El manejo prehospitalario de la crisis hipertensiva Rev Mex Enfer Cardiol 2002; 10(1) : 27-32 Resumen En Mxico la atencin mdica

prehospitalaria se ha otorgado a travs de la Cruz Roja Mexicana, Servicios Mdicos del Departamento del Distrito Federal, Direccin General de Servicios Mdicos de la UNAM, ISSSTEMERGENCIAS, Asociaciones Civiles y otros servicios mdicos federales y estatales, y por diferentes empresas privadas. Esta atencin inicialmente era un servicio slo para accidentes viales, sin embargo, el desarrollo en la atencin mdica y ante los desastres naturales de nuestro pas se desarrollan programas especficos de Proteccin Civil. La atencin mdica prehospitalaria es un servicio operacional y de coordinacin en casos de urgencia mdica que se otorga desde el primer contacto con el paciente, y proporcionar los cuidados para su estabilizacin orgnica desde el lugar de los hechos hasta el ingreso a un hospital con la infraestructura y capacidad acorde a la patologa del paciente, realizando durante el traslado las medidas necesarias de soporte vital avanzado para estabilizar o mejorar las condiciones del enfermo, lo que contribuye a disminuir la tasa de mortalidad y evitar muertes. En nuestro pas la hipertensin arterial es un sndrome de etiologa mltiple que se presenta en la poblacin adulta mexicana con una prevalencia entre 12 y 21% y una de las complicaciones ms importantes de esta entidad, que se presenta en el 1% de estos enfermos, es la crisis hipertensiva, dado el dao tan severo que puede producirse por la lesin a rganos blanco y poner en riesgo la vida del paciente, por lo tanto, requieren de atencin inmediata oportuna y eficaz para limitar el dao o la muerte.

http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail &id_articulo=1176&id_seccion=243&id_ejemplar=152&id_revista=3 3
el captopril sl desplazo al nifedipino sl. probado por medicina basada en la evidencia, el segundo da hipotension severa con disminucion de la perfusion cerebral. y los nitritos tienen su utilidad en sindromes anginosos, ya que disminuyen el angor y aumentan la perfusion coronaria. (ej: nitroglicerina o isosorbide sl).

de todos modos siempre frente a una crisis hipertensiva hay k descartar causas secundarias o consecuencias de la misma, como por ejemplo acv.

saludos

El Nifedipino est actualmente contraindicado para tratar las crisis hipertensivas, y no tiene ningn sentido usarlo en su forma retardada.

El Captopril es el frmaco de eleccin va oral o sublingual, la dosis de inicio de choque recomendada es 25 mgs, pudiendose repetir la dosis hasta alcanzar los 75 mgs., pero dejando entre una dosis y otra, al menos, 30 minutos.

Otro tema sera la emergencia hipertensiva, de la que tambin se ha hablado a lo largo de este post, as como de su tratamiento.

Dejo

otro

enlace:

http://books.google.es/books?id=5HeC...alaria&f=false

Un saludo.

CAPTOPRIL 25 mgrs, sublinguales, y, segn respuesta, repetir alos 20 50 mgrs.

El NIFEDIPINO SBL. prcticamente no se usa.

Cuando fui interno de medicina en el ao 1999, el uso de Nifedipino sublingual era comun, existia recuerdo una presentacion en capsula blanda inclusive. Recuerdo tambien que el descenso que producia de la presion elevada era rpida y en no pocos casos recuerdo haber presenciado descensos bruscos hasta la hipotensin para luego producir un rebote hipertensivo de posterior dificil descenso. Efectivamente, ya no es indicacion actual su uso en las crisis hipertensivas. Actualmente el primer nivel de atencin se centra en el captopril en los esquemas ya repetidamente descritos por otros colegas y personas del area mdica. El algoritmo presentado por Belladona es muy bueno y creo que puede servir como guia en el manejo de tales casos. La hipertensin como crisis debe ser valorado en funcin de los niveles como se nos presenta en la mergencia, definiendo con criterio si sta se encuentra en el nivel de manejo por via sublingual y puede esperarse una respuesta posterior o si requiere un manejo mas agresivo endovenoso a fin de evitar complicaciones en organos blanco. Es diferente que alguien se acerque con signos de crisis hipertensiva en 150/90 que 220/120, definitivamente. El algoritmo si bien orienta a las definiciones de Emergencia Hipertensiva y

