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Sociedad Argentina de Dermatologa

Reunin de Consenso Sobre Melanoma Cutneo

30 de Octubre de 1998 - Buenos Aires. (Actualizacin 2003)

Pautas para su Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento.

Comit de Redaccin
Integrantes: Dres. H. Cabo; Hugo N. Cabrera; Jos G. Casas; Daniel Feinsilber; Rosa Flom; Abel Gonzlez; Len Jaimovich; Alicia Kowalczuk; Mario Marini; Miguel Orozco; Jorge Ulnik. Coordinador: Dr. F.M. Stengel

Introduccin: La Sociedad Argentina de Dermatologa (SAD), atenta a la importancia epidemiolgica y clnico-teraputica del cncer de piel en general y del melanoma en particular, ha elaborado Pautas Consensuadas respecto a diferentes aspectos de esta enfermedad. Si bien nuestro pas no tiene datos epidemiolgicos oficiales, las cifras extraoficiales y la extrapolacin con datos de otros pases, permite suponer un aumento anual de la incidencia de este tumor entre 3 y 5% en la ltima dcada. Mediante la elaboracin de Pautas Consensuadas para el melanoma cutneo, la SAD contribuye a facilitar una atencin dermatolgica uniforme y de calidad superior a nivel nacional. Permite adems, que aquellos que observan y auditan nuestro accionar profesional, comprendan la complejidad y dificultades implcitas vinculadas al melanoma cutneo. Estas pautas enfatizan un enfoque multidisciplinario. Deben interpretarse aplicando un criterio mdicooncolgico individualizado para cada caso. Las opiniones vertidas se fundamentan en la mejor informacin disponible al Comit de Redaccin a la fecha del Consenso y su ltima actualizacin. La mejor evidencia cientfica relacionada al melanoma no siempre esta basada en trabajos de solidez cientfica incuestionable. Muchas de las recomendaciones se basan en niveles de evidencia inferiores, sujetas a posibles modificaciones futuras. La SAD no se responsabiliza de las consecuencias que pudieran surgir por la aplicacin de stas pautas en el ejercicio de la medicina. A) Melanoma A.1. Definicin: Tumor maligno de estirpe melanoctica con alta capacidad metastatizante, que puede originarse en la piel, las mucosas u otras localizaciones (ojos, sistema nervioso central, mesenterio, y odo interno). En los ltimos aos, ha incrementado su incidencia en la poblacin de raza blanca ms que cualquier otro tipo de cncer, causando una importante morbimortalidad. El melanoma cutneo - mucoso puede surgir tanto de melanocitos de la piel normal, como de ciertas lesiones precursoras, especialmente de algunos tipos de nevos melanocticos (nevo displsico o atpico; nevos congnitos gigantes). Existen algunos casos determinados genticamente. Para su prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento, se requiere un enfoque multidisciplinario. A.2. Clasificacin Clnica / Patolgica A.2.1. Formas Clnicas
MELANOMA LENTIGO MALIGNO* MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL MELANOMA NODULAR MELANOMA ACRO(MUCO) LENTIGINOSO

*Por sus caractersticas clnicas y evolutivas, se reconoce al Melanoma Lentigo Maligno in situ como Lentigo Maligno de Hutchinson.

A.2.2. Variantes Clnico-Patolgicas

MELANOMA AMELANTICO MELANOMA NEUROTROPO MELANOMA DESMOPLSICO MELANOMA POLIPOIDEO MELANOMA VERRUGOSO

A.2.3. Clasificacin: pTNM / Estado. (AJCC/UICC vigente hasta 2001.) Tumor primario (pT)
pTX pTO p Tis pT1 pT2 pT3 Tumor primario que no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Melanoma in situ ( hiperplasia melanoctica atpica, displasia melantica severa), sin llegar a ser una lesin invasiva ( nivel de Clark I ) Tumor de 0,75 mm o de un espesor menor, que invade la dermis papilar ( nivel de Clark II) Tumor cuyo espesor es superior a 0,75 mm. sin exceder los 1,5 mm, y/o invade la interfase drmica papilarreticular ( nivel de Clark III) Tumor cuyo espesor es superior a 1,5 mm, sin exceder los 4 mm, y/o invade la dermis reticular (nivel de Clark IV ) pT3a pT3b pT4 Tumor cuyo espesor supera los 1,5 mm, sin exceder los 3 mm Tumor que supera los 3 mm, sin exceder los 4 mm de espesor

