Artigo Original

Impacto dos marcadores socioeconmicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores

Impact of socioeconomic markers in severity of lower extremity lymphedema Marcadores na gravidade do linfedema das extremidades inferiores
Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho1, Maria Clara Sampaio Barretto Pereira2, Aleksandro de Jesus Santos3, Giselle da Fonseca Galon4, Antnio Urbano Ferreira Filho3, Vinicius Dias Cambu5, Roberto Pastor Rubeiz3, Roberto Augusto Caffaro6

Resumo
No Brasil, a incidncia do linfedema pouco conhecida e poucas so as documentaes cientficas reportando a associao do linfedema com os fatores sociais e econmicos na nossa regio. O objetivo do estudo foi analisar o impacto dos marcadores socioeconmicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores conforme a classificao de Mowlem, na regio metropolitana de Salvador (BA). Dos 324 pacientes estudados, 200 (62%) eram do gnero feminino. A idade variou entre 14 e 69 anos, com mediana de 48 anos. Analisando comparativamente as variveis: gravidade do linfedema versus grau de escolaridade e gravidade versus renda familiar, observou-se que 93,8% dos pacientes classificados como Mowlem III estavam includos no grupo dos pacientes sem escolaridade e/ou com renda familiar de at trs salrios-mnimos. No houve registro de doena avanada em pacientes com renda familiar acima de sete salrios-mnimos e/ou com terceiro grau completo. Palavras-chave: linfedema; classificao; ndice de gravidade de doena; escolaridade.

Abstract
In Brazil, the incidence of lymphedema is poorly known, and there is little scientific documentation reporting the association of lymphedema with the social and economic factors in our region. The objective was to analyze the impact of socioeconomic markers on the severity of lymphedema of the lower extremities according to the classification of Mowlem in the metropolitan region of Salvador (BA), Brazil. Of the 324 patients studied, 200 (62%) were female. The age ranged between 14 and 69 years, median 48 years. Comparatively analyzing the varying severity of lymphedema versus education level and severity versus family income, it showed that 93.8% of patients classified as Mowlem III were included in the group of patients without education and/or with income up to three minimum wages. There was no record of advanced disease in patients with family incomes greater than seven minimum wages and/or graduate. Keywords: lymphedema; classification; severity of illness index; educational status.

Introduo
O sistema linftico tem como principal funo a reabsoro de macromolculas e lquidos do interstcio, mantendo estvel a composio extracelular. Alm disso, os linfonodos so stios importantes do sistema imune, neles ocorrendo a fagocitose, a apresentao de antgenos pelos macrfagos e a

proliferao linfoplasmocitria. A linfopatia, com reduo da funo linftica e consequente dficit de drenagem do interstcio, leva ao quadro de linfedema, caracterizado pelo aumento de volume e peso da regio afetada, diminuio da funo e alterao esttica podendo cursar com fibrose na evoluo1,2. Complicaes como celulite, erisipela, lceras crnicas, fibroedema e linfangiossarcoma podem agravar o quadro inicial3.

Trabalho realizado no Hospital Geral Roberto Santos Salvador (BA), Brasil. 1 Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo (SP); Assistente da Residncia de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos Salvador (BA), Brasil. 2 Acadmica de Medicina da Faculdade de Tecnologia e Cincias Salvador (BA), Brasil. 3 Assistente da Residncia de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos Salvador (BA), Brasil. 4 Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Esprito Santo Vitria (ES), Brasil. 5 Ex-residente de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos Salvador (BA), Brasil. 6 Professor Doutor; Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de So Paulo So Paulo (SP), Brasil. Submetido em: 11.04.11. Aceito em: 06.09.11. J Vasc Bras. 2011;10(4):298-301.

Marcadores de Gravidade do Linfedema - Carvalho ATY et al.

