Polineuropata desmielinizante aguda idioptica crnica (CIDP) CONCEPTO La polineuropata desmielinizante idioptica crnica (CIDP) es una neuropata multifocal

adquirida en la que se produce una afectacin simtrica consistente en debilidad proximal de extremidades, prdida sensitiva distal e hiporreflexia. Se inicia de forma insidiosa y progresa durante al menos 2 meses siendo el mecanismo causal ms probable el inmunomediado. El diagnstico se puede confirmar mediante estudios electrofisiolgicos o biopsia de nervio en los que se observars signos de desmielinizacin multifocal. La CIDP tiene una incidencia de 0,56 casos por 100.000 habitantes al ao. La edad media de aparicin es en torno a 47 aos aunque existen casos en todos los grupos de edad. Es ms frecuente en varones. En la mayora de los casos no se encuentra una causa subyacente pero puede asociarse a otras enfermedades inflamatorias, neoplsicas, infecciosos y sistmicas (Tabla 2). Las patologas a las que se asocia con mayor frecuencia es la gammapata monoclonal de significado incierto. En el caso de la diabetes mellitus durante mucho tiempo se consider que se asociaba a la CIDP un reciente estudio muestra que su incidencia no es mayor que en la poblacin general(1) Patologas asociadas a CIDP Inflamatorias o disinmunolgicas Lupus eritematoso sistmico Enfermedad inflamatoria intestinal VIH Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Enfermedad de injerto contra husped Anti TNF Disproteinemias Enfermedades hematolgicas Tumores Gammapata monoclonal de significado incierto (IgM/anti-MAG, IgG, IgA) Sdme POEMS Enf de Castleman Macroglobulinemia de Waldenstrm Crioglobulinemia Melanoma Linfoma Tabla 2. Patologas que pueden asociarse a CIDP. Clnicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular proximal y prdida de sensibilidad distal en extremidades que son progresivas y simtricas. Se acompaa de disminucin de los reflejos osteotendinosos o incluso de la abolicin de los mismos. Existen formas con afectacin puramente motora pero son poco frecuentes (10% de los casos). La afectacin de nervios craneales es poco frecuente (hasta en el 30% de los casos) siendo la paresia del nervio facial bilateral la ms frecuente. Es rara la afectacin respiratoria y de la miccin. Es poco frecuente, pero puede existir, una afectacin autonmica subclnica. Existen otras 3 variantes de CIDP que se diferencian por algunas caractersticas clnicas de la CIDP tpica; ests son (Tabla 3):

- Neuropata motora multifocal con bloqueos de la conduccin (MMN): es la variante menos frecuente de CIDP. Clnicamente suele presentarse con debilidad y atrofia musculares que afecta predominantemente a extremidades superiores. En algunos casos el inicio es agudo pero el curso progresivo y crnico. Los nervios craneales ests tpicamente respetados y los reflejos estn disminuidos o ausentes. Por lo general no aparecen sntomas de afectacin sensitiva. En los estudio electrofisiolgicos es caracterstico encontrar signos de desmielinizacin en las conducciones motoras y la presencia de bloqueos en la conduccin motora multifocales. Estos pacientes pueden presentar elevacin de los ttulos de anticuerpos anti-GM1 en plasma en hasta el 50% de los casos. Se caracteriza por una mala respuesta a tratamiento con corticoides y si responden a tratamiento con inmunoglobulinas, plasmafresis e inmunosupresores. La esclerosis lateral amiotrfica es una de las entidades clnicas que hay que tener en cuenta en el diagnstico diferencial. - Neuropata sensitiva y motora desmielinizante multifocal adquirida (MADSAM) o sndrome de Lewis-Sumner: se caracteriza por la aparicin de prdida de fuerza y sensibilidad que afecta de forma predominante a extremidades superiores con distribucin asimtrica. Los nervios craneales ests tpicamente respetados y los reflejos estn disminuidos o ausentes. En los estudio electrofisiolgicos es caracterstico encontrar signos de desmielinizacin en las conducciones sensitivas y motoras y la presencia de bloqueos en la conduccin motora multifocales. En el estudio de lquido cefalorraqudeo pueden encontrarse elevacin de las protenas sin pleocitosis aunque es comn la normoproteinorraquia. La respuesta a tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y plasmafresis es buena, aunque es de resear que algunos autores han encontrado empeoramiento clnico tras la administracin de esteroides (Attarian S, 2011). A diferencia de la CIDP y la MMN los