias grampositivas). 2. Modificacin de las PBP con disminucin de la afinidad por el betalac-

tmico (ejemplo, resistencia adquirida de Streptococcus pneumoniae). 3. Disminucin de la permeabilidad por reduccin de las porinas. 4. Tolerancia es una forma rara de resistencia que consiste en que la CIM est dentro de los valores normales y la CMB (concentracin mnima bactericida) supera en 32 veces la CIM, comportndose el antibitico como bacteriosttico. Penicilinas Se caracterizan por tener buena distribucin en el organismo, baja toxicidad y ser muy eficaces para tratar infecciones causadas por microorganismos susceptibles.

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TABLA I. Clasificacin de las penicilinas

Grupo/actividad predominante
I. Penicilinas naturales: (Cocos grampositivos) Penicilina G cristalina acuosa Penicilina G benzatnica Penicilina G procana Penicilina V Meticilina Oxacilina Cloxacilina Ampicilina Amoxicilina

Va administracin
iv im im vo im, iv im, iv vo, im, iv im, iv vo

II. Penicilinas resistentes a penicilinasa estafiloccica (S. aureus productor betalactamasa) III. Aminopenicilinas (Cocos grampositivos y gramnegativos adquiridos en la comunidad) IV. Carboxipenicilinas/ ureidopenicilinas (P. aeruginosa y gramnegativos hospital) V. Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (S. aureus productor betalactamasa y gramnegativos productor betalactamas)

Ticarcilina Piperacilina

im, iv im, iv

Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-cido clavulnico Ticarcilina-cido clavulnico Piperacilina-tozabactam

vo, iv vo, iv iv iv

Historia En 1928, Alexander Fleming observ la lisis de colonias de estafilococo cuando el cultivo se contamin con el hongo Penicillinum notatum; en 1940, se extrajo la penicilina y, en 1941, se us con eficacia para tratar una infeccin por estafilococo. Propiedades farmacocinticas La penicilina G es inestable en medio cido, se absorben a nivel del duodeno. Los alimentos pueden reducir la absorcin y retardar los niveles del pico srico. Las penicilinas se unen a las protenas plasmticas en un rango variable, este fenmeno es reversible, slo el compuesto libre ejerce accin antibacteriana. Se eliminan por el rin a travs de excrecin tubular y filtracin glomerular. Las dosis diarias deben ajustarse en casos de insuficiencia renal. Son dializables. No penetran en las clulas. Espectro de actividad El espectro de actividad de la familia de las penicilinas es muy amplio. Son activas contra bacterias grampositivas, negativas y anaerobias. Son ms activas contra las bacterias grampositivas. La penicilina continua siendo el tratamiento de eleccin en faringoamigdalitis estreptoccica. Actualmente, existen cepas de neumoco-

cos resistentes a penicilina, por lo que no son tiles en el tratamiento emprico de las meningitis. Lo mismo sucede con Neisseria meninigitidis. Para obviar el problema de las resistencias a betalactamasas, surgen las asociaciones de penicilinas con inhibidor de betalactamasa.

persona acerca de reacciones adversas previas, aunque ello no predice necesariamente su ocurrencia. Las pruebas cutneas no se recomiendan, pues carecen de la eficacia deseada y son capaces de ocasionar reacciones importantes. Su resultado negativo no excluye totalmente la posible reaccin. Si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, la penicilina no debe ser administrada, salvo en los pocos casos en que no haya otra alternativa teraputica. En esta situacin, se procede a la desensibilizacin. Otras reacciones alrgicas son: fiebre, vasculitis cutnea, nefritis intersticial, rash cutneo, dermatitis exfoliativa. En pacientes con mononucleosis infecciosa tras la administracin de amoxicilina, desarrollan una erupcin cutnea. La penicilina en dosis masivas puede producir manifestaciones neurolgicas: confusin, irritabilidad, mioclonias, alucinaciones, convulsiones y coma. Raramente, causa anemia hemoltica, granulocitopenia, disfuncin plaquetaria, aumento de transaminasas y de fosfatasa alcalina.

Clasificacin Vase tabla I. Dosificacin Vase tabla II.

Cefalosporinas Son altamente activos, amplio espectro de accin, fcil administracin y escasa toxicidad. Son agentes de primera eleccin en infecciones graves. Estructura qumica: Contienen un ncleo: cido 7-aminocefalospornico formado por un anillo betalactmico unido a un anillo di-hidrotiazida, con posibilidades de sustitucin en diferentes posiciones (3 y 7).

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Reacciones adversas Son poco txicas debido a que la pared bacteriana es una estructura que no existe en las clulas eucariotas. Las reacciones de hipersensibilidad son sus efectos adversos ms frecuentes y ms graves. Los pacientes alrgicos a la penicilina presentan reactividad cruzada con las cefalosporinas, de 3 a 5% de pacientes, sobre todo en aquellos que tuvieron una reaccin inmediata (urticaria, angioedema, anafilaxia). Las reacciones de hipersensibilidad se manifiestan desde la erupcin cutnea, hasta el shock anafilctico, que es poco frecuente. El paciente debe ser observado por 30 minutos despus de recibir la inyeccin del antibitico. Otras reacciones tambin severas: angioedema, edema larngeo y broncoespasmo, se presentan varias horas despus de la administracin. Las reacciones tardas, enfermedad del suero (7 a 10 das), son poco frecuentes. Para prevenir las reacciones alrgicas, lo ms importante es interrogar a la

Clasificacin y espectro de accin Las cefalosporinas se clasifican clsicamente en generaciones. En trminos generales, a medida que evolucionan en generaciones ganan actividad frente a microorganismos gramnegativos, reducindola frente a grampositivos y tambin mejoran su comportamiento frente a las betalactamasas.