J Vasc Bras 2011, Vol. 10, N 4

299

Quanto etiologia, pode ser classificado em primrio e secundrio, segundo a classificao de Kinmonth et al.4. Linfedema primrio aquele decorrente de alteraes congnitas dos vasos linfticos, j o secundrio ocorre por alteraes adquiridas subsequentes infeces, traumas, cirurgias, radioterapia, insuficincia venosa crnica, dentre outras4,5. A exata prevalncia dos distrbios linfticos no tem sido bem definida na literatura devido aos escassos dados epidemiolgicos, embora se considere que sua ocorrncia seja largamente subestimada na prtica clnica. Estima-se que existam 450 milhes de pessoas com distrbios linfticos, ou seja, 15% da populao mundial6. No Brasil, a incidncia e distribuio do linfedema pouco conhecida. De forma semelhante, poucas so as documentaes cientficas reportando a associao do linfedema com os fatores sociais e econmicos na nossa regio6,7. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto dos marcadores socioeconmicos (grau de escolaridade e renda familiar) na gravidade do linfedema das extremidades inferiores conforme a classificao de Mowlem, na regio metropolitana de Salvador (BA).

pelo mesmo e, todos os participantes desta pesquisa, foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo comit de tica do HGRS e foi conduzido de acordo com os princpios ticos contidos na declarao de Helsinki e com as normas locais e internacionais para boas prticas em pesquisa clnica. Dentre os 324 pacientes estudados, 200 (62%) eram do gnero feminino e 124 (38%) do gnero masculino. A idade dos pacientes variou entre 14 e 69 anos, com mediana de 48 anos. Quanto presena de doenas associadas, a maioria dos pacientes (77%) apresentava obesidade no momento do diagnstico, seguido de hipertenso arterial sistmica (49%) e diabetes mellitus (47%). Quanto gravidade, 81 (25%) doentes apresentavam linfedema I, 146 (45%) Mowlem II e 97 (30%) Mowlem III.

Resultados
A distribuio das frequncias dos pacientes conforme grau de escolaridade e gravidade da doena e renda familiar e gravidade segundo a classificao de Mowlem esto representadas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente. Analisando-se comparativamente as variveis: gravidade do linfedema versus grau de escolaridade e gravidade
Quadro 1. Classificao de Mowlem.
Grau I Grau II Grau III Linfedema reversvel com elevao do membro e repouso no leito durante 24-48 horas: edema depressvel com presso Linfedema irreversvel mesmo com repouso prolongado; moderada a grave fibrose e edema no depressvel com a presso Linfedema irreversvel com fibrose acentuada no tecido subcutneo e aspecto elefantisico do membro

Mtodos
Foram avaliados, consecutivamente, 324 pacientes com linfedema das extremidades inferiores, atendidos pelo Servio de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), no perodo de novembro de 2005 a maio de 2010. Os pacientes tiveram acesso ao Servio atravs da demanda espontnea ao ambulatrio, tratando-se, portanto, de uma amostra no-probabilstica. Os doentes foram submetidos a um protocolo preestabelecido, contendo dados pessoais, tais como, idade, gnero, comorbidades, nvel socioeconmico, etiologia e gravidade do linfedema, segundo a classificao de Mowlem8,9 (Quadro 1), com a concordncia de mais de um examinador (dois Mdicos Assistentes da Disciplina de Cirurgia Vascular do HGRS). Nos casos de linfedema bilateral, foi considerado o de maior de gravidade. Em seguida, foram estratificados quanto ao grau de escolaridade (sem escolaridade, 1, 2 e 3 graus completos) e conforme a renda familiar (menos de 1 salrio-mnimo, 13, 35, 57 e acima de 7 salrios-mnimos), sendo estas, as variveis analisadas. Para analisar a relao das variveis com a gravidade do linfedema, foi utilizada a tcnica de regresso logstica10, sendo adotado valor p menor que 0,05 para fatores com significncia e/ou relevncia estatstica. Em virtude da natureza observacional e descritiva do estudo, o tratamento dos pacientes no foi influenciado

Tabela 1. Distribuio dos pacientes conforme grau de escolaridade e gravidade da doena segundo a classificao de Mowlem.
Sem escolaridade 1 57 50 1 grau completo 1 50 30 2 grau completo 12 29 18 3 grau completo 66 10 0

Mowlem I Mowlem II Mowlem III

Tabela 2. Distribuio dos pacientes conforme a renda familiar e gravidade da doena segundo a classificao de Mowlem.
<1 salriomnimo 2 62 78 13 salriosmnimos 3 55 16 35 salriosmnimos 10 17 3 57 salriosmnimos 29 7 1 >7 salriosmnimos 36 5 0

Mowlem I Mowlem II Mowlem III

300

J Vasc Bras 2011, Vol. 10, N 4

Marcadores de Gravidade do Linfedema - Carvalho ATY et al.

versus renda familiar, observou-se que 93,8% dos pacientes que apresentaram-se como Mowlem III, estavam includos no grupo dos pacientes sem escolaridade e/ou com renda familiar de at trs salrios-mnimos. No houve registro de doena avanada em pacientes com renda familiar acima de sete salrios-mnimos e/ou com terceiro grau completo. Estas relaes foram estatisticamente significantes, com valor p menor que 0,05 (Figuras 1 e 2).

