Ateno Primria Sade e a Organizao de Redes Regionais de Ateno Sade no Brasil

Primary Health Care and the Organization of Regional Health Care Networks in Brazil
Carmen Lavras
Mdica Sanitarista. Doutora em Sade Coletiva. Pesquisadora do Programa de Estudos em Sistemas de Sade do Ncleo de Polticas Pblicas (NEPP) da Unicamp. Endereo: Avenida Albert Einstein 1300, Cidade Universitria Zeferino Vaz, CEP 13083-852, Campinas, SP, Brasil. E-mail:clavras@nepp.unicamp.br

Resumo
Mesmo havendo relativo consenso na utilizao do termo Ateno Primria em Sade (APS), existem distintas concepes a respeito de seu efetivo significado. Este artigo faz referncia a inmeros documentos que historicamente vm expressando esse conceito e contribuindo para sua organizao nos sistemas de sade de todo o mundo. Nessa perspectiva, foram considerados o Relatrio Dawson, a Declarao de Alma-Ata, os documentos publicados pelo Observatrio Europeu de Sistemas e Polticas de Sade, que analisou reformas orientadas pela Ateno Primria Sade em pases da Unio Europeia a partir de 1990, os estudos de Barbara Starfield em relao ateno primria sade na atualidade e o Relatrio Mundial da Sade publicado pela OMS em 2008. Foi considerado tambm o desenvolvimento da APS no Brasil desde o incio do sculo XX at a atualidade, identificando-se os avanos em sua organizao e reconhecendo que grandes entraves devem ser superados para que os propsitos explcitos na poltica nacional sejam cumpridos e para que possa desempenhar seu papel de organizadora do sistema e coordenadora do cuidado em sade. Este estudo analisa tambm o papel da APS nas Redes Regionais de Ateno Sade, que se organizam no SUS na perspectiva de superar a fragmentao sistmica existente, apontando iniciativas voltadas a seu aprimoramento. Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Redes de Ateno Sade; Sistemas Integrados de Sade.

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Abstract
Even though there is a relative consensus regarding the utilization of the term Primary Health Care, there are distinct conceptions concerning its effective meaning. This paper refers to numerous documents which have been expressing this concept historically and contributing to its organization in the health systems of the world. In this perspective, the following documents were considered: Dawson Report, the Declaration of Alma-Ata, the documents published by the European Observatory on Health Systems and Policies, which has analyzed reforms guided by Primary Health Care in European Union countries from 1990 onwards, the studies conducted by Barbara Starfield in relation to Primary Health Care in current times, and the World Health Report published by the WHO in 2008. The development of Primary Health Care in Brazil was also considered since the beginning of the 20th century until today, identifying the advances in its organization and recognizing that great hindrances must be overcome so that the purposes contained in the national policy are met, so that it can perform its role of organizer of the system and coordinator of health care. This study also analyzes the role of Primary Health Care in Regional Health Care Networks, which are organized within the SUS (Brazils National Health System) in order to overcome the systems fragmentation, pointing to initiatives directed at its improvement. Keywords: Primary Health Care; Health Care Networks; Health Integrated Systems.