Clasificacin (Tabla III) 1 generacin: son las ms activas frente a los cocos grampositivos aerobios, incluyendo S. aureus meticilinsensible. 2 generacin: tienen menor actividad frente a Staphylococcus spp. meticilinsensible, pero son ms activas frente a algunos gramnegativos. Escasa actividad contra anaerobios. 3 generacin: son altamente activas contra grmenes gramnegativos. Cefotaxima es la ms activa contra Staphylococcus aureus meticilinsensible. Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae de sensibilidad alta o intermedia son sensibles a los agentes de esta generacin. Slo ceftazidima es activa frente a Pseudomonas aeruginosa. Escasa actividad contra anaerobios. 4 generacin: tienen un espectro extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja frente a anaerobios. Tienen una actividad mayor que las de 3 generacin frente a grmenes grampositivos. Su actividad es similar a las cefalosporinas de 3 generacin frente a gramnegativos productores de betalactamasas plasmdicas clsicas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.), pero es superior frente a especies productoras de cefalosporinasas cromosmicas inducibles o desreprimidas (E. cloacae, S. marcescens, C. freundii) y frente a P. aeruginosa. Ninguna cefalosporina es activa frente: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia. Dosificacin Vase tabla II.
Carbapenemes Derivados de la tienamicina, metabolito producido por Streptomyces cattleya. Tienen gran poder bactericida y un espectro de accin muy amplio, por lo que pueden usarse en monoterapia y son tiles para tratar infecciones nosocomiales. Imipenem es un derivado estable de la tienamicina, se usa asociado a cilastatina, que tiene propiedades farmacoci-

Nios
Penicilinas Penicilina G Pen. benzatina Penicilina V Cloxacilina Ampicilina Amoxicilina

Adolescentes

100.000-250.000 U/kg/da. 4 h 1-3 millones/2-4 h iv 50.000 U/kg/dosis nica 600.000-2,4 millones dosis nica im 30-50 mg/kg/da. 6-8 h 0,5-1 g/6-8 h vo 50 mg/kg/da. 6 h 50-100 mg/kg/da. 6 h 100-200 mg/kg/da. 6 h 40-90 mg/kg/da. 8 h 0,5-1 g/6 h vo 1-2 g/4-6 h iv 1-2 g/6 h iv 0,5-1 g/8 h vo 0,5-2 g/8-12 h vo 1-2 g/6-8 h iv 0,5-1 g/6-8 h vo 0,5-1 g/8-12 h vo 1-2 g/8 h vo 0,5-1 g/8 h vo 0,75-3 g/8 h iv 0,25-0,5 g/12 h vo 0,5-2 g/24 h iv, im 200-400 mg/12-24 h vo 200-400 mg/12-24 h vo 1-2 g/6-8 h iv, im 1-2 g/12-24 h iv, im 1-2 g/8 h iv, im 1-2 g/12 h im, iv 0,5-1 g/6h iv, vo 250-500 mg/12 h vo 0,5 g/da vo 0,5-1 g/8-12 h vo

TABLA II. Dosificacin de antibiticos

Amox-clavulnico Proporcin 4/1 30-50 mg/kg/da. 8h Proporcin 8/1 80-90 mg/kg/da. 8h Cefalosporinas 1 Cefalexina Cefadroxilo Cefazolina 50 mg/kg/da. 6h 30-50 mg/kg/da. 12h 50-100 mg/kg/da. 6-8h

2 Cefaclor 40 mg/kg/da. 8 h Cefuroxima 100-150 mg/kg/da. 8 h Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da. 12 h Cefonicid 50 mg/kg/da. 24 h 3 Cefixima Ceftibuteno Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima 4 Cefepime Macrlidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina Josamicina 8 mg/kg/da. 12-24 h 9 mg/kg/da. 12-24 h 100-300 mg/kg/da 6-12 h 50-100 mg/kg/da 12-24 h 150 mg/kg/da. 8 h 100-150 mg/kg/da. 8 h 40-50 mg/kg/da. 6-8 h 15 mg/kg/da. 12 h 10 mg/kg/da. 24 h 40-50 mg/kg/da. 6-8 h

nticas similares, bloquea su degradacin renal, aunque carece de actividad antimicrobiana. Meropenem es estable a la carbapenemasa, mayor actividad contra gramnegativos y sin efecto proconvulsivante. El ltimo en sintetizarse es el Ertapenem, que presenta mayor vida media.

Estructura qumica Se diferencian de las penicilinas por tener 1 tomo de carbono en vez de 1 tomo de azufre en posicin C1 de la tiazolidina, y un enlace no saturado entre los tomos 2 y 3 del anillo pentamrico. Esto les confiere mayor afinidad por las PBP, mayor potencia y un espectro antibacteriano ms amplio. Espectro de accin El amplio espectro es debido a la capacidad de penetrar en la membrana celular de los bacilos gramnegativos, afinidad por las PBP y resistencia a un amplio rango de betalactamasas. Son activos contra grmenes grampositivos y gramnega-

tivos, aerobios y anaerobios. Tienen actividad contra enterobacterias que producen betalactamasas de clase 1, como Enterobacter spp, o productoras de betalactamasas de espectro ampliado, como Klebsiella spp. Meropenem es ms activo contra gramnegativos y menos contra grampositivos. Imipenem es muy activo contra anaerobios, grampositivos y gramnegativos, incluyendo Bacteroides spp. Su actividad es similar a metronidazol, clindamicina, aminopenicilinas/inhibidores de betalactamasas (IBL). Clostridium difficile es tolerante, al igual que Listeria monocytogenes y otras especies de Enterococcus, es ms activo que ceftriaxona y cefotaxima contra S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina y tiene actividad disminuida contra cepas altamente resistentes. Existen cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa resistentes. No son activos frente a Corynebacterium jeikeium, Staphylococcus meticilinorresistente, Enterococcus vancomicn-resistente. S. maltop-

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TABLA III. Clasificacin cefalosporinas

Generacin/actividad predominante
1 (Cocos grampositivos) Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor Cefpodoxima Cefprozilo Cefuroxima Cefonicida Cefixima Ceftibuteno Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima

Va administracin
iv im, iv vo vo vo vo vo vo*, im, iv im, iv vo vo im, iv im, iv im, iv im, iv

2 Micoorganismos gramnegativos (adquiridos en la comunidad)

8. Usar los carbapenems en combinacin emprica para evitar la aparicin de cepas resistentes cuando el agente es P. aeruginosa. Tambin, la combinacin de carbapeme + vancomicina cuando se sospecha que S. aureus o S. coagulasas negativo pueda ser meticiln-resistente.

