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TRASTORNO DE PERSONALIDAD Silvio Pomenta ...Indudablemente ha habido cambios en las manifestaciones psicopatolgicas a travs de las pocas.

Ya no son frecuentes las espectaculares histerias torcidas en arco que veamos en las fotos de Charcot con sus discpulos. Las histerias que conocieron Charcot y Freud son hoy en da una especie en vas de extincin. Hasta la misma esquizofrenia, con indudable connotacin biolgica y gentica, ha cambiado su forma de manifestarse. ..Ni se ven ya los catatnicos con fenmenos de flexibilidad crea. De alguna manera, las histerias se han vuelto mas sutiles y los paranoicos mas ladinos. Algunos han atribuido estas mutaciones psicopatolgicas a los complejos cambios socio culturales en el siglo veinte. Fenichel (1945) afirmaba que as como en la neurosis clsica una personalidad cabalmente integrada se vea repentinamente perturbada por la aparicin de actos e impulsos inadecuados, en las neurosis modernas, ya no se trata de una personalidad uniforme , sino mas bien de una personalidad visiblemente desgarrada o contrahecha. ..estamos viendo cada vez mas y mas personas afectadas de trastornos menos definidos, ms molestos a veces para las personas que rodean al paciente ms que para este mismo. DSM- IV define los trastornos de personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, son estables a travs del tiempo y comportan malestar o perjuicios. El nuevo concepto DSM V de TP sugiere modificar el patrn dominante de pensar, sentir y comportarse DSM IV por el de fracaso en la adaptacin donde desde este punto de vista el defecto o deterioro en la identidad y o el fracaso en las relaciones interpersonales . Los TP representan la incapacidad de desarrollar una identidad ( dficit de autoconcepto y autocontrol) y establecer relaciones interpersonales adaptativas en el contexto de las normas culturales del individuo . Esta incapacidad es estable en el tiempo y de origen temprano. Kernberg define Trastorno de personalidad como una constelacin de rasgos del carcter anormales o patolgicos, de intensidad suficiente para implicar una perturbacin significativa en el funcionamiento intrapsiquico, interpersonal o ambos. DEFINICIN PERSONALIDAD La personalidad puede definirse como un conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria y son relativamente estables y predecibles. Cuando este conjunto varia mas all de lo habitual para la mayora de las personas y los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo o malestar subjetivo, puede diagnosticarse un trastorno de personalidad. Los sntomas de un trastorno de personalidad son alo plsticos (capaces de alterar y adaptarse al ambiente externo), y ego sintnicos (aceptados por el yo): quienes padecen un trastorno de personalidad no experimentan ansiedad debido a sus conductas des

adaptativas. Estn poco motivados para el tratamiento y carecen de inters para mejorar su situacin. CONSIDERACIONES DINMICAS *Desde el punto de vista dinmico, los rasgos de carcter poseen la misma finalidad inconsciente que los sntomas neurticos clnicamente evidenciables, aunque estos se traducen en una reaccin caracterolgica, menos llamativa. Esos rasgos de carcter pueden ser considerados, hasta cierto punto, como substitutos o equivalentes de los sntomas neurticos, debido a la analoga en su finalidad defensiva frente a las energas instintivas reprimidas. Los sntomas clnicos de la neurosis son consecuencia de un fallo en la represin, como consecuencia irrumpe el material psquico reprimido en la consciencia, llegndose a la solucin de compromiso que representa la neurosis. En la formacin y desarrollo de de los rasgos defensivos de carcter, la represin ha tenido mayor xito.* Desde el punto de vista psicoanaltico las patologas del carcter se analizan tomando en cuenta criterios dinmicos y estructurales. La organizacin estructural desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental. Se consideran elementos estructurales el yo, ello y supery y en el pensamiento psicoanaltico reciente el anlisis estructural se refiere a la organizacin permanente de contenidos de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo. Desde el punto de vista instintivo pasional, que considera el anlisis de las distintas fases del desarrollo de la libido. Kernberg integra ambos criterios y fundamenta su clasificacin en base a 1. El desarrollo instintivo: pre genital, genital 2.Desarrollo del supery 3. Las operaciones defensivas del yo 3.segun las relaciones objetales internalizadas (identidad del yo, constancia objetal). Ambos criterios dinmicos y estructurales se encuentran a la base de una organizacin de la personalidad. En los trastornos de personalidad la personalidad se organiza, segn Kernberg de forma: neurtica, limite y psictica. Estas tipos de organizacin se reflejan en los pacientes en: 1/ su grado de integracin de la identidad 2/ los tipos de operaciones defensivas que emplea. 3/ su capacidad para la prueba de realidad. La estructura neurtica de la personalidad presenta una organizacin defensiva que se centra en la represin y otras avanzadas de alto nivel. En las estructuras limites y psicticas se encuentran en pacientes cuyas operaciones defensivas son primitivas y se centran en el mecanismo de escisin. La prueba de la realidad se conserva en la organizacin neurtica o lmite pero est gravemente deteriorada en la psictica. Sndrome de Difusin de Identidad Parte de una perturbacin en el proceso normal de diferenciacin entre las imgenes del si mismo y las imgenes objetales que forman parte de las identificaciones e introyecciones

