Fecha: _______________

ASSIST-OMS

Usuario: ____________________

No. Expediente: ___________

b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos j.Otros, especifique

0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3

a.Tabaco b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 2 veces

a.Tabaco

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Si todas las respuestas son negativas pregunte: Tampoco cuando era estudiante?, si despus de esta pregunta todas las respuestas son negativas, termine la entrevista. Si alguna respuesta es positiva, contine con la pregunta 2 para cada sustancia consumida.

j.Otros, especifique

Si todas las respuestas son nunca pase a la pregunta 6 Si ha consumido alguna sustancia en los ltimos tres meses responda las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia.

Diario o casi diario

Semanalmente

Mensualmente

1 2 veces

Nunca

a.Tabaco a.Tabaco b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana 0 0 0 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 b.Bebidas alcohlicas 6 c. Mariguana 6

0 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6

Semanalmente

Mensualmente

1 2 veces

Nunca

3. En los ltimos tres meses Con qu frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p2)?

4. En los ltimos tres meses Con qu frecuencia su consumo de (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p2) le ha ocasionado problemas de salud, sociales, legales o econmicos?

7 7 7 7 7 7 7

d. Cocana
e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos j.Otros, especifique

0
0 0 0 0 0 0

3
3 3 3 3 3 3

4
4 4 4 4 4 4

5
5 5 5 5 5 5

6
6 6 6 6 6 6

d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir

h.Alucingenos
i.Opiceos j.Otros, especifique

0
0 0

4
4 4

5
5 5

6
6 6

7
7 7

Diario o casi diario

Diario o casi diario

Nunca

2. Con qu frecuencia ha consumido (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p1) en los ltimos tres meses?

Semanalmente

Mensualmente

1. Alguna vez en su vida ha consumido?

No

Diario o casi diario

Semanalmente

Mensualmente

a.Tabaco b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos j.Otros, especifique

X 0 0 0 0 0 0 0 0 0

X 5 5 5 5 5 5 5 5 5

X 6 6 6 6 6 6 6 6 6

X 7 7 7 7 7 7 7 7 7

X 8 8 8 8 8 8 8 8 8

a.Tabaco b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos j.Otros, especifique

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

No, nunca

6. Alguna vez un amigo, un familiar o alguien ms ha mostrado preocupacin por su consumo de (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p1)?

6 6 6 6 6 6 6 6 6 2

No, nunca

7. Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p1) y no lo ha logrado? a.Tabaco b.Bebidas alcohlicas c. Mariguana d. Cocana e.Anfetaminas f. Inhalables g.Tranquilizantes o pastillas para dormir h.Alucingenos i.Opiceos j.Otros, especifique

S, en los ltimos tres meses S, pero no en los ltimos tres meses

NOTA: Si se ha inyectado drogas en los ltimos tres meses se le debe preguntar sobre su patrn de inyeccin en este periodo, para determinar los niveles de riesgo y el mejor tipo de intervencin. 8. Alguna vez en su vida se ha inyectado alguna droga? (NICAMENTE PARA USO NO MDICO) No, nunca S, en los ltimos tres meses S, pero no en los ltimos tres meses

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Si se ha inyectado: Una vez a la semana o menos Menos de tres das seguidos

Intervencin breve, incluyendo la tarjeta riesgos asociados con inyectarse

Si se ha inyectado: Ms de una vez a la semana Tres o ms das seguidos

Requiere mayor evaluacin y tratamiento ms intensivo

Recuerde: para obtener los puntajes por sustancia no incluya las respuestas de las preguntas 1 y 8
EL TIPO DE INTERVENCIN SE DETERMINA POR LA PUNTUACIN ESPECFICA DEL USUARIO PARA CADA SUSTANCIA Registre la puntuacin para la sustancia especfica Sin Intervencin Intervencin Breve Tratamiento ms Intensivo 27 o ms 27 o ms 27 o ms 27 o ms 27 o ms

Tabaco Alcohol Mariguana Cocana Anfetaminas

0-3 0-10 0-3 0-3 0-3

4-26 11-26 4-26 4-26 4-26

Inhalables
Tranquilizantes o pastillas para dormir Alucingenos Opiceos

0-3
0-3 0-3 0-3

4-26
4-26 4-26 4-26

27 o ms
27 o ms 27 o ms 27 o ms

S, en los ltimos tres meses S, pero no en los ltimos tres meses 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 2 veces

Nunca

5. En los ltimos tres meses Con qu frecuencia dej de hacer algo que debera haber hecho debido a su consumo de (haga la pregunta para cada sustancia mencionada en p2)?

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido (pregunta 1)