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O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil User embracement and the working process in health: Betims case, Minas Gerais, Brazil

Tlio Batista Franco 1 Wanderlei Silva Bueno* Emerson Elias Merhy 1

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitria Zeferino Vaz, Campinas, SP 13083-970 Brasil. * Falecido

Abstract The subject of this paper is changes in health care when user embracement is used
as a strategic aim. According to the user embracement concept, health care clients are the center of the health services organization, including the following: 1) care for everyone seeking it, thus guaranteeing universal accessibility; 2) reorganization of the work process, such that its central thrust is shifted from the physician to the multiprofessional staff, or user embracement team, in charge of hearing users and becoming involved in solving their health problems; and 3) solidarity, humanity, and citizenship as parameters for the relationship between health care users and providers. The research showed improvement of non-medical health care productivity and greater accessibility by users. After nine months, the user embracement team solved 50% of the health problems themselves. The above-mentioned effects were also linked to workers motivation, leading to greater creativity in the work process. Key words Program Evaluation; Medical Care; Ambulatory Care; Community Health Services

Resumo Este trabalho relata experincia de inverso do modelo tecno-assistencial para a sade, tendo como base a diretriz operacional do acolhimento. O acolhimento prope que o servio de sade seja organizado, de forma usurio-centrada, partindo dos seguintes princpios: 1) atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal; 2) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu problema de sade; e 3) qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. Por meio da investigao realizada, foi possvel observar um aumento significativo do rendimento profissional, dos servidores no-mdicos, que passaram a atuar na assistncia; esse elevado rendimento profissional determinou, por conseqncia, maior oferta e aumento extraordinrio da acessibilidade aos servios de sade. Palavras-chave Avaliao de Programas; Assistncia Mdica; Assistncia Ambulatorial; Servios de Sade Comunitrios

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Introduo
medida que nos aproximamos dos momentos de relaes dos usurios com os servios de sade e com os seus trabalhadores, para verificarmos o seu funcionamento, vamo-nos surpreendendo com a descoberta de que, sempre que houver um processo relacional de um usurio com um trabalhador, haver uma dimenso individual do trabalho em sade, realizado por qualquer trabalhador, que comporta um conjunto de aes clnicas. Aes clnicas a significam o encontro entre necessidades e processos de interveno tecnologicamente orientados, os quais visam operar sobre o campo das necessidades que se fazem presente nesse encontro, na busca de fins implicados com a manuteno e/ou recuperao de um certo modo de viver a vida. Esses encontros, que se do entre dois indivduos, so produzidos em um espao intercessor (Merhy, 1997a) no qual uma dimenso tecnolgica do trabalho em sade, clinicamente evidente, sustenta-se: a da tecnologia das relaes, territrio prprio das tecnologias leves (Merhy, 1997b). Olhando esses momentos pelo lado do trabalho tanto do mdico, quanto do de um porteiro de um servio de sade so-nos reveladas questes-chave sobre os processos de produo em sade, nos quais o acolhimento adquire uma expresso significativa. Isto , em todo lugar em que ocorre um encontro enquanto trabalho de sade entre um trabalhador e um usurio, operam-se processos tecnolgicos (trabalho vivo em ato) que visam produo de relaes de escutas e responsabilizaes, as quais se articulam com a constituio dos vnculos e dos compromissos em projetos de interveno. Estes, por sua vez, objetivam atuar sobre necessidades em busca da produo de algo que possa representar a conquista de controle do sofrimento (enquanto doena) e/ou a produo da sade. Esses processos intercessores como o acolhimento so atributos de uma prtica clnica realizada por qualquer trabalhador em sade, e foc-los analiticamente criar a possibilidade de pensar a micropoltica do processo de trabalho e suas implicaes no desenho de determinados modelos de ateno, ao permitir pensar sobre os processos institucionais por onde circula o trabalho vivo em sade, expondo o seu modo privado de agir um debate pblico no interior do coletivo dos trabalhadores, com base em uma tica usurio-centrada. No entanto, o tema do acolhimento apresenta-nos um outra possibilidade: a de argir

