Trabalho de Concluso de Curso TCC JEANE ALVES DE JESUS SETEMBRO 2010 JEANE ALVES DE JESUS GESTO DA CLNICA NAS

S REDES DE ATENO SADE Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Instituto SrioLibans de Ensino e Pesquisa para certificao como especialista em gesto da clnica com nfase nas redes de ateno sade. Orientadora: Crhistinne Cavalheiro Maymone Gonalves Selvria 2010 I Introduo Fazer uma narrativa de tudo o que vivenciamos nesse perodo de especializao no tarefa fcil, e resumir em poucas linhas menos ainda. Foi um ano de muitas conquistas e de muito aprendizado, foi com certeza a maior oportunidade que me tinha sido ofertada desde que me tornei uma profissional na Secretaria de Sade de Selvria. A princpio imaginei ser somente mais uma especializao distncia, em que muito pouco exigido do especializando, no tinha dimenso da avalanche de aprendizado que o curso iria me proporcionar. Os desafios comearam antes mesmo do incio, o ttulo me intrigava: Gesto em Clnica de Redes de Ateno em Sade. Por muitas vezes, me perguntava quais seriam os caminhos que iramos percorrer, pois o ttulo da especializao me parecia uma incgnita. Outro desafio enfrentado foi a nova metodologia aplicada pelo curso, baseada em situaes vividas, que fez com que pudssemos construir conhecimentos e, progressivamente, habilidades para solucionar problemas (SO PAULO, 2009, p.16). Estava habituada a seguir um padro, um roteiro em todos os estudos; o fato de ns construirmos nosso caminho foi algo que me trouxe muitas dificuldades, pelo desconhecido. O resultado foi uma redescoberta da leitura, da escrita. A proposta do curso constitua-se de trs reas de competncia: a primeira, Gesto das Redes de Aes de Servios de sade, trazia para o debate a construo das redes de ateno sade, o processo de regionalizao, da corresponsabilidade, cogesto, controle social entre outros. A segunda rea de competncia foi a de Gesto das Prticas de Sade, que trazia como discusso as equipes multidisciplinares, o matriciamento, a organizao dos processos de trabalhos, que tem como principal objetivo a participao de todos os atores na busca da real integralidade ( usurios, gestores e profissionais de sade).

E a terceira rea de competncia, Gesto do conhecimento, enfatizou a importncia da Educao Permanente na busca de novo modelo de assistncia sade (SO PAULO, 2009, p.16). Nessa nova proposta, Mato Grosso do Sul foi contemplado com 08 turmas de especializandos, sendo nossa turma formada por profissionais da macrorregional de Trs Lagoas e profissionais de Campo Grande, nominada grupo 27. Um fator muito positivo para o sucesso do grupo se deu pela heterogeneidade, pois ele era composto por gestores, profissionais tcnicos municipais e estaduais. Essa diversidade contribuiu para que nossas discusses em grupo fossem muito ricas, porm esse tambm foi um dos primeiros desafios por mim enfrentados no decorrer da especializao. No posso deixar de mencionar minha enorme insegurana quando me vi em um grupo to capacitado, por ser este formado, em sua maior parte, por gestores, que por suas experincias de trabalho tinham muito a agregar. Isso tambm me trouxe questionamentos sobre de que forma eu poderia contribuir para esse grupo, em que minha experincia poderia ser relevante, uma vez que a considerava muito pequena quando levada em considerao a maioria dos participantes. Esse foi um dos assuntos que abordei no primeiro encontro e, medida que as atividades foram acontecendo, essa barreira tambm foi sendo vencida. Vencida essa etapa inicial, comeou efetivamente minha participao e dedicao especializao. Como relatei acima, esse curso me proporcionou uma profuso de conhecimentos, uma maneira nova de olhar o nosso cotidiano profissional e perceber a necessidade que temos de estar sempre em aprendizagem para que possamos fazer de nossas atividades, no aes meramente mecnicas, mas sim aes que possam realmente refletir na efetividade do SUS. Com tanta informao e temas novos, e com uma nova maneira de ver o SUS, surgiu uma nova angstia: Por que no conseguimos colocar em prtica algumas aes, muitas vezes to simples, em nosso trabalho? Por que temos tanta resistncia em mudar a viso que temos hoje de sade? Confesso que essas inquietudes ainda esto sem respostas, acredito que a mudana vai ser gradual, mas necessrio que se comece. Acredito tambm que estou dando o primeiro passo na busca de qualificao para que possa incorporar esses novos conceitos no meu contexto profissional. O curso foi realizado em 04 encontros regionais e 09 encontros pactuados. A trajetria da especializao comeou no dia 09 de setembro com a abertura oficial em So Paulo, onde todas as 64 turmas estavam presentes. Apesar da difcil logstica de se organizar muitas pessoas, o encontro obteve xito. Nosso primeiro momento enquanto grupo se deu com a apresentao de todos os integrantes da turma e da facilitadora que nos acompanharia por toda a especializao. J nesse primeiro encontro me deparei com a inovadora proposta da especializao que, a princpio me trouxe incertezas; estava acostumada com a tradicional forma de aprendizado, em que os contedos nos so ofertados. Outra dificuldade enfrentada foi a atividade autodirigida, tinha e ainda tenho dificuldade de estudar s, gosto de trabalhar em equipe e de ter um norte. Resumindo, minha primeira impresso do encontro inicial foi de desnorteio. Porm o fato de o grupo ter tido uma grande afinidade e de a facilitadora estar o tempo inteiro me inserindo nas atividades e nas discusses facilitou para que essas barreiras iniciais fossem sendo quebradas. Os encontros se dividiam em