3 Micoorganismos gramnegativos (adquiridos en el hospital)

3 4 (P. aeruginosa y gramnegativos hospital) *Cefuroxima axetil.

hilia, Enterococcus faecium, son intrnsecamente resistentes. Para minimizar la probabilidad de aparicin de resistencias cuando se usan contra P. aeruginosa o Acinetobacter spp. es til la asociacin con un aminoglucsido. Propiedades farmacocinticas Uso exclusivamente por va parenteral. En caso de meningitis, meropenem alcanza niveles teraputicos en LCR sin producir efectos secundarios. EPA (efecto post-antibitico: persistencia de la supresin del crecimiento bacteriano despus de la exposicin del microorganismo al agente antimicrobiano) prolongado. Imipenem, cilastina, meropenem y sus metabolitos se eliminan casi exclusivamente por filtracin glomerular o por secrecin tubular. Se eliminan por hemodilisis, aunque cilastatina lo hace incompletamente. Efectos secundarios Son bien tolerados, salvo que imipenem en dosis altas puede causar alteraciones a nivel del SNC: estados confusionales y convulsiones. En escasas ocasiones, se observan: nuseas, vmitos, aumento de creatinina, trombocitosis y aumento de transaminasas o fosfatasa alcalina. Pueden producir reacciones de hipersensibilidad en alrgicos a otros betalactmicos. Usos clnicos Tratamiento exclusivo de infecciones nosocomiales causadas por grme-

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nes multirresistentes o cuando se sospecha que la infeccin es polimicrobiana (aerobio y anaerobio). Su amplio espectro permite usarlos en monoterapia. 1. Infecciones intraabdominales y gineco-obsttricas, generalmente causadas por una asociacin de aerobios y anaerobios. La monoterapia con carbapenmicos puede sustituir la combinacin de betalactmico + aminoglucsido + metronidazol. 2. Infecciones severas del tracto respiratorio inferior: a) Neumonias nosocomiales, eficacia similar que ceftazidima o cefotaxima + amikacina; b) exacerbaciones agudas de fibrosis qustica. 3. Paciente neutropnico febril (< 500 PMN/mm3). Imipenem/cilastatina o meropenem es igualmente eficaz que ceftazidima + aminoglucsido. 4. Meningitis bacterianas, cuando se sospechan bacilos gramnegativos resistentes. En este caso debe usarse meropenem y no imipenem/cilastatina. 5. Infecciones de piel, tejidos blandos, hueso y articulaciones cuando se sospecha que estn causadas por bacilos gramnegativos resistentes. 6. Infecciones graves y complicadas del aparato urinario cuando se sospecha su etiologa por bacilos gramnegativos multirresistentes. 7. Sepsis en pacientes hospitalizados. Es igual o ms efectiva que ceftazidime + amikacina.

Dosificacin Imipenem: Pediatra 40-60 mg/kg/da 4 dosis im o iv. Adultos 0,5 g/8-12 h im; 0,5-1 g/6-8 h iv. Meropenem: Pediatra 30-60 mg/kg/da 3 dosis iv; 120 mg/kg/da en meningitis. Adultos 0,5-1 g/8 h iv; meningitis 2 g/8h iv. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Son dializable.
Monobactmicos Presentan configuracin monocclica. El aztreonam, tiene un espectro de accin similar a los aminoglucsicos, sin ser nefrotxico.

Espectro de accin Actividad exclusivamente frente a bacterias gramnegativas aerobias. In vitro es muy activo frente a E. coli, Proteus spp., Serratia marcescens, Salmonella spp., Shigella, Providencia spp., H. influenzae y Neisseria spp., B. catarrhalis, independientemente de la produccin o no de betalactamasas. Es activo frente a P. aeruginosa. Su actividad es limitada contra cepas de Acinetobacter, Alcaligenes, S. maltophilia, Flavobacterium, P. fluorescens. Algunas cepas de P. aeruginosa y de Enterobacter spp. pueden ser tolerantes. C. frundii, E. aerogenes y E. cloacae son a veces resistentes. Chlamydia y Legionella son resistentes. Las bacterias grampositivas y anaerobias, son resistentes, pues no tiene afinidad por sus PBP. Propiedades farmacocinticas y dosificacin Pediatra 100-150 mg/kg/da 3-4 dosis im o iv (meningitis dosis mximas). Adultos 1-2 g/8-12 h im o iv. Administracin exclusivamente va pa-

renteral. Difunde la barrera hematoenceflica alcanzando niveles teraputicos en LCR. Penetra fcilmente en el tejido pulmonar y secreciones bronquiales. Eliminacin principalmente va renal (40% por filtracin glomerular y 40% por secrecin tubular). Eliminacin biliar 1%. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Es dializable.

Efectos secundarios Similares a penicilinas. No inmunogenicidad cruzada con penicilina, puede administrar a pacientes alrgicos a la misma. Usos clnicos Su uso emprico en monoterapia se limita a infecciones urinarias. Es til para tratar osteomielitis, artritis, meningitis y sepsis por gramnegativos. La nica contraindicacin es la alergia conocida al antibitico.
AMINOGLUCSIDOS Los aminoglucsidos fueron introducidos en la clnica en 1943, cuando Waksman aisl la estreptomicina a partir de una cepa de Streptomyces griseus. Los aminoglucsidos son una familia de antibiticos bactericidas, muy activos especialmente frente a enterobacterias y otros grmenes gramnegativos aerobios. Poseen una accin bactericida rpida, concentracin dependiente. Actan independientemente de la fase en que se encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la magnitud del inculo bacteriano. Raramente, los grmenes adquieren resistencia durante el tratamiento. Presentan un estrecho margen teraputico, lo que obliga a administrarlos bajo esquemas posolgicos lo ms exactos posible. Son nefro y ototxicos. Estructura qumica Consiste en un anillo aminociclitol al cual se unen dos o ms azcares, con o sin grupo amino, por medio de enlaces glucosdicos u oxdicos. Los distintos aminoazcares son los responsables de las diferencias en actividad, frmacocinticas y toxicidad. Mecanismo de accin Son bactericidas, inhiben la sntesis proteica de la bacteria. Para ejercer su ac-