A utilizao do termo Ateno Primria Sade (APS) expressa comumente o entendimento de uma ateno ambulatorial no especializada ofertada atravs de unidades de sade de um sistema, que se caracteriza pelo desenvolvimento de conjunto bastante diversificado de atividades clnicas de baixa densidade tecnolgica, o que inclui, em muitos pases, como no Brasil, as atividades de sade pblica. senso comum tambm entender essas unidades como espaos onde se d, ou deveria se dar, majoritariamente, o primeiro contato dos pacientes com o sistema e onde existe capacidade para a resoluo de grande parte dos problemas de sade por eles apresentados. No entanto, por trs desse relativo consenso, existem distintas concepes a respeito de seu efetivo significado. Em alguns pases, a ateno primria interpretada como um programa focalizado e seletivo, que oferta cesta reduzida de servios, conforme apontado por Conill (2008), com objetivo de responder a algumas necessidades de grupos populacionais de baixa renda, mesmo sem garantir possibilidade de acesso a outros recursos do sistema. Em outros, particularmente em vrios pases europeus e no Canad, a ateno primria vista como o primeiro nvel de um sistema de sade com oferta de servios clnicos de qualidade, responsvel pela coordenao do cuidado e organizao do sistema. Vale ressaltar, no entanto, que, ao se observar o atual desenvolvimento de sistemas nacionais de sade em vrios pases do mundo, detecta-se um conjunto diversificado de iniciativas assentadas ora em uma concepo seletiva, ora em uma concepo mais abrangente. O Relatrio Dawson, elaborado pelo Ministrio de Sade do Reino Unido em 1920, considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Ateno Primria Sade em uma perspectiva de organizao sistmica regionalizada e hierarquizada de servios de sade, por nvel de complexidade e sob uma base geogrfica definida. As concepes desse documento influenciaram a criao do sistema nacional de sade britnico em 1948, que por sua vez passou a orientar a reorganizao dos sistemas de sade em vrios pases do mundo. Outro marco histrico da ateno primria sade a Declarao de Alma-Ata, cidade da URSS, onde em 1978 se realizou a Conferncia Interna-

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cional sobre Cuidados Primrios de Sade. Nessa Declarao: Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e automedicao. Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade (OMS, 1978, p. 1-2). Mais recentemente, o Observatrio Europeu de Sistemas e Polticas de Sade analisou reformas orientadas pela Ateno Primria Sade em pases da Unio Europia a partir de 1990 e destaca a importncia da Ateno Primria Sade nesses processos. Tambm segundo Conill: A volta cena da estratgia de Ateno Primria Sade confirmada pelo Observatrio Europeu de Sistemas e Polticas de Sade, que analisou reformas orientadas pela Ateno Primria Sade em pases da Unio Europia a partir de 1990. O papel crescente da ateno primria se deveria, em parte, transferncia de cuidados hospitalares para o nvel ambulatorial havendo grande diversidade nas formas de organizar e de prestar estes servios. As funes da Ateno Primria Sade, adotadas pelo Observatrio Europeu praticamente coincidem com os atributos sugeridos por Starfield para avaliar estas prticas: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenao, centralizao na famlia, orientao para a comunidade... (Conill, 2008, p. 10). Segundo Barbara Starfield (2002), estudiosa da ateno primria sade na atualidade, a APS o

primeiro contato da assistncia continuada centrada na pessoa, de forma a satisfazer suas necessidades de sade, que s refere os casos muito incomuns que exigem atuao mais especializada. A APS coordena, ainda, os cuidados quando as pessoas recebem assistncia em outros nveis de ateno. Starfield sugere os seguintes atributos para as prticas da ateno primria: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao. Em reviso bibliogrfica conduzida por Mendes, esses atributos so assim interpretados: O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso do servio para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura o cuidado. A longitudinalidade requer a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao logo do tempo, num ambiente de relao colaborativa e humanizada entre equipe, pessoa usuria e famlia. A integralidade supe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades mais comuns da populao adscrita, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. (Mendes, 2009, p. 57-58). Relatrio Mundial da Sade, publicado pela OMS em 2008, reconhece a necessidade de se institurem sistemas de ateno sade com base numa APS forte e de qualidade: [...] na interface entre uma populao e o seu sistema de sade, os cuidados primrios podem vir a ser facilitadores de uma convergncia, segura, efetiva e socialmente produtiva, da promoo da sade, da preveno da doena, da cura e dos cuidados em geral. Para tal essencial dar prioridade s pessoas realando, de uma forma equilibrada, a sade e o bem-estar, assim como os valores e as capacidades das pessoas nas suas comunidades e das que trabalham no setor da sade (OMS, 2008, p. 43).
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Desenvolvimento da Ateno Primria Sade no Brasil