tempranas, as como de la falta de integracin de las imgenes del si mismo con cargas libidinales y agresivas. La frustracin excesiva de las necesidades instintivas tempranas (sobre todo orales) es la principal causa de la falta de diferenciacin del si mismo y los objetos, porque refuerza la normal disposicin a hacer una re fusin regresiva de imgenes del si mismo y de los objetos con el fin de recuperar la gratificacin absoluta. En segundo lugar la frustracin excesiva perturba o impide la integracin de las imgenes objetales idealizadas totalmente buenas y totalmente malas y de las imgenes del si mismo buenas y malas, predomina una intensificacin y fijacin patolgicas de los procesos de escisin (fijacin en la posicin esquizo paranoide). Lo que conlleva al predominio de la agresin pre-genital. La incapacidad para integrar imgenes del si mismo y del objeto (libidinales y agresivas) se traduce en el establecimiento de relaciones objetales parciales, son incapaces de sentir empata por los objetos en su totalidad (falta de constancia objetal). De igual forma la falta de integracin de representaciones de si mismo se refleja en la ausencia de un concepto integrado de si mismo. Desde el punto de vista dinmico Kernberg considera que en la personalidad narcisista tiene lugar una re fusin de las imgenes de si mismo y de los objetos en una etapa del desarrollo en que los limites yoicos ya estn estabilizados. A modo de defensa contra una realidad intolerable en el campo de las relaciones interpersonales se produce una fusin entre self ideal, objeto ideal y si mismo real. Al identificarse con imgenes ideales de si mismo niegan su dependencia de un objeto externo, es decir lo desvaloriza. La tensin normal entre si mismo ideal, real y objeto ideal queda eliminada para constituir un concepto inflado de si mismo. La estructura grandiosa est cargada de agresin pre genital y procede con envidia y voracidad La entrevista estructural Se utiliza como mtodo diagnostico, es una entrevista que combina la entrevista tradicional psiquitrica pero orientada psicoanalticamente. La concentracin del terapeuta sobre los principales conflictos del paciente creara suficiente tensin, de modo que surja la organizacin estructural y defensiva del paciente. 1) Clarificacin: se explora con el paciente los elementos de informacin que este aporta, que son vagos, contradictorios incompletos. Es un primer paso cognoscitivo donde se discute (sin cuestionar) con el paciente para traer a flote el grado de entendimiento o confusin con respecto a lo que parece poco claro. La clarificacin pretende evocar material consciente y pre consciente sin imponer un reto al paciente .Nos gua a los lmites del autoconocimiento cs y precs. 2) La confrontacin: presenta al paciente reas de informacin que parecen contradictorias o incongruentes. Seala al paciente aquellos que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo, y por implicacin la presencia de maniobras defensivas, representaciones contradictorias de si mismo y de los objetos

O una reducida consciencia de realidad. El entrevistador tambin propone un posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual dl paciente. De esta forma se explora la capacidad del paciente de mirar las cosas de forma diferente sin mayor regresin (particularmente la integracin del concepto de si mismo y los dems). De igual forma, se evala la respuesta del paciente a la confrontacin y su empata con el entrevistador como un reflejo de su consciencia social y prueba de realidad. 3) La interpretacin: establece lazos entre el material consciente y preconsciente y las motivaciones o funcione en el aqu y ahora, asumidas como hiptesis. Explora el origen de los conflictos, la naturaleza y los motivos de las operaciones defensivas. Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. All donde la confrontacin conjunta y reorganiza, la interpretacin aade al material una dimensin hipottica de causalidad y profundidad. Ej.: seala al paciente que su conducta parece manifestar sospecha y se explora que consciencia tiene sobre esto, es una confrontacin; sugerir que la suspicacia del paciente o su temor se debe al hecho de que atribuye al entrevistador algo malo de lo que el esta tratan do de deshacerse dentro de si mismo , es una interpretacin. 4) La transferencia: refleja la reconstruccin (aqu y ahora) de las relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente. Facilita la interpretacin.