sobre o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar especfico da acessibilidade, no momento das aes receptoras dos clientes de um certo estabelecimento de sade. Olhando assim, como uma etapa deste processo de produo, o acolhimento funciona como um dispositivo a provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio constitui seus mecanismos de recepo aos usurios, enquanto certas modalidades de trabalho em sade que se centram na produo de um mtuo reconhecimento de direitos e responsabilidades, institucionalizados pelos servios de acordo com determinados modelos de ateno sade. Como etapa do conjunto do processo de trabalho que o servio desencadeia na sua relao com o usurio, o acolhimento pode, analiticamente, evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidades a que os usurios (portadores das necessidades centrais e finais de um servio) esto submetidos, nas suas relaes com o que os modelos de ateno constituem como verdadeiros campos de necessidades de sade, para si. Os encontros e desencontros nessa etapa podem, ao gerar rudos e estranhamentos para um olhar analisador (em produo no interior da equipe de trabalhadores), revelar uma dinmica instituidora que se abre a novas linhas de possibilidades, no desenho do modo de se trabalhar em sade, permitindo a introduo de modificaes no cotidiano do servio em torno de um processo usurio-centrado, mais comprometido com a defesa da vida individual e coletiva. Em sntese, o que propomos pr em prtica o acolhimento como um dispositivo que interroga processos intercessores que constroem relaes clnicas das prticas de sade e que permite escutar rudos do modo como o trabalho vivo capturado, conforme certos modelos de assistncia, em todo lugar em que h relaes clnicas em sade. Alm disso, deve tambm expor a rede de petio e compromisso que h entre etapas de certas linhas de produo constitudas em certos estabelecimentos de sade, interrogando centralmente as relaes de acessibilidade. Qual a vantagem de atuar sobre esses rudos e processos? Na medida em que, nas prticas de sade, individual e coletiva, o que buscamos a produo da responsabilizao clnica e sanitria e da interveno resolutiva, tendo em vista as pessoas, como caminho para defender a vida, reconhecemos que, sem acolher e vincular, no h produo desta responsabilizao e nem

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otimizao tecnolgica das resolutividades que efetivamente impactam os processos sociais de produo da sade e da doena. Tendo como base essas premissas, vejamos adiante, com a descrio de um processo iniciado junto a uma rede de servios de sade, no mbito municipal, as possibilidades de introduzir esses percursos, na busca de impactar os mecanismos de acesso e de explorar as possibilidades de novos desenhos micropolticos no modo cotidiano de realizao de certos modelos de ateno sade.

Antes do acolhimento No ano de 1995 (considerando-se de maro de 1995 a fevereiro de 1996 antes da implantao do acolhimento), a Unidade fez 1.342 atendimentos em mdia por ms, com 1.456 horas trabalhadas, entre todos os profissionais da assistncia. O processo de trabalho era o tradicionalmente conhecido, centrado na figura e no saber do mdico para o atendimento aos usurios. Em vista da baixa oferta de consultas mdicas, para o acesso s mesmas utilizava-se o velho sistema de fichas. Esta era a nica forma de administrar o servio oferecido em vista da demanda da populao. Os que procuravam consulta e no conseguiam ficha sequer entravam na Unidade de Sade, era do porto pra casa ou para a peregrinao em outros servios. Em meados de 1995, contando com a assessoria do Laboratrio de Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade Lapa/Unicamp, o grupo dirigente da Secretaria de Sade de Betim (incluindo a o corpo gerencial) discutiu a proposta de inverso do modelo tecnoassistencial, baseado nas diretrizes do acesso, acolhimento, vnculo e resolubilidade. Foi a partir da que a Secretaria Municipal de Sade tomou a deciso de implantar o acolhimento em toda a rede de servios. Em que consiste o acolhimento enquanto diretriz operacional O acolhimento prope inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, partindo dos seguintes princpios: 1) Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal. Assim, o servio de sade assume sua funo precpua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de sade da populao. 2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu problema de sade. 3) Qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. Implantao do acolhimento O ponto de partida para a implantao do acolhimento foi a deciso do grupo dirigente da Sesa, tomada atravs dos rgos colegiados de

