Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

PROTOCOLO CLNICO
EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL (EMTN) DO
DE
TERAPIA HOSPITAL
NUTRICIONAL
UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO (HUUFMA)
ROTINAS
NORMAS
DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO
Data de Emisso: junho/2010 N da Reviso: verso original Data da Reviso: sem reviso
Elaborao EMTN DO HUPD
Aprovao
Visto CCIH
2 PROTOCOLO CLNICO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL
INTRODUO A desnutrio hospitalar responsvel por grande aumento da morbimortalidade. No Brasil foi realizado um inqurito sobre desnutrio hospitalar, envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem representativa da populao de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema nico de Sade, utilizando como mtodo de avaliao a Avaliao Subjetiva Global, ASG (Correia et al., 1998). Foi denominado Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a desnutrio grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrio hospitalar progrediu na medida em que aumentou o perodo de internao, chegando a alcanar um aumento em trs vezes da chance de desnutrio; em apenas 18,8% dos pronturios havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrio enteral e 1,2% nutrio parenteral). A prevalncia de desnutrio alcanou os valores mais altos nas regies Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalncia de desnutrio hospitalar aumenta em funo do tempo de internao afetando 61% dos pacientes internados h mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores chamaram ateno para a desnutrio de causa iatrognica devido negligncia em instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979). Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos teraputicos que visam a manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio da Nutrio Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metablicas por via oral. A manuteno ou a restaurao de um estado nutricional adequado um aspecto importante para o restabelecimento da sade. No doente hospitalizado a desnutrio pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infeces, em resposta ao estresse metablico que ocorre nestas condies, principalmente quando a ingesto nutricional insuficiente.
Embora a TN no reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condies e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando na doena bsica, com medidas especficas. Os objetivos da TN incluem a correo da desnutrio prvia, a preveno ou atenuao da deficincia calrico-proteca que costuma acontecer durante a evoluo da enfermidade que motivou a hospitalizao, equilibrando o estado metablico com a administrao de lquidos, nutrientes e eletrlitos com diminuio da morbidade com a conseqente reduo do perodo de recuperao. As normas e rotinas contm o resumo da padronizao dos procedimentos especficos das vrias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistncia aos pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO (HUUFMA) devem observar a padronizao de procedimentos descritos independente de pertencerem ou no EMTN. ATUAO DA EMTN O propsito da atuao da EMTN auxiliar os profissionais responsveis pela assistncia aos pacientes internados no HUUFMA na avaliao e administrao da terapia de nutrio parenteral e enteral. A EMTN est disponvel para consultoria e assessoria e tambm realiza visitas peridicas de avaliao aos pacientes em terapia nutricional. Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que so submetidos avaliao nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliao nutricional) com instituio de uma adequada assistncia nutricional conforme as indicaes abaixo relacionadas. Os pacientes so acompanhados com indicadores subjetivos e objetivos de recuperao nutricional. A TN e a atuao da ENTM esto regulamentadas pela Portaria SAS/MS n. 224, de 23 de maro de 2006.
INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL So candidatos a TN os pacientes que no podem ou no devem se alimentar ou que no ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrio ou esto ou ficaro sem ingesto oral por mais de cinco dias. Tambm se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidncia de complicaes infecciosas. A TN s est indicada se for possvel melhorar o desfecho clnico ou a qualidade de vida. A deciso para iniciar TN tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metablico e na estimativa do nmero de dias que o doente permanecer sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possvel optar pela nutrio enteral (NE) reservando a nutrio parenteral (NP) para as situaes onde a via enteral est contra-indicada ou insuficiente para suprir todas as necessidades. No encarar a NE e a NP como teraputicas antagnicas, pois dependendo do caso est indicada uma ou outra modalidade, a transio entre elas ou a utilizao conjunta de ambas. REGRA GERAL: SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!. PRESCRIO DA TERAPIA NUTRICIONAL Para cumprir as exigncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e as rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrio parenteral deve ser prescrita em formulrio prprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada para a farmcia at s 12h (ver Procedimento Operacional Padro POP TNP) e a segunda anexada ao plano teraputico do dia. O mdico responsvel pelo acompanhamento do paciente deve indicar a formulao e a velocidade de administrao da NP, seguindo as orientaes da EMTN. A NE deve ser prescrita pelo mdico no plano teraputico. As adequaes sero efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento dirio.