cin deben penetrar en la clula bacteriana. Esto ocurre por un mecanismo de transporte activo, en 2 etapas: 1 fase: la penetracin en la clula depende del potencial transmembrana, generado por el metabolismo aerobio. 2 fase: de ingreso acelerado, se ve favorecida por la unin previa del aminoglucsido al ribosoma bacteriano. Ciertas condiciones que reducen el potencial elctrico de la membrana, como la anaerobiosis o el bajo pH del medio, disminuyen el ingreso de estos compuestos al citoplasma bacteriano. Una vez dentro de la clula, los aminoglucsidos se unen de manera irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano. Esta unin interfiere con la elongacin de la cadena peptdica. Tambin, causan lecturas incorrectas del cdigo gentico, formndose protenas anmalas. Algunas de stas son protenas de membrana y el resultado es la formacin de canales que permiten el ingreso de ms antibitico en la clula. Se ha sugerido que el proceso de penetracin del aminoglucsido altera la estructura de la membrana citoplasmtica originando un deterioro progresivo con salida de componentes intracelulares y alteraciones del metabolismo que explicaran el efecto bactericida rpido de estos antibiticos. Mecanismos de resistencia Tres mecanismos bsicos: 1. Presencia de enzimas que modifican la estructura del aminoglucsidos: es el mecanismo ms comn. Se trata de diversas enzimas (acetilasas, adenilasas y fosfatasas) que modifican la estructura del antibitico, y disminuyen la afinidad por el ribosoma bacteriano. Adems, no ocurre la segunda fase de ingreso. Los genes que codifican estas enzimas, en general, se encuentran en plsmidos, lo que permite la transferencia de los mismos a otra bacteria. Es el mecanismo ms frecuente y confiere un mayor grado de resistencia. 2. Disminucin de la concentracin intracelular del aminoglucsido por disminucin de la permeabilidad o por efecto de una bomba de expulsin activa.

3. Modificaciones de las protenas de los ribosomas. Mecanismo poco frecuente. Propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas a. Absorcin. Escasa absorcin gastrointestinal, esto los hace tiles para suprimir el crecimiento de grmenes gramnegativos intestinales, efecto buscado en ocasiones con el uso de neomicina oral. Aunque la absorcin digestiva es escasa, cuando hay lceras digestivas o procesos inflamatorios y especialmente si la eliminacin renal est alterada, pueden causar efectos txicos. La administracin tpica e inhalatoria es escasa. Utilizados por va intraperitoneal o intrapleural se absorben rpidamente, alcanzando niveles sricos que se relacionan en forma directa con su concentracin en el lquido peritoneal o pleural. b. Distribucin. Se distribuye en el espacio extracelular. Las concentraciones alcanzadas en secreciones y tejidos son bajas, excepto en las clulas del tbulo renal, endo y perilinfa del odo interno, donde alcanzan elevadas concentraciones. Va sistmica, atraviesan mal la barrera hematoenceflica, incluso cuando las meninges estn inflamadas, no alcanzan concentraciones teraputicas. Por va intratecal, se obtienen concentraciones adecuadas tanto en LCR como a nivel intraventricular. Tobramicina por va inhalatoria mejora la funcin pulmonar en pacientes con fibrosis qustica. c. Eliminacin. No se metabolizan y se eliminan por va renal. La eliminacin se produce principalmente por filtracin glomerular. Un escaso porcentaje sufre reabsorcin tubular con acumulacin en la corteza renal, mecanismo responsable de la nefrotoxicidad. Estos frmacos son dializables. Para mantener la concentracin plasmtica, despus de la hemodilisis debe administrarse la mitad de una dosis completa.

Farmacodinamia La capacidad bactericida de los aminoglucsidos depende de la concentra-

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cin srica alcanzada. Cuanto mayor es sta, ms rpida es la accin bactericida, disminuye rpidamente el inculo y disminuyen la aparicin de resistencias. El EPA es prolongado y vara con el tipo de germen, la Cmx y el tiempo de exposicin al antibitico. A mayor Cmx o mayor dosis, mayor EPA. puediendo ser administrados en 1 sola dosis diaria. Con ello se ha observado mayor eficacia y menor toxicidad. Espectro de accin y usos teraputicos Son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y algunos otros no fermentadores nosocomiales. Gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina generalmente tienen una actividad similar frente a enterobacterias y Pseudomonas; si bien, tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a P. aeruginosa. Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas. Se pueden usar asociados a otros antibioticos en el tratamiento de Staphylococcus. La asociacin de penicilina o ampicilina + gentamicina tiene efecto sinrgico y es til en infecciones por Enterococcus. Lo mismo puede decirse de la asociacin ampicilina + gentamicina frente a Listeria monocytogenes. No tienen actividad frente a anaerobios. Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activas frente a Mycobacterium tuberculosis. Se usan para tratar infecciones graves intrahospitalarias y aquellas causadas por bacilos gramnegativos. Aunque, habitualmente, se usan combinados con betalactmicos o glucopptidos, por sus efectos sinrgicos, pueden usarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias. En paciente neutropnico febril (< 500 PMN/mm3), la asociacin de ceftazidima + amikacina demostr un resultado ms favorable que el obtenido con monoterapia. Gentamicina: asociada a betalactmicos o glucopptidos, se usa para tratar las endocarditis infecciosas (EI) por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. Combinada con betalactmicos antipseudomonas resultan tiles para tratar infecciones graves por P. aeruginosa. En bruce-