O caso de Betim: relato de uma experincia

Em Betim, vivia-se, no ano de 1996, intensa mobilizao na rede bsica assistencial para a implantao do acolhimento, diretriz do modelo tecno-assistencial, orientado nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). O acolhimento prope, principalmente, reorganizar o servio, no sentido da garantia do acesso universal, resolubilidade e atendimento humanizado. Oferecer sempre uma resposta positiva ao problema de sade apresentado pelo usurio a traduo da idia bsica do acolhimento, que se construiu como diretriz operacional. Pelo lugar estratgico ocupado por essa proposta, achamos que o acolhimento deveria ser estudado, para se verificar a sua eficcia e assim oferecer subsdios sua consolidao nas Unidades de Sade, procurando, ao mesmo tempo, viabilizar seu aperfeioamento, enquanto tecnologia de organizao de servios de sade. Este estudo devedor de uma investigao realizada pela Rede de Investigao em Sistemas e Servios de Sade no Cone Sul. Pretende-se, a partir desta investigao, manter interlocuo com as entidades formadoras de recursos humanos e os diversos servios de sade, como exerccio por excelncia da prxis como mtodo de construo de novas propostas, substantivas o suficiente para dar respostas altura dos desafios na organizao de sistemas e servios de sade. Para este estudo, foi eleita a Unidade Bsica de Sade (UBS) Rosa Capuche, situada no bairro Jardim Petrpolis, com populao de 10.256 pessoas na sua rea de abrangncia, para o ano de 1996, de acordo com o IBGE.

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direo, quais sejam, o Grupo de Direo Estratgica GDE (que reunia a Secretria de Sade e os gerentes dos projetos estratgicos) e o Colegiado Gestor (formado pelo GDE e todos os gerentes de Unidades de Sade). Essa deciso partia de alguns pressupostos bsicos, como: 1) A maioria das pessoas que necessitavam de atendimento em sade estavam excludas dos servios, da a grande desconfiana e, at mesmo, opinio negativa que os usurios tm dos servios de sade. 2) As pessoas que procuravam a Unidade de Sade faziam-no, majoritariamente, em busca da consulta mdica, estrangulando completamente este servio. Por outro lado, um grande nmero dessas mesmas pessoas no necessitava da consulta, mesmo que essa fosse sua demanda individual. 3) O trabalho na Unidade de Sade era centrado na pessoa e no saber mdico, ficando os outros profissionais subestimados no processo de trabalho, tendo o seu potencial para a assistncia enormemente oprimido, reduzindo a oferta de servios. 4) A relao trabalhador-usurio sofria de crnica degenerao, causada pela alienao dos trabalhadores do seu processo de trabalho, ou seja, este se realizava compartimentado, com os procedimentos sem a necessria integrao multidisciplinar. O objeto de trabalho problema de sade recebia, dessa forma, um tratamento sumrio e burocrtico, numa relao impessoal com o usurio. O mais comum mesmo era a sua excluso. No entanto, os trabalhadores, embora conscientes dos problemas, sentiam-se impotentes para mudar aquela situao existente, lamentada por eles prprios. O contexto sugeria, ento, aparente contradio de interesses entre trabalhadores e usurios dos servios de sade. A partir da deciso de implantar o acolhimento, e sob a permanente coordenao da gerente da UBS, definiu-se pela organizao de uma equipe de acolhimento, composta pelos profissionais de nvel superior, por uma tcnica e auxiliares de enfermagem, para oferecer a escuta dos usurios. Os mdicos ficaram na retaguarda, ou seja, atendendo nos consultrios os usurios encaminhados pela equipe de acolhimento. Eliminaram-se a ficha e a fila de madrugada, abrindo-se as portas da Unidade de Sade, com atendimento a todos os usurios que a procurassem. Organizou-se a sala de espera, substituindo a recepo. O Conselho Local de Sade teve um papel importante para a implantao do acolhimento. Isso se deu, principalmente, no perodo da