Tumor cuyo espesor es mayor a 4 mm y/o invade el tejido subcutneo ( nivel de Clark V ) y/o satlite (s) dentro de los 2 cm del tumor primario. pT4a pT4b Tumor cuyo espesor es mayor de 4 mm y/o invade el tejido subcutneo Satlite (s) dentro de los 2 cm del tumor primario

Ganglios Linfticos (N)

NX NO N1** N2** No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales Sin metstasis de ganglios linfticos regionales Metstasis de 3 cm o inferior en su dimensin mayor, en cualquier ganglio (s) linftico (s) regional Metstasis superior a 3 cm. en su dimensin mayor, en cualquier ganglio (s) linfticos (s) y/o metstasis en trnsito. N2a N2b N2c Metstasis superior a 3 cm, en su dimensin mayor, en cualquier ganglio (s) linfticos (s) regional Metstasis en trnsito Ambos ( N2a y N2b) a la vez

** El nmero de ganglios metastsicos sera de mayor valor predictivo que el tamao de las metstasis.

Metstasis Distante (M)

MX MO M1 No se puede evaluar la presencia de metstasis distante Sin metstasis distante Metstasis distante M1a Metstasis cutnea o en tejido subcutneo, o en ganglio (s) linftico (s), fuera de los ganglios linfticos regionales

M1b

Metstasis visceral

A.2.4. Grupos por Estado (AJCC / UICC)

(1) (2) (3) (4) pT1 pT2 pT3 pT4 Cualquier pT Cualquier pT Cualquier pT NO NO NO NO N1 N2 Cualquier N MO MO MO MO MO MO M1

A.2.5. Nueva Clasificacin de Melanoma Cutneo pTNM / Estado (AJCC / UICC OMS) 2001.
Clasificacin T T T1 T2 T3 T4 Espesor < a 1 mm 1,01- 2 mm 2,01- 4 mm > 4 mm Presencia de Ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin o nivel IV o V Clark a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin

Clasificacin N N N1 N2 No metstasis ganglionares 1 ganglio linftico 2 3 ganglios linfticos Masa metastsica Ganglionar a: micrometstasis a b: macrometstasis b

N3

a: micrometstasis b: macrometstasis c: metstasis en trnsito; satelitosis; sin metstasis en G. Linfticos 4 ms ganglios linfticos G. linfticos adheridos o metstasis en trnsito / satelitosis o con metstasis ganglionar/es.

Clasificacin M M M1a M1b M1c

a

Sitio Piel distal; celular subcutneo o Ganglios linfticos distales Metstasis pulmonares Toda otra metstasis visceral, o cualquier otra metstasis distal con

Lacticodehidrogenesas srica LDH normal LDH normal LDH normal LDH anormal

) Las micrometstasis se diagnostican post-linfadenectoma electiva o por tcnica del ganglio centinela. ) Las macrometstasis se definen como ganglios linfticos metastsicos detectados clnicamente y confirmados por una linfadenectoma teraputica o cuando cualquier ganglionares que exhibe una extensin extracapsular importante.
b

A.2.6. Nueva Estadificacin para el Melanoma Cutneo: Grupos por Estado (AJCC UICC - OMS)
Grupo 0 IA IB IIA IIB IIC III c Estadificacin Clnica a Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b *T NO NO NO NO NO NO NO NO NO N1 N2 N2 MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO Estadificacin Patolgica b O IA IB IIA IIB IIC Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b NO NO NO NO NO NO NO NO NO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