GRUPO A : Paranoide, Esquizoide, esquizotipico. Aspectos dinmicos del Trastorno Paranoide de la personalidad : El pensamiento paranoide no es en si mismo patolgico, la posicin esquinzo paranoide es un modo de organizar al experiencia que persiste en la psique humana a lo largo de la vida. El trastorno de personalidad paranoide es una entidad patolgica independiente de factores culturales o de dinmicas de nexos a grupos. Se trata de un tipo fijo, persistente de pensamiento extraordinariamente rgido e invariable. (Dx = esquizofrenia interpreta un hecho de forma paranoide). Implica un modo de pensamiento busca significados ocultos, la verdad detrs etc. Intensa hiperalerta, atencin. Falta de flexibilidad. Para comprender al paciente paranoide es necesario comprender la posicin esquinzoparanoide .La defensa central o el modo central de organizacin defensiva de es la escisin. Los sentimientos de amor y odio hacia un mismo objeto deben estar separados uno del otro. Todo movimiento hacia la integracin crean una ansiedad intolerable, esto provine del miedo que produce el potencial destructivo de su propio odio, que amenaza la destruccin del objeto. Para sobrevivir psquicamente, el paciente paranoide debe escindir la maldad y proyectarla hacia el exterior. De esta forma el escenario intrapsiquico de victima agresor se transforma (exterioriza) en su experiencia de vida. Si el paciente paranoide es obligado a internalizar sus proyecciones, el aumento de su tensin interna implica el incremento de su rigidez y de sus maniobras defensivas. Otra caracterstica de este paciente es que presenta una experiencia discontinua de los otros, no hay percepcin duradera. El paciente en posicin esquizo paranoide vive en continua desconfianza de los otros. Incapacidad para simbolizar, no existe mediacin entre la percepcin, pensamiento y sentimientos. La experiencia se toma de forma literal. El paciente es incapaz de pensar en como si la otra persona trata de hacerme dao Lo mismo se verifica en la relacin con el terapeuta. La proyeccin y la identificacin proyectiva son los dos mecanismos de defensa claves en la personalidad paranoide. La proyeccin substituye la amenaza interna por la amenaza externa, se trata de atribuir a otro un impulso que el mismo paciente ha reprimido. La identificacin proyectiva, de las formas ms primitivas de proyeccin, seria la tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultneamente sobre otra persona, temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado y finalmente la necesidad de controlar al otro bajo la influencia de este mecanismo. Esta necesidad de control del otro parte de una terrible baja autoestima que sera el punto central de la paranoia. La baja autoestima, miedo a ser aniquilado. En el paciente paranoide el fracaso en el desarrollo de una relacin de constancia objetal, organiza mucho de sus pensamientos y modos de comportamiento. Para manejar el terror asociado con la inconstancia del objeto, el paciente paranoide construye de forma mgica vnculos o conexiones con el objeto. Por ejemplo el objeto de su

atencin est permanentemente pensando en el, o es totalmente indiferente a el. La ansiedad con respecto al vinculo objetal lo restringe y lo hace concreto y mgico. Trastorno Esquizoide y Esquizotipico de la Personalidad Aun cuando aparecen como entidades distintas, la comprensin dinmica de ambos trastornos tiene mucho en comn. Existe evidencia de la relacin entre el TP esquizotipico y la Esquizofrenia. En la actualidad la existencia de un continuum entre ambos diagnsticos. As como con ciertos casos de TP esquizoide. Kernberg los considera trastornos pre psictico, se encuentran dentro del espectro de la esquizofrenia. Desde la perspectiva psicodinamica, el esquizoide refleja una escisin del Self, de lo cual resulta una difusin de identidad. El paciente esquizoide no esta seguro de quien es, lo que perturba a su vez su relacin con los otros. Pareciera que estos pacientes fundamentan su aislamiento en la conviccin de que su necesidad no ser atendida, no tienen esperanza de recibir nada ms de las figuras significativas. Es decir, existe una falta bsica debida a una atencin inadecuada durante su maternizaje. Su dificultad para relacionarse proviene de una incapacidad de base ms que de un conflicto (neurtico). Fairbain , propone que la retirada esquizoide proviene es una defensa frente al conflicto que produce el deseo de relacionarse con otro y el temor de que esta necesidad dae al otro. El nio que percibe el rechazo de la madre puede retirarse del mundo. El nio crece y su necesidad crece hasta convertirse en insaciable. El nio entonces teme que su gula terminara por devorar a la madre, entonces se retira de nuevo. Fairbairn , cita el cuento de Caperucita la nia ve con horror que la abuela desaparece y se queda sola frente al horror de su propio impulso devorador. El nio proyecta su impulso devorador sobre la madre, quien pasa a ser un objeto perseguidor. En el esquizoide persiste el dilema infantil, en el que sus necesidades devoraran al otro. Las interrelaciones son peligrosas y se evitan. El esquizoide viven bajo la amenaza constante de abandono, persecucin y desintegracin. La retirada Esquizoide puede tener , segn Winnicott , una funcin en el desarrollo. El aislamiento preserva al verdadero Self. existe un estado intermedio en el desarrollo sano, en el cual la experiencia mas importante en relacin con el objeto bueno es rechazarlo . Preserva el verdadero Self( no comunicativo). El paciente Esquizoide presenta a menudo fantasas de omnipotencia.