discusses de uma situao problema e uma narrativa que, em seguida, eram discutidos e formulada uma questo disparadora de aprendizagem. A primeira situao problema foi O Caso Impasse, que tinha como questo de aprendizagem "A falta de organizao da rede de ateno sade comprometeu a integralidade e a gesto do cuidado no caso Welington?" Em busca de respostas, vrios temas foram elencados para nortear nossa resposta, tais como Integralidade, Gesto do cuidado, Clnica Ampliada, Projeto Teraputico, conceito de redes, responsabilizao do paciente, Educao Permanente entre outras. Em resumo, o caso Welington trata-se de uma criana que, aps 05 anos de internao hospitalar, foi transferida para uma internao domiciliar, em que a equipe de profissionais que o acompanhava periodicamente apresentava divergncias em relao ao caso com a famlia. O relato desse caso ilustra os diversos desafios dos servios de sade no mbito da integralidade, da fragmentao da rede, dos processos de trabalho. necessrio um acolhimento mais humanizado aos usurios, o acesso a servios mais resolutivos, o fortalecimento de vnculos entre profissionais e usurios e a organizao de fluxos mais eficazes entre as diferentes instncias de ateno, com pleno exerccio do controle social (MISOCZKY; BORDIN, 2004). O ideal para isso seria um modelo rede-bsico-centrado, em que a rede bsica, a partir da apreenso das necessidades reais de seus usurios, passasse a ser a instncia privilegiada para definir as necessidades de organizao de toda a rede de cuidados progressivos, numa concepo em que os demais servios e instncias viessem a se constituir como servios complementares de apoio rede bsica (CECLIO, 1997). Mendes (2010) prope uma mudana no sistema hierrquico, nos nveis de ateno bsica, mdia complexidade e de alta complexidade para uma rede horizontal integrada, em que nenhum dos nveis apresentam importncia maior. Isso pode acabar com a banalizao da Ateno Primria e uma supervalorizao dos nveis secundrios e tercirios. Essa constatao de Mendes muito percebida por mim, pois temos visto um esforo muito grande dos atuais gestores para garantir hospitais cada vez mais equipados tecnologicamente, garantir mais mdicos, e um descaso com a ateno bsica, com os servios de promoo e educao em sade. Parece que estamos sempre correndo atrs de apagar incndios e nunca de evit-los. necessrio romper essa barreira e desenvolver modelos de ateno sade, mais voltados promoo da sade, em que todos so parte integrante das aes. Um dos primeiros desafios a serem enfrentados a reorganizao da rede de ateno sade Vrias so as definies de redes, Mendes (2010, p. 2.300) traz a seguinte definio: [...] as Redes de Ateno a Sade so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma ateno contnua e integral determinada populao, coordenada pela Ateno Primria Sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitria e econmica por esta populao. J o Ministrio da Sade (2009, p. 10) assim define: Redes so arranjos organizativos de unidades funcionais e/ou pontos de ateno de diferentes densidades tecnolgicas, que, integrados por meio de sistemas

logsticos, de apoio diagnstico, teraputico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaopopulao Mas, para que essa rede seja efetiva, faz-se necessrio compartilhar responsabilidades entre equipamentos e equipes; a linha da produo do cuidado fruto de um grande pacto entre todos os atores envolvidos. A partir do foco na interao entre profissional de sade e usurio, possibilita-se a gerao do vnculo, da confiana e da construo de um projeto teraputico comum. Tais narrativas facilitam o engajamento promovendo a sensao de autoagenciamento, ou seja, implicando-se na situao vivida, tanto usurio como profissional negociam e apropriam-se do que lhes cabe em relao ao cuidado e autocuidado, envolvendo-se na construo de um entendimento e de uma ao mais integral, coerente e participativa (BORGES E MISHIMA, 2008). Uma ligao um pouco mais estvel e duradoura entre profissional e paciente permitiria que este exercesse melhor seus direitos de cidadania. Outra estratgia que auxilia na efetividade dos servios de sade quebrar esse paradigma de que s se faz clnica com um mdico prescrevendo remdios. A clnica precisa ser mais que isso: preciso que se avalie o usurio como um todo, porque as pessoas no se limitam apenas s doenas de que so portadoras. Ento se faz necessrio mudar a conduta dos profissionais de sade, em especial os mdicos. claro que as doenas tm suas similaridades, mas por vezes os indivduos apresentam singularidades, que precisam ser levadas em conta. Como j dizia o ditado popular: cada caso um caso. Com essa viso mais ampla do usurio, possvel propor tratamentos muito melhores com a participao das pessoas envolvidas. Estratgias como clnica ampliada, equipes de referncia, projeto teraputico singular so ferramentas que auxiliam na efetividade do atendimento ao usurio. A clnica ampliada prope que o profissional de sade desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, no s a de combater as doenas, mas a de transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida (BRASIL,2004). Campos (1998) a considera como uma clnica que se sustenta na superao da dicotomia entre clnica e promoo. Isso corresponde ao entendimento da avaliao de riscos atravs de vrias dimenses, haja vista entender a complexidade de caso a caso e suas singularidades, de acordo com a forma como o indivduo se constri. Das contribuies da clnica ampliada, cabe citar o pensar a doena no como ocupante do espao principal na vida do sujeito, mas, mais ainda, como a parte que faz parte desta. Isso quer dizer, encabear a construo de um modo de fazer sade centrado no sujeito, e no mais na doena. Outra estratgia que visa garantir a integralidade do atendimento so as equipes de referncias. Campos e Cunha (2010, p. 41) fazem a seguinte anlise: [...] equipe de referncia ser composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na conduo de problemas de sade dentro de certo campo; e eles sero responsveis por acionar a rede complementar necessria a cada caso. Estes profissionais desta rede complementar, equipes ou servios faro ento o apoio matricial. Portanto, o Apoio Matricial objetiva assegurar, de um modo dinmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referncia. O apoio matricial uma forma de desconstruir o especialismo - considerando este uma racionalidade que

se nutre de saberes "especializados" para construir dependncia (de instituies, de sujeitos e processos) e agir em uma forma de poltica coorporativa/privatizante. Todavia isso fora a desconstruir a viso de que o saber que vale o "especializado" e que este est ligado sempre a uma mesma identidade de "especialista" na viso do especialismo. A implantao de Apoio matricial enfrenta alguns desafios, um deles est no fato de reconhecer a interdependncia entre os profissionais e servios, reconhecer nossos limites, e propor solues, o que vai alm da competncia individual. Outra ferramenta bastante utilizada o Projeto Teraputico Singular (PTS) que nada mais do que uma variao da discusso de "caso clnico". Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno Sade Mental (CAMPOS; AMARAL, 2007, p 853) como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe e de considerar outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao, no tratamento dos usurios. Portanto o PTS uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de aes. Campos, Amaral (2007) destacam 04 passos para a elaborao de um projeto teraputico: O diagnstico, a definio de objetivos e metas, a diviso de responsabilidades e o momento de reavaliao. necessrio tambm incluir nesse processo o usurio. Acessar a singularidade de um caso criar sentidos e relaes em que j no est mais prioritariamente em jogo a adequao do usurio ou da equipe a um plano de normalidade da vida, e sim ao plano investido da prpria vida. A importncia de uma maior integrao das redes de ateno sade fica mais evidente quando constatamos as dificuldades que a segmentao entre servios e a fragmentao do cuidado acarretam para os usurios. Essa integrao das redes foi o tema de nossa primeira narrativa, qual seja: Como deve ser a integrao da rede de ateno sade para minimizar a desassistncia aos usurios em situao de vulnerabilidade social. O caso relatava uma gestante adolescente grvida, usuria de drogas e que se recusava a procurar apoio mdico. Com esse caso ficou evidente que o usurio sente que no estabelece vnculos adequados com a unidade de sade que costuma utilizar ou com os profissionais com os quais deveria se orientar sobre seus sofrimentos e dificuldades. Alm disso, no consegue ter a garantia da continuidade do cuidado quando precisa utilizar os servios em outros nveis de complexidade, tais como os de um especialista ou de um hospital. Isso perceptvel em nossa realidade: quando um paciente encaminhado para outro segmento, o profissional anterior no se sente mais responsvel por aquele; no se acompanha o paciente por toda a rede, simplesmente uma transferncia de responsabilidades, o problema passa a ser do outro profissional. Com isso o paciente no sente na equipe o comprometimento com sua sade. As normas operacionais propuseram mecanismos que visavam articular e coordenar os servios pblicos para uma integrao sistmica. Nessas duas dcadas, demos passos frente nesse objetivo, mas a integrao desejada no aconteceu. A segmentao/fragmentao persiste no contexto atual do SUS. Trabalhar em rede, compor projetos comuns na diferena, construir possibilidades para alm dos limites de territrios de saberes e prticas estanques uma exigncia eticopoltica para a produo de mais e melhor sade. Muitos foram os motivos para isso, e muitas dificuldades precisam ser superadas. Sem infraestrutura para atender as necessidades dos usurios em todos os campos de ateno sade e sem articulao entre os componentes da rede de ateno, e ainda sem contar com todos os mecanismos e instrumentos para promover uma adequada regulao pblica das atividades desenvolvidas, dificilmente a integrao desejada acontecer.