semana anterior data prevista, quando o Conselho procurou avisar comunidade o novo funcionamento da Unidade de Sade. O processo de trabalho no acolhimento O acolhimento modifica radicalmente o processo de trabalho. O impacto da reorganizao do trabalho na Unidade se d principalmente sobre os profissionais no-mdicos que fazem a assistncia. No caso da UBS Rosa Capuche, consideram-se a enfermeira, a assistente social, a tcnica e a auxiliar de enfermagem. Na atual situao, a equipe de acolhimento passa a ser o centro da atividade no atendimento aos usurios. Os profissionais no-mdicos passam a usar todo seu arsenal tecnolgico, o conhecimento para a assistncia, na escuta e soluo de problemas de sade trazidos pela populao usuria dos servios da Unidade. A enfermeira, alm de acolher, garante a retaguarda do atendimento realizado pelas auxiliares de enfermagem. Contribuem nesse processo os protocolos, que orientam sobre os procedimentos a serem adotados pela equipe de acolhimento. Na UBS Rosa Capuche, por exemplo, os protocolos orientam o enfermeiro na prescrio de vrios exames e medicamentos, o que aumenta em grande medida a resolubilidade deste profissional na assistncia, favorecendo enormemente o fluxo dos usurios. No modelo anterior, por a assistncia estar centrada no mdico, o enfermeiro no realizava todo o seu potencial tcnico, reduzindo sua capacidade de interveno. Em estudo comparando este novo modelo com o do perodo anterior ao acolhimento, os dados de rendimento mostram que seu rendimento agora aumentado em 600%. Esse novo papel da enfermagem na Unidade de Sade, com acolhimento, no se deu sem tenses. Subjacente a este processo est a disputa pela supremacia do saber e do poder no servio de sade, at ento, monoplio mdico. Como parte desse polmico processo, registram-se presses da Cmara de Vereadores contra o atendimento realizado pela enfermeira. Foi importante tambm um concorrido debate sobre o acolhimento, promovido pelo Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais, que contou com o relato de diferentes experincias de sua implantao. importante registrar que, alm de utilizar todo seu arsenal tcnico, a enfermeira, com a reorganizao do processo de trabalho, v-se dotada de maior autonomia na funo que exerce. Essa autonomia deve ser entendida dialeticamente como a condio que o profissio-

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nal tem de decidir sobre seu trabalho, como o exerccio pleno do saber-fazer no momento do procedimento assistencial. Em relao auxiliar de enfermagem, seu trabalho anterior implantao do acolhimento resumia-se s atividades prprias da sua funo (curativo, injeo, vacina, distribuio de medicamentos) e ao apoio aos mdicos. Hoje, a relao da auxiliar com os mdicos do acolhimento para a retaguarda, aps realizar a escuta do problema de sade do usurio; ou seja, uma relao circunscrita ao exerccio multiprofissional. A assistente social participa do acolhimento e coordena os grupos programticos. Os programas, considerados atividade fundamental para garantir a integralidade da assistncia, so fatores importantes na garantia do sucesso do acolhimento. Isto porque resolvem grande parte da demanda, com aes dirigidas para grupos prioritrios de ateno sade. No caso dos mdicos, nota-se que seu processo de trabalho no foi modificado tanto quanto seria necessrio para causar impacto na assistncia, a partir da sua atividade especfica. O trabalho destes profissionais foi organizado de tal forma que eles ficaram, s vezes, na retaguarda (consultas aos usurios encaminhados pela equipe de acolhimento) e, outras vezes, na equipe de acolhimento. Houve inclusive reduo do agendamento, porm sem grande sucesso na sua insero no novo modelo. O trabalho mdico permanecia inclume velha lgica da consulta/agenda, determinante neste processo. Voltaremos a esse tema mais frente. Os nmeros do acolhimento A seguir, relacionamos o resultado da aplicao de diversos indicadores que dizem respeito a medidas de avaliao da Unidade de Sade e do acolhimento. a) Acessibilidade aos servios da Unidade de Sade. Os dados comparados de acessibilidade aos servios demonstram o aumento extraordinrio do atendimento geral da Unidade, com a implantao do acolhimento e a reorganizao do processo de trabalho ( Tabela 1). O rendimento ser detalhado a seguir, com indicador especfico. b) Rendimento profissional. Constata-se, pelos dados de produo/horas trabalhadas, o aumento extraordinrio do rendimento da enfermeira e da assistente social (Figura 1), confirmando a tese de que estas profissionais, com a reorganizao do processo de trabalho, utilizam todo o seu potencial