No Brasil, desde o surgimento dos Centros de Sade Escola nos anos 1920 at a atualidade, assistimos a vrias tentativas de se organizar a APS. Mais do que isso, vrios modelos foram configurados em diferentes regies do pas, em funo de interesses e concepes bastante distintas. Esses centros de sade, inicialmente propostos por Paula Souza em So Paulo, propunham ao integral com nfase em educao sanitria e promoo da sade. Estudo historiogrfico publicado por Teixeira relata a importncia dessas iniciativas: Paula Souza foi o pioneiro na implantao desses postos no Pas a partir da reforma que efetuou nos servios de sade paulistas em 1925. A reforma dos servios de sade que elaborou, previa a criao, em diversas regies do interior do Estado, de vrios postos de atendimento local, onde a populao deveria ter acesso a um conjunto de aes integradas e permanentes, fortemente voltadas para a preveno via educao sanitria. Sua proposta era extremamente inovadora para a poca, visto que, at ento, as aes de sade pblica tinham um carter provisrio e tomavam como pilares as campanhas contra doenas epidmicas (Teixeira, 2006, p. 18). Outra iniciativa que deve ser destacada a criao da Fundao Servio Especial de Sade Pblica (SESP) em 1960 aps extino de contrato internacional que a mantinha desde 1942. Essa Fundao teve atuao marcante nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, organizando e operando servios de sade pblica e de assistncia mdica. Deve-se tambm citar a expanso dos centros de sade vinculados s Secretarias de Estado da Sade durante a dcada de 1960 com atuao voltada predominantemente para a ateno materno- infantil e para o desenvolvimento de aes de sade pblica, incluindo o enfrentamento das grandes endemias. As primeiras experincias de medicina comunitria da dcada de 1970, sob influncia do movimento de reforma sanitria e com o apoio das Universidades marcaram o inicio de participao dos municpios no desenvolvimento da APS. Foram

experincias diversas, inicialmente sob responsabilidade de alguns municpios brasileiros, entre eles Campinas, Niteri, Londrina, Montes Claros, Teresina, So Lus, Cotia, Sete Lagoas, Pelotas e Joinvile, que ao poucos foram se expandindo. J no inicio da dcada de 1980, com o processo de redemocratizao no pas foram propostas as Aes Integradas de Sade (AIS), seguidas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), at que em 1988 foi institudo o Sistema nico de Sade (SUS) com a nova Constituio. Nesse perodo, observou-se a permanncia de vrias iniciativas de estados e municpios em relao APS, sem, no entanto, se configurar um modelo nacional. Somente com a municipalizao do SUS no inicio da dcada de 1990 que comeou a haver uma estruturao mais uniforme da APS sob responsabilidade dos municpios brasileiros incentivados pelo Ministrio da Sade atravs de normatizaes e financiamento. Em 1994, com uma avaliao positiva do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), foi proposto pelo Ministrio da Sade o Programa de Sade da Famlia (PSF), que logo depois passou a ser entendido como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial (Brasil, 1998). Embora o impacto de sua utilizao em mbito nacional tenha sido muito varivel, particularmente quando se comparam municpios de pequeno e grande porte, indiscutvel a importncia da disseminao dos pressupostos que fundamentam essa estratgia e que so explicitados no texto que compe o anexo da Portaria 648/GM de 28 de maro de 2006, que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Bsica: A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes.

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Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade (Brasil, 2006a). Mesmo identificando os avanos na organizao da APS no Brasil, desde o incio do processo de desenvolvimento do SUS, h que se reconhecer que grandes entraves devem ser superados para que os propsitos explcitos na poltica nacional possam ser cumpridos e para que possa desempenhar seu papel de organizadora do sistema e coordenadora do cuidado em sade. Parte desses entraves pode ser atribuda a questes prprias da realidade de cada municpio ou de cada equipe, o que no necessariamente implica em medidas locais para sua superao. Ainda, no que se refere especificamente APS, h que se superar um padro cultural vigente tanto na sociedade como no aparelho formador, na perspectiva de valorizar e legitimar as prticas que a se desenvolvem. Mas, alm disso, reconhece-se que a maior parte desses entraves se constitui em desdobramentos de desafios que devem ser enfrentados pelo SUS na atualidade. Entre tantos desafios hoje presentes no SUS, deve-se considerar a superao da fragmentao da oferta de aes e servios de sade como prioridade, para que se possa responder adequadamente s necessidades de sade dos brasileiros nesse momento.

