Anlisis FODA del compromiso de gestin de la CCSS y su reglamento

Fernando Llorca* Resumen Se ha realizado un anlisis FODA del Reglamento General de Desconcentracin de Clnicas y Hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)y del modelo de contrato denominado Compromiso de Gestin (CG)como se ha aplicado hasta ahora (2004).Las diferentes fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas encontradas se ordenan en un cuadro y se realiza un anlisis de probables cruces estratgicos con el fin de plantear conclusiones especficas. El trabajo concluye entre otras cosas,que el CG no pretende calibrar la calidad profesional tcnica del personal sanitario de la CCSS, que en las supuestas evaluaciones de CG realmente se efectan auditoras de registro de actividades y finalmente,que algunos de los problemas de gestin que tenemos y que solemos responsabilizar al CG no son culpa de l, sino de la forma en que est planteado actualmente. El CG es simplemente una herramienta de gestin ms y si no se propone adecuadamente, puede que no llegue a dar los resultados esperados y termine generando ms decepcin en los diferentes niveles administrativos de Oficinas Centrales de la CCSS,en las distintas Unidades Desconcentradas (UD) involucradas y en los representantes de cada una de las comunidades en la figura de las Juntas de Salud. Por otro lado, el CG es un primer paso positivo para incorporar como novedad,una cultura de rendicin de cuentas dentro de la CCSS. Palabras clave:Compromiso de Gestin, Anlisis FODA y Desconcentracin en la CCSS.
1. Introduccin y objetivo

Antes de que se aprobara la Ley de Desconcentracin de Clnicas y Hospitales de la CCSS y su Reglamento ya se haba iniciado un debate sobre la conveniencia o no de las mismas y sobre todo, de la utilidad real del contrato de CG que se deriva de ellas. Con esta Ley y como parte de la Reforma del Sector Salud en Costa Rica, actualmente se permite una relacin contractual dentro de la CCSS entre la Gerencia Administrativa como ente comprador, la Gerencia Mdica como ente proveedor de recursos y las diferentes UD como prestadores del servicio.Este contrato se ha denominado CG. Para efectos de examinar el presente Reglamento General de Desconcentracin de Clnicas y Hospitales de la CCSS y el tipo de contrato denominado CG que se desprende de l,se desarrolla a continuacin un anlisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA)desde el punto de vista institucional, con el objetivo de contribuir a la discusin que se mantiene sobre la necesidad de replantear la implementacin de los CG en las clnicas, hospitales y reas de salud del pas.
2. Metodologa

La herramienta administrativa del FODA,se encuentra ampliamente aceptada como tcnica de valoracin de situaciones. En el trabajo que se presenta aqu, no solamente se elaboran las listas de fortalezas (F), oportunidades (O), debilidades (D) y amenazas (A) que son constantes en este tipo de revisiones, sino que se analizan bajo un marco de realidad o factibilidad posible, sus distintas combinaciones y se exponen como cruces estratgicos FO, FOA y FAD.
3. Resultados y discusin

No se ha pretendido realizar un FODA de la CCSS, ni de la Reforma del Sector Salud que ya ha 1 2 sido evaluada favorablemente & , sino ms bien del reglamento mencionado y del contrato del CG

que nace de l. Las fortalezas y oportunidades son muy puntuales, contrario a la gran cantidad de debilidades que se identifican con facilidad, pero que en esta oportunidad, solo sern sealadas las que se relacionen con el objeto del estudio. Finalmente, hay que recordar que el riesgo es inherente a la accin,de igual forma que las amenazas lo son de este tipo de cambios (ver Cuadro 1).

Estrategias Institucionales propuestas desprendidas de los cruces FODA Por s solas las diferentes fortalezas y debilidades de una ley o su reglamento y las oportunidades y amenazas a las que tambin se ve expuesta, no representa mayor sentido que la enumeracin de una lista de elementos aislados. Lo valioso del anlisis FODA, es poder realizar combinaciones de los elementos de ese listado y alcanzar un mayor provecho de esa enumeracin al neutralizarlos unos con otros o mejor an, al maximizar su efecto cuando se pretende obtener beneficios estratgicos.
I)Anlisis de cruces FO

Combinando las fortalezas del reglamento estudiado y las oportunidades que brinda el entorno, se obtiene una forma de aprovechar lo que se tiene y al respecto se puntualizan a continuacin:
a)Mejora la Calidad Profesional del Talento Humano

