Tema 11.

Trastornos fbicos o de ansiedad fbica

Dentro de los trastornos fbicos encontramos: Fobia especfica (antes fobia simple) Fobia social: trastornos de ansiedad social Agorafobia (explicada tema anterior) I.

Fobia especfica/simple

Se reunen las siguientes caractersticas: 1. La ansiedad aparece exclusivamente (o de forma predominante) ante objetos externos al sujeto o situaciones especficas. Son predictibles. 2. La ansiedad no se diferencia de la descrita en el trastorno de angustia en su sintomatologa: puede ir de la intranquilidad al terror de pnico (CIE-10). 3. Sin embargo, no existe el criterio de temor a volverse loco durante un mes, ni lo trastornos comportamentales. En medicina la ansiedad fbica referida a la presencia de enfermedades (nosofobia) o de tener algn defecto en el aspecto fsico, al ser elementos internos pasan al trastorno hipocondraco o la dismorfobia. No obstante, existen cuatro consideraciones mdicas especiales: a) b) c) d) Crisis de angustia o temor grave a sufrir una contaminacin (ms especfico del T.O.C.) Miedo angustioso/severo a intervencin quirrgica, inyecciones... Visin de sangre o heridas Reacciones ansiosas ante la presencia (o posibilidad de tener que acudir) del mdico, hospitales, etc.

En cualquier caso, la fobia especfica a un objeto o animal y/o situaciones especficas: a) Debe ser persistente b) Causar un malestar personal severo que interfiera: a. Actividades cotidianas b. Rendimiento laboral/acadmico c. Relaciones interpersonales y sociales d. Salud del paciente Las fobias especficas (fobias simples) son observables y/o mitivo de consulta: Cuando hacen referencia a actividades mdicas (consultas, intervenciones). Las fobias se agravan durante los episodios depresivos (consultan por la depresin). En algunos subtipos de depresin aparece una ansiedad fbica transitoria incluida en el cuadro clnico.

II.

Trastorno de ansiedad social. Fobia social

Prevalencia global del 10-15%. Se diferencian 2 tipos: A. Generalizada La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar a una crisis de angustia. El paciente reconoce lo excesivo e irracional de su conducta, pero le provoca graves sentimientos de minusvala, incapacidad e infravaloracin. Se produce un marcado deterioro de sus relaciones sociales, interpersonales y laborales, asimismo problemas de pareja y/o familiares. B. No generalizada y/o restringida El miedo excesivo a hablar en pblico. El temor ante la posibilidad de tener que actuar (cantar, bailar...) en pblico. Temores con ansiedad manifiesta a comer, beber o escribir en pblico (muy frecuente en adolescentes). Ansiedad a permanecer en una sala de espera. Hay personas que se desequilibran esperando y no pueden permanecer quietos. Expectacin ansiosa que pasa a sntomas de crisis de ansiedad en citas con personas del otro gnero. Son muy frecuentes en la poblacin general y no provocan un deterioro significativo personal, laboral o social. Estas fobias sociales restringidas o especficas pueden amortiguarse o desaparecer, mientras que la fobia social generalizada o mltiple tiene un curso generalemnte crnico. La presencia de amigos ntimos o familiares hace que pueda superarse o se mitiguen los sntomas. El diagnstico diferencial de las fobias sociales hay que hacerlo con: No se limita a impacto social en tartamudez, temblor en Parkinson, impacto social en anorexia mental (no elude a los dems solo por la delgadez sino por el tipo de delgadez que es caracterstica). No est relacionada con trastorno de ansiedad generalizada. No forma parte de un trastorno de angustia. En los nios, no se relaciona con un trastorno de ansiedad por separacin. No se debe en exclusiva a un trastorno de personalidad por evitacin (ansiosa).

Si bien los casos graves y extensos de fobia social generalizada participan de crisis de angustia con el trastorno de angustia, mantienen sntomas muy parecidos a los del trastorno de ansiedad generalizada.

Los estmulos que hiperactivan circuitos neuroanatmicos son discriminativos, lo que hacen la diferencia con el trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento Para fobia especfica y fobia social: ISRS dosis progresivas ms elevadas que para la depresin Para fobias especficas: exposicin al estmulo, objeto o situacin: progresiva (desensibilizacin sistemtica), inmersin.

III.

Dismorfofobia o trastorno dismrfico corporal

Fue descrita en 1886 por Enrico Morselli. Nunca ha tenido un lugar preciso en la nosologa psiquitrica, probablemente por: Ser un grupo muy heterogneo Los pacientes consultan a mdicos de otras especialidades, no psiquiatra. Acudir a un mdico especializado en estados ya tardos y generalmente ms por sus trastornos asociados (depresin mayor).