Tabela 1 Mdia mensal de atendimentos realizados pelos servidores da Unidade Bsica de Sade Rosa Capuche, nos anos de 1995 e 1996. Mdia mensal de horas trabalhadas e rendimento dos servidores. Perodo Maro/95 a fevereiro/96 Maro/96 a fevereiro/97 Acrscimo Fonte: Franco, 1997. Mdia de atendimentos por ms 1.342 4.455 (+ 332%) Horas trabalhadas 1.456/ms 1.665,7/ms (+ 14,4%)

para a assistncia. Este rendimento, associado ao das auxiliares de enfermagem, garante impacto extraordinrio no acesso aos usurios. c) Indicador de resolubilidade da equipe de acolhimento. Como resolubilidade, neste caso, considera-se a soluo encontrada pela equipe de acolhimento para as queixas, sem outro tipo de encaminhamento. Como equipe de acolhimento, considera-se a equipe multiprofissional, organizada na Unidade, para fazer a escuta dos problemas de sade trazidos pelos usurios. Na UBS Rosa Capuche, essa equipe foi organizada contando com a enfermeira, a assistente social e as auxiliares de enfermagem. Corroboram para a resolubilidade da equipe de acolhimento (Figura 2) fatores que atuam juntos e simultaneamente, quais sejam: 1) Discusses permanentes entre a equipe da Unidade de Sade, para avaliar e reprocessar o acolhimento. 2) Capacitao da equipe, adquirida com a prpria experincia no atendimento. A experincia adquirida proporciona segurana para decidir, para efetivamente fazer com base em determinado saber, adquirido na vivncia da assistncia ao usurio. 3) Utilizao de protocolos, elaborados pela equipe tcnica da UBS, os quais indicam a conduta a ser adotada diante dos problemas de sade que mais se apresentam no acolhimento. 4) Interao da equipe, com enfermeiras e mdicos fazendo a retaguarda do acolhimento e a capacitao em servio. A indicao de determinada conduta pressupe uma deciso do profissional, o que, no modelo tradicional, apresenta-se como um ato isolado, solitrio. 5) Funcionamento dos grupos programticos, que haviam deixado de funcionar no incio da implantao do acolhimento, em razo da prioridade dada ao trabalho exclusivamente assistencial naquele momento especfico.

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Figura 1 Rendimento dos profissionais de nvel superior, da Unidade Bsica de Sade Rosa Capuche, por perodo de um ano, antes e aps o Acolhimento.

rendimento 95 rendimento 96

2,5

1,5

1 rendimento

0,5

0 clnica mdica pediatria ginecologia/obstetrcia consulta de enfermagem assistncia social especialidades

Fonte: Franco, 1997.

Figura 2 Distribuio dos problemas de sade que se apresentaram equipe de acolhimento da Unidade Bsica de Sade Rosa Capuche, segundo a resolubilidade e encaminhamentos adotados, apresentados em freqncia relativa, por perodos mensais.

80 70 resolubilidade da equipe de acolhimento (%) 60 50 40 30 20 10 0 mar/96 abr/96 mai/96 jun/96 jul/96 ago/96 set/96 out/96 nov/96 dez/96 jan/97 fev/97

resolvido pela equipe de acolhimento marcado atendimento para outro setor da unidade referenciado para rede SUS no anotado

Fonte: Franco, 1997.

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A gesto da Unidade com acolhimento O processo de gesto da Unidade de Sade compatvel com o modelo tecno-assistencial. Assim, o acolhimento s possvel se a gesto for participativa, baseada em princpios democrticos e de interao entre a equipe. Isto se d porque a inverso do modelo tecno-assistencial, com mudanas estruturais no processo de trabalho, pressupe a adeso dos trabalhadores nova diretriz. Este compromisso com a mudana, com a construo do devir, s possvel quando os profissionais discutem e efetivamente podem decidir sobre a organizao dos servios na Unidade de Sade. A gesto democrtica e participativa criou oportunidade para que se experimentasse na Unidade de Sade um processo pedaggico, auto-conduzido, de extrema riqueza. Os trabalhadores passaram a conhecer o usurio, a partir do momento em que este adentrou a Unidade. Por outro lado, o permanente contato com a assistncia, as inmeras reunies dos fruns, discusses tcnicas de grupos programticos, o debate sobre a poltica de sade, levaram os trabalhadores a assimilar um conhecimento importante acerca da sua realidade e da realidade institucional. Podemos dizer que eles adquiriram capacidade de auto-anlise, o que lhes deu possibilidade de autogesto na organizao do processo de trabalho e, por conseqncia, dos servios. O Colegiado Gestor e o Frum Sade se tornaram assim, por excelncia, dispositivos auto-analticos e autogestores, que protagonizaram um processo instituidor e organizador no interior da Unidade de Sade (Baremblit, 1992). Associa-se a esse modelo de gesto o planejamento estratgico situacional, incorporado no instrumental de trabalho da Unidade de Sade mediante a colaborao do Lapa-Unicamp e com a interferncia do Grupo de Apoio Gesto GAG.