Basados en un trabajo realizado en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla , se recomend fortalecer la equidad en la distribucin de los incentivos y fortalecer a los lderes mediante la capacitacin entre otras cosas, gracias a que evidenciaron importantes deficiencias en los departamentos de ese hospital. Sin embargo, dichas deficiencias no se pueden identificar como de responsabilidad directa del CG de esa UD. La insatisfaccin salarial, las dificultades de trabajar en equipo o la falta de incentivos individuales, no son problemas que han surgido a consecuencia de los CG. Con el CG el personal se ve estimulado con incentivos si se cumplen determinadas metas u objetivos y para lograrlo, el personal debe estar mejor capacitado y la Institucin lo reconocer al contratarlo o mantenerlo en su puesto. Con ello, se garantiza un mejor nivel en la calidad del personal y un mejor ambiente laboral a largo plazo al combinar las fortalezas nmero 2, 7 y 9, con las oportunidades 2,4,6 y 9.
b)Mejora la Calidad Estandarizada del Registro de la Atencin

La calidad de la consulta mdica de la CCSS ha sido cuestionada,como lo ha evidenciado un 4 valioso trabajo del 2001 que realizaron investigadoras de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Costa Rica en 58 Equipos Bsico de Atencin Integral de Salud (EBAIS) distribuidos en todo el territorio costarricense. Encontraron que los mdicos en trminos generales estn enterados de la existencia de una norma de la CCSS para la Hipertensin Arterial (HTA) en un 89%, la Diabetes Mellitus (DM) en un 92%, para el Cncer de Cuello de tero (CCU) en un 94% y de Violencia Intrafamiliar (VI) en un 31%, pero conocen con exactitud las cifras correctas de la toma de la tensin arterial tan solo en un 4%y en el nmero correcto de tomas para hacer el diagnstico de HTA en un 8%. Las cifra correcta de glicemia para hacer el diagnstico de DM la manifestaron un 2% de los mdicos entrevistados y nicamente un 5%se refiri correctamente a lo que dicta la norma para diagnosticar casos de VI. Respecto al CCU, un 46% conoci el dato correcto de la periodicidad de la toma de la citologa vaginal y tan solo un 31%,manifest la edad correcta para hacerlo.Se demostr tambin, que de un 15 a un 20% de los EBAIS no disponan de las normas para HTA,DM y CCU y un 70% de ausencia de las normas para VI. En las conocidas Evaluaciones del CG ,se revisa si se registr la actividad previamente pactada, pero no se monitoriza si el procedimiento se realiz con la calidad idnea. A pesar de eso, el solo registro de algunas actividades se considera un avance, ya que antes de los CG no exista garanta

alguna de esos registros. Las repercusiones legales de estos registros en caso de demandas al personal o a la CCSS por mal praxis o por daos y perjuicios son enormes, en tiempos donde la 5 salud de los costarricenses se forja tambin en las Cortes y los Juzgados del pas . Con el CG se implementa la atencin integral estandarizada por consulta con un estmulo para crear un verdadero Sistema de Referencia y Contrarreferencia y mejorar as, la comunicacin entre niveles de atencin y el seguimiento de casos. Adems, con el CG se ha tratado de incorporar algunos Elementos de Competencia entre los diferentes centros de atencin pblica de la CCSS. No obstante, al investigar la relacin costes/productividad entre los servicios de obstetricia de dos hospitales nacionales, sus autores concluyeron que se debe consolidar el actual modelo de asignacin de recursos, expandir la cultura de costos en la gestin de los servicios de salud y recomiendan puntualmente: "que la CCSS a nivel institucional implemente un sistema de costos uniforme a todas las Unidades 6 Ejecutoras con el fin de que se puedan efectuar ms fcilmente los anlisis comparativos " . En sntesis, hasta el momento se puede comparar con dificultad la produccin de algunos servicios, pero no se puede enfrentar objetivamente la eficiencia de UD similares. Todo ello, combinando las fortalezas nmero 1, 4, 6, 8 y 10 con las oportunidades 1, 2, 6 y 7.
c)Mejora en la Toma de Decisiones