Outro desafio para se constituir uma rede de ateno sade eficaz est na responsabilizao dos atores dessa rede, ou seja, dos profissionais de sade. O trabalho em sade, para ser eficaz e resolutivo, depende sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsveis pelas aes clnicas, afinal os trabalhadores de sade so peas fundamentais para a efetividade dessa rede. necessrio que se estabelea vnculo entre os atores e a estrutura da rede, tal como afirma Medeiros (2008) redes so pessoas que se conectam, no se conectam estruturas, cargos, computadores e sim pessoas. Assim redes uma linguagem do vnculo. Entendo que o sucesso da rede depende da capacidade dos diferentes atores em partilhar uma mesma viso, estabelecer e adotar regras, focalizar a populao. Para se produzir mais e melhor sade, necessria, ento, a produo de novos sujeitos e novas prticas. Contudo incorporar esses profissionais no processo de trabalho requer tambm uma mudana na gesto dos servios de sade, pois, como afirma Amaral e Campos (2009), os trabalhadores no se reconhecem como autores do trabalho executado, os gestores pensam e planejam e os trabalhadores executam. Para isso necessrio que a formao acadmica desses profissionais seja voltada tambm para constituio de redes, porque so exigidas habilidades interpessoais, capacidade de comunicao, trabalho em equipe. Percebo que os mdicos apresentam resistncia em aceitar que outros profissionais de sade participem das condutas estabelecidas aos pacientes. Essa situao corroborada quando Campos e Amaral (2009) relatam a resistncia dos mdicos em aceitar a entrada de outros profissionais, a dificuldade de grupalidade, at porque a autonomia e a hierarquia dada ao profissional mdico enorme. Como afirma Campos, ele detm poder nas intuies, poder esse na maioria das vezes estabelecido pelo prprio gestor que os intitula supremos. Posso relatar que, por vrias vezes e em vrias reunies, enquanto todos os profissionais eram convocados a uma reunio, o profissional mdico estava ausente. E a gesto simplesmente concordava com isso, alegando que precisamos desses profissionais e devemos acatar suas imposies. Isso, a meu ver, coloca-os em situao privilegiada e dificulta-nos mudar o processo para uma gesto mais compartilhada. Os avanos do SUS sobrevivem com exaustivos esforos permeando grandes obstculos oriundos da estrutura da gesto, tais como: subfinanciamento, desfragmentao das redes, desastrosa precarizao das relaes e gesto do trabalho na prestao dos servios do SUS, ausncia de autonomia gerencial na prestao de servios, das prticas de metas, aes que mantm o modelo de gesto com base nos interesses da oferta de servios, sobrepondo-se s mudanas a serem realizadas com base nas necessidades e direitos da populao (SANTOS et al., 2008). Campos (2007) discute que h sintomas de crescimento quanto de degradao no SUS e ainda aponta para o que ele considera mais grave o desencantamento com o SUS, o descrdito em transformar em realidade uma poltica to generosa e racional. claro que vamos enfrentar uma srie de desafios at que possamos mudar o modelo de sade vigente, a escassez de financiamento um deles; mas, apesar disso, podemos avanar muito, com algumas aes que requerem mais organizao do que necessariamente dinheiro, exige comprometimento, quebras de paradigmas. Em nosso segundo encontro, em Campo Grande, ocorrido no perodo de 25 a 27 de novembro, discutimos o encerramento das situaes levantadas no primeiro encontro e comeamos uma nova etapa de trabalhos, na qual os temas abordados geraram novamente uma questo disparadora: Como deve ser a organizao do processo de trabalho na gesto das prticas de sade para contribuir na efetividade da Estratgia Sade da Famlia (ESF/AB)? Vrios temas seriam abordados nesse encontro como:

gerenciamento de unidade, Ateno Bsica, organizao dos processos de trabalho, trabalho em equipe, normas, diretrizes. O Ministrio da Sade preconiza a Ateno Bsica (AB) e, atravs dela, a ESF como a principal porta de entrada dos usurios do SUS oferecendo acesso universal aos indivduos e suas famlias. A definio da ateno primria como porta de entrada do SUS traz muitos debates e, como relata (SAITO et al., 2006), a acessibilidade no pode ser exclusiva da ateno bsica, deve estar presente em todos os nveis; contudo, sendo a porta de entrada do SUS, a acessibilidade na ateno bsica deve estar sempre disponvel e ser resolutiva para que os demais nveis no sofram reflexos. J (OLIVEIRA et al., 2009) definem que essa imposio da porta de entrada do SUS pela ateno bsica, e o usurio considerando sua moradia como referncia territorial, pode dificultar-lhe o acesso aos servios de sade em vez de gerar incluso, pois como relata necessrio tomar cuidado, pois a inflexvel porta de entrada do SUS impe ao usurio uma condio em que sua cidadania, ou seja, seu direito de acesso, fica limitado ao seu endereo. Um dos principais objetivos da ateno bsica da ESF acolher esse usurio e dar resolutividade ao atendimento para que ele no precise ser recebido por nveis mais complexos, minimizando assim a demanda nos demais degraus do SUS. Porm (FRANCO; MERHY, 1999) ressaltam que se organizar e estruturar a demanda de servios das UBS, a partir exclusivamente de usurio referenciado pelas equipes de ESF, no elimina a demanda espontnea, como se previa, e a populao continua recorrendo a servios de sade em situaes de sofrimento e angstia e, no havendo um esquema para atend-la e dar uma resposta satisfatria aos seus problemas agudos de sade, acabam desembocando nas Unidades de PS. Este um erro estratgico na implantao do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposio, visto que acaba por forar a populao organizao de servios com modelagens comprometidas com os projetos mdico-hegemnicos. Os profissionais da ateno bsica devem estar articulados no contexto em que esto inseridos, devem ter suas responsabilidades definidas, planejar aes e criar vnculos com a populao, para que todos sejam corresponsveis na qualidade do servio oferecido. Novamente a educao permanente imprescindvel, pois explcito que profissional bem preparado, bem ciente de suas atribuies, reflete em uma melhor prestao de servio, consequentemente tem-se melhor satisfao do usurio. Destacamse, a, a formao e educao dos profissionais para a abordagem do processo sadedoena com enfoque na sade da famlia, importante desafio para o xito do modelo sanitrio proposto (COTTA et al., 2006). A hierarquizao dentro de uma unidade de sade , por muitas vezes, evidente, os agentes comunitrios de sade acabam se colocando em posio de subordinao e muitas vezes no contribuindo nas decises relacionadas ao trabalho. Essa relao de poder, em que o mdico visto como o principal membro da equipe acaba por inibir a criatividade e a participao de todos os outros no projeto. necessrio que haja uma distribuio de poder, que seja horizontalizado, que realmente haja um pensamento de equipe, em que cada qual contribui com sua parte para que o objetivo do trabalho seja atingido.