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiolgicas por nutrientes esto sendo alcanadas, para manter a composio e funes adequadas do organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. As alteraes do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrio predispe a uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia infeco, deficincia de cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia cardaca, diminuio da sntese de protenas a nvel heptico com produo de metablitos anormais, diminuio da filtrao glomerular e da produo de suco gstrico. Os objetivos da avaliao do estado nutricional so: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar complicaes associadas ao estado nutricional (CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficcia da interveno dietoterpica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliao nutricional.
TRIAGEM NUTRICIONAL A instituio de terapia nutricional precoce poder reduzir complicaes, mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porm freqentemente deficincias nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalizao, por no ser dado importncia ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internao. Desta forma, a triagem nutricional dever ser feita o mais precoce possvel no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admisso no hospital (ver protocolo de triagem nutricional).
INSTITUIO DE TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIO PARENTERAL A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir contra-indicao ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulao prescrita a NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia perifrica, sendo a escolha definida pela durao prevista da NP, estado das veias perifricas, necessidades nutricionais e osmolaridade no final da soluo.
Indicaes absolutas para nutrio parenteral 1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condies: - resseco intestinal macia (> 70% delgado); - sndrome do intestino curto por doena prvia; - doena inflamatria intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias: enterite actnica, enterite isqumica, doena de Crohn. 2. Fstula ntero-cutnea: - com indicao de repouso por mais de 5-7 dias; - dbito elevado (> 500 ml); - fstula colo-cutnea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias. 3. Impossibilidade de acesso enteral por obstruo intestinal ou leo prolongado.
4. Pr-operatrio de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilizao de nutrio via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esfago ou estmago com obstruo, impedindo sondagem.
Indicaes relativas para nutrio parenteral 1. Diarria severa por m-absoro; 2. Cirurgias extensas com previso de leo prolongado por mais de 5-7 dias.
Contra-indicaes A NP no deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies terminais ou quando a expectativa de vida de menos de 3 meses. No existe comprovao que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral 1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco. Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual no disponvel usar o peso estimado.
2. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metablico. gramas de protenas x 4 = calorias proticas Necessidades Proticas As necessidades proticas variam de acordo o com o stressmetablico, sendo mais altas quanto maior for o grau de stress:
Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia Estresse moderado (ps-operatrio com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia Ateno especial para a glutamina, que o mais abundante aminocido do plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminocidos livres circulantes. classificada com um aminocido no-essencial, exceto em situaes como trauma e infeces graves sendo classificada como um aminocido condicionalmente essencial. considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunolgica) e suas funes so: Importante substrato para a gliconeognese; Transporte inter-orgos de carbono e nitrognio; Precursor de nucleotdeos; Essencial para a sntese protica; Regulador de sntese e hidrlise protica; Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocao bacteriana; Importante combustvel metablico para a rpida replicao celular. Possivelmente, a deficincia de glutamina pode limitar, tanto a produo de protenas na resposta inflamatria, como a sntese da gluta-tiona, comprometendo as defesas antioxidantes do organismo. A suplementao deste aminocido promoveu reduo das infeces e do tempo de internao no grupo de pacientes cirrgicos, sendo verificada diminuio da mortalidade em pacientes crticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminocido endovenoso. A recomendao clnica para pacientes adultos, internados, de 30g/dia de glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.
3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metablico estimar 30-35 cal/kg/dia.
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada: calorias no-proticas = calorias totais calorias proticas *gramas de glicose = (0,7 x calorias no proticas)/ 3,4 gramas de lipdio = (0,3 x calorias no proticas)/ 9
30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos como lipdeos, nmero que pode chegar a at 50% do VCT em situaes especiais. No se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipdeos. A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A administrao de glicose em valores prximos ou maiores que este, predispe ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos metablicos indesejveis, necessitando vigilncia cuidadosa. 5. Calcular as necessidades dirias de lquidos e eletrlitos gua: 30-40 ml/kg/dia Sdio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l Potssio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l Cloreto: 30-60 mEq/l Clcio: 10-15 mEq/dia Fsforo: 10-15 mMol/l