No solo a nivel de la Direccin Mdica de los centros de salud, sino que tambin a nivel de jefatura de servicio en algunas reas de salud, como se evidencia en las conclusiones de lo investigado en 7 el rea de Salud Beln - Flores , o inclusive,es posible a nivel de los EBAIS,como se propuso en 8 San Felipe de Alajuelita . Con el CG se estimula indirectamente a que los Sistemas de Informacin mejoren como se document en la experiencia obtenida en el Hospital de Turrialba,que para hacerle frente al CG 9 2000 en esa UD, tuvieron que reestructurar el sistema desde sus cimientos. Al basarse en las necesidades caractersticas de la UD y sus ramificaciones se pueden tomar decisiones de mayor acierto y con mayor rapidez y ms an al involucrar a la comunidad con sus pretensiones, combinando las fortalezas nmero 3, 5, 8 y 10 con las oportunidades 3, 4, 5 y 8.
II)Anlisis de cruces FOA

Para obtener un mejor control de la CCSS sin grandes inversiones y sin prescindir de los controles existentes tenemos:
a)Privatizacin de los Servicios

Se plantea con toda claridad la posibilidad de que el sector privado absorba algunas de las funciones secundarias de la Institucin o complementarias a su misin, por medio de la compra de servicios a terceros. Estas prestaciones se pueden ver limitadas, si no se controlan los productos finales de entes privados que por ahorrar costos, limiten la accesibilidad de los usuarios a los servicios contratados. Ante eso, basada en una investigacin sobre la probable contratacin del 10 servicio de lavandera en la CCSS , la autora advierte claramente sobre los riesgos de dependencia de un solo proveedor y por otro lado,sobre la probabilidad (50%) que encontr en su investigacin, de tener que suspender la contratacin externa debido a la oposicin de los grupos de presin. Implcitamente en cada contrato,se espera que las entidades privadas puedan alcanzar y mejorar la atencin que produce la CCSS. Por esa razn, el cumplimiento de metas,las condiciones laborales de sus empleados,su eficiencia administrativa y la satisfaccin de los usuarios,sern los

mejores indicadores para monitorizar el cumplimiento de dichos contratos. Al combinar las fortalezas 5 y 10, con las oportunidades 1,3,4,5 y 6 y con las amenazas 1,2,3 y 7.
b)Mejora la Participacin Comunitaria

Al estimular que la antigua y limitada participacin de las comunidades en la figura del Comit de Salud Local de la Asociacin de Desarrollo Comunal, pase a ser ms importante en la nueva figura de la Junta de Salud de la UD. A pesar de que la Gerencia de Modernizacin anunci la capacitacin para algunas Juntas de Salud, es necesario universalizar esta instruccin a todas ellas y la CCSS debe asegurarse de que los miembros de estos organismos comprendan en toda su dimensin, los procesos administrativos de la Institucin, para no exponer a los Directores a situaciones de riesgo y poder mejorar el trabajo en equipo que se espera de esta relacin. Combinando las fortalezas 1,3,4,6,y 8,las oportunidades 1,3,7 y 8 y las amenazas 4,5 y 6.
III)Anlisis de cruces FAD

Solo resta enfrentar las fortalezas del reglamento a la realidad de sus debilidades y a las implacables amenazas del ambiente, con el fin de encontrar alguna solucin al respecto.
a)Sostenibilidad en el Tiempo de la Filosofa de la CCSS

En general se pretende una mejora en la eficiencia administrativa de los recursos y se persigue tambin, un Mejoramiento Continuobasado en las valoraciones anuales y en el replanteamiento de los compromisos adquiridos por la administracin y los centros de atencin,en beneficio de los usuarios del rea de salud,clnica u hospital involucrado.Como lo document una investigadora al 11 evaluar la asignacin de recursos y la equidad en la CCSS , "la implementacin de cuasimercados en el sector salud y su herramienta los compromisos de gestin tienen un enorme potencial, si son bien utilizados" y ms adelante detalla que se fortalece el sistema pblico, que vigila que el sistema siga funcionando bajo los principios de solidaridad, universalidad, obligatoriedad, eficiencia y equidad, que promueve la flexibilidad laboral, la recontratacin (comprador y prestador),favorece la desconcentracin y traslada el riesgo y responsabilidad de oficinas centrales a los gestores de las UD. Respecto a esto ltimo, muchos Directores Mdicos o gestores de
las UD, han manifestado que se traslad toda la responsabilidad y no as, los recursos suficientes para lograr las metas.