Urgencia hipertensiva en funcin de valores de Presin Arterial, bsicamente ambas deben diferenciarse en el hallazgo de signos propios de dao a organos blanco (cerebro, corazn por ejemplo) aun asi no hayan llegado a valores tan altos como los que define el algoritmo. Definitivamente, el algoritmo, es una guia muy buena pero no es a rajatabla una "ley". Siempre debe primar el examen medico ante todo. Gracias Belladona por ese aporte y bueno solo queria dar esta pequea opinion. Jorge

Urgencias y emergencias hipertensivas Beln Cartimil Neira La HTA constituye en la prctica un 2% del total de las urgencias y un 7% de las urgencias mdicas de un hospital general, lo que implica una sobreutilizacin, sin motivo real, de los servicios hospitalarios de urgencias, ya que hasta un 90% de estas urgencias se pueden controlar con reposo o con medicacin oral de forma ambulatoria. Clasificacin de la HTA. La clasificacin ms reciente establecida por el comit de expertos americanos para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA (JNC-VI) y por la OMS Sociedad Internacional de HTA es la que se muestra en la siguiente tabla : Categora Optima Normal Normal-alta HTA-Estado 1 Sistlica (mm Hg) < 120 < 130 130-139 140-159 Diastlica Hg) y < 80 y < 85 o 85-89 o 90-99 (mm

HTA-Estado 2 HTA-Estado 3 HTA aislada Sistlica

160-179 > 179 > 139

o 100-109 o > 109 y < 90

Esta clasificacin que se utiliza actualmente tiene en consideracin tanto la PA sistlica como la PA diastlica, es decir, es el valor ms alto de la categora de la PAS PAD la que define el estado. Por ejemplo: si un sujeto tiene una PAS de 135 mmHg, pero la diastlica es de 97 mmHg, queda clasificado como HTA Estado 1; pero si por el contrario estamos ante una PAS de 185 mmHg y una PAD de 100 mmHg se trata de una HTA Estado 3. Normas para determinar la presin arterial. Condiciones del paciente. Postura : Algunos prefieren las lecturas despus de que el paciente permanece en posicin supina por 5 minutos. Las presiones en posicin sentada suelen ser adecuadas. El paciente debe estar sentado tranquilamente con la espalda apoyada durante 5 minutos y el brazo se sostiene a nivel del corazn. En los pacientes mayores de 65 aos, diabticos o sometidos a tratamiento antihipertensivo, se debe verificar la aparicin de cambios posturales efectuando lecturas inmediatamente y 2 minutos despus de que el paciente se pone de pie. Circunstancias : No ingerir cafena durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos.

No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos, como por ejemplo fenilefrina en descongestivos nasales o gotas oculares para dilatacin pupilar. Ambiente tranquilo y clido. Las lecturas domiciliarias tomadas en distintas circunstancias y los registros ambulatorios de 24 horas pueden ser preferibles y ms exactos para predecir enfermedad cardiovascular posterior. Equipo : Tamao del manguito : la cmara debe circundar y cubrir 2/3 de la longitud del brazo; en caso contrario se debe colocar la cmara sobre la arteria braquial; si la cmara es demasiado pequea se pueden obtener lecturas falsamente altas. Manmetro : los indicadores aneroides se deben calibrar cada 6 meses tomando como patrn un manmetro de mercurio. El manmetro estar a la altura de los ojos del observador. En los lactantes, utilizar un equipo de ultrasonido, por ejemplo mtodo Doppler. Tcnica : Nmero de lecturas : En cada ocasin tome por lo menos dos lecturas, separadas por el mayor intervalo posible en la prctica. Si las lecturas varan en ms de 5 mm Hg, se deben efectuar otras determinaciones hasta obtener dos similares. Con fines diagnsticos se deben obtener tres series de lectura con no menos de una semana de diferencia. Inicialmente, se debe tomar la presin en ambos brazos, si los valores difieren, utilice el brazo con presin ms alta. Si la presin braquial es alta, se debe determinar la presin en una pierna, especialmente en los menores de 30 aos.