 necessrio que se resgate a imagem de credibilidade do nvel primrio da ateno, melhorando-a no sentido de evidenciar confiabilidade e de tornar mais favorveis suas condies de acesso e acolhimento. E, nesse sentido, a ESF precisa estar inserida num sistema organizado de forma hierarquizada e resolutiva que de fato seja referenciado e contrarreferenciado, para se constituir em porta de entrada do sistema de sade, e que essa porta seja de entrada espontnea, livre e no compulsria e imposta. Isso claro, sem desconsiderar a relevncia da ESF/AB para o desenvolvimento de aes de promoo sade, para o estabelecimento de vnculos entre profissionais e usurios e para o desenvolvimento da participao popular e controle social. Um dos temas mais polmicos discutidos em nosso segundo encontro que caracterizava uma grande angstia, principalmente entre os gestores, a ingerncia poltica e a judicializao. Em decorrncia, o tema da narrativa abordou esses temas: Quais estratgias de gesto nos auxiliam a lidar com ingerncias externas que comprometem nossas prticas de sade no contexto da UBS?. Com o processo de reorganizao dos servios de sade na dcada de 1980 e 1990, por meio da municipalizao da sade, a autoridade e a gesto dos servios de sade passaram a ser de responsabilidade do municpio. Esse movimento sustentado pelo processo de descentralizao trouxe para o nvel local responsabilidades e compromissos no sentido de atender as demandas e as expectativas dos usurios do sistema de sade (VANDERLEI, 2005). Com tudo isso, a gerncia do servio de sade, tem sido tomada como um fator de fundamental importncia para que no tenhamos interferncias externas que comprometam as prticas de sade (VANDERLEI 2005). A capacidade de gerenciar uma equipe e atender as expectativas de um usurio requer um profissional equilibrado, que consiga superar as limitaes que o servio apresenta, como estruturas precrias, dficit de recursos humanos, excesso de burocracia poltico-partidria, entre outras e ter competncia para trabalhar os relacionamentos interpessoais no interior das organizaes, minimizando os conflitos existentes. A definio da estratgia para sensibilizar os trabalhadores para uma ruptura radical com o modelo assistencial existente, no momento, a mais importante indicao a ser oferecida. O termo estratgia nos remete arte militar de planejar: onde, como, quando travar um combate, movimentar as tropas, recuar ou avanar, para alcanar determinados objetivos (TZU, 1997). Uma das principais estratgias para gerir o sistema de sade est no acolhimento que vem sendo proposto e utilizado como forma alternativa na busca de mudana na sade. Entretanto seu uso tem se dado mais como uma etapa do atendimento na unidade de sade, isto , uma recepo mais bem qualificada, para garantir acesso, do que propriamente como promotor das mudanas almejadas. Para Franco & Merhy (2003), O acolhimento na sade, como produto da relao trabalhadores de sade e usurios, vai alm da recepo, ateno, considerao, refgio, abrigo, agasalho, do conceito do Aurlio. Passa pela subjetividade, pela escuta das necessidades do sujeito, passa pelo

processo de reconhecimento de responsabilizao entre servios e usurios, e abre o comeo da construo do vnculo. Uma das propostas que norteiam o acolhimento a PNH (Poltica Nacional de Humanizao), que foi proposta em 2004 e entende humanizao como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade, usurios, gestores e trabalhadores. A proposta ainda deixa claros os valores que a norteiam: autonomia, corresponsabilidade, vnculos, participao popular, cidadania. A gesto com base nesses valores poderia facilitar o acolhimento das pessoas (FRACOLLI ; ZOBOLI, 2006). Segundo Schimit e Lima (2006), o vnculo do usurio com os profissionais de sade amplia a eficcia das aes, favorecendo a participao do usurio durante a prestao de servio. Esse espao pode ser utilizado na construo de sujeitos autnomos, tanto profissionais quanto pacientes, pois no h construo de vnculo sem que o usurio seja reconhecido na condio de sujeito que fala, julga e deseja. importante frisar que, para uma instituio de sade obter um melhor resultado no que diz respeito qualidade de seus servios para atender clientes internos e externos, faz-se necessria uma adequao na gesto de pessoa, capaz de aprimorar na captao, seleo, admisso, integrao, treinamento, reciclagem e capacitao do pessoal, tornando todos envolvidos com a rotina da empresa e cada vez mais orgulhosos de fazer parte de uma organizao que prioriza o bem-estar fsico, psquico e social de seus colaboradores (MONTEIRO 2009). O trabalho de sade para ser eficaz e resolutivo depende sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsveis pelas aes clnicas. Articular responsabilidade, liberdade e compromisso significa que ao profissional de sade no basta saber, preciso querer, e no adianta saber e querer se no h mecanismos de transformao nos rumos da instituio que se quer mudar. Sendo assim, os trabalhadores de sade constituem o recurso estratgico por excelncia, porquanto o desempenho organizacional depende em grande parte de seu desempenho. E ainda, so os gerentes que tm o desafio de obter resultados por meio das pessoas. O modelo atual de gesto no garante aos trabalhadores prticas que complementem a solidariedade, o acolhimento e o vnculo, contudo acarreta falta de motivao dos trabalhadores e dos usurios no processo de sade (corresponsabilizao no cuidado de si). Por isso, a gesto participativa um valioso instrumento para a construo de mudanas nos modos de gerir e nas prticas de sade, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. O Ministrio da Sade (2009, p.6) afirma: A cogestao um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo, portanto uma diretriz tico-poltica que visa democratizar as relaes no campo da sade. Para a realizao dos objetivos da sade (produzir sade; garantir a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores; reproduzir o SUS como poltica democrtica e solidria) necessrio incluir trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade em um pacto de co-responsabilidade. A democratizao da gesto implica estimular a criao de espaos de reflexo crtica sobre o trabalho e o cuidado em sade. Uma alternativa para a cogesto seria utilizar a tcnica do apoio Paideia que Campos (2006) define como um mtodo de