Empez denominndose dismorfofobia y en su origen entr a formar parte de las fobias por aparecer angustia circunscrita a un solo tema o motivo. No es un trastorno hipocondraco para muchos debido a A. El paciente no piensa estar enfermo sino tener un defecto fsico. B. Los sntomas no se atribuyen a una causa orgnica sino se circunscriben a tener un defecto en el aspecto fsico. Para otros s lo es por compartir con la hipocondra: A. B. C. D. La interpretacin muy personal del paciente de signos fsicos. Las explicaciones objetivas de los mdicos no alivian preocupacin del paciente. Refieren su historia de forma muy detallada y extensa. Suele existir un peregrinaje mdico (doctor shopping) con enfados si no se les da la razn.

En realidad, el trastorno dismrfico corporal es una preocupacin netamente excesiva y que provoca gran malestar y deterioro social (relacional, acadmico, laboral,...) Por algn defecto en el aspecto fsico El defecto es imaginario o de escasa importancia objetiva El paciente centra gran parte de su actividad en comprobar su defecto y esta verificacin provoca an ms angustia. Las comprobaciones repetitivas suelen ser:

Mirarse al espejo Mirarse en escaparates Mirarse en cristales de coches Usar gafas de aumento

Si esto provoca angustia: Tapan o retiran los espejos Usan objetos para tapar su defecto

Alternan actividades de comprobacin y de evitacin. Suele ser de comienzo muy precoz: En la adolescencia tarda Comienzo vida adulta

El comienzo puede ser brusco (repentino) o gradual. El curso, salvo excepciones, es insidioso, crnico. Pueden llegar a un aislamiento social extremo: Salir nicamente por las noches Lugares poco o nada transitados Cambiar de residencia o ciudad No salir de casa en meses o incluso aos Buscan de forma reiterada ayuda: Al principio en personas de confianza El alivio tranquilizador es slo temporal o puede ser contraproducente Postiormente, hay intentos de tratamientos mdicos para corregir el defecto: Mdicos generalistas Oftalmlogos Odontlogos Cirujanos de diversas especialidades Ciruga plstica A veces consiguen mltiples intervenciones que agravan el curso de la enfermedad. No confundir con el sndrome de Munchausen: Aqu el sujeto intenta y consigue ingresar y permanecer en diversos hospitales y ser sometido a mltiples intervenciones mdicas. Aqu, los sntomas y signos, a veces autoprovocados, son de una aparente enfermedad fsica (fingida). Entra a formar parte de los trastornos facticios y no hay alteracin de la imagen corporal.

En el trastorno dismrfico los sntomas ms usuales son: Cara y cabeza: vello excesivo, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, delgadez del cabello, asimetra facial, palidez, acn. Forma y/o tamao Prpados, cejas, orejas, boca, ojos, labios, dientes...

Tambin otras partes del cuerpo: Nalgas Pechos Pene Mano Caderas Fealdad vaga (no concretando) Fealdad en varias partes del cuerpo no relacionadas anatmicamente

Diagnstico diferencial 1. Anorexia mental: la preocupacin es por la silueta, tamao y peso corporal 2. Trastorno de la identidad sexual: sensacin, con gran malestar, de inadecuacin de las caractersticas sexuales primarias y secundarias respecto de su identidad sexual. 3. Depresin mayor: sentimientos de envejecimiento, fealdad, repugnancia que cursa exclusivamente durante el episodio depresivo. 4. Trastorno ansioso de personalidad: pueden aparecer preocupaciones excesivas (con conductas de evitacin) por defectos o insuficiencias reales del aspecto fsico. 5. Trastorno delirante somtico: interpretaciones delirantes respecto a defectos corporales o funcionamientos del propio cuerpo. Pueden aparecer vivencias de influencia donde el defecto es provocado por otro u otros o a veces por un objeto (mquina) para producirle dao. 6. Intoxicacin y uso de alucingenos: trastorno perceptivo de deformacin corporal persistente o en flashbacks (reminiscencias agudas muy vvidas de vivencias de transformacin corporal acontecidas anteriormente durante un consumo de alucingenos). Los flashbacks pueden aparecer aos despus de la abstinencia. Se desconoce la prevalencia del trastorno dismorfofbico ya que muchos no consultan de forma reglada y los que lo hacen son diagnosticados de la deformacin que el paciente refiere. Ojo, s se conoce una alta relacin con: Episodios de depresin mayor Tentativas de suicidios recurrentes Suicidios consumados