Organizao de Redes Regionais de Ateno Sade no SUS

As necessidades de sade da populao brasileira na atualidade veem se alterando em funo das mudanas demogrficas observadas no pas, que apontam para o envelhecimento de nossa populao, e tambm pelo significativo aumento das condies crnicas em seu perfil de morbimortalidade. Esse aumento de condies crnicas, ocasionado no s pela maior presena das doenas crnico-degenerativas, mas tambm pelo aumento da sobrevida de pacientes portadores de outras patologias, cujo controle foi viabilizado pelo prprio desenvolvimento cientfico e tecnolgico incorporado ao setor sade, coexistindo com doenas infectocontagiosas e tambm com um aumento expressivo da morbimortalidade por causas externas, caracterizam um quadro epidemiolgico bastante complexo, cujo enfrentamento exige profundas mudanas no SUS. O SUS, da forma como est estruturado, mostrase hoje mais preparado para o manejo clnico das condies agudas presentes nesse quadro de necessidades do que para o manejo clnico das condies crnicas, j que isso se constitui em processo complexo que envolve o desenvolvimento de prticas de autocuidado, abordagens multiprofissionais e garantia de continuidade assistencial, o que s pode ser obtido atravs de sistemas integrados. A exemplo do que ocorre em sistemas de sade de vrios pases no mundo, o SUS apresenta-se hoje como um sistema fragmentado, que dificulta o acesso, gera descontinuidade assistencial e compromete a integralidade da ateno ofertada. Em outras palavras, como sistema de sade fragmentado, o SUS no d conta de responder adequadamente s exigncias colocadas por esse quadro de necessidades de sade. A fragmentao do SUS manifesta-se de diferentes formas, mas principalmente: como fragilidade na articulao entre as instncias gestoras do sistema e/ou entre essas e a gerncia dos servios; como desarticulao entre os servios de sade e/ou entre esses e os de apoio diagnstico e teraputico; e, como desarticulao entre as prticas clnicas desenvolvidas por diferentes profissionais de um ou mais servios, voltadas a um mesmo indivduo ou grupo de indivduos.

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O grande desafio parece, pois, estar na construo de um sistema integrado, que, respeitando a autonomia de gesto de cada municpio, consiga articular suas prticas em mbito regional, visando garantir uma ateno de qualidade e a observncia de boas prticas administrativas. Nessa perspectiva, a estruturao de redes de ateno sade, a exemplo do que vem sendo tentado em vrios pases, visando consolidao de sistemas de sade integrados que favoream o acesso com continuidade assistencial, a integralidade da ateno e a utilizao racional dos recursos existentes, apresenta-se como um caminho possvel. No SUS, a modelagem de redes regionais de ateno sade favorecida atualmente pelo Pacto de Gesto (Brasil, 2006b) e se constitui em uma das estratgias para sua regionalizao. Esse processo exige a cooperao solidria entre os municpios de determinada regio de sade e a qualificao da APS como instncia organizadora do sistema e coordenadora do cuidado ofertado. As redes de ateno sade so entendidas como arranjos organizativos de unidades funcionais de sade, pontos de ateno e apoio diagnstico e teraputico, onde so desenvolvidos procedimentos de diferentes densidades tecnolgicas que, integrados atravs de sistemas de apoio e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. Esse conceito encontra-se expresso de forma bastante semelhante nos vrios documentos oficiais que vm orientando o processo de estruturao das Redes de Ateno Sade no Brasil. Em documento recentemente editado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), rede de ateno sade considerada [...] uma rede de organizaes que presta, ou faz esforos para prestar, servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida, e que est disposta a prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve (OPAS, 2010 apud OPAS, 2011, p. 15). J em Portaria editada pelo Ministrio da Sade consta a seguinte definio de Rede de Ateno Sade: arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que,

integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (Brasil, 2010). A quase unanimidade referente a esse conceito se expressa tambm no entendimento que instituies e estudiosos tm tido sobre a importncia da APS como organizadora das Redes Regionais de Ateno Sade (RRAS) e coordenadora do cuidado. Assim, no processo de reordenamento de sistemas na perspectiva de estruturao das RRAS, o fortalecimento da APS configura-se como a principal estratgia. Parte-se do princpio que para o bom funcionamento de qualquer sistema de sade imprescindvel que as aes e as atividades de APS sejam resolutivas, visando assegurar a reduo das iniquidades e garantir um cuidado em sade de qualidade. O processo de estruturao de RRAS, a exemplo do que vem ocorrendo no SUS, exige intervenes sistmicas, nas unidades funcionais que as compe e nas prticas profissionais que a se desenvolvem. Nessa perspectiva, necessrio definir um conjunto de iniciativas direcionadas a qualificao, organizao e integrao de estruturas ou processos em cada um desses mbitos sempre considerando o protagonismo da APS. No que diz respeito APS, cujas aes e atividades no SUS so de competncia dos municpios, deve-se considerar as caractersticas e a diversidade da populao de cada local e organizar-se, independentemente do modelo escolhido, respeitando as seguintes diretrizes: territorializao com adscrio de clientela; organizao do trabalho com base no perfil epidemiolgico da populao adscrita; acolhimento do usurio com garantia de atendimento demanda espontnea; anlise de risco nos processos assistenciais; e utilizao de dispositivos diversos de gesto do cuidado em sade, visando garantir a integrao das prticas e a continuidade assistencial. Assim, para que a APS nas RRAS que se estru turam hoje no SUS possa ser efetivamente organizadora do sistema de sade e coordenadora do cuidado, h que fazer grandes investimentos voltados a seu aprimoramento independentemente de outras medidas de carter mais sistmico. Essas iniciativas, focadas na APS, devem necessariamente contemplar:

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a adequao da infraestrutura fsica e tecnolgica das unidades de sade j existentes; a construo de novas unidades onde houver necessidade; a implantao de mecanismos de valorizao e programas de desenvolvimento de seus profissionais; o aperfeioamento do processo gerencial em todas as unidades bsicas de sade existentes; a implantao de protocolos clnicos consensuados com as demais unidades componentes da RRAS e a incorporao permanente de dispositivos relacionados gesto do cuidado em sade, com vistas a favorecer a integrao das prticas profissionais e a garantir a continuidade assistencial.

Referncias
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Consideraes Finais
Conforme referido, o enfrentamento do atual quadro de sade da populao brasileira exige profundas mudanas no SUS na perspectiva de impulsionar seu desenvolvimento como um sistema de sade integrado. Reconhecendo os processos de estruturao de redes regionais de ateno sade orientadas pelo Pacto de Gesto como iniciativas que caminham nessa direo, h que se ressaltar a importncia desses processos serem alicerados na valorizao e no reconhecimento da APS como instncia responsvel pelo ordenamento do sistema e pela coordenao do cuidado. Desse modo, a APS responsabiliza-se pela ateno sade de seus usurios, constituindo-se na principal porta de entrada do sistema; ofertando aes de sade de carter individual e coletivo; organizando o processo de trabalho de equipes multiprofissionais na perspectiva de abordagem integral do processo sade doena; garantindo acesso a qualquer outra unidade funcional do sistema em funo das necessidades de cada usurio; responsabilizando-se por esse usurio, independentemente de seu atendimento estar se dando em outra unidade do sistema; e, dessa forma, ordenando o funcionamento da rede. Finalmente, vale ressaltar que para que a APS no SUS possa desempenhar esse papel com efetividade grandes medidas devem ser tomadas conjuntamente pelas trs instncias de gesto do SUS, visando seu fortalecimento.

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Recebido em: 23/03/2011 Aprovado em: 12/05/2011

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