Procedimiento : Insuflar el manguito rpidamente hasta alcanzar una presin de 20 mm Hg por encima de la sistlica, lo que se conoce por la desaparicin del pulso radial. Desinflar el manguito a 3 mm Hg por segundo. Registrar la fase V de Korotkoff (desaparicin) excepto en nios, en los que se usa la fase IV (amortiguacin). Si los ruidos de Korotkoff son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus de lo cual se debe insuflar el manguito rpidamente. Urgencias y emergencias hipertensivas. Existe una gran confusin terminolgica para denominar las diferentes situaciones clnicas que se pueden plantear. Sabemos que una CRISIS HIPERTENSIVA es toda elevacin tensional aguda que motive una consulta mdica urgente, aceptndose

arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este trmino incluye las siguientes situaciones : EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de conducta adecuadas de manera inmediata pueden suponer la salvacin del individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar : Repercusiones cerebrales : Encefalopata. Hemorragia intracraneal. Infartos lacunares.

Repercusiones oculares : Espasmo arterial. Edema de papila. Lesiones retinianas agudas. Repercusiones renales : Insuficiencia renal aguda. Repercusiones especiales : Preeclampsia. Eclampsia. Repercusiones cardacas : Edema agudo de pulmn. Insuficiencia coronaria. Repercusiones vasculares : Aneurisma disecante de aorta. URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin arterial NO se acompaa de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su correccin en 24-48 horas con un agente oral. FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son elevaciones

tensionales que no producen dao en los rganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La elevacin de la presin arterial se corrige al cesar el estmulo desencadenante y no requiere ningn tratamiento hipotensor especfico. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos. Etiologa.

El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin enumeramos sus principales causas en adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias : Crisis hipertensivas idiopticas. Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal. Enfermedades del parnquima renal. Enfermedades renales agudas: GN aguda, hidronefrosis unilateral aguda, infarto renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura de SchnleinHenoch... Enfermedades renales crnicas: GN crnica, pielonefritis, nefritis tubulo.intersticial, trasplante renal, tumores renales, malformaciones y enfermedades hereditarias... Enfermedades de los grandes vasos renales. Estenosis de la arteria renal. Enfermedades emblicas y oclusivas. Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina. Mediadas por secrecin o liberacin de catecolaminas. Tumores del sistema cromafn: feocromocitomas... Lesiones orgnicas cerebrales que causan hipertensin

endocraneal. Endocrinopatas: hipotiroidismo... Administracin teraputica de hormonas presoras: dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina. Crisis hipertensivas ligadas a frmacos. Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana, anfetaminas, polvo de angel. Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las D.M., SD. Cushing, Acromegalia, Hiper o

terminaciones nerviosas. Alteracin de los mecanismos de regulacin de la presin arterial: estrgenos, corticoides, regaliz, hormonas tiroideas. Interferencia con la farmacocintica o farmacodinmica de los antihipertensivos. Vasoconstriccin directa. Crisis hipertensivas durante el embarazo. Hipertensin inducida por la gestacin: hipertensin gestacional, preeclampsia leve y grave, eclampsia. Hipertensin crnica preexistente: esencial o secundaria. Hipertensin preexistente. Hipertensin transitoria. Crisis hipertensivas en situaciones especiales. HTA refractaria. Ciruga. Patologa neurolgica. Quemaduras graves. Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna. Tipos de emergencias hipertensivas. 1.- Encefalopata hipertensiva. Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de PA supera el lmite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo. Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y focalidad neurolgica. Al examen de inducida por la gestacin con HTA crnica

fondo de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama. Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA, tumores) por lo que se realizar un TC craneal. Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no producen efectos secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia), aunque tambin se pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95-110 mmHg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo por va oral. 2.- Diseccin de aorta. Se debe a un desgarro de la ntima de la pared arterial. Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero tambin lo puede hacer en sentido proximal. La manifestacin clnica ms frecuente es un dolor intenso de instauracin brusca a nivel de la cara anterior o posterior del trax (con frecuencia en la regin interescapular). Otras manifestaciones dependern de qu arterias se vean afectadas por la diseccin. En la Rx de trax se apreciar un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y tambin se podr apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El diagnstico de certeza se har mediante TC, RM o Ecocardiografa transtorcica. Aqu es importante el diagnstico diferencial con el IAM ya que en la diseccin de Ao NO se debe administrar NUNCA