Magnsio: 10-30 mEq/dia 6. Repor as necessidades dirias das vitaminas e oligoelementos com soluo de multivitaminas (MVI) e soluo de oligoelementos. Nos pacientes com perdas intestinais elevadas (ex.: fstulas de alto dbito), repor 12 mg de zinco por litro de lquido perdido mais o requerimento bsico.
Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral 1. A NP s deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica. Indivduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato srico estiver dentro da faixa de normalidade. 2. As solues para NP perifrica devem ter osmolaridade calculada igual ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentrao final de glicose deve ser no mximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para preservar as veias. 3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente. recomendvel cateter exclusivo para a NP de lmen nico. Porm, se as condies do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferncia a via distal. O acesso venoso central ser estabelecido com tcnicas asspticas pelo Servio responsvel pelo paciente. 4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, albumina, colesterol, triglicerdeos, transaminases e fosfatase alcalina. 5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a soluo numa velocidade constante com bomba de infuso. Se bem tolerada progredir para 100% do calculado no dia seguinte.
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutnea para manter nveis glicmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes estveis com a funo renal normal, se os nveis se mantiverem constantemente abaixo de 150 mg/dl, poder utilizar glicossria com monitorao da glicemia de 24/24 horas. Nos ltimos anos, o controle glicmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infuso venosa contnua de insulina passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes crticos. Para sua implementao recomendvel que se disponha de um protocolo com estratgias definidas para manter a glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicaes, principalmente a hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir monitorizao e controle cuidadoso. 7. As emulses de lipdios so utilizadas para prevenir deficincia de cidos graxos (sinais clnicos: descamao da pele; queda de cabelo; dificuldade de cicatrizao; suscetibilidade a infeces; transtornos visuais e do SNC) e como fonte calrica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias no proticas. 8. As emulses lipdicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas s solues de glicose e aminocidos (mistura 3 em 1). Na administrao conjunta na soluo 3 em 1 o tempo mximo de infuso de 24 horas. A velocidade mxima de infuso da soluo isolada de 10 g/hora (100 ml/hora da soluo 10% e 50 ml/hora da soluo 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulao 3 em 1. 9. Suspender a administrao da emulso lipdica se os nveis sricos de triglicerdeos estiverem acima de 400 mg/dl. No paciente crtico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipdeos. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces. O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode influenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de
cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM).
Administrao Ver POP de administrao de Nutrio Parenteral e Cuidados com Acesso Venoso no Paciente com NP.
Estabilidade das solues 3 em 1 Reconhecidamente, a maior preocupao das nutries parenterais do tipo 3 em 1 a instabilidade da emulso lipdica frente ao uso de altas concentraes de eletrlitos e oligoelementos. As emulses lipdicas so formadas por duas substncias imiscveis; uma oleosa na forma de gotculas e outra aquosa, onde esto dispersas as gotculas de leo. Para que este sistema torne-se estvel, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentaes comercialmente disponveis apresentam a lecitina do ovo nesta funo), que funciona atravs de dois mecanismos: 1) barreira mecnica; ocorre a formao de um filme ao redor de cada glbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2) barreira eletrosttica; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo so ionizados e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotcula, garantindo a repulso entre elas. O pH determina o estado e o grau de ionizao do emulsificante, sendo que a mxima estabilidade da emulso atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida que se diminui o pH, as cargas eltricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo as foras repulsivas e favorecendo a quebra da emulso lipdica.
A desestabilizao ocorre principalmente pela neutralizao das cargas eltricas do emulsificante, que perde seu poder de repulso eletrosttica e favorece o agrupamento das gotculas oleosas, levando coalescncia e consequentemente quebra da emulso. Assim, todo o contedo eletroltico presente em uma nutrio parenteral do tipo 3 em 1 potencialmente perigoso para a estabilidade da emulso lipdica do sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valncia de um ction livre em soluo, maior seu potencial de neutralizar a ao do emulsificante, o que faz dos ctions divalentes (como o clcio e o magnsio) e dos oligoelementos as substncias que apresentam perigo real. Sendo a instabilidade multifatorial, h poucas referncias bibliogrficas quanto concentrao mxima de clcio que assegure a estabilidade da emulso lipdica. O fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de at 8 mEq/L de clcio enquanto outros estudos apontam