Trastornos de Personalidad Grupo B Trastorno Lmite de la personalidad Kernberg describe la organizacin fronteriza de la personalidad basa su concepcin en la utilizacin por parte de estos pacientes de mecanismos de defensa ligados a la escisin, estos son; la idealizacin primitiva, la identificacin proyectiva, la negacin, omnipotencia y desvalorizacin. La persistencia y predominancia de estos mecanismos da lugar a imgenes del self y de los objetos escindidos, totalmente buenos y totalmente malos en detrimento de los procesos de integracin que cristalizan una identidad yica estable. Esta falta de integracin da lugar a lo que Kernberg denomina difusin de identidad propia de la organizacin lmite de la personalidad. Sndrome de Difusin de Identidad Parte de una perturbacin en el proceso normal de diferenciacin entre las imgenes del si mismo y las imgenes objetales que forman parte de las identificaciones e introyecciones tempranas, as como de la falta de integracin de las imgenes del si mismo con cargas libidinales y agresivas. La frustracin excesiva de las necesidades instintivas tempranas (sobre todo orales) es la principal causa de la falta de diferenciacin del si mismo y los objetos, porque refuerza la normal disposicin a hacer una re fusin regresiva de imgenes del si mismo y de los objetos con el fin de recuperar la gratificacin absoluta. En segundo lugar la frustracin excesiva perturba o impide la integracin de las imgenes objetales idealizadas totalmente buenas y totalmente malas y de las imgenes del si mismo buenas y malas, predomina una intensificacin y fijacin patolgicas de los procesos de escisin (fijacin en la posicin esquizo paranoide). Lo que conlleva al predominio de la agresin pre-genital. La incapacidad para integrar imgenes del si mismo y del objeto (libidinales y agresivas) se traduce en el establecimiento de relaciones objetales parciales, son incapaces de sentir empata por los objetos en su totalidad (falta de constancia objetal). De igual forma la falta de integracin de representaciones de si mismo se refleja en la ausencia de un concepto integrado de si mismo. En el paciente fronterizo se observan, sobretodo, gran intensidad de derivados instintivos agresivos, que conllevan a tendencias agresivas y auto agresivas de gran intensidad vinculada con imgenes tempranas de si mismo. La constancia objetal no llega a ser alcanzada de forma adecuada debido a las dificultades anafectivas, hostiles o no empticas con la madre. De lo cual deriva su incapacidad para tolerar la soledad ( ausencia de la madre), sentimiento de vacio y abandono. En los fronterizos se observa el uso frecuente rgido y des adaptativo de objetos transicionales, ( a veces es el terapeuta, no hay imagen integrada del terapeuta). Estados crnicos de vacio y

aburrimiento, se explica en parte por la falta de constancia objetal ( dificultad para fantasear, imaginar) En la psicosis, el principal efecto es la re fusin del si mismo con los objetos y en la personalidad fronteriza predomina la intensificacin y fijacin patolgica de los procesos de escisin. Escisin: * es una operacin defensiva que mantiene a separacin entre introyecciones e identificaciones de calidad opuestas. *(El objeto oscila de forma radical y abrupta, conceptos contradictorios de si mismo). La integracin neutraliza la agresin, fuente de energa para el crecimiento del yo. La escisin es la causa fundamental de debilidad ydica. Sntomas d e debilidad ydica serian: falta de tolerancia a la ansiedad, falta del control de impulsos insuficiente desarrollo de los canales sublimatorios (escasa capacidad de goce, trabajo, creatividad, sociabilidad). Existe una tendencia o desviacin hacia el proceso primario (pensamiento mgico) que infiltra el funcionamiento cognitivo (se pone en evidencia en las pruebas psicolgicas). Idealizacin primitiva y devaluacin: Es la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos, para poder contar con su proteccin contra los objetos malos, para asegurarse que no sern daados o destruidos por la propia agresin proyectada en los objetos. Tiene efectos negativos sobre el desarrollo del ideal del yo. (Dx =/ formacin reactiva en la depresin paciente idealiza el objeto por la culpa que genera su propia agresin), esta es una fantasa primitiva. Oscilan rpidamente a la devaluacin. Esto explica relaciones contradictorias e inestables. En terapia da lugar a lo que Kernberg denomino psicosis transferencial. Tempranas formas de proyeccin y de identificacin proyectiva; en los pacientes fronterizos el principal propsito de la proyeccin es externalizar las imgenes del si mismo agresivo y totalmente malo y de los objetos, la externalizaran da lugar a objetos peligrosos de los cuales debe protegerse. En consecuencia deben atacar y controlar. La negacin: l paciente puede