tratamiento tromboltico o anticoagulante. Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rpida disminucin de la PA sistlica, media y diastlica de la pared de la Ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por ello, ser de

eleccin la asociacin de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato. La decisin de tratamiento quirrgico reparador se basa en la localizacin. Es la nica emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una situacin de hipotensin. 3.- Edema agudo de pulmn. La insuficiencia cardaca acompaada de un marcado incremento de las cifras de PA es una situacin que requiere un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una disminucin de la distensibilidad ventricular lo que acabar produciendo o agravando un edema agudo de pulmn. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por disnea con movimientos respiratorios rpidos y superficiales, acompaados de tos y expectoracin rosada. En la exploracin fsica destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares e ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos. Se realizar rpidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia del VI, descenso del ST o un patrn de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de IAM mediante ECG seriados y determinacin de niveles de CK-MB y troponina. Adems se determinar la creatinina plasmtica para descartar la presencia de insuficiencia renal. En la Rx trax se aprecia un incremento del tamao de la silueta cardaca con congestin hiliar y edema pulmonar y pleural. En cuanto al tratamiento antihipertensivo se emplear Nitroglicerina endovenosa, aunque tambin es muy eficaz el Nitroprusiato. 4.- Cardiopata isqumica aguda.

Tanto el IAM como la angina inestable se pueden acompaar de HTA. El uso de agentes trombolticos en estas situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes hemorrgicos. Si la PAS > 165 mmHg la PAD > 95 mmHg en el momento del diagnstico, se multiplica x2 el riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son > 180/110 mmHg estar contraindicada la trombolisis en infartos de pequeo tamao. La administracin de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rpida y sustancialmente la PA. Tambin pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los Beta-bloqueantes. 5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda. En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presin arterial elevadas. Adems, la misma situacin de estrs o los mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos una elevacin de las cifras de presin arterial. Se necesita siempre la realizacin de una TC craneal para definir el tipo de ECVA. Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuir la PA de forma gradual y controlada, utilizando Nitroprusiato, Nicardipino, Labetalol o Enalapril. Se EVITARA nifedipino sublingual y diazxido. 6.- Eclampsia. Cifras de PA > 140/90 mmHg acompaadas de edemas, proteinuria y convulsiones en una embarazada de ms de 20 semanas de gestacin. En esta caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante: Sulfato de Mg 4 gr. por va i.v. directa seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA con antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin la Hidralazina, aunque tambin se

pueden usar calcio-antagonistas, labetalol o urapidil. Estn CONTRAINDICADOS trimetafn, diurticos y beta-bloqueantes. 7.- HTA maligna. Se trata de una HTA grave que se caracteriza por: exudados y hemorragias en el fondo de ojo (con o sin edema de papila), cifras de PA muy elevadas: >200/130 mmHg, de evolucin progresiva y con deterioro importante de la funcin renal. Se presenta en el 1% de las HTA esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrgenas) En un 10-20% de los casos su debut ser como una crisis hipertensiva que podr ser o no una emergencia pero que siempre ser obligado su ingreso hospitalario. Diagnstico. Los pasos que deberamos seguir ante una crisis hipertensiva seran los siguientes : Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva. Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva. Evaluar etiolgica y fisiopatolgicamente el cuadro clnico del paciente. Iniciar el tratamiento adecuado para cada situacin. Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. ANAMNESIS: las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en pacientes con HTA esencial previa ( conocida o no, tratada o no) como con HTA secundaria (vasculorrenal, nefrgena, endocrina...); por ello, al encontrarnos con unas cifras de PA elevadas deberemos valorar tanto la probable repercusin de rganos diana, como los datos que sugieran un origen secundario de la HTA y aquellas circunstancias que puedan desencadenar una crisis hipertensiva.