trabalho que utiliza os espaos coletivos existentes nos sistemas de sade, buscando produzir neles uma relao dialgica em que teraputica ou preveno resultem de um contrato entre diferentes: tcnico e usurio. Campos (2006) ainda afirma que o apoio Paideia pensado como um recurso teraputico voltado para ampliao de autonomia dos sujeitos. O objetivo da gesto participativa agregar legitimidade s aes de governo, criando sustentao para os programas e polticas propostas, assegurando a incluso de novos atores polticos e possibilitando a escuta das necessidades por meio da interlocuo com usurios e entidades da sociedade, ampliando, desse modo, a esfera pblica e conferindo maior densidade ao processo de redemocratizao da sociedade brasileira (Brasil, 2004 Participa SUS p. 10). bem provvel que essa metodologia de gesto gere conflitos quanto autonomia de profissionais, responsabilidades, mas esses conflitos so passveis de soluo com um Colegiado de gesto. Percebo que, muitas vezes, s somos convocados a reunies para que nos sejam dadas metas, responsabilidades; mas, em rarssimas vezes, somos partes integrantes do planejamento, ou seja, por muitas vezes o trabalhador de sade no se sente partcipe daquela ao. Quebrar essa barreira de gesto nica, onipotente requer maturidade dos gestores atuais, potencializando-se um amadurecimento da maioria do pessoal para lidar tanto com aspectos tcnicos, quanto polticos, humanos ou ticos. Isso significa crescimento da capacidade de ouvir e expor crticas, para aceitar derrotas e estabelecer negociaes e consensos. e, finalmente, melhoria sensvel da relao Equipes de Sade com os usurios e seus familiares, graas instituio de sistemas de referncia com responsabilizao e cuidados mais bem definidos e microssistemas de controle social. Em fevereiro de 2010, realizamos o terceiro encontro regional, que teve como foco principal a competncia da gesto do conhecimento, e ainda, na busca de solues para organizar os servios de sade na rede, entramos no contexto da responsabilidade dos profissionais de sade nessa organizao. Em vista disso, para nortear nossos estudos, a questo de aprendizado da terceira situao problema foi: Como a responsabilidade e conduta tica dos trabalhadores e gestores de sade interferem na organizao dos servios nas redes de ateno? Nesse caso, vrios itens chamaram a ateno, como: vnculo profissional, falta de conhecimento da gesto do sistema (pactuaes), abandono de plantes, tica profissional. A implementao do Sistema nico de Sade (SUS), por representar um processo de mudana na prtica sade, exige dos profissionais, gestores e usurios transformaes culturais e em relao s atitudes. Em suma, requer uma reviravolta tica (ZOBOLI; FORTES, 2004). O SUS abrange estruturas organizacionais que demandam profissionais qualificados, atuando com autonomia, tendo em vista a complexidade e a diversidade do ambiente da sade, no qual interagem atores com interesses distintos a serem mediados (CONASEMS, 2009). Portanto gerenciar o trabalho no SUS implica administrar toda e qualquer relao de trabalho necessria ao seu funcionamento, que deve estar contratualizada por meio de instncia nica. A gesto do trabalho pressupe que o gestor tenha clareza de que s ser possvel a consolidao do SUS se implementarmos uma poltica de valorizao do trabalhador de sade. Para tanto, esse trabalhador deve ser visto como um sujeito no seu processo de trabalho que pode contribuir significativamente com o planejamento, formulao e execuo das aes de sade. importante que ele participe das decises e se sinta

corresponsvel na execuo das aes. Para que isso acontea, necessrio promover um ambiente de trabalho democrtico, saudvel e participativo, que possibilite o sentimento de pertencimento (CONASEMS, 2009). Mais alm da valorizao do trabalhador, h a questo da tica, que se define como o cdigo moral de uma pessoa ou organizao, o qual estabelece os padres de conduta que so considerados corretos, ou adequados para a sociedade. Diz respeito ao modo como as aes ou decises de algum afetam outras pessoas (SILVA, 2007). Dentre os profissionais de sade, o debate tico se torna ainda mais complexo, devido prpria natureza do seu trabalho e as relaes que se estabelecem. claro que todo profissional de sade, em sua profisso conta com um cdigo de tica, formalmente institudo, mas, cdigos, normas e leis s tm sentido no sujeito e para o sujeito. Se no houver reconhecimento por parte do sujeito, os cdigos denominados de ticos no passam e no passaram de simples receiturios, sem efeito nenhum, a no ser legalistas. Nesse sentido, os princpios ticos so essenciais para que possamos estabelecer relao com o outro. Os profissionais de sade parece desumanizarem-se gradativamente: situaes de desrespeito, de descaso, de falta de compromisso com o sofrimento do usurio, a baixa resolutividade das aes de sade, a desigualdade nos atendimentos, o privilegiamento de cidados que podem pagar alto preo pelos servios que teriam que ser excees esto se tornando rotineiras, como afirma Fortes e Zoboli (2003). So muitas as variveis que influenciam na qualidade da ao do trabalhador de sade, tais como incorporao de novas tecnologias, desvalorizao do profissional, excesso de demanda de usurios, o no cumprimento do princpio da equidade, falta de financiamento adequado para sade, baixa resolutividade das aes entre outras. Os problemas relacionados tica no se resumem aos discutidos acima, eles so mais amplos e merecem outros debates, tais como a autonomia do paciente em que o indivduo considerado com um fim de todo a atividade benfica e no como um meio; o sigilo profissional, que representa um compromisso moral do profissional com a sociedade e o indivduo; o respeito vida, que um princpio absoluto da tica, porm no inflexvel (MONTE, 2002). A questo do corporativismo, que uma prtica bem evidente no meio mdico, respalda aes que eles julgam ser melhor para a classe, mas que muitas vezes interferem negativamente nos servios de sade. Um exemplo disso est nos boicotes internos, que so, geralmente, realizados veladamente, mas que tambm tm seus efeitos, quase sempre negativos, nos servios. Mas, alm de se levantarem os ns crticos entre a relao profissionais de sade e instituies, as falhas de conduta, faz-se necessrio buscar solues para tal impasse, e novamente vemos aqui a importncia da Educao Permanente, pois se torna crucial o desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho perfilados pela noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construrem eles mesmos cotidianos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. Pois como afirma (CECIM, 2005, p.3). Ou constitumos equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lgicas apoiadoras e de fortalecimento e consistncia de prticas uns dos outros nessa equipe,