No imaginrio coletivo, ele a realizao da utopia construda com o advento do SUS e perdida no momento seguinte, com a constituio de uma hegemonia neoliberal nos servios de sade. O acolhimento associa na forma exata o discurso da incluso social, da defesa do SUS, a um arsenal tcnico extremamente potente, que vai desde a reorganizao dos servios de sade, a partir do processo de trabalho, at constituio de dispositivos auto-analticos e autogestoress, passando por um processo de mudanas estruturais na forma de gesto da Unidade. Problemas de primeira hora O primeiro problema enfrentado para a implantao do acolhimento diz respeito ao temor, prprio da condio humana, de encarar o novo, por excelncia o desconhecido. Vencida esta primeira dificuldade, o acolhimento chegou e encontrou uma Unidade de Sade que vinha h muitos anos funcionando com reduzida oferta de servios, baixa presena dos usurios por causa da inacessibilidade Unidade, tendo, por conseqncia, incalculvel demanda reprimida, no apenas para os servios prprios da UBS, como tambm para os procedimentos especializados. Implantando o acolhimento, aqueles problemas anteriormente existentes no servio apareceram de forma enftica, muito mais evidentes. Olhando um pouco sobre alguns medos relacionados ao acolhimento, vale destacar aquele que se refere falsa noo de que o mesmo faz com que a UBS torne-se um grande prontoatendimento (PA). Em Belo Horizonte, onde o acolhimento j uma realidade mais ampla e experimentada, o acolhimento permite, de fato, tornar a UBS em um verdadeiro estabelecimento de sade onde se faa sade pblica, pois uma coisa o uso do pronto-atendimento como um recurso a mais para abordar o usurio, e outra coisa reduzir a UBS a um lugar exclusivo onde s se faz PA. Temos visto que o acolhimento tem levado a Unidade a receber e incorporar os grupos de riscos como uma realidade sua, qual deve dar uma resposta individual e coletiva e pela qual tem que se responsabilizar. Limites do acolhimento Aps um ano de implantao do acolhimento na Unidade, permanecem trs questes que se impem como limites nova diretriz, sobre os quais devemos nos debruar para encontrar as alternativas tcnicas para sua consolidao.

Concluindo
O acolhimento como fator de mudana O que transparece de forma enftica em todo o trabalho de investigao sobre o acolhimento sua contemporaneidade, ou seja, a capacidade de se colocar no nosso tempo, mobilizar energias adormecidas, reacender a esperana e colocar em movimento segmentos importantes dos servios de sade, como grupos sujeito que se propem construo do novo, a fazer no tempo presente aquilo que o objetivo no futuro.