Si se trata de un paciente hipertenso conocido es importante averiguar: duracin de la HTA, grado de repercusin visceral previa, tipo de tratamiento previo y grado de cumplimiento del mismo, frmacos consumidos habitualmente y rgimen de vida y hbitos dietticos y txicos. Si se trata de un paciente que desconoce si es o no hipertenso deberemos preguntar especialmente por: cefalea, visin borrosa, acfenos, vrtigo, focalidad neurolgica, disnea,

palpitaciones, dolor torcico, sudoracin, rubor o calor facial. El conocer si existen o no antecedentes familiares de HTA pueden orientar hacia algn tipo de HTA secundaria. EXAMEN FISICO: una vez que hayamos descartado que se trate de una falsa crisis hipertensiva, y despus de una exploracin general completa, los datos que valoraremos con especial inters son : Presin arterial y frecuencia cardaca. Fondo de ojo:buscando si existen signos de retinopata hipertensiva como hemorragias, exudados o edema de papila. Auscultacin cardaca: soplos, 3 y 4 rudos. Auscultacin pulmonar: crepitantes en las bases. Soplos vasculares: principalmente carotdeos y femorales. Pulsos perifricos y presencia de edemas. Exploracin neurolgica completa. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: las pruebas

complementarias que se practicarn ante toda emergencia hipertensiva sern las siguientes : Analtica sangunea que incluya: hemograma completo, creatinina plasmtica y electrolitos sricos.

Analtica de orina. ECG. Rx de trax. Y dependiendo de la situacin clnica se realizarn adems : Encefalopata hipertensiva: TC craneal, ya que el diagnstico de seguridad de esta entidad depender de la exclusin de otras causas. Aneurisma disecante de aorta: TC torcica, Ecocardiograma transesofgico. Insuficiencia cardaca congestiva: gasometra arterial. Cardiopata isqumica sintomtica: enzimas cardacas. ECVA: TC craneal. Eclampsia: proteinuria, pruebas hepticas y de coagulacin. Tratamiento. Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio hospitalario. Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas a fin de evitar lesiones irreversibles sobre los rganos diana. La magnitud del descenso de PA tambin depender de la situacin en la que nos encontremos. As, como norma general, el objetivo ser una reduccin del 20-25% del valor inicial de la PA, intentando mantener la PAD < 100 mmHg. Por el contrario, no debemos intentar conseguir descensos de PAS < 160 mmHg PAD < 100 mmHg en emergencias asociadas a enfermedad vascular cerebral. La mayora de las crisis se controlan con un nico frmaco. Su va de administracin ser preferentemente parenteral. Este frmaco seleccionado deber cumplir los siguientes requisitos :

rapidez de accin. accin progresiva y sostenida. accin proporcional a las cifras de PA iniciales. facilidad de administracin y dosificacin. actuar sobre las resistencias perifricas. no interferir la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. carecer de efectos secundarios limitantes. En las Emergencias hipertensivas, el frmaco de eleccin en casi todas sus formas clnicas es el Nitroprusiato sdico en perfusin continua endovenosa, estando en 2 lnea el enalaprilato, el labetalol y la nitroglicerina. Recordar nicamente que el nitroprusiato est contraindicado en la preeclampsia grave y eclampsia, en donde son de eleccin el labetalol y la hidralacina.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS Su prevalencia en relacin con la emergencias hipertensivas es similar; representando en nuestro medio un 055% del total de urgencias atendidas en un hospital general, con una proporcin de 1:1. Es la cefalea el sntoma ms prevalente, seguido de la inestabilidad y la epistaxis. Etiologa. El contexto etiopatognico es idntico al de las emergencias hipertensivas (expuesto anteriormente por lo que no volveremos a enumerarlo). Tipos de urgencias hipertensivas.

Haremos especial hincapi en aquellas situaciones en las que un descenso de la PA, en un plazo de 24-48 horas, puede significar una mejora sustancial en el pronstico a corto plazo del paciente. 1.- Feocromocitoma. Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado de las clulas cromafines y que, de forma caracterstica, es una causa de HTA. En ms de la mitad de los casos, la HTA ( con cifras tensionales >250/140) y los sntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor, palidez cutnea, debilidad, astenia, nuseas, dolor torcico o abdominal y prdida de peso) aparecen en forma paroxstica, y en los intervalos entre las crisis los pacientes estn normotensos y asintomticos, o incluso hipotensos. El diagnstico se debe establecer a partir de la anamnesis, exploracin fsica y la determinacin de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y en orina. Si bien el tratamiento es eminentemente quirrgico y tiene finalidad curativa, es necesario unos cuidados pre y postquirrgicos. As, el tratamiento mdico se realiza con Fentolamina (alfabloqueante) a dosis de 2-5 mgr. por va i.v. a intervalos de 5 minutos hasta conseguir el control de la PA. Si se acompaa de taquicardia o arritmias, se aadir posteriormente Propanolol (betabloqueante) a dosis de 1-2 mgr. Por va i.v. en perfusin durante 5 minutos. NUNCA se deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes de la PA. Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene accin alfa y beta. 2.- Sndromes hiperadrenrgicos : Dentro de stos se incluyen diferentes situaciones :