formao de precipitao em concentrao de 7,2 mEq/L de clcio. Outro problema farmacotcnico da adio de grandes doses de clcio em nutries parenterais sua reao com fosfato, formando sais insolveis. Do ponto de vista fsico-qumico, so observadas duas situaes de precipitao: 1) precipitao imediata, claramente visvel durante a manipulao da NPT, forma um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato clcico Ca3(PO4)2; 2)precipitao mediada pelo tempo, que pode ou no ser visvel, e ocorre pela cristalizao do fosfato clcico dibsico - CaHPO4, que se apresenta como cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos s paredes da bolsa de NPT, mas que tambm podem se formar na linha de infuso do catter, obstruindo-o. A precipitao de clcio e fsforo nas misturas de nutrio parenteral apresenta conseqncias clnicas importantes para o paciente (como embolia pulmonar) e no previsvel apenas por simples clculos, dependendo de mltiplos fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente incorporao destes ons nutrio parenteral, conforme a tabela:
Fatores diretos pH Concentrao de Clcio Concentrao de Fsforo
Fatores indiretos Fonte de Clcio Fonte de Fsforo Concentrao de Magnsio Concentrao final de Aminocidos Ordem de adio Temperatura e tempo de conservao Temperatura de administrao
Destes, o pH o fator mais importante, regulando de forma determinante a compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH final da mistura influem na precipitao. O pH cido favorece a forma monobsica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais solvel, diminuindo o risco da precipitao, enquanto que em pH = 7,4 predomina a forma dibsica, aumentando o risco. O segundo fator de maior importncia para a precipitao destes ons a concentrao final de clcio inico livre, que depende do grau de dissociao do sal de clcio empregado. Os sais inorgnicos (como o cloreto de clcio - CaCl2) esto mais dissociados que os sais orgnicos (como o gluconato de clcio). Desta maneira, observa-se que o risco de precipitao est intrinsecamente relacionado ao grau de dissociao dos sais de clcio e fosfato. PORTANTO A EMTN DO HUUFMA RECOMENDA QUE A
REPOSIO DE CLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.
Reposies complementares
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NPT por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presena de sinais de deficincia desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a ser reposto calculado atravs da frmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225 A dose total calculada diluda em 500 ml de soluo salina a 0,9% e administrada de uma nica vez em veia perifrica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infuso, sob superviso, observando o aparecimento de reao anafiltica. Afastada a ocorrncia de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min. As vitaminas hidro e lipossolveis so componentes reconhecidamente essenciais no metabolismo e manuteno da funo e integridade celular. Estresse, cargas elevadas de carboidrato e protena e balano nitrogenado positivo aumentam as necessidades normais de vitaminas. So adicionadas na soluo nutritiva sob a forma de polivitamnicos (ver quadro abaixo), exceto o cido flico, vitamina B12, biotina e vitamina K. cido flico, vitamina B12 e biotina so fornecidos em frasco separado das outras vitaminas, pois podem sofrer degradao quando misturadas a elas. cido flico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100 mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia perifrica (diluda em 18 mL de gua bidestilada) ou intramuscular, a depender da preparao disponvel, na dose de 10 mg. .
Controle clnico e laboratorial em TN A monitorao clnica e laboratorial fundamental para ajustar a TN, tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possveis complicaes. Realizar avaliao nutricional sistematizada no incio da TN e depois da estabilizao a cada semana. O controle clnico realizado diariamente e deve incluir registros dos sinais vitais, exame fsico e pesagem. Na tabela 1, so apresentados os parmetros a serem avaliados e sua periodicidade.
Tabela 1. Parmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e sua periodicidade. Frequncia dos controles Parmetros Avaliao nutricional Peso Balano hdrico Glicemia capilar Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uria, creatinina, hemograma, triglicrides Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, fosfatase alcalina e Gama GT Inicial
X X X 6/6h X X X 6/6h, aps estabilizao 12/12h At estabilizao X X X X
Dirio
Semanal
X
Quinzenal
Sndrome de Realimentao (SR) Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a sndrome de realimentao, definida como um conjunto de transtornos clnicos secundrios
depleo de nutrientes, especialmente fsforo, magnsio, potssio, tiamina, e alterao da homeostasia dos lquidos e do metabolismo da glicose. O tratamento consiste em reduo inicial da oferta de nutrientes via parenteral e sua evoluo gradativa com substituio, assim que possvel, da parenteral por enteral. A SR enfatiza a importncia da prescrio adequada com administrao gradativa da NP, respeitando as limitaes metablicas, e do acompanhamento clnico-laboratorial dos pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicaes metablicas.
Complicaes da nutrio parenteral As complicaes da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e so classificadas em mecnicas, metablicas e infecciosas. 1. Mecnicas Pneumotrax; hemotrax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter. 2. Metablicas Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose heptica; produo excessiva de CO2; deficincia de cidos graxos. 3. Infecciosas Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite sptica; predisposio s infeces em geral. NUTRIO ENTERAL Segundo a Resoluo n 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrio Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio da nutrio enteral (NE).