estar consciente de que sus sentimientos y percepciones acerca de si mismo y de los dems son opuestas a las que tuvo en otro momento, sin embargo carece de repercusin emocional, niega las emociones que ha experimentado. La negacin refuerza la escisin. Omnipotencia y desvalorizacin: empleo defensivo de introyecciones e identificaciones. El paciente se aferra a un objeto idealizado, y/ o presentan fantasas de su propia omnipotencia, en defensa de los objetos persecutorios. Las automutilaciones pueden ser formas de omnipotencia frente al dolor y al sufrimiento. La persona idealizada es tratada de manera despiadada y posesiva, como una extensin de si mismo. La desvalorizacin de los objetos externos es parte de la omnipotencia. Cuando ya no se necesita se desecha, o la desvalorizacin defensiva que impiden que se trasformen en objetos perseguidores.

Elementos semiolgicos de la contratransferencia Pag73 Trastorno Narcisista de la personalidad Desde el punto de vista cultural puede ser difcil diferenciar que rasgos son indicativos de narcisismo patolgico o que rasgos son puramente adaptativos. El narcisismo se juzga dependiendo de la fase del ciclo vital y de las demandas culturales. El auto apreciacin exagerada y la tendencia a ser explotador en las relaciones interpersonales puede resultar ser muy adaptativo en nuestra sociedad. Las formas patolgicas de narcisismo se identifican, con mayor facilidad, por la cualidad de las relaciones interpersonales. Rosenfeld 1964. El narcisista ha introyectado en forma omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno (ideal), proyecta su propio self en el; negando as, toda diferencia entre su self y el objeto ideal, lo cual deriva en una autoimagen idealizada de si mismo. Esto le permite negar cualquier necesidad de dependencia amorosa con respecto a un objeto externo. El drama narcisista es que la dependencia implica la necesidad del objeto amado, potencialmente frustrante, por lo cual es tambin intensamente odiado (envidia destructiva). Kernberg seala que el paciente con personalidad narcisista tiene como problema principal un desequilibrio de su auto apreciacin relacionado con perturbaciones especficas de sus vnculos objetales. En el plano superficial, no exhiben desordenes graves de conducta, comportamiento social satisfactorio y su control de impulsos es generalmente eficaz. Desde el punto de vista dinmico Kernberg considera que en la personalidad narcisista tiene lugar una re fusin de las imgenes de si mismo y de los objetos en una etapa del desarrollo en que los limites yoicos ya estn estabilizados. A modo de defensa contra una realidad intolerable en el campo de las relaciones interpersonales se produce una fusin entre self ideal, objeto ideal y si mismo real. Al identificarse con imgenes ideales de si mismo niegan su dependencia de un objeto externo, es decir lo desvaloriza. La tensin normal entre si mismo ideal, real y objeto ideal queda eliminada para constituir un concepto inflado de si mismo. La estructura grandiosa esta cargada de agresin pre genital y procede con envidia y voracidad. En estos pacientes esta fusin patolgica impide la formacin del supery y si existe conserva caractersticas primitivas, agresivas y distorsionantes. Niveles mas profundo de si mismo revelan que el paciente se percibe como una persona despreciable, vaca, dejada de lado, devorada por la envidia de los poseen alimento, felicidad y fama. La vivencia del vacio y hasto se vincula a su incapacidad para experimentar depresin. En el trastorno narcisista predominan los mecanismos de defensa ligados a la escisin, idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia y desvalorizacin. Para Kohut, las imperfecciones de crianza dan lugar a dos formaciones narcisistas arcaicas: el self grandioso y el imago parental idealizado (objeto ideal) que permanecen inalteradas

presionando para el logro de sus fines arcaicos. La persona con un Self grandioso tratara de desplegar su omnipotencia y exhibicionismo de manera desorbitada e infantil. La persona con una fijacin al Imago idealizada buscara objetos ideales para llenar su auto estima y suplir el ideal del yo. La transferencia del self grandioso ser especular y en las personas con predominio idealizador desarrollan transferencia idealizada. Kohut nos habla de dos formas como se presenta la patologa narcisista Escisin vertical: coexisten self grandioso / yo empobrecido. Oscilacin del auto estima. Este correspondera al narcisismo que conocemos, grandioso Escisin horizontal: El yo real esta empobrecido, baja autoestima, inhibicin, debilitamiento de funciones yoicas, vacio, agotamiento crnico del yo. Grandiosidad y exhibicionismo reprimido. Este seria el llamado Defecto narcisista. Trastorno Antisocial de la personalidad Aun cuando, en