orientadas pela sempre maior resolutividade dos problemas de sade das populaes locais ou referidas ou colocamos em risco a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos desatualizados, nunca dominaremos tudo. Outro item que necessrio para se minimizarem os impasses apresentados a reorganizao do trabalho em sade que marcado pela fragmentao de suas aes, ao mesmo tempo em que no se caracteriza somente por um fluxo de continuidades. mais que necessria a integrao das aes realizadas por diferentes categorias profissionais, minimizando a hierarquia de poderes e buscando a efetivao da prtica da integralidade no servio de sade, calcada na autonomia e na emancipao dos sujeitos envolvidos no cuidado prestado no cotidiano dos servios de sade. Afinal dessa integrao, dos espaos coletivos que surgem os problemas prioritrios a serem enfrentados: alguns ofertados pela equipe profissional e outros demandados pelos prprios usurios (CAMPOS, 2006). Sob a gide da organizao das redes de sade, prope-se uma rede regionalizada visando garantir a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e a resolutividade das aes e servios de sade. A NOAS Norma Operacional da Assistncia Sade, (BRASIL, 2001) teve, entre seus propsitos, a inteno de organizar a oferta regionalizada mdulos assistenciais, microrregies e regies de sade e, como no se viabilizou, foi seguida de novas discusses que resultaram alguns anos depois na publicao do Pacto pela Sade. Entendo como grande avano a descentralizao e o fortalecimento das regionais, visto que os municpios, muitas vezes, apresentam realidades diferentes; contudo entendo que a descentralizao, principalmente das aes de Ateno Bsica, precisa ser bem pautada, pois temos visto o despreparo das esferas municipais e a precariedade de sua estrutura tcnico-administrativa para assumir o pacote de responsabilidade. Todavia essa municipalizao exige um grande esforo e uma enorme responsabilidade dos gestores na gesto das redes de servios de sade e na melhoria das condies da qualidade de vida. Essa responsabilidade precisa ser compartilhada com a comunidade, que precisa exercer participao ativa com controle social, para que seus direitos sejam respeitados, por meio de fiscalizao e aplicabilidade de recursos. E necessrio tambm termos conscincia de que todos ns ocupamos papel fundamental na sociedade, ou seja, no podemos nos abster de nossa responsabilidade, j que todos devem cumprir com seus deveres, eticamente, promovendo uma sociedade justa e defensora da vida. Com base na importncia do Controle Social, a narrativa do terceiro encontro tinha como objeto principal a participao do usurio na construo dessa rede. Disso decorreu a questo norteadora: Como se d a participao do usurio na construo das redes de ateno sade no SUS? Outro ponto de vital importncia para essa mudana est na Participao Popular, que ainda muito tmida, visto que ns, cidados, no temos experincia em participar; ser necessrio resgatar esse apoio. preciso que se acabem com esses Conselhos de Sade manipulados pelos gestores e que realmente eles funcionem como uma instncia de participao, negociao. Em 1988, a fora do movimento da reforma sanitria refletiu-se no novo texto constitucional brasileiro, e o direito sade tornou-se universal, sendo essa poltica organizada de forma descentralizada e com base na participao social. Assim, aps

intensa movimentao e luta por parte dos setores organizados da sade, os princpios participativos ganharam forma e passaram a ser operacionalizados por meio de uma legislao especfica que criou os conselhos de sade (MISOCZKY; BORDIN, p. 41). A lei n 8.142/90 regulamentou a criao dos conselhos e conferncias e definiu suas funes. Os conselhos de sade devem existir nos trs nveis de governo (...), so rgos deliberativos, de carter permanente e composio paritria, ou seja, com metade de seus membros representando os usurios e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores de sade e prestadores de servio. O conselho deve ser composto com ampla representatividade de toda a sociedade. No caso dos municpios os conselhos devem ser criados por lei municipal, em que so definidas a sua composio e outras normas de funcionamento. Esse ainda um tema que muito me aflige; no constato, em Selvria, uma participao popular efetiva, o Conselho no tem a conscincia de sua importncia e no utiliza as ferramentas que possui para auxiliar na gesto. Por outro lado, a populao ainda est acostumada a um modelo assistencialista, e no se sente corresponsvel pelas aes de sade, o que pode ser reflexo do que foi discutido acima a populao ainda no se acostumou a participar, a opinar, por vezes sua opinio era considerada desprezada. necessrio resgatar essa parceria, e para isso precisamos inclu-los no planejamento de nossas aes. Embora, em muitos lugares, os Conselhos de Sade no sejam mais do que palco de imposies governamentais e de influncias partidrias ou corporativas, no geral o resultado parece apontar para a democratizao da sade. Em continuidade, em abril de 2010, realizamos o ltimo encontro regional e continuamos a discutir a rea da educao. Nossa discusso se ampliou para as novidades do SUS e para estratgias de se organizar esse fluxo, do que decorreu a questo: Como a medicina baseada em evidncias, os protocolos clnicos e a educao permanente auxiliam na conduta teraputica dos profissionais nos servios de sade que buscam a organizao em redes de ateno no SUS? Assim, foram analisados temas como: Importncia da medicina baseada em evidncias e dos protocolos clnicos; condutas teraputicas prevalentes na APS; educao permanente; gesto do conhecimento; incorporao tecnolgica em sade. Vrios fatores fizeram com que os gastos em sade tivessem aumentos expressivos, tais como: envelhecimento da populao, aumento das doenas crnicas, aumento na cobertura dos atendimentos e incorporao de novas tecnologias (BARATA etal., 2004), contudo se faz necessrio elaborar padres para o acesso a esses recursos, procurando organizar a rede. A criao e a implantao gradativa do Sistema nico de Sade (SUS) podem vir a ser consideradas como uma das reformas sociais mais importantes realizadas pelo Brasil na ltima dcada do sculo 20 e nos primeiros anos do sculo atual. Contudo a sociedade dinmica, as transformaes esto sempre acontecendo, novas tecnologias, novos agravos, por isso necessrio que o SUS esteja em constante aperfeioamento. Sem critrios para essa incorporao e para esse acesso, no haver equidade, possibilitando a uns terem at o desnecessrio e a outros, nem o essencial. como afirma Santos (2005): se no se organiza o sistema pblico, fatalmente no teremos uma sade para todos, reproduzindo assim a desigualdade existente. Para o gestor pblico fica o desafio e a responsabilidade de avaliar o binmio custo benefcio, no momento em se decidir pela incorporao de novas tecnologias, a fim de