A NE a primeira opo para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a funo imune, atenua a resposta inflamatria sistmica e reduz a incidncia de complicaes infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrio parenteral, a NE mais econmica, mais fisiolgica e est associada com taxas menores de complicaes infecciosas e metablicas. A NE precoce (24h a 72h aps a admisso) est indicada nos pacientes hipermetablicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos. Pacientes submetidos ventilao mecnica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias tambm so candidatos terapia nutricional enteral. A NE ser iniciada com a sonda em posio gstrica, a no ser que exista contra-indicao especfica (risco elevado de aspirao, gastroparesia ou pancreatite aguda). A NE est contra-indicada na presena de obstruo intestinal, leo severo, anastomose gastrintestinal distal recente, diarria severa e vmitos incontrolveis.
Indicaes Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias; Hipermetablicos: precoce.
Contra-indicaes Instabilidade hemodinmica; Obstruo intestinal; Peritonite severa; Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo macio.
Condies onde a nutrio enteral comumente empregada Sepse; Cirurgias de cabea e pescoo; Politrauma; Desnutrio grave; Queimaduras extensas; Doena inflamatria intestinal; Coma prolongado; Fstula ntero-cutnea de baixo dbito; Insuficincia respiratria; Obstruo de esfago.
Prescrio mdica da nutrio enteral A prescrio mdica da NE compreende a determinao das diretrizes, prescrio e conduta necessrias para a prtica da TNE, baseadas no estado clnico nutricional do paciente. Deve especificar o volume total dirio, a necessidade calrica e protica, a posio da sonda (gstrica, jejunal ou jejunostomia) e a maneira de administrao (contnua ou intermitente). Especificar tambm a necessidade suplementar de lquidos e recomendaes especficas pertinentes s doenas presentes (diabetes mellitus, etc).
Prescrio diettica da nutrio enteral A prescrio diettica da NE inclui a determinao de nutrientes ou da composio de nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a prescrio mdica. A prescrio diettica deve especificar o tipo de formulao utilizada (polimrica padro, polimrica especializada ou oligomrica), o volume e o valor calrico a serem administrado em 24 horas, a densidade calrica, o teor de protenas/dia, a velocidade de infuso, alm de especificar alteraes na composio qumica por restrio ou acrscimo de nutrientes.
Seleo e caractersticas das formulaes enterais A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente suas necessidades de calorias, protenas, lquidos e eletrlitos e as restries causadas pela doena de base. Deve-se analisar a densidade calrica, a osmolaridade, o contedo dos macronutrientes, vitaminas e eletrlitos (ver POP TNE).
Evoluo do Aporte Calrico da Nutrio Enteral No HUUFMA, a nutrio enteral por sonda administrada em infuso contnua com o auxlio de bomba de infuso, com pausa noturna de 6 horas. A evoluo do aporte calrico e protico segue conforme a tolerncia e necessidade nutricional calculada para cada paciente. A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico no formulrio prescrio mdica. A evoluo do aporte calrico e protico fundamental para garantir que o paciente receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse dessa informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as protenas prescritas e com as necessidades do paciente.
Horrio de administrao O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados ou individualizados. O suporte enteral distribudo em frascos de nutrio enteral e encaminhados aos postos de enfermagem pelo Setor de Nutrio nos seguintes horrios: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h.
Complicaes da nutrio enteral Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem complicaes relacionadas ao mtodo. Dentre as complicaes, a aspirao broncopulmonar uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nvel de conscincia. Ela pode ocorrer de forma assintomtica, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficincia respiratria aguda por aspirao macia. No est provado que o posicionamento jejunal da sonda reduza significativamente o risco da aspirao. A elevao da cabeceira a 45 graus e a verificao peridica do resduo gstrico so os meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicao (ver POP resduo gstrico). A diarria uma ocorrncia comum em doentes recebendo NE e freqentemente atribuda dieta, porm, apenas em 20% das vezes a dieta a responsvel. As medicaes administradas pela sonda respondem por 61% dos casos e as infeces por Clostridium difficile por 17%. A diarria associada dieta, na maioria das vezes, de origem osmtica devido m-absoro dos nutrientes causada por desnutrio, antibioticoterapia ou
hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarria a contaminao bacteriana devido ao preparo ou manipulao inadequada da dieta (ver Protocolo Clnico de Diarria associada TNE). As complicaes associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e minimizadas pela monitorao preferencialmente obedecendo a um protocolo rgido de controle que inclua a administrao da dieta, a avaliao da tolerncia gastrintestinal e o balano hidroeletroltico.
QUADRO 1. As complicaes associadas com a Nutrio Enteral.
Condutas em caso de distrbios gastrointestinais Problemas Possveis causas