losis se asocia a tetraciclinas. En infecciones por Lysteria monocitogenes se asocia a ampicilina. Se asocia a ampicilina para profilaxis de la endocarditis bacteriana, cuando se realizan maniobras gnitourinarias o gastrointestinales, en paciente de alto riesgo. Amikacina: es el aminoglucsido de mayor espectro antibacteriano. Reservar para infecciones graves o producidas por microorganismos resistentes o enfermos inmunodeprimidos. Tobramicina: nebulizada en pacientes con fibrosis qustica. Netilmicina: espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina. Menor ototoxicidad. Estreptomicina: en tuberculosis asociada a otros tuberculostticos. Dosisificacin Los aminoglucsidos son antibiticos de uso parenteral. Gentamicina: 3-7,5 mg/kg/da 1-3 dosis; adultos 5-7 mg/kg/da 1-2 dosis im o iv. Amikacina: 15-20 mg/kg/da 1-3 dosis; adultos 15-20 mg/kg/da 1-2 dosis im o iv. Estreptomicina: 20-30 mg/kg/da 1 dosis; adultos 15 mg/kg/da (max 1 g) 1 dosis im. Tobramicina: 3-6 mg/kg/da 1-3 dosis; adultos 5-7 mg/kg/da 1-2 dosis im o iv. Netilmicina: 3-7,5 mg/kg/da 1-3 dosis; adultos 6 mg/kg/da 1-2 dosis im o iv. Efectos txicos y secundarios Mientras la eficacia teraputica es concentracin-dependiente, la toxicidad de los aminoglucsidos se relaciona con la duracin del tratamiento. Efectos txicos: tico, afecta tanto a la rama coclear como la vestibular y se presenta en 0,5 a 5% de los pacientes tratados. Renal, de 5 a 25% de los pacientes tratados; se relaciona directamente con la cantidad del frmaco administrado (dosis altas y tratamientos prolongados), la dosis diaria nica es la menos nefrotxica. Habitualmente es reversible al suspender el tratamiento, existe mayor riesgo de toxicidad en insuficiencia heptica o renal previa, hipotensin arterial y ad-

ministracin con otros frmacos nefrotxicos (furosemida, vancomicina o anfotericina B). Bloqueo neuromuscular, poco frecuente, puede ser grave. Se observa casi exclusivamente como resultado de una irrigacin peritoneal o administracin iv rpida. Su efecto se revierte rpidamente con el uso de calcio iv. Los efectos secundarios son escasos y se relacionan con la hipersensibilidad. MACRLIDOS Los macrlidos son antibiticos naturales, semisintticos y sintticos que ocupan un lugar destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares. Clasificacin (en relacin del nmero de tomos de carbono del anillo macrolactnico)
14 tomos 15 tomos 16 tomos

Claritromicina Azitromicina Diacetilmidecamicina Eritromicina Espiramicina Roxitromicina Josamicina Telitromicina (Ketolido)

Origen y estructura En 1952, a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo eritromicina, antibitico tipo del grupo. Los nuevos macrlidos son derivados semisintticos de la misma, con modificaciones estructurales que mejoran la penetracin tisular y amplan el espectro de actividad. Estructura qumica anillo lactnico macrocclico unido por un enlace glucosdico a diversos desoxiazcares aminados. Mecanismo de accin Se unen a la subunidad 50 S del ribosoma bacteriano e inhiben la sntesis proteica. Son bacteriostticos o bactericidas dependiendo del microorganismo, de las concentraciones y del tiempo de exposicin. Se concentran dentro de macrfagos y polimorfonucleares. Tienen EPA prolongado. No indicados en infecciones bacterimicas. Mecanismos de resistencia Se han identificado tres mecanismos de resistencias adquiridas:

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Alteracin en el sitio de unin al ribosoma: el cambio de un solo aminocido a nivel de la protena blanco del ribosoma determina una disminucin de la afinidad para eritromicina y a menudo tambin para otros macrlidos y lincosaminas Este tipo de resistencia se debe a una mutacin y se ha observado en S. pyogenes, S.aureus y H. pylori. Bomba de expulsin activa, especfica de los macrlidos de 14 y 15 tomos. Inactivacin de la droga, mediante enzimas que hidrolizan el anillo lactnico.

Estructura Compuestos de peso molecular muy elevado (macromolculas). La estructura central es un heptapptido. Ambos compuestos se diferencian en los aa situados en posicin 1 y 3. Mecanismo de accin Activos slo sobre bacterias grampositivas. Actan al nivel de la biosntesis de la pared de las bacterias en divisin, inhibe la sntesis del peptidoglicano en su segunda fase, estadio previo a los betalactmicos; por lo que, no hay resistencia cruzada con estos. Mecanismos de resistencia Se debe a la sntesis de protenas de membrana incapaces de unirse a estos antibiticos. Se describen 3 tipos principales de resistencia en Enterococcus spp: Resistencia de tipo A. Es de alto nivel, inducible por glucopptidos, plasmdica y transferible. Se observa especialmente en Enterococcus faecium y en menor medida en E. faecalis. Produce resistencia cruzada entre los 2 glucopptidos. Resistencia de tipo B. De bajo grado, inducible, cromosmica y no transferible. Suele afectar slo a vancomicina. Se ha observado E. faecium y E. faecalis. Resistencia de tipo C. De bajo grado, cromosmica, no transferible y con poca repercusin clnica. Slo para vancomicina. Algunas cepas de Staphylococcus coagulasa negativo spp. son resistentes a teicoplanina. Se han descrito cepas de S. aureus tolerante a vancomicina. Espectro de accin Son bactericidas, de espectro reducido, activos frente a cocos y algunos bacilos grampositivos, aerobios y anaerobios. La vancomicina inhibe al crecimiento de la mayora de las cepas de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (tanto cepas meticilino-sensibles como meticilino-resistentes). Todas las cepas de Streptococcus beta hemoltico, S. viridans, Streptococcus pneumoniae son sensibles a vancomicina. Es bacteriosttico frente a cepas de Enterococcus. La combinacin con gentamicina es sinrgica