En otro estudio sobre la equidad en la distribucin de los recursos financieros en el primer nivel de 12 atencin de la CCSS , se recomienda puntualmente que es necesario mejorar los sistemas y el acceso a la informacin, para establecer la fiabilidad de las necesidades. La densidad poblacional no es la mejor forma de medir la distancia o duracin promedio para llegar a los servicios de salud de una poblacin. Existen reas de salud o EBAIS particulares que se encuentran en zonas de atraccin limtrofes y que por facilidad, aunque por zonificacin de la Institucin les corresponda consultar en un sitio determinado, a lo mejor su poblacin encuentra la manera de afiliarse al EBAIS ms cercano y por lo tanto, distorsionar los parmetros de asignacin de recursos empleados. Mejorar la mencionada eficiencia administrativa y sobretodo financiera,son las nicas formas de que la CCSS puede hacerle frente a dos de los problemas ms importantes del momento y que el CG no resuelve: la gestin de cobro (debilidad Institucional,pero amenaza para el CG) y la llegada de inmigrantes de la salud (amenaza para ambos) de pases ms desarrollados y que vienen a Costa Rica en busca de costosos tratamientos. No as de personas del vecino pas del norte, sobre 13 el que existe evidencia de que sus habitantes no afectan negativamente a los servicios pblicos de salud. Un verdadero Sistema de Retroalimentacin, nos debe evidenciar con mayor claridad el tipo de oferta de servicios que la CCSS puede y debe brindar en el futuro, para alcanzar el mayor bienestar de los habitantes de Costa Rica.Al combinar las fortalezas 2,5,6,7,9 y 10,con las debilidades 1,2,3,4,6,7 y 8 y con las amenazas 1,2,5 y 6.

4. Conclusiones

1) El contrato de CG como se encuentra planteado actualmente, es garanta de registro de actividades en el expediente clnico de los pacientes y no de calidad en el servicio brindado a ellos. 2) Las evaluaciones anuales del expediente clnico de los usuarios por programas especficos son en realidad,auditoras de registro de actividades y no evaluaciones del desempeo de los profesionales de salud ni de las UD. 3) Bajo esta premisa,no existe una garanta de calidad en el servicio brindado por la CCSS. Sin embargo, esta deficiencia no es de la Ley ni de su Reglamento,tampoco lo es del CG en s. Especficamente, es un problema del Protocolo de Evaluacin y de los objetivos e indicadores que de momento, se estn negociando. El proceso de maduracin de la complejidad exigida en los contratos, se encuentra todava en etapas muy tempranas. 4) El CG mejora cualquier estrategia de defensa de la CCSS ante casos de responsabilidad civil y de mbito laboral, al reconocerse que en materia de Medicina Legal, lo que est escrito correctamente en el expediente clnico de los pacientes, es lo que se va a considerar como ejecutado por el profesional gracias a la fe de carcter pblico con que cuentan los mdicos en Costa Rica. 5) El CG es simplemente una herramienta que puede emplearse adecuadamente o no, dependiendo en gran medida de los elementos que solicite el Comprador en la negociacin y la adaptacin a las necesidades de cada comunidad. Esas necesidades, deben ser defendidas por los distintos equipos que representan a cada UD y sus Directores deben disponer de un margen de negociacin suficiente (nombrados en propiedad, debidamente capacitados, etc). 6) Para evitar que los miembros de las Juntas de Salud tengan roces de ajuste al iniciar sus funciones con las autoridades de la UD de la CCSS, la Institucin podra velar porque las personas que sean candidatas a la Junta de Salud, conozcan el funcionamiento y caractersticas elementales del centro asistencial correspondiente. 7) El sistema de registro de afiliados a la CCSS hay que depurarlo.Se podra establecer una Base Central de Datos de Afiliacin (BCDA), donde se pueda evitar la duplicidad de registro en diferentes UD. Hasta que no exista una afiliacin justa y balanceada, no se podrn incluir ms y mejores elementos de competencia entre UD comparables, dentro de la Institucin. 8) La CCSS debe publicar rigurosamente los resultados de los progresos que van obteniendo las UD con el paso de los distintos CG, pero siempre que se publiquen comparativamente entre UD las calificaciones obtenidas, deben acompaarse de un anlisis tcnico realizado por expertos en la materia, de tal forma que no se presten a interpretaciones errneas por parte de la sociedad.
5. Bibliografa