Demora gstrico Cabea durante no e elevada 30 aps no
Preveno e Terapia
Checar distenso abdominal Posicionamento ps-pilrico usar
esvaziamento -
administrao contnua Considerar administrao procintica, manter at tolerncia nutrio enteral.
Aumento do resduo gstrico
30minutos
administrao da dieta.
Manter decbito elevado, quando possvel.
Uso prolongado de sondas e materiais no biocompatveis. Irritao Nasofaringea
Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis (silicone, poliuretano), <10F.
Sonda nasoenteral ocluindo -
Considerar
gastrostomia,
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis (silicone, poliuretano), <10F. Considerar gastrostomia,
trato sinusal, e ou presso Otite/ Sinusite Aguda sonda ao tubo de eustquio;
Prolongado uso de SNE, de materiais no biocompatveis. Vazamento de secreo -
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. Uso de terapia enterostomal
Irritao da pele e escoriao da gstrica ou intestinal. ostomia
apropriada
Assegurar que o catter da insero da ostomia, no foi deslocado.
Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Presso da sonda rea. Ulcerao e estenose esofageal e Prolongado uso de SNE, de materiais no biocompatveis. larngea
Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis silicone, poliuretano), <10F.
Considerar
gastrostomia,
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Inadequada irrigao da sonda Componentes insolveis e
Troca de narina. Lavar sonda com bolus de gua 20 30ml antes e depois de medicaes
interao droga-nutriente, que altera a estabilidade da nutrio enteral
Na infuso contnua, proceder a lavagem da sonda com 20-30ml de gua a cada 6 horas
Obstruo da sonda Frmulas no homogeneizadas adequadamente Precipitao do caseinato da frmula causada pela alterao pH das solues injetadas na sonda (sucos de frutas e bebidas carbonatadas) -
Consulte
farmacutico
sobre
interaes, diluies Homogeneizar adequadamente a cada 6 horas o frasco de dieta enteral Injetar 1ml de gua destilada
utilizando seringa de 1 ml ATENO: No utilizar fio guia para desobstruo risco de
perfurao de esfago.
Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Reteno Gstrica
Usar frmulas isotnicas, quando possvel. Manter decbito elevado 45. Considerar uso de drogas pr-
cinticas (Metoclopramida) Iniciar com menor infuso de dieta 28ml/h, e aumentar gradativamente a cada 24 horas, aumentando at atingir necessidades, conforme tolerncia; Considerar posio alternativa de alimentao sondas em duodeno e jejuno.
Nuseas e Vmitos
Infuso
rpida
de
dietas -
Administrar contnua, com
dieta
em
infuso gradativa,
hiperosmolares -
evoluo
observando a tolerncia. Usar baixas concentraes de lpides nas dietas, <30% -40%, do total de calorias.
Intolerncia hiperlipdicas
dietas
Utilizar composio.
dietas
sem
lactose
na
Intolerncia lactose
Utilizar
dietas
flavorizadas
preferencialmente, porm pode afetar osmolaridade da dieta. Evitar dietas aromticas excessivamente.
Aporte calrico protico abaixo das necessidades do paciente Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado intolerncia do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente, mas a problemas operacionais evitveis. Jejum para procedimentos; Comunicao inadequada; Progresso muito lenta do aporte calrico.
Interrupes desnecessrias A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em relao : a. Capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao
por VO convencional; b. Presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e
ou de vida e possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas e legais. c. Aps a avaliao EMTN deve-se iniciar o desmame.
Desmame da Terapia Nutricional O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a funo gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente.
O desmame prescrito obedecendo aos seguintes critrios: Desmame de NE para Oral a. Incio:
Dieta lquida Progresso conforme tolerncia Controlar a ingesto para monitorar a aceitao VO. b. Suspenso:
Com 75% de aceitao da ingesto VO Desmame de NPT para Enteral a. Incio NE:
Com 28 ml/h Aumentar a frmula a cada 24h conforme tolerncia do paciente. b. Suspenso:
50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE; Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulao enteral; Manter infuso de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h aps interrupo da NPT. Desmame de NPT para Oral a. Incio:
Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutio do paciente e excluir risco de aspirao. Dieta lquida em pequenos volumes; Progresso da dieta conforme tolerncia (pastosa, branda, normal);
Ingesto oral de 500kcal/dia. 50% NPT quando o paciente demonstrar 50% de tolerncia da dieta oral. b. Suspender NP:
Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO. Manter infuso de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h aps interrupo da NPT. OBS: Se o paciente no for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode ser necessria alimentao enteral.
Competncia da equipe de enfermagem na terapia nutricional A competncia do enfermeiro est relacionada com as funes administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem, privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilrica) e/ou venoso pelo cateter central de insero perifrica (PICC) ao tcnico de enfermagem poder ser delegado a introduo de sonda nasogstrica sem introdutor, administrao e monitorizao de infuso, sob orientao e superviso do enfermeiro (Resoluo COFEN n277/2003). Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que esto sob terapia, e este controle deve ser realizado mediante auditorias freqentes da EMTN, alm do estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria contnua do processo.
MEMBROS DA EMTN DO HUPD Coordenadora Clnica: Profa. Dra. Ktia Lima Andrade (Mdica Nutrloga e especialista em Nutrio Enteral e Parenteral) Mdicas: Maria das Graas Azevedo Soares (Mdica especialista em Nutrio Enteral e Parenteral) Silvia Helena C. de Sousa Godoy Nutricionista: Maria Leide Martins Viana Enfermeira: Smara P. Costa Farmacutica: Lcia Danielly Gomes Lopes
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and Enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA 2. Diener JRC, Quint ML, Beltro BD, Honrio TH, Brito F. Suporte nutricional no doente adulto hospitalizado. Arq Cat Med 1996; 25: 347-62. 3. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997; 21: 133-56. 4. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al. Applied nutrition in ICU patients. A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997; 111: 769-78
5. FELANPE. Terapia Nutricional Total: Uma Parte Integral do Cuidado ao Paciente. Manual do Programa 1998. 6. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66. 7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria 272, de 8 de abril de 1998. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Parenteral. 8. Ghanbari C. Protocols for nutrition support of neuro intensive care unit patients; a guide for residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1999; 3: N1. 9. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition management in the ICU. Chest 1999; 115: 145S-8S. 10. Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina tcnica. Nutroclnica, Curitiba Paran Ed. 2000. 11. Ochoa JB, Magnuson B, Swintosky M, Nave B. Housestaff Handbook for Adult Nutrition Support. University of Kentucky Hospital. Ed. Revised 5/2000. 12. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Resoluo RCD 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Enteral.

Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

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PROTOCOLO CLNICO

UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO (HUUFMA)

PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO

Elaborao EMTN DO HUPD

INSTITUIO DE TERAPIA NUTRICIONAL

Fatores diretos pH Concentrao de Clcio Concentrao de Fsforo

REPOSIO DE CLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.

QUADRO 1. As complicaes associadas com a Nutrio Enteral.

Condutas em caso de distrbios gastrointestinais Problemas Possveis causas

administrao contnua Considerar administrao procintica, manter at tolerncia nutrio enteral.

Aumento do resduo gstrico

Manter decbito elevado, quando possvel.

Uso prolongado de sondas e materiais no biocompatveis. Irritao Nasofaringea

Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis (silicone, poliuretano), <10F.

Sonda nasoenteral ocluindo -

trato sinusal, e ou presso Otite/ Sinusite Aguda sonda ao tubo de eustquio;

Prolongado uso de SNE, de materiais no biocompatveis. Vazamento de secreo -

gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. Uso de terapia enterostomal

Irritao da pele e escoriao da gstrica ou intestinal. ostomia

Assegurar que o catter da insero da ostomia, no foi deslocado.

Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis silicone, poliuretano), <10F.

Inadequada irrigao da sonda Componentes insolveis e

interao droga-nutriente, que altera a estabilidade da nutrio enteral

utilizando seringa de 1 ml ATENO: No utilizar fio guia para desobstruo risco de

Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Administrar contnua, com

por VO convencional; b. Presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e

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