evitar desperdcio dos parcos recursos da sade. Os protocolos e as diretrizes teraputicas so ferramentas que podem orientar os profissionais de sade e os gestores no que tange ao processo de incorporao tecnolgica em sade, cumprindo um papel fundamental no gerenciamento dos programas, nos processos de educao em sade, para profissionais e pacientes e nos aspectos legais envolvidos no acesso (CONASS, 2009). Alm de disponveis, esses protocolos devem ser permanentemente revisados e atualizados, com o propsito de respaldar os gestores e minimizar as presses exercidas pelas empresas farmacuticas, por prescritores e at por pacientes, visando ao fornecimento de produtos para os quais as evidncias no so suficientemente robustas para justificar a sua incorporao ao elenco padronizado no SUS. Eles normatizam o acesso e os gastos em sade e, alm disso, a elaborao e o cumprimento desses protocolos ainda so desafios para os gestores; porm (ZYLBERSTEJN et al., 2006) verificaram que houve uma maior integrao na equipe que busca a padronizao de condutas. Alm de requerer do profissional uma constante atualizao, uma ferramenta clara de educao permanente visto que, para sua eficcia, os protocolos tm de ser revistos e reavaliados com frequncia e, embora norteiem a conduta profissional, preservam a autonomia do mdico. Na verdade os protocolos constituem um instrumento que formaliza as habilidades mdicas, as tecnologias disponveis e a capacidade assistencial das instituies. A implantao dos protocolos so baseados em evidncias (MBE), que uma tendncia atual da prtica clnica, em que a conduta dos profissionais deve ser baseada nas melhores evidncias cientficas disponveis no momento ( GUAUDARD, 2008). uma medicina baseada na reduo de incertezas. Todas essas propostas discutidas acima s so viveis se houver a introduo da Educao que pode servir como estratgia fundamental para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor da sade, estabelecendo aes intersetoriais oficiais e regulares com o setor da educao, submetendo os processos de mudana na graduao, nas residncias, na psgraduao e na educao tcnica ampla permeabilidade das necessidades/direitos de sade da populao e da universalizao e equidade das aes e dos servios de sade. A formao dos profissionais da rea da sade ainda orientada por uma concepo de sistema de sade piramidal, hierarquizado em servios, colocando o hospital no topo de uma cadeia suposta como de complexidade crescente e propondo uma base como porta de entrada e lugar do acolhimento e vnculo com os usurios do Sistema de Sade. Cotta et al., (2006) destacam a importncia da formao dos profissionais para a abordagem do processo sade doena com enfoque na sade da famlia, para que possamos obter xito no modelo de sade proposto. preciso que os profissionais de sade e gestores desse Sistema abandonem a segurana deste e de outros modelos e assumam posturas criativas - e arriscadas - de organizao de servios, tendo como referncia as necessidades dos usurios, que so extremamente dinmicas, social e historicamente construdas; que lutem por um desenho orientado pelas complexidades locais e pela responsabilizao dos profissionais e servios pelo cuidado e pela cura, singular em cada caso ou realidade (CECIM, 2007). Com isso, somos levados a pensar a Educao Permanente em Sade como processo de formao acionador de movimentos de estranhamento, de desacomodao, de perguntao e de implicao, potncia para um coletivo diferir de si mesmo e de

dobrar novas prticas. A interface formao/produo de subjetividade e trabalho se torna o territrio para uma escuta pedaggica em sade. II- Encontros Pactuados No decorrer do curso, realizamos 09 encontros pactuados, que foram realizados em Campo Grande, Trs Lagoas, Paranaba e Selvria. Esses encontros foram os momentos em que nos reunamos para comear a fundamentar nosso Projeto Aplicativo e posteriormente definir o tema e coloc-lo em execuo. Nessa altura, nossos esforos estavam mais concentrados no projeto aplicativo, que se iniciou por uma profunda anlise na macrorregio de Trs Lagoas, com um minucioso estudo da regio, o que nos proporcionou conhecer uma realidade macro e individual do nosso municpio, at ento passada despercebida por ns, afinal no estamos acostumados a traar nossas aes com base em indicadores, na realidade local. E esse foi o grande avano desse P.A.: a aplicao de um projeto baseado na realidade local, em um problema visvel e comprovadamente levantado pelos indicadores que era comum a todos os municpios. Comeamos nossas atividades em outubro, quando se iniciou a preparao do diagnstico compartilhado da macrorregio de Trs Lagoas. Da anlise desses indicadores, levantaramos onde estaria a necessidade de interveno do Projeto Aplicativo. Esse primeiro momento mobilizou toda a equipe e resultou em um diagnstico muito detalhado e, somente no segundo encontro, realizado em fevereiro de 2010, pde ser finalizado. Em maro, tivemos um encontro avaliativo do Hospital Srio Libans, pois entre os 08 grupos de especializandos de Mato Grosso do Sul, dois foram escolhidos para que a instituio pudesse avaliar se toda essa nova metodologia de ensino seria resolutiva, e ns, o grupo 27, fomos um desses grupos que seriam avaliados em todo o decorrer da especializao. No dia 18 de maro, estivemos em Campo Grande junto com 02 profissionais do HSL, oportunidade em que, de incio, tivemos uma longa conversa sobre as expectativas do curso, sobre o impacto que este traria em nosso meio de trabalho; em outro momento, a conversa foi individual e gravada, o que me trouxe um nervosismo de incio, pois o fato de ser avaliado nos remete a aceitao ou no; mas era bvio que esse no era o objetivo da equipe. Fomos avisados que teramos mais 02 outros encontros com essa equipe. Os prximos encontros pactuados tiveram como objetivo a definio do tema do PA e o incio de suas aes. Talvez esse tenha sido o momento mais tenso da equipe, no foi fcil entrar em um consenso em relao ao tema do PA, e esse foi mais um aprendizado em equipe, aprender a aceitar a opinio do outro, a deixar de lados nossas individualidades e decidir realmente um PA que atendesse a todos. Foram vrios embates, mas no final chegamos a um tema que realmente era uma realidade de todos. Decidimos ento, com base nos indicadores levantados no diagnstico compartilhado, trabalhar com hipertenso e diabetes, ou seja, Implementao da gesto do cuidado aos portadores de hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM): uma experincia a partir da Unidade de Sade da Vila Piloto em Trs Lagoas MS e que tem como meta: Incentivar a adoo de atos saudveis de vida;