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1) A pequena insero dos profissionais mdicos no acolhimento. 2) O agendamento de consultas mdicas permanece como uma questo crtica no servio. A diretriz do acolhimento pressupe agenda aberta para os casos que necessitem. 3) Um terceiro desafio a conciliao do trabalho da assistncia dentro da Unidade de Sade com o trabalho externo. Desafios para a consolidao da inverso do modelo assistencial Podemos comear por refletir sobre os limites do acolhimento, relacionados acima. Uma primeira questo que fica evidente a seguinte: Por que no se conseguiu incorporar o profissional mdico a esse processo, a ponto de a sua participao especfica causar impacto na soluo dos problemas de sade da populao usuria? A primeira questo a ser pensada a seguinte: o trabalho nos estabelecimentos de sade e, entre eles, na Unidade Bsica organizado, tradicionalmente, de forma extremamente parcelado. Em eixo verticalizado, organiza-se o trabalho do mdico e, entre estes, de cada especialidade mdica. Assim, sucessivamente, em colunas verticais, vai se organizando o trabalho de outros profissionais. Essa diviso do trabalho se d, de um lado, pela consolidao nos servios de sade das corporaes profissionais; por outro, no caso dos mdicos, pela especializao do saber e, conseqentemente, do trabalho em sade. A organizao parcelar do trabalho fixa os trabalhadores em uma determinada etapa do projeto teraputico. A superespecializao, o trabalho fracionado, fazem com que o profissional de sade se aliene do prprio objeto de trabalho. Desta forma, ficam os trabalhadores sem interao com o produto final da sua atividade laboral, mesmo que tenham dele participado, pontualmente. Como no h interao, no haver compromisso com resultado do seu trabalho. O acolhimento, ao reprocessar o trabalho na Unidade de Sade, com base na formao de uma equipe multiprofissional, a equipe de acolhimento, conseguiu quebrar a verticalidade da organizao do trabalho na Unidade, mexendo radicalmente no processo de trabalho dos profissionais no-mdicos. Contudo, no foi possvel romper com a lgica do trabalho mdico, que se d em torno da agenda/consulta. Assim, enquanto os outros profissionais interagem em equipe, de forma extremamente dinmica, acompanhando o resultado do seu

trabalho, os mdicos permanecem fechados num crculo vicioso, visualizando parcialmente a realidade. E como poderia ser resolvida essa questo finalmente? Nossas reflexes a partir de ento seguem em sintonia e cumplicidade com as formulaes recentes do Laboratrio de Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade Lapa (Departamento de Medicina Preventiva e Social-Unicamp). Estes consideram o vnculo como a diretriz que, acoplada ao acolhimento, capaz de garantir o real reordenamento do processo de trabalho na Unidade de Sade, resolvendo definitivamente a diviso de trabalho compartimentada e saindo da lgica agenda/consulta para uma outra da responsabilizao de uma equipe multiprofissional, com o resultado do trabalho em sade. Isto o que Gasto Wagner de Sousa Campos chama de A Obra. Assim, ...em relao ao trabalho clnico, no haveria como valorizar-se A Obra sem um processo de trabalho que garantisse os maiores coeficientes de Vnculo entre profissional e paciente (Campos, 1997:235). Considera-se vnculo a responsabilizao pelo problema de sade do usurio, individual e coletivo. O atendimento em sade seria feito por meio da adscrio da clientela a determinada equipe da Unidade de Sade, formada, no mnimo, pelo mdico, enfermeiro, pediatra, gineco-obstetra e auxiliares de enfermagem. Esta equipe passaria a se responsabilizar pelas pessoas inscritas, devendo, para isto, mobilizar todos os recursos dentro e fora da Unidade que pudessem favorecer este objetivo, tais como exames, consultas especializadas, internao etc. A equipe deve ter autonomia para agir, mobilizar os recursos necessrios para fazer sade. importante a avaliao permanente do seu trabalho, agora facilitado, na medida em que este resultado produto do labor de um mesmo grupo multiprofissional, ou seja, foram as mesmas pessoas que desenvolveram todo o processo vivido pelo usurio, individual ou coletivo, no seu processo sade-doena. O trabalho externo pode ser feito de duas formas. Na primeira, ele deve ser realizado pelas equipes multiprofissionais da Unidade de Sade, que, ao responsabilizarem-se pela sua clientela, podem mobilizar recursos at mesmo de visitas e internaes domiciliares, ou outros recursos, que se encontram juntos comunidade. A segunda forma diz respeito vigilncia sade. Esta deve estar combinada com o planejamento e gesto dos servios de sade e em perfeita sintonia com a realidade social, eco-

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nmica, epidemiolgica local, bem como com as necessidades dos usurios da regio. Este trabalho deve ser executado por uma equipe, auto-intitulada Equipe de Sade Pblica, formada especificamente com esse objetivo, podendo atuar vinculada a uma ou a vrias unidades de uma mesma regio da cidade.

Essas diretrizes gerais fazem parte da mais recente experincia de organizao de servios de sade, alinhados perspectiva de efetiva construo de um sistema de sade com base no acesso para todos, eqidade, integralidade das aes, eficcia, com atendimento de qualidade e humanizado e sob controle social.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(2):345-353, abr-jun, 1999