ANAMNESIS

I Datos de identificacin:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

______________________________________________________________________
RUT___________fecha de Nac____________ lugar_____________Edad __________
Domicilio:
Calle_____________N__________ Depto_____________Poblacin______________
Comuna_______________________ fono_______________
Establecimiento educacional_______________________________________________
Particular_____________Particular subvencionado_______municipalizado__________
Curso______jornada______________apoderado_______________________________
Datos proporcionados por _________________________________________________
Motivo de consulta______________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________
______________________________________________________________________
II Antecedentes Personales
Historia Pre-natal:
Planificado_______________________Vmitos excesivos_______________________
Deseado_________________________Desnutricin materna_____________________
Control mdico____________________Aborto frustrado________________________
Rubola__________________________Sntomas de aborto______________________
Cadas, traumatismos_______________Ingestin de frmacos____________________
Edema___________________________Mtodo Anticonceptivo___________________
Ingestin de txicos: Quinina -Tabaco -Cocana -Alcohol -Morfina - Marihuana
Exposicin a irradiaciones_________________________________________________
Trastornos emocionales___________________________________________________
Duracin de embarazo______________________De trmino - Prematuro postmaduro
Lugar de parto__________________________________________________________
Quien atendi el parto____________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia perinatal:
Parto:
Duracin del parto____________________________________Espontneo- Provocado

Rpido_________________Normal___________________Lento__________________
Apgar__________________Sufrimiento fetal__________________________________
Lloro al nacer_________________________Demor___________________________
Asfixia______________________________Frceps____________________________
Cesrea de urgencia____________________Programada________________________
Presentacin________________________________ Ceflica - Podlica - Transversal
Anestesia espinal______________________Anestesia general____________________
Coloracin del recin nacido________________Azulado plido Amarillento- Rosado
Historia del recin nacido:
Peso__________Talla______________________Ictericia del neonato______________
Ciantico__________Arco de luz_____________Incubadora_____________________
Convulsiones_______Transfusiones___________Hipoglicemia___________________
Imposibilidad de succin____________________Deglucin______________________
Mal formacin al nacer_____________________Correccin inmediata_____________
Desarrollo psicomotor____________________________________________________
______________________________________________________________________
Desarrollo de esfnteres: Vesical_______________Anal_________________________
Enuresis__________________________________Encopresis_____________________
Tratamiento____________________________________________________________
Problemas de deglucin___________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lenguaje:
Silabeo____________Palabras___________Frases_________L. Conectado__________
Comprensin del lenguaje_________________________________________________
Alteraciones____________________________________________________________

Morvilidad:
Trastornos respiratorios___________________________________________________
Trastornos digestivos_____________________________________________________
Varicela____________________________ Reumatismo_________________________
Sarampin__________________________Criptorquidia_________________________
Escarlatina__________________________Parasitosis intestinal___________________

Rubola____________________________ Poliomelitis_________________________
Tifoidea____________________________Encefalitis___________________________
Convulsiones________________________Meningitis___________________________
Ataques____________________________Incompatibilidad de RH________________
Fiebres altas________________________ TBC________________________________
Parotiditis__________________________ Parlisis_____________________________
Onicofagia_________________________Anorexia_____________________________
Trastornos del sueo______________________________________________________
Accidentes_____________________________________________________________
Hospitalizaciones________________________________________________________
Vacunas administradas____________________________________________________
Trastornos de: Visin_________________Audicin___________Lenguaje_________
III Comportamiento del nio e inters del nio
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV Historia educacional
ASISTENCIA

AO

EDAD

ESTABLECIMIENTO PERMANENCIA

Sala cuna menor

Sala cuna mayor
Nivel medio menor
Nivel medio mayor
Transicin 1
Transicin 2
1 Bsico
2 Bsico
3 Bsico
4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 medio
2 medio
3 medio
4 medio

Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________

V Antecedentes sociales:
Nombre

Relacin

Edad E. civil Educacin Ocupacin Ingreso Prev. Salud

Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vivienda del grupo familiar:
Tipo de vivienda: casa- departamento- mediagua- otros:_________________________
N de piezas:____________________________________________________________
N total de personas:___________________adultos_______________menores_______
Tenencia: propietarios- arrendatarios- allegados- otros:__________________________
Servicios pblicos con los que cuenta:
Agua potable_________luz__________alcantarillado________otros_______________
Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lugar del nio entre sus hermanos:__________________________________________
El nio fue criado por: ____________________________________________________
Actitud familiar frente al problema:__________________________________________
Las decisiones frente al nio las toma:________________________________________
Actividades familiares:____________________________________________________
El nio es premiado:
Elogios___________________________________Regalos_______________________
Permisos__________________________________Otros________________________
Tipos de castigo:
Palabras:_____________Golpes________________Otros_______________________
Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Personalidad del nio:
Retrado_________________________________Timido________________________
Coversador_______________________________Mimado_______________________
Participativo______________________________Taimado_______________________
Colaborador______________________________Tierno_________________________
Reconoce sus errores:_____________________________________________________
Obedece ordenes:________________________________________________________

Participa en quehaceres del hogar:___________________________________________

Participa en conversaciones familiares:_______________________________________
Como es su relacin con:
Compaeros____________________________________________________________
Amigos________________________________________________________________
Profesores:_____________________________________________________________
VI antecedentes mrbidos familiares:
ANTECEDENTES
FAMILIAR
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Enf. Neurosiquiatricas
Tabaquismo excesivo
TBC
Enf. Venreas
Dif. De aprendizaje
Torpeza motora
Otros

AO

DURACIN

TRATAMIENTO

Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
VII Observaciones Generales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nombre del entrevistado:__________________________________________________
Firma:_______________
Fecha:_______________