apariencia, sean capaces de relacionarse superficialmente con los otros, son completamente irresponsables, y no tienen ninguna consideracin por los dems. Han sido considerados intratables. Se les ha llamado tambin psicpatas, vale sealar que la psicopata suele referirse exclusivamente a un desorden del impulso, en el cual el alivio inmediato, a corto plazo de la ansiedad es mas importante que cualquier consecuencia a largo plazo. Con el paciente anti social, el clnico debe determinar primero que nada, si es tratable dentro de la circunstancia en que este se encuentre. Si se considera al paciente antisocial como una subcategoria de la personalidad de la personalidad narcisista, es una conceptualizacin que puede ayudarnos frente a este dilema. Kernberg considera un continuum dentro de la personalidad narcisista que se extiende en un rango que abarca desde la psicopata mas primitiva, hasta personalidades narcisista con rasgos antisociales y pacientes narcisistas deshonestos en su transferencia. El clnico dinmico debe aproximarse al paciente antisocial siempre con el concepto de continuum narcisista presente. Esto condiciona el tratamiento. La comprensin dinmica del paciente antisocial parte del reconocimiento de la clara contribucin de factores biolgicos en la etiopatogenia del desorden. Esta base biolgica pueden contribuir a problemas tempranos en la relacin madre/hijo. Los pacientes antisociales presentan frecuentemente una historia de abusos o negligencias por parte de las figuras parentales, o en general, la experiencia con padres poco confiables y que albergan sentimientos de malevolencia hacia el hijo. Independientemente que la dificultad parta de la madre o del hijo, estos pacientes no han logrado alcanzar el nivel de desarrollo de constancia objetal. Como resultado se verifica una insuficiencia en la introyeccion de elementos de contencin, tranquilizadores. La falta bsica de confianza y la ausencia de una experiencia amorosa suficiente por parte de la figura materna, tiene graves implicaciones en el desarrollo de la personalidad psicoptica. Al mismo tiempo el apego a la madre es vivenciada como un depredador.Esta vivencia temprana desarrolla en el nino

dos procesos; una profunda indiferencia hacia las relaciones en general, y hacia la experiencia afectiva y al mismo tiempo un patrn de relacin al objeto con tendencias sdicas, tendencias a relacionarse con otros a travs del ejercicio de poder y destructividad. Tal como en el trastorno narcisista, poseen un self grandioso patolgico. En la dinmica de las proyecciones e introyecciones; el trastorno narcisista el self grandioso se constituye de la fusin de objeto ideal, con el si mismo ideal y el si mismo real. En el psicpata, el objeto ideal es una introyeccion agresiva objeto del self extrao. Cabe sealar que las personalidades narcisistas de todos los grados de gravedad revelan rasgos antisociales con frecuencia. El antisocial presenta dinmicamente lo que Rosenfeld denomino narcisismo maligno donde existe una infiltracin agresiva del si mismo grandioso patolgico. Es decir la grandiosidad, egosintonica se combina con crueldad, sadismo y rasgos paranoides de personalidad. En el antisocial hay una destruccin de su mundo interior y de las relaciones objetales y una patologa extrema del supery, que se caracteriza por el predominio de precursores sdicos del supery sobre los idealizadores. Dos indicadores pronsticos en el paciente con personalidad border y narcisista son: -la calidad de las relaciones objetales -la calidad de las funciones del supery Es importante evaluar la patologa del superyo en base a la relacin interna de la persona hacia su entorno social mas que a su acuerdo con definiciones legales. La deficiencia fundamental del psicpata es la falla en la integracion o internalizacin del supery., lo cual conlleva a la ausencia de sentido moral. Es importante diferenciar el trastorno antisocial con el comportamiento antisocial que pudiera presentarse en casos de narcisismo, en algunos conflictos neurticos o como conseciencia de pensamientos psicticos. En la patologa del supery del verdadero psicpata existe una ausencia total de esfuerzo por formulara cualquier justificacin o racionalizacin moral de sus actos simplemente lo merecan). Trastorno de histrinico de personalidad La clasificacin descriptiva del DSM IV ha separado las manifestaciones clnicas, de un cuadro dinmica nica y que ha sido descrito desde hace anos que es la histeria .los sntomas que la describen se reconocen entre la personalidad histrinica y sus sntomas conversivos se contemplan dentro del trastorno somatomorfo (trastorno de conversin). La personalidad histrica debe considerarse como un continuum en el cual la personalidad histrinica corresponde al polo ms regresivo del espectro histrico infantil.