70 60 50 40 30 20 10 0

Mowlem I Mowlem II Mowlem III

S/ S/ escolaridade escolaridade

1 Grau

2 Grau

3 Grau

Discusso
O linfedema uma doena crnica caracterizada pelo acmulo de lquido intersticial de alta concentrao proteica, decorrente da insuficincia na drenagem linftica por anormalidades congnitas e/ou adquiridas do sistema linftico5,11 No incio, o edema discreto, mole e depressvel compresso, mas com a evoluo da doena, torna-se duro e no depressvel6,12 Cronicamente, esse aumento do volume do membro pode acarretar deformidades significantes, invalidez e, em grau extremo, o aspecto elefantisico; alm disso pode malignizar-se6. Pode acometer as extremidades de forma unilateral ou bilateral6. O diagnstico da doena basicamente clnico e os exames de imagem, como tomografia computadorizada e linfocintilografia, tm como objetivo confirmar a suspeita diagnstica, detectar locais de m-formao linftica, neoplasias e excluir outras causas de aumento do volume do membro8,13-15. A frequncia das linfopatias bem menor do que a das arteriopatias e flebopatias8, contudo no uma doena incomum. fundamental que se conhea a incidncia e as formas de tratamento do linfedema para uma atuao precoce, pois, quando no conduzido de maneira correta, podem trazer graves sequelas, limitando a vida normal do paciente. No presente estudo, a incidncia de mulheres com linfedema foi alto (62%). Essa prevalncia tambm foi constatada por Kefeijan-Haddad et al.6 e est de acordo com os dados encontrados na literatura mundial8,16. Observou-se uma maior prevalncia do linfedema secundrio em relao ao primrio (93 versus 7%). Na amostra em questo, a infeco (ps-erisipela) foi a causa mais comum de linfedema secundrio, respondendo por 83% dos pacientes avaliados. Esse dado est de acordo com resultados mostrados em outros trabalhos no Brasil2,8. Por outro lado, na Europa, as infeces bacterianas e fngicas representam fatores etiolgicos menos frequentes como foi demonstrado por Smith, Spittell e Schirger16 e Milroy17. O linfedema pscirrgico respondeu por 10% das causas de linfedema secundrio assim como demonstrado por Guedes Neto8.

Figura 1. Anlise comparativa entre gravidade do linfedema e escolaridade.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Mowlem I Mowlem II Mowlem III

<1 Salrio

1-3

3-5

5-7

>7 salrios

Figura 2. Anlise comparativa entre gravidade do linfedema e renda familiar.

Quanto gravidade do linfedema, observou-se que apenas 25% da amostra era Mowlem I, enquanto que 45% era Mowlem II e 30% era Mowlem III. Constatamos que a maioria dos pacientes portadores de graus avanados de lindefema (Mowlem II e III) eram indivduos sem escolaridade e/ou com nvel econmico baixo. Reportamos que o nvel social e econmico foi inversamente proporcional gravidade do linfedema. Isso pode ser justificado por uma maior dificuldade de acesso ao atendimento mdico, pelo tratamento inadequado e falta de orientao quanto preveno do linfedema aps um primeiro quadro de infeco do membro. Ressaltase que, aps a leso linftica e instalao do linfedema, a escassez de servios especializados em terapia fsica complexa, atuantes pelo Sistema nico de Sade em Salvador, pode ter contribudo por esses achados. Por outro lado, no houve registro de doena avanada em pacientes com renda familiar acima de sete salrios-mnimos e/ou terceiro grau completo, corroborando os resultados do estudo. Uma maior conscientizao da necessidade do diagnstico e tratamento precoce do linfedema poder resultar em melhor qualidade de vida desses pacientes.

Concluso
A gravidade do linfedema das extermidades inferiores, segundo a classificao de Mowlem, mostrou-se

Marcadores de Gravidade do Linfedema - Carvalho ATY et al.