Espectro de accin y usos teraputicos Antibiticos tiles para tratar diversas infecciones extrahospitalarias y como alternativa en pacientes alrgicos a penicilina, en infecciones leves. Eritromicina es activa frente (S. aureus, S. pyogenes, S. agalactia y S. pneumoniae) y gramnegativos (M. Catharralis y N. gonorrhoeae). En Espaa, son resistentes el 50% de H. influenzae, el 30% de S. pneumoniae y el 20% de S. pyogenes. Eficaz contra Legionella pneumophila, Mycloplasma pneumoniae, Corynebacterium haemolyticum y C. diftheriae. Claritromicina posee similar actividad, pero es mejor tolerada y presenta una mayor vida media. Azitromicina menos activa frente a grampositivos y ligeramente superior frente a gramnegativos, su farmacocintica es muy interesante, pues alcanza altas concentraciones y tiene una vida media muy larga, pudiendo completar el tratamiento con una dosis cada 24 h durante tres das. Dosificacin Vase tabla II. GLICOPPTIDOS Integrado por dos antibiticos de uso clnico, la vancomicina aislada del Streptomyces orientalis, y la teicoplanina del Actinoplanes teichomyceticus. Son alternativa para el tratamiento de infecciones por S. aureus y S. coagulasas negativo meticilinrresistente, Corynebacterium jeikeium y cepas de Streptococcus peumoniae con resistencia de alto nivel a betalactmicos.

contra S. aureus y Enterococcus es bactericida frente a la gran mayora de cepas de Enterococcus excepto las que muestran resistencia a gentamicina. Es bactericida frente a Staphylococcus, meticilinsensibles o meticilinrresistentes. Tambin es activo frente a cepas de Corynebacteruim, Listeria monocytogenes, Peptococcus spp., Peptoestreptococcus, Clostridium y Bacillus spp., aunque se han reportado fallos en el tratamiento de infecciones por Listeria monocytogenes. La susceptibilidad frente a Lactobacilus y Actinomyces spp. a vancomicina es variable. Gram positivos (Pediococcus, Leuconostoc y otros) son resistentes. Los bacilos gramnegativos y micobacterias presentan resistencia natural, por incapacidad de los glucopeptidos de atravesar la pared bacteriana. Propiedades farmacocinticas, farmacodinamia y dosificacin Se absorben mal por el tracto gastrointestinal. La va de administracin es parenteral, salvo para obtener una accin local. Teicoplanina puede administrarse va iv o im. La vancomicina slo iv (muy irritante para los tejidos). Vancomicina puede obtener niveles teraputicos en LCR de pacientes con meninges inflamadas. Teicoplanina no difunde la barrera hematoencefalica. Se elimina por filtracin glomerular. Debe ajustarse la dosis en presencia de insuficiencia renal y heptica severa. La vancomicina no es dializable por hemodilisis ni por dilisis peritoneal. El EPA de la vancomicina es de 1,5 a 3 horas. Su actividad es tiempo-dependiente. Dosisificacin: Vancomicina: nios 40 mg/kg/da 2-4 dosis iv; 60 mg/kg/da (meninigitis); adultos 30-50 mg/kg/da 2 dosis iv (max. 2 g/da). Teicoplanina: nios 10 mg/kg/da 3 dosis/12 h im, iv, seguir con 10 mg/kg/da 1 dosis; adultos 6 mg/kg/da 3 dosis/12 h, seguir con 6 mg/kg/da 1 dosis. MISCELNEA Metronidazol Los nitroimidazoles son compuestos heterocclicos, con capacidad antimicrobiana, son bactericidas y anaerobicidas, incluye tambin protozoos. Espectro: Protozoos: entamoeba H.; tricomonas v.; giardia

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TABLA IV. Terapia emprica segn patologa

Diagnstico clnico
1. SEPSIS Neonatos < 7 das

Grmenes ms frecuentes
Bacilos Gram(-) Strep. grupo B Listeria Bacilos G(-) Listeria S. aureus H. influenzae

Frmacos de 1 eleccin
Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ceftriaxona o Cefotaxima Ceftazidima o Cefepime + Aminoglucsido + Vancomicina (sospecha Gram(+)). Ampicilina + Cefotaxima

Alternativa
Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucsido

Neonatos >7 das

Lactantes y preescolares Neutropnicos (< 500/mm3)

N. meningitidis H. influenzae Enterobacterias Pseudomonas Staph. aureus S. epidermidis Hongos

Bacilos G(-) Listeria Strep grupo Enterococo H. influenzae Neumococo N. meningitidis Neumococo S. epidermidis Bacilos G(-) Pseudomonas Neumococo Pseudomonas S. aureus Enterobacterias Enterococo Cocos anaerobios Enterobacterias

Carbapenem + Vancomicina (sospecha Gram (+)).

2. S.N.C. MENINGITIS < 1 mes

Ampicilina + Gentamicina

1 mes-18 aos

Cef 3 G. + Vancomicina Vancomicina + Meropenem Cefotaxima o Ceftriaxona Ceftazidima + Vancomicina

Meropenem

Neurociruga Postraumatismo Implante coclear TCE con fstula Neutropenia

Vancomicina + Ceftazidima (Vancomicina, neumococo R) Meropenen+ Vancomicina

3. S.N.C. Absceso cerebral

Metronidazol + Cefa. 3. G + Vancomicina Cef. 3. G

Meropenem+ Vancomicina

4. OJO Celulitis orbitaria

Conjuntivitis R.N. 2-5 das Conjuntivitis R.N. 5 das Conjuntivitis R.N. 2-16 das Endoftalmitis

Neumococo S. aureus Enterobacterias H. influenzae Gonococo S. aureus Chlamydia Herpes S. aureus/epidermidis Neumococo/grupo A Enterobacterias Pseudomonas Pseudomonas

Amox-clavulnico Pipe-tazobactam

Ceftriaxona (25-50 mg/kg 1 dosis) Eritromicina Aciclovir Vancomicina+ Amikacina o ceftazidima (iv + intraocular)

5. ORL Otitis externa

Polimixina B + Neomicina + Hidrocortisona Ceftazidima

Ciprofloxacino + Hidrocortisona

Otitis media < 3 m

Pseudomonas Enterobacterias H. influenzae S. aureus Neumococo/grupo B Neumococo/grupo A H. influenzae S. aureus