SD. De abstinencia alcohlica. Sobredosis de anfetaminas. Abuso de pastillas adelgazantes. SD. De tiramina e IMAOs. Efecto rebote tras supresin de clonidina. Ingesta de cocana o drogas de diseo. Crisis de pnico. En general, la HTA que acompaa a estos sndromes es de corta duracin, alcanzando un pico muy rpido, para despus volver a los valores normales. Los frmacos de eleccin en estas situaciones son los alfabloqueantes y los beta-bloqueantes. En caso de que predomine la HTA se iniciar con alfa-bloqueantes tipo Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina es la taquicardia se empezar con betabloqueantes como el Propranolol o el Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sera emplear un frmaco con los dos mecanismos de accin como el Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de pnico, el tratamiento de eleccin ser una Benzodiacepina con efecto ansioltico. Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la supresin de un alfa2-agonista, la reintroduccin de dicho frmaco consigue, en pocas horas, una reduccin sustancial de las cifras de PA. A veces, nos podemos encontrar con elevaciones

asintomticas de la PA producidas por circunstancias aisladas como el dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la situacin de estrs es suficiente para retornar al paciente a sus cifras habituales de PA.

Diagnstico. Aqu es importante establecer el diagnstico diferencial con una falsa crisis hipertensiva, en la que la PA se normaliza al desaparecer el estmulo que la desencadena. Por ello, la actitud diagnstica debe incluir : Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva. Discriminar hipertensiva. Iniciar el estudio de su etiologa. Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias : ANAMNESIS: en el paciente hipertenso conocido es importante precisar el origen de la HTA, tiempo de evolucin y repercusin sobre rganos diana, presencia de enfermedades concomitantes y las caractersticas del tratamiento previo. En el caso del paciente que no se sabe hipertenso tendrn ms relevancia las caractersticas clnicas y evolutivas de la crisis. EXPLORACION FISICA: Primero y con el fin de determinar si se trata de una verdadera crisis hipertensiva se mantendr al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido durante un mnimo de 30 minutos, despus de lo cual se proceder a una nueva toma de la PA, pues a veces, tras el reposo, se puede observar un descenso de dichas cifras, convirtiendo as una terica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada o incluso, en una situacin de normotensin. Una vez descartada esta situacin, se proceder a una exploracin general completa orientada fundamentalmente a evaluar las posibles repercusiones de los rganos diana (S.N., correctamente entre urgencia y emergencia

aparato circulatorio, vasos retinianos). ES MUY IMPORTANTE EL PRACTICAR UN EXAMEN DE FONDO DE OJO a aquellos pacientes con cifras de PAD > 120 mmHg, ya que las anomalas fundoscpicas pueden condicionar actitudes teraputicas concretas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: en principio no sera necesario el realizar ninguna. Sin embargo, segn la sospecha etiolgica, la patologa acompaante o la afeccin de rganos diana podra ser necesario practicar: hemograma, creatinina y electrolitos sricos, analtica de orina, ECG y Rx de trax.. Tratamiento. Todo paciente con una Urgencia hipertensiva puede y debe tratarse en un medio extrahospitalario. Slo se remitirn al hospital aquellos casos que no respondan al tratamiento o que requieran alguna prueba complementaria que no se pueda realizar fuera del hospital. El descenso de la PA se debe obtener de manera gradual, entre 12-48 horas, ya que un descenso brusco o la obtencin de niveles muy bajos de PA podran provocar descensos de los flujos cerebral o coronario, con la consiguiente repercusin isqumica en estos territorios. El 1 objetivo debe ser la reduccin del 20-25% del valor inicial de la PA, no descendindola a PAS < 160 mmHg PAD < 100 mmHg. El descenso posterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenmenos isqumicos en los rganos diana. La mayora de las Urgencias hipertensivas se controlan con un nico frmaco. El frmaco de eleccin deber cumplir los siguientes requisitos : mecanismo de accin ms gradual.