 Ofertar aos portadores de HAS e DM o auto cuidado e contribuir para uma melhor qualidade de vida; Cadastrar 100% dos casos de diabetes e hipertenso; Acompanhar 90% dos casos cadastrados no Programa de Diabetes e Hipertenso da Vila Piloto; Reduzir o nmero de internaes e complicaes dos portadores de HAS e DM; Em julho, fizemos nossa primeira reunio com a equipe do bairro Vila Piloto para a efetivao do PA, mas, a princpio, a equipe teve muita resistncia em participar desse projeto, por acreditar que ns estvamos fazendo poltica com eles e, portanto no foram receptivos. A comunidade escolhida, a princpio, se ops a uma mudana, mas com a perspiccia e experincia de nossa facilitadora, e isso mrito dela, os receios dos profissionais foi dando lugar a uma enorme vontade em mudar o que se fazia. Com a evoluo dos encontros e a incorporao de novos atores, as tarefas foram acontecendo de maneira gradual e bem slida. As aes propostas para a execuo do PA foram todas sendo realizadas de acordo com o pactuado, e muito j se avanou, algumas aes j foram desenvolvidas como. Aprovao do PA em todos os colegiados de gesto (regional e estadual); Oficina de Sensibilizao para os profissionais da ESF Vila Piloto, sobre os temas gesto do cuidado aos portadores da HAS e DM; Censo dos pacientes portadores de HAS e DM nas ESF da Vila Piloto; Cadastramento no Programa Hiperdia do novo censo de portadores de HAS e DM; Oficinas de sensibilizao para profissionais da ESF Vila Piloto, sobre os temas gesto do cuidado aos portadores de HAS e DM, gesto da clnica; Oficina de sensibilizao aos Conselheiros Municipais de Sade e o Conselho Gestor Local da ESF da Vila Piloto sobre o PA; Apresentao dos Fluxos e protocolos do Programa Hiperdia e apresentao de sugestes para alteraes; Reunio de Grupo Teraputico da Vila Piloto e aps avaliao junto com a ESF do mtodo adotado. E outras ainda esto em pleno desenvolvimento, sendo acompanhadas por uma das integrantes do nosso grupo 27, que reside em Trs Lagoas. A equipe continua se reunindo e dando sequncia s aes programadas e, mesmo com o trmino do perodo da especializao, nos comprometemos como grupo de estar dando suporte para que se d a continuidade do PA e que este se ramifique no municpio de Trs Lagoas.

Paralelamente ao desenvolvimento desse projeto em Trs Lagoas, o nosso municpio, por acreditar no resultado do projeto, iniciou as mesmas aes em comunidade local. Uma deficincia nossa, e por diversas vezes comentada, a dificuldade em trabalhar quando no estamos em equipe. Nosso grupo deixou evidente que somos muito mais eficientes quando estamos juntos, discutindo juntos, tomando decises e compartilhando aes, talvez por isso tenhamos recebido o carinhoso apelido de bando de capivaras, por estarmos sempre juntos. Sei que foi essa unio que facilitou a grande interao do grupo e fez com que eu esteja encerrando essa fase com muita satisfao, pois comecei totalmente despretensiosa e termino com uma grande vontade de ser diferente, de propor mudanas e de continuar sempre buscando o aprimoramento; e fazer de minhas reflexes, aes na minha prtica profissional, porque preciso que a reflexo no seja apenas um exerccio descomprometido de pensar ao vento , mas sim com um entendimento de reflexo como uma competncia humana edificada nas interaes sociais, historicamente situadas, que opera sobre contedos concretos e se desdobra em parmetros norteadores de aes deliberativas e intencionais. E concordo com Pinto (2007) quando afirma que O SUS, sistema em construo, sujeito a mltiplas influncias, um campo privilegiado de prticas que podem agenciar a cidadania e a incluso social ativa, transformadora, ou promover a acomodao e a repetio de processos de sujeio. A prtica diria do profissional de sade, neste contexto, construtora dos caminhos do Sistema de Sade, por isso se tornam to essenciais encontros como os que tivemos, discusses, rodas de conversa e muito mais. Ser uma hoje uma especialista em SUS me deixa muito gratificada e com mais responsabilidade ainda, porque entendo que sou um dos atores na mudana que buscamos. claro que os desafios a serem enfrentados so enormes, mas tambm percebo mobilizaes de gestores, profissionais de sade e usurios em busca de novas estratgias e dos princpios do SUS e, como afirma Campos (2000), o tempo para adiar a efetiva criao do SUS a cargo de cada municpio e de cada Estado acabou. O SUS no suporta mais desresponsabilidades. E, para encerrar, reforo que o SUS feito de pessoas e para pessoas. Ento, cada vez mais, faz-se necessrio estreitar os laos entre prestadores de servios e usurios, reforando novamente a ideia da gesto compartilhada, na qual, com o uso do poder descentralizado, possamos mudar a prtica atual de se fazer sade. No existe frmula pronta para que se alcancem os resultados. preciso estar sempre buscando novas estratgias de gesto e clnica para que possamos atingir nossos objetivos, dentre os quais, assegurar aos usurios acesso informao sobre poltica, gesto e processo sade/doena; considerar a capacidade de autocuidado como indicador de eficcia da ateno e, como tantas vezes relatado acima, o trampolim para toda essa mudana se dar pela Educao Permanente de todos os atores desse processo. como diz o poema abaixo: um galo sozinho no tece uma manh, necessrio o compromisso de todos. Enfim: Tecendo a Manh. Joo Cabral de Melo Neto Um galo sozinho no tece uma manh ele precisar sempre de outros galos

de um que apanhe esse grito que ele e o lance a outro; de um outro galo que apanhe esse grito que um galo antes e o lance a outro; e de outros galos que com muitos outros galos se cruzem os fios de sol de seus gritos de galo, para que a manh , desde uma teia tnue se v tecendo, entre todos os galos REFERNCIAS ABL ACADEMIA BRASILEIRA DE LETRAS. Vocabulrio ortogrfico da Lngua Portuguesa. Global Editora, SP, 2009. AMARAL, M.A; Campos G.W.S. Organizao do trabalho e da gesto do cuidado em sade: uma metodologia de co-gesto. 2009. Editora LAB. So Paulo. BARATA, L. R. B.; TANAKA, O. Y.; MENDES, J.D.V. 15 anos do SUS: desafios e Perspectiva. So Paulo, 2004. Disponvel em: . Acesso em: 20 jun. 2010. BORGES, C.C.; MISHIMA, S.; MCNAMEE, S. Da autonomia responsabilidade relacional: explorando novas inteligibilidades para as prticas de sade. Revista Interinstitucional de Psicologia, Belo Horizonte, v.1, n.1, p. 8-19, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica nacional de humanizao da ateno e gesto do SUS. Redes de produo de sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 95, de 26.01.01: aprova a NOAS-SUS 01/2001. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 26 jan 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Participasus: poltica nacional de gesto participativa para o SUS. Braslia: Ed. do Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/participasus_aprovado_2007.pdf>. Acesso em: 25 jun. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Redes regionalizadas e territrios integrados de ateno sade Teias. A Estratgia: pressupostos, componentes e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade Distrito Federal. Reflexes aos novos gestores municipais de sade. Braslia: Conasems, 2009. 200p. Disponvel em: . Acesso em: 20 jan. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: a clnica ampliada. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. (Textos bsicos de sade, srie B). Disponvel em: . Acesso em: 15 fev. 2010.

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