Trastorno de personalidad Grupo C Obsesivo compulsivo, dependiente y evitativo se agrupan juntos porque las personas que sufren estos trastornos tienen en comn ansiedad y miedo. La Neurosis Obsesivo Compulsivo Se caracteriza por la presencia de impulsos, ideas o sentimientos no deseados por el sujeto, que pese a sus esfuerzos, se imponen de manera intrusiva en la mente, acompandose de desagrado y ansiedad y en ocasiones dan lugar a actos compulsivos. El enfermo reconoce estos impulsos o ideas intrusivas como patolgicas. Los sntomas se desarrollan sobre una estructura caracterolgica denominada personalidad obsesiva. Obsesiones : ideas, recuerdos, pensamiento.. Ideativas, nosofobicas, morales, dudas, fbicas, impulsivas. Compulsiones; actos impulsivos cuya finalidad es conjurar la ansiedad producida por las obsesiones. Relacionado con el sentimiento de algo incompleto, lo que se ejecuta no ha quedado realizado. Los actos adoptan la forma de verdaderos rituales. Rasgos de carcter defensivos contra la ansiedad. Individuos inhibidos, dependientes, dificultad para tomar decisiones. La diferencia entre Neurosis O/C y personalidad OC se base en la diferencia entre sntoma y trazos de carcter. En la NOC los sntomas son ego diatnico y en el toc se trata de patrones de comportamiento ego sintnicos. Psicodinamia La teora psicoanaltica considera al TOC el resultado de una regresin a la fase sdico/anal como consecuencia de un conflicto edipico ( 4 a 5 anos ), .La acompaan los mecanismos de defensa propios de la etapa pre/genital, formacin reactiva, anulacin y aislamiento. La fase sdico-anal (2/3 anos) Incluye dos niveles distintos; el predominan las tendencias hostiles al objeto, que presuponen destruccin y expulsin del mismo. En el segundo predomina la retencin o control , aun cuando se trata de dominacin y control sobre el objeto, no presenta las caractersticas de destructividad de la anterior. En la neurosis obsesiva, la regresin llega al segundo estadio de la fase sdico-anal. En la fase sdico anal, las excitaciones libidinales se relacionan con impulsos sdicos ( el placer de retener y el placer d expulsar). Retencin y control, expulsin y destruccin. El placer anal se relaciona con los impulsos sdicos de destruir, expulsar y controlar. En el proceso de de aprendizaje de continencia esfinteriana, el nio se ve obligado a renunciar a sus satisfacciones instintivas para obtener el amor de las persona que lo rodean. En ultima instancia, el nio tiene el poder de controlar sus heces, expulsar o retenerlas a voluntad y

esto extiende su dominio a las personas lo cuidan. Regular sus deposiciones significa renunciar a la instintividad en aras del amor del otro, hacerlo fuera del tiempo y lugar implica atacar, desafiar y expulsar o destruir al objeto. Como consecuencia de la regresin a la fase sdica anal, los impulsos anales se reactivan presionando para su descarga lo cual origina un conflicto, ya que, en etapas de desarrollo posteriores estos impulsos son vividos como impulsos extraos, y obliga a la utilizacin de maniobras defensivas. Para Melanie Klein, el conflicto edipico y la formacin del supery si inician en etapas tempranas, previas a la etapa flica. La actividad crtica del sper yo se inicia desde el primer ano de vida. En esta etapa temprana, el nio percibe los objetos como idealmente buenos y poderosos, capaces de satisfacer todas sus necesidades; lo mismo que poderosos y destructivos. Introyecta imgenes idealizadas y terrorficas. Es por esto que en la etapa oral/sdica y primera etapa anal el sper yo del nio posee una crueldad y agresividad muy superior a los aspectos del sper yo formados en la etapa flica. Las amenazas del sper yo contra el ello y el yo son la reproduccin de la agresividad dirigida al objeto. Si los impulsos agresivos contra los objetos son excesivamente fuertes, el super yo que se forma ser extremadamente severo y cruel dando lugar a una intensa ansiedad. La duda Obsesiva: la lucha entre la exigencia del impulso y las amenazas del super yo. Durante el desarrollo los impulsos destructivos son neutralizados por los amorosos y fusionados con la libido (control, amor, poseer, cuidar), Cuando se produce regresin, al