Otitis media > 3 m

Amox.-clavulnico* Cefuroxima-acetil

Ceftriaxona

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Diagnstico clnico
5. ORL (continuacin) Mastoiditis

Grmenes ms frecuentes
Neumococo/grupo A H. influenzae S. aureus S. pneumoniae/grupo A. H. influenzae S. aureus Anaerobios S. grupo A Difteria H. influenzae tipo B S. grupo A S. aureus Fusoespiroquetas Flora saprofita (anaerobios) Virus Mycoplasma B. pertussis E. coli S. grupo B Listeria S. aureus Pseudomona Chlamydia Virus Neumococo Mycoplasma Neumococo Mycoplasma Chlamydia Neumococo Enterobacterias S. aureus GRAM +/Anaerobios Hongos Pneumocystis carinii CMV GRAM (+/-) Pneumocystis Hongos CMV Legionella Anaerobios Enterobacterias P. aeruginosa H. influenzae S. aureus Germen desconocido

Frmacos de 1 eleccin
Amox.-clavulnico (iv) o Cef. 3 G Amox-clavulnico* o Cefuroxima-acetil

Alternativa
Carbapenem Pipe-tazobaztan Ceftriaxona

TABLA IV (continuacin)

Sinusitis

Faringitis y amigdalitis membranosa Epiglotitis Adenitis (adenoflemn) 6. BOCA Angina de Vincent Flemn dentario 7. PULMN Bronquitis (> 2 aos)

Amoxicilina o Macrlidos Penicilina Cefotaxima o Ceftriaxona (iv) Cefuroxima amox.-clavulnico iv Amox.-clavulnico

Amox.-clavulnico penicilina Macrlidos Amox.-clavulnico Clindamicina Macrlidos

Bronconeumona < 1 mes

Ampicilina + Aminoglucsido +/Cefotaxima

Vancomicina (MRSA) Eritromicina (Chlamydia)

Neumona lobar 1 mes-5 aos

Amoxicilina** o Ampicilina Cef. 3 G. Amoxicilina** + Macrlidos (claritromicina o azitromicina) Ceftazidima + Aminoglucsido Ceftazidima + Aminoglucsido + Anfotericina B Cotrimoxazol o Ganciclovir Cefotaxima + Aminoglucsido + Anfotericina B (si infiltrado difuso, Cotrimoxazol o Ganciclovir + Macrlido) Clindamicina o Amox.-clavulnico Aminoglucsido + Ceftazidima o Piperacilina-tazobactan Penicilina o Ampicilina + Gentamicina + Cloxacilina Penicilina + Gentamicina (2 semanas) Ampicilina o penicilina + Gentamicina (4-6 semanas) Cloxacilina (Met sensible)+ Gentamicina

Ceftriaxona Cefotaxima (afectacin estado general) Vancomicina Amoxicilina + Eritromicina Carbapenem Carbapenem

Neumona bacterimica Neumona 5-15 aos

Neumona nosocomial Neutropnicos/ inmunodeprimidos (infiltrado localizado) Neutropnico/ inmunodeprimido (infiltrado difuso) SIDA LTCD4 < 200

Neumona por aspiracin (abscesos) Exacerbacin Fibrosis qustica 8. CORAZN Endocarditis vlvula natural

LTCD4 normal: GRAM(-) P. aeruginosa H. influenzae, Neumococo Legionella: Cef. 3 G. + Azitromicina Cefoxitina o Penicilina Cloxacilina (SAMS) Vancomicina (SAMR)

Vancomicina + Gentamicina Ceftriaxona o vancomicina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Vancomicina (MRSA) + Gentamicina

S. viridans
Enterococo

S. aureus

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TABLA IV (continuacin)

Diagnstico clnico
8. CORAZN (continuacin) Endocarditis vlvula protsica < 2 m

Grmenes ms frecuentes S. aureus/epidermidis Enterobacterias Hongos S. viridans S. aureus/epidermidis S. aureus Neumococo/pyogenes Enterobacterias C. dificcile Salmonella Shigella Campylobacter
Entamoeba hystolitica

Frmacos de 1 eleccin
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina + Anfotericina B Vancomicina + Gentamicina Rifampicina + Ceftriaxona o Cefotaxima+ Vancomicina Vancomicina (vo) Ceftriaxona o Eritromicina Metronidazol o Mebendazol Ceftriaxona o Cefotaxima o Amox.-clavulnico Amox.-clavulnico + Metronidazol + Aminoglucsido Vancomicina (25 mg/L) + Tobramicina (8 mg/L) Metronidazol + Amox.-clavulnico + Aminoglucsido

Alternativa

Endocarditis vlvula protsica > 2 m Pericarditis purulenta

Amox.-clavulnico + Aminoglucsido o Imipenem

9. ABDOMEN Colitis pseudomembranosa Disentera bacilar

Amox.-clavulnico o Cotrimoxazol

Disentera amebiana Peritonitis primaria

S. pneumoniae/grupo A S. aureus Enterobacterias

Enterobacterias Anaerobios Enterococo S. epidermidis/aureus Enterobacterias Cndida Enterobacterias Anaerobios Enterococo Entamoeba hystoltica Enterobacterias Enterobacterias Enterobacterias Enterobacterias

Carbapenem

Peritonitis secundaria

Carbapenem

Dilisis peritoneal

Absceso heptico

Carbapenem + Fluconazol

10. GENITOURINARIO ITU RN/lactante ITU nios MEG ITU nios BEG Cistitis

Tto. de sepsis Cefotaxima Amox.-clavulnico (vo) TMP/SMX Cloxacilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Aminoglucsido Cefixima Nitrofurantoina Vancomicina (MRSA) + Cefotaxima o Ceftriaxona

11. HUESOS Y ARTICULACIONES Artritis sptica S. aureus Osteomielitis S. grupo B Nios H. influenzae B Enterobacterias 12. PIEL Forunculosis Erisipela Celulitis facial