J Vasc Bras 2011, Vol. 10, N 4

301

diretamente relacionada a marcadores socioeconmicos, tais como, baixo grau de escolaridade e baixa renda familiar. Outros trabalhos sobre a ocorrncia e gravidade do linfedema so necessrios para um melhor entendimento dos fatores relacionados e preveno dessa enfermidade em nosso meio.

10. Hosmer DW, Lemeshow S. Apllied Logistic Regression. Wiley Series in Probability and Mathematical Statistics. Applied Probability and Statistics Section. Wiley-Interscience; 2000. 11. Gloviczki P, Wahner HW. Clinical diagnosis and evolution of lymphedema. In: Rutherford R, editor. Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2000. p. 2123-42. 12. Kafeijian-Haddad AP. Avaliao linfocintilogrfica do efeito da drenagem linftica manual no linfedema dos membros inferiores [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2003. 13. Andrade MF, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA. Tratamento clnico do linfedema. In: Maffei FH. 3a ed. So Paulo:Medsi; 2002. p. 164759. 14. Guedes HJ, Andrade MF. Diagnstico e tratamento do linfedema perifrico. Cir Vasc Angiol. 1996;12:62-5. 15. Lazareth I. [Classification of lymphedema]. Rev Med Interne. 2002; (Suppl) 3:375-8. 16. Smith RD Spittell JA, Schirger A. Secondary lymphedema of the leg: its characteristics and diagnostic implications. JAMA. 1963;185:80-2. 17. Milroy WF. Chronic hereditary edema: Milroy disease. JAMA. 1928;91:1172-4.
Correspondncia Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho Clnica de Cirurgia Galon Ywata Av. Antnio Carlos Magalhes, 3.244 sala 1.416 Caminho das rvores CEP: 41820-000 Salvador (BA), Brasil E mail: aquiles_tadashi@yahoo.com.br Contribuies dos autores Concepo e desenho do estudo: ATYC, MCSBP, VDC Analise e interpretao dos dados: ATYC, MCSBP, VDC Coleta de dados: ATYC, MCSBP, AJS, VDC Redao do artigo: ATYC, GFG, MCSBP Reviso critica do texto: AUFF, RPR, RAC Aprovao final do artigo*: ATYC, MCSBP, VDC, GFG, AJS, AUFF, RPR, RAC Analise estatstica: ATYC, AUFF Responsabilidade geral pelo estudo: ATYC Informaes sobre financiamento: ATYC *Todos os autores leram e aprovaram a versao final submetida ao J Vasc Bras.

Referncias
1. Sapienza M, Shimura I, Ferraro GC, ET AL. Critrios semiquantitativos de anlise da linfocintilografia em linfedema de membros inferiores. J Vas Bras. 2006; 5(4):288-94. Guedes HJ, Saliture Neto FT, Feres Junior R, et al. Estudo etiolgico dos linfedemas baseado na classificao de Kinmonth, modificado por Cordeiro. J Vasc Bras. 2004;3(1):60-4. Tiwari Am Cheng KS, Button M, et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg. 2003;138(2):152-61. Kinmonth JB, Taylor GW, Tracy GD, et al. Primary lymphedema; clinical and lymphangiographic studies of a series of 107 patients in which the lower limbs were affected.. Br J Surg. 1957;45(189):1-9. Kafejian-Haddad AP, Garcia AP, Mitev AG, ET AL. Avaliao linfocintilogrfica dos linfedemas de membros inferiores. Correlao com achados clnicos em 34 pacientes. J Vasc Bras. 2005;4(3)283-9. Andrade MFC. Linfedema: epidemiologia, classificao e fisiopatologia. In: Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA, editores. Doenas Vasculares Perifricas. 3a ed. So Paulo: Medsi; 2002. p. 1641-6. Kafeijian-Haddad AP, Sanjar FB, Hiratsuka J, et al. Anlise dos pacientes portadores de linfedema em servio pblico. J Vasc Bras 2005;4(1):55-8. Guedes Neto HJ. Linfedemas: classificao, etiologia, quadro clnico e tratamento no-cirrgico. In: Brito CJ. Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 1228-35. Mowlem R. The treatment of lymphoedema. Br J Plastic Surg. 1948;1(1):48-55.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.