vida media ms larga. Distinguiremos dos situaciones : Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento

antihipertensivo: bastar con iniciar dicho tratamiento, incluso ambulatoriamente. Actualmente los frmacos antihipertensivos se agrupan en 7 familias: diurticos, alfa-bloqueantes, beta-

bloqueantes, alfabeta-bloqueantes, IECAs, calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Se puede utilizar cualquiera de ellos en sus dosis habituales. Pacientes que reciben tratamiento crnico antihipertensivo: despus de comprobar que las dosis e intervalos son los correctos, se asociar un 2 frmaco, siempre teniendo en cuenta las consecuencias deletreas de determinadas asociaciones sobre la potencial patologa de base. En un reciente trabajo realizado en pacientes con urgencia hipertensiva se ha podido comprobar que el LACIDIPINO (calcioantagonista de ltima generacin), con inicio de accin gradual y larga duracin, presenta una eficacia superior a la del nifedipino, con un control de presin que abarca las 24 horas tras su administracin. Todo ello lo convierte en un frmaco de primera lnea para el tratamiento de la urgencia hipertensiva. http://www.enferurg.com/articulos/hipertensivas.htm

Crisis Hipertensiva

Las urgencias y emergencias hipertensivas Hipertensin arterial ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de hipertensin arterial . Qu es la hipertensin

La emergencia hipertensiva se caracteriza arterial? por un cuadro de Hipertensin severa Criterios para (convencionalmente, pero no limitada) a Establecer la una Presin diastlica mayor de 110 mm. Hipertensin Arterial de Hg.con afectacin de un sistema Tratamiento de la orgnico (Sistema Nervioso Central , hipertensin arterial Cardiovascular Renal ) a partir del cul la Complicaciones de la presin debe ser disminuda en el trmino hipertensin arterial de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva

,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs.

Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades : Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria

Preeclampsia. La causas mas comunes del aumento brusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son : Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autoregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante.Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales

llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide .

Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rion disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangunea renal . La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada Historia clnica : Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe Disnea Sntomas y/o de dficit historia Edema previa de: perifrico Ortopnea esfuerzo neurolgicos

- Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso

Uso

abuso

de

drogas

prohibidas

-Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC

- Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes Examen fsico Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen -presencia -Galope -Presencia -E.C.G.: -HVI,arritmia Examen neurolgico de por de Define masa isquemia, insuficiencia R3 pulstil infarto en cardiovascular: artica R4 abdominal curso,

Estado mental y signos focales. Laboratorio Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma

Eventual test del Embarazo Imgenes Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto -------------------------------------------------------------------------------Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco .

Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente .

Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin . Establezca una va venosa Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial Coloque un monitor cardaco Realice Cun rpidamente dos debo bajar la presin preguntas: arterial?

Hasta qu nivel debo bajarla ? Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias

antihipertensivas agresivas

Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica . Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin .

La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas .

Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto.

Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce

por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2

y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo

medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta .

Hydralazina

Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica . Propranolol :

Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora).

Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda .

Enalaprilat

Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema

precaucin

en

ancianos

en

pacientes

con

accidente

cerebrovascular . Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina :

Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina :

Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo . EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral.

El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos

a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms.

La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal .

Otras

etiologas

observadas

en

aneurismas

torcicos

son:

enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica.

La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas .

La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica .

Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada .

El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento

vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas.

El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial .

En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco.

La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su

valor

inicial

La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente

contraindicados . Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa .

El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria

transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido . PRONOSTICO

Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente

contraindicada y puede resultar en dao para el paciente .

Referencia: Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial.

En:http://www.saha.org.ar/

Artculos relacionados: Qu es la Hipertensin Arterial? Hipertensin arterial Criterios para establecer la Hipertensin Arterial 100 Preguntas y 100 Respuestas sobre Hipertension Arterial Causas de la hipertensin arterial Signos y sntomas de la hipertensin arterial Diagnstico de la hipertensin arterial Factores de riesgo de hipertensin arterial Tratamiento de la hipertensin arterial

Hipertensin arterial. Indice General

Aviso La informacin que usted encontrar en este artculo no pretende substituir el necesario consejo mdico o la necesidad de un tratamiento profesional mdico para una dolencia o transtorno en su salud. Siempre debe consultar a un mdico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con

medicamentos, dieta o programa de ejercicio fsico.