S. aureus
Streptococos Streptococo Neumococo S. aureus Streptococo

Cloxacilina + Mupirocina tpica Penicilina o Cefazolina Cefotaxima + Cloxacilina Amox.- clavulnico + Mupirocina Cloxacilina + Mupirocina Amox.-clavulnico

Macrlidos + Mupirocina Amoxicilina Amox.-clavulnico + vancomicina Cefadroxilo + Mupirocina Amox.-clavulnico + Mupirocina

Imptigo no ampolloso Imptigo ampolloso Mordedura

S. aureus
Anaerobios grampositivo

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Diagnstico clnico
6.13 MISCELNEA Brucelosis

Grmenes ms frecuentes Brucella

Frmacos de 1 eleccin
Doxiciclina + Gentamicina Ceftriaxona Doxiciclina Doxiciclina

Alternativa
Cotrimoxazol + Gentamicina en < 8 aos Rifampicina en recaidas Cloranfenicol o Azitromicina Cloranfenicol Cotrimoxazol Cloranfenicol Cotrimoxazol

TABLA IV (continuacin)

Salmonelosis Ricketsiosis Fiebre Q

Salmonella
Rickesia

Coxiella burneti

*Amox.-clavulnico: proporcin 8/1; **Amocixilina dosis 80-90/mg/kg/da; MRSA: estafilococo meticilin resistente; MRSS: estafilococo meticilinsensible; TMP/SMX: cotrimoxazol.

lamblia; balantidium coli. Bacterias: bacteroides fragilis, fusobacterium, clostridium, gardnerella vaginalis, helicobacter pylori. Dosificacin: nios 15-35 mg/kg/da 3 dosis vo, iv; adulto: 250-750 mg/8-12 h vo, iv. Clindamicina Lincosamina, anaerobicida. Espectro: grampositivos (Streptococo pneumoniae pueden ser resistente) y anaerobios, incluye protozoos; resistentes: enterococos, S. aureus meticilinrresistente, bacilos gramnegativos aerobios. Dosificacin: nios 25-45 mg/kg/da 3-4 dosis, vo, iv, im; adultos: 150-450 mg/8 h vo; 300900 mg/6-8 h im, iv. Fosfomicina Fosfonato, bloquea la sntesis de los precursores del peptidoglicano, ejerce efecto bactericida, aparecen mutantes resistentes con una frecuencia de 10-5 UFC. Espectro: S. aureus y epidermidis incluye meticiln resistente y productora de betalactamasa. Gramnegativos: E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, vibrio y aeromonas. El 50% de Enterobacter, Klebsiella, Proteus y Pseudomona son resistentes. Dosificacin: nios 200-300 mg/kg/da 3-4 dosis iv; adultos 1-3 g/6 h iv; 0,5-1 g/6 h vo. Cloranfenicol Anfenicol, inhibe la sntesis proteica unindose de manera irreversible a la unidad 50 S. Bactericida sobre (H. influenzae y N. meningitidis) y bacteriosttico frente al resto. Resistencia por dificultad de penetrar en la bacteria. Espectro de accin incluye bacterias grampositivas y

gramnegativas, incluye anaerobios. Efectos secundarios: anemia aplsica, sndrome gris del RN en dosis mayores de 25 mg/kg/da. Dosificacin: nios 50-75 mg/kg/da 4 dosis vo, iv (meningitis 100 mg/kg/da); adultos 50-100 mg/kg/da 34 dosis vo, iv (mximo 4,8 g/da). Rifampicina Rifampicina, acta sobre cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios, incluye estafilococos meticilinrresistentes y neumococos penicilinrresistentes. M. tuberculosis sensible. ndice de mutantes resistentes 10-5 UFC, no usar en monoterapia. Dosificacin: nios 10-20 mg/kg/da; adultos 10 mg/kg/da (mximo 600 mg). Synercyd (quinupristina-dalfopristina) Estretogramina. Activo frente a cocos grampositivos (estafilococos, estreptococos, neumococos y enterococcus faecium), incluyendo cepas resistentes a penicilina, vancomicina y meticilina. Resistencia E. fecalis. Oxazolidinonas Linezolid, actividad contra grampositivos cocos y bacilos, incluyendo cepas resistentes a penicilina, meticilina y vancomicina. Dosificacin: nios 10 mg/kg/da 2 dosis, vo, iv; adultos: 600 mg/12 h vo, iv. La terapia emprica, dependiendo de la patologa y de las diferentes etiologas, se detalla en la (Tabla IV). NOTA: las quinolonas y tetraciclinas, tienen sus contraindicaciones en pediatra, por este motivo, no se exponen en este artculo.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Garca Rodrguez JE, Lpez R, Prieto J. Antimicrobianos en medicina. Sociedad Espaola de Microbiologa. Barcelona: Prous Science; 1999. Libro que realiza un estudio exhaustivo sobre los diferentes antimicrobianos, as como de las indicaciones de los mismos en las distintas patologas. 2.** Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial Therapy. New York: Antimicrobial therapeutic Inc.; 2005. Manual importante sobre protocolos de antimicrobianos, realizando una amplia revisin de los mismos. 3.*** Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, et al. Gua de teraputica antimicrobiana. Barcelona: Masson; 2005. Manual imprescindible para conocer en profundidad el uso de los antibiticos, describiendo el mecanismo de accin, las resistencias bacterianas a los mismos, as como las propiedades farmacocinticas, dosificacin normal y en situaciones especiales. Tiene un captulo que es fundamental, para conocer las caractersticas de cualquier microorganismo patgeno. 4.* Muoz Sez M. Manual de Pediatra. Madrid: Quaderna SL; 2001. Manual que presenta una tabla con la antibioterapia emprica segn la patologa, y la dosificacin de los distintos antimicrobianos. 5.* Pascual Hernndez A, Martnez Martnez L, Almirante Gragera B, Mir Meda J. Actualizaciones en antimicrobianos. Madrid. Ediciones Doyma SL; 2004. Libro que realiza una buena puesta al da de los antibiticos. 6.* Rodrigo C. Antibiticos I y II. An Ped Contin 2005; 3: 1-17. Artculo que realiza una buena clasificacin de los antibiticos.

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