funcionamiento psquico propio de esta fase evolutiva, en la cual la ambivalencia afectiva domina las relaciones objetales. Hiprtrofia del supery Mecanismos de defensa La formacin Reactiva: continuamente inmerso en la lucha contra sus impulsos sdicos, el obsesivo desarrolla actitudes conscientes totalmente opuestas a ellos. Todos los rasgos de carcter representan FR frente al erotismo anal desplazadas a la vida cotidiana. aislamiento: separa la representacin (idea o impulso) del afecto, de esta forma la representacin ideacin es sentida como algo extrao, desprovisto de significado, por lo tanto sin necesidad de ser reprimido. Idea sin afecto. Anulacin: proceso activo que intenta deshacerse o conjurar los impulsos agresivos a travs actos, pensamiento, comportamiento. En la fase sdico /anal sentimiento de omnipotencia. La ansiedad de base radica en la conviccin de que, si no se realiza el comportamiento anulatoria, el objeto ser destruido por la fuerza omnipotente de sus impulsos sdicos. Racionalizacin, desplazamiento.

Trastorno de personalidad por evitacin Caracteriza un grupo de pacientes con tendencia al aislamiento o retirada social , a diferencia de los pacientes esquizaoides si tienen relaciones interpersonales prximas , pero se muestran temerosos de estas. Estos pacientes evitan las relaciones interpersonales y las sociales debido al miedo a la humillacin que comporta el fracaso y el dolor del rechazo. Clinicamente puede superponerse al trastorno evitativo. De igual forma los nuevos criterios incluidos en el DSM IV, exageracin de los riesgos de la vida cotidiana, as como e temor exagerado a la vergenza lo aproxima psicoanliticamente al carcter fbico. El trastrono evitativo es la contraparte caracteriologica egosintnica de la neurosis fbica, la personalidad obsesivo compulsiva es la contra parte caracterolgica ego sintnica de la neurosis obsesiva. El trastorno por evitacin no presenta difusin de identidad, su conflicto es neurtico y su organizacin defensiva gira en torno a mecanismos de defensa de alto nivel. La aproximacin psicodinmica debe dirigirse a explorar el origen de la ansiedad en cada caso individual. Lo que generalmente evita el paciente son las situaciones en las cuales debe revelar aspectos de s mismo que lo colocan en dejan en una posicin vulnerable. La vergenza ( proviene de esconderse) se relaciona sobre todo con la valoracin de su self como inadecuado. As como la culpa est relacionada con el supery, la vergenza se relaciona con el yo ideal. La vergenza no puede ligarse a ninguna momento especfico del desarrollo psquico, sino a la vivencia de mltiples experiencias en distintos momentos del desarrollo ( accidentes vejiga) Trastorno de la personalidad por dependencia La dependencia tiende a considerarse de forma peyorativa en nuestra cultura ( de individualismo extremo), sin embargo todos necesitamos objetos del self, aprobacin , empata , validacin, admiracin para sustentar y regular la autoestima. Los pacientes que padecen el trastorno son incapaces de tomar decisiones por s mismos, sumisos y necesitan otra persona se haga cargo de ellos. Ambos trastornos Evitativo y dependiente se presentan asociados a distimia, depresin y ansiedad. En estos pacientes, la vivencia de la independencia podra representar una amenaza Los padres de estos pacientes intrusivos, envolventes exigen lealtad y rechazan sutilmente todo movimiento de los hijos hacia su separacin e independencia. Los pacientes tienen terror al abandono , perdidos con la ausencia del otro( dxborder) La reaccin es menos impulsiva y destructiva que los border debido a un mayor desarrollo de la constancia objetal. Parece presentarse en estos pacientes un patrn persistente parental de refuerzo de la dependencia a lo largo de su crecimiento ( patrn de baja expresin y gran control). Como todo los trastornos de este grupo, la ansiedad esta en el fondo de los pacientes con dependencia, habra que precisar especficamente a qu de aspecto de la independencia y de la separacin le causa temor?. Hay que considerar que la dependencia comporta agresin enmascarada. La dependencia esconde hostilidad. La persona que experimenta la dependencia del paciente la resienta de hostil.