anticuerpos antiganglisidos GM1 son negativos (Viala K, 2004). - Neuropata simtrica desmielinizante distal adquirida (DADS): los pacientes presentan sntomas predominantemente sensitivos y en regiones distales de forma simtrica. Puede no haber sntomas motores y cuando estn presentes son muy leves. En los estudios electrofisiolgicos existen datos de desmielinizacin en las conducciones sensitivas y motoras sin bloqueos en la conduccin. Con frecuencia los pacientes asocian sntomas como temblor o ataxia. Se asocia a la presencia de protena monoclonal IgM en sangre en el 60% de los casos. La respuesta a tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y plasmafresis es buena. DIAGNSTICO - Anlisis de sangre: por lo general los estudios rutinarios de hemograma, bioqumica y coagulacin son normales. El estudio de inmunoglobulinas en suero tiene su importancia dado que existe asociacin entre estas patologas inmunolgicas y la CIDP y, adems, el dficit de IgA ser una contraindicacin para tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. Muchos pacientes con CIDP asocian elevacin de anticuerpos anti-GM1 en suero y hasta el 50% de pacientes con MMN presentan elevacin de los mismos. - Estudios electrofisiolgicos: los estudios de conducciones nerviosas son la prueba de mayor utilidad para apoyar el diagnstico clnico de CIDP (Tabla 4). El hallazgo es un enlentecimiento generalizado en las velocidades de conduccin. A ello puede asociarse bloqueo en la conduccin motora (cada mayor de 30-50% de la amplitud ante un estmulo proximal con un aumento menor de 15% de la duracin del potencial) que puede aparecer en algunas variantes (MMN y MASDAM). Tambin puede observarse ausencia de reflejo H y prolongacin de las latencias de la onda F. La electromiografa puede mostrar signos de denervacin activa o crnica y de reinervacin dependiendo del momento evolutivo y de la actividad de la enfermedad en ese momento.

Criterios electrofisiolgicos de CIDP Demostrar al menos 3 de los siguientes en nervios motores: 1. DLs prolongadas (2 o ms nervios, no en puntos de atrapamiento) DL > 130% ULN 2. CV lentificada (2 o ms nervios, no a travs de puntos de atrapamiento) CV < 75% LLN 3. Respuestas tardas prolongadas: respuesta F y reflejo H (uno o ms nervios) > 130% ULN 4. Bloqueo de conduccin / dispersin temporal (uno o ms nervios) Bloqueo de conduccin inequvoco: ratio de rea del CMAP proximal/distal de < 0,50 Dispersin temporal: ratio de duracin del CMAP proximal/distal de >1,15 Posible bloqueo de conduccin: ratio de amplitud del CMAP proximal/distal de <0,70 DL: latencia distal; CMAP: potencial de accin muscular compuesto; CV: velocidad de conduccin; ULN: lmite superior normal; LLN: lmite inferior normal. Tabla 4. Criterios electrofisiolgicos de AIDP - Anlisis de lquido cefalorraqudeo: hasta el 95% de los pacientes presentan disociacin albmino-citolgica en el lquido cefalorraqudeo. Esto es el hallazgo de niveles de protenas por encima de 1 g/dl sin pleocitosis. Las protenas en lquido cefalorraqudeo pueden ser normales en la variante MMN. - Estudios de neuroimagen: tan slo permiten descartar otras patologas como compresiones medulares o mielitis en casos en que exista duda sobre la etiologa del cuadro clnico. - Estudios anatomopatolgicos: pueden ser necesarios para llegar al diagnstico de CIDP. Cuando se realizan se encuentra cambios de desmielinizacin, remielinizacin, infiltrados mononucleares, edema en endoneuro, perineuro, formaciones en bulbo de cebolla y variaciones en el grado de mielinizacin. TRATAMIENTO Son igual de eficaces en el tratamiento de la CIDP los corticoides intravenosos u orales, inmunoglobulinas intravenosas o plasmafresis, excepto en el caso de la MMN que no responde a tratamiento con corticoides. La eleccin de un tratamiento u otro va a depender de la disponibilidad y la facilidad para su administracin en cada caso. Es de eleccin el uso de inmunoglobulinas intravenosas puesto que tiene menos efectos secundarios. Las dosis de inmunoglobulinas intravenosas en la CIDP son variables. Por lo general se administran en 2g/kg que se reparten entre 2 y 5 das y posteriormente se administran dosis de mantenimiento de 800 mg/kg cada mes. La dosis, frecuencia y duracin del tratamiento se ajustarn de forma individualizada a cada paciente. Se pueden utilizar corticoides intravenosos como prednisona en dosis de 1 g cada 24 horas durante 3 a 5 das con administracin posterior peridica de 1 g cada semana para disminuir la aparicin de efectos adversos. En casos en los que la afectacin es predominantemente sensitiva se suelen utilizar corticoides orales como prednisona en 60 mg al da con pauta descendente durante varios meses. La plasmafresis por lo general se reserva para casos refractarios dado que es necesaria la colocacin de una va central y el ingreso hospitalario para su realizacin. Tambin se han utilizado en casos refractarios inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A, mofetil micofenolato, y rituximab. Resumen:

La polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (CIDP) es una enfermedad sensoriomotora simtrica crnica monofsica, progresiva o recurrente, caracterizada por debilidad muscular progresiva con sensaciones alteradas, reflejos tendinosos ausentes o disminuidos y un nivel elevado de protenas en el lquido cefalorraqudeo (LCR). La prevalencia es de aproximadamente 1/200.000 nios y de 1-7/100.000 adultos, pero en general se acepta que la frecuencia est subestimada. Puede iniciarse a cualquier edad pero es ms comn en la 5-6 dcada de vida. Las principales manifestaciones clnicas incluyen debilidad progresiva y simtrica de los msculos proximales y distales de las extremidades inferiores y/o superiores, con recuperacin parcial o total entre recurrencias, asociada con sensaciones alteradas y ausencia/disminucin de los reflejos tendinosos. El curso de la enfermedad es recurrente en el 30% de los casos, crnica y progresiva en el 60% y monofsica con recuperacin general completa y permanente en el 10%. El 5-30% de los casos puede presentar una disfuncin del nervio craneal. Tambien se ha descrito en algunos casos el dolor neuroptico y la afectacin sub-clnica de los msculos respiratorios y del SNC. Puede presentarse adems una disfuncin del sistema nervioso autnomo. Los nios tienen un inicio ms rpido, mayor discapacidad y un curso de recadas ms frecuentes. La CIDP puede estar asociada con la hepatitis C, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, VIH, trasplante de rganos, melanoma o trastornos del tejido conectivo. El diagnstico se basa principalmente en los hallazgos clnicos y electrofisiolgicos. La necesidad de un examen del LCR y de una biopsia de nervio depende del nivel de certeza del diagnstico clnico. Cuando las manifestaciones estn presentes al menos 2 meses, el electroneuromiograma (ENMG) confirma el diagnstico si 3 de los siguientes criterios estn presentes en varios nervios: bloqueo parcial de conduccin del nervio motor(NM), velocidad reducida de la conduccin del NM, prolongacin de la latencia motora distal y de la latencia de la onda F. La RM puede mostrar un aumento en la captacin de Gadolinio y una elongacin del nervio/raz proximal. La elevacin de protenas en el LCR, sin clulas y la desmielinizacin/remielinizacin, a menudo con inflamacin, en biopsias del nervio pueden proporcionar datos adicionales que apoyen el diagnstico. En la actualidad slo se recomienda la biopsia en aquellos casos de sospecha clnica de CIDP en los que los resultados del ENMG no son concluyentes. El diagnstico diferencial incluye las polineuropatas adquiridas crnicas (gammapatas monoclonales, diabetes, neuropatas txicas) o las neuropatas heredadas (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o neuropata amiloidea transtiretina; ver estos trminos). La decisin de iniciar un tratamiento depende de la severidad inicial de la enfermedad, la edad, el estado general de salud y las posibles contraindicaciones a los tres tratamientos validados: esteroides, inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y plasmafresis. Los pacientes con CIDP motora pura deben ser tratados con IgIV en lugar de esteroides. En las formas ms leves, se recomienda la observacin clnica y, posiblemente, la terapia con esteroides (dependiendo de los resultados del ENMG). En caso de que ninguno de estos tratamientos resultase efectivo, se puede iniciar la plasmafresis o una combinacin de esteroides e IgIV. Los casos refractarios pueden ser tratados con terapia inmunosupresora intensiva. Los efectos teraputicos del interfern beta-1a y etanercept alfa, o rituximab son inciertos. En raros casos puede darse tetraplejia, insuficiencia respiratoria y la muerte. Los pacientes pueden presentar sntomas residuales conducentes a un deterioro de su calidad de vida pero el pronstico a largo plazo es generalmente bueno.