IIIA IIIB

IIIA IIIB

T1-T4a N1a T1-T4a N2a T1-T4b N1a T1-T4b N2a T1-T4a N1b T1-T4a N2b T1-T4a/b N2c T* N*

MO MO MO MO MO MO MO M*

IIIC

T*

N*

M*

IV

* Cualquiera a ) La estadificacin clnica incluye: microestadificacin del melanoma primario y una evaluacin clnica /radiolgica para metstasis. Por convencin, debe usarse luego de una escisin completa del melanoma primario y una evaluacin clnica para metstasis regionales o distantes. b ) La estadificacin patolgica incluye: microestadificacin patolgica del melanoma primario e informacin patolgica de los ganglios linfticos regionales luego de una linfadenectoma parcial o completa, excepto en los pacientes con Estados Patolgicos 0 IA, que no requieren evaluacin de los ganglios linfticos. c ) en estado III, no hay subgrupos de Estadificacin clnica

B) Factores de Riesgo Raza blanca, particularmente caucsicos, rubios o pelirrojos, de ojos claros ( azules ) Antecedentes familiares de melanoma Historia personal de melanoma u otros cnceres cutneos no melanoma ( carcinoma basocelular carcinoma espinocelular). Mltiples nevos melanocticos Nevos displsicos o atpicos Nevo melanoctico congnito, especialmente los de gran tamao. Fotosensibilidad con tendencia a formar eflides Dificultad para broncearse Antecedentes de intensas quemaduras solares, especialmente durante la niez y adolescencia. Tratamientos de fotoquimioterapia (PUVA) previos. Uso de camas solares? Oficinistas o profesionales que trabajan en ambientes cubiertos y viven o vacacionan en reas geogrficas muy soleadas, con hbitos recreacionales al aire libre. 5

Fotoeducacin y fotoproteccin inadecuados. Otros: xeroderma pigmentoso, nevo azul celular, nevo Spilus gigante, etc.

C) Criterios Diagnsticos C.1. Criterios Clnicos C.1.1. Historia Clnica a) Asentar fototipo (Clasif. Fitzpatrick: I a VI) . Color de ojos y cabellos; eflides. Fotodao. b) Registrar los cambios de la lesin en cuanto a tamao, forma, color, elevacin y consistencia (lesiones preexistentes o nuevas). Indicar el tiempo en que acontecieron estos cambios. c) Interrogar sobre antecedentes de prurito, dolor, sangrado, costras, erosin y/o ulceracin. d) Documentar antecedentes personales y o familiares de melanoma, cnceres de piel no melanoma, y/o nevos displsicos y/o nevos congnitos. e) Otros. (Ej.: antecedentes de quemaduras solares en la niez o infancia) C.1.2. Examen Fsico Los requisitos bsicos para el diagnstico cutneo son: buena iluminacin y magnificacin con lupa y/o dermatoscopio. Puede ser til el examen con luz de Wood. a) Ubicar la lesin. b) Evaluar dichas lesiones en cuanto a: 1. Asimetra. 2. Borde: irregular. 3. Cambio de color: mltiples tonos de marrn y/o negro, rojo, blanco y azul. 4. Dimetro: cambio de tamao. 5. Elevacin. c) Inspeccionar y palpar alrededor de la lesin y reas de drenaje linftico para el hallazgo de satelitosis y/o metstasis en trnsito. d) Palpar ganglios linfticos (los regionales en particular) para detectar metstasis. e) Examinar y palpar exhaustivamente toda la superficie cutnea, incluyendo mucosas y faneras en busca de otros melanomas, metstasis, nevos congnitos y/o displsicos. C.2. Examenes Complementarios C.2.1. Biopsia. Tcnica de Biopsia Siempre se debe intentar obtener un espcimen quirrgico que incluya la totalidad de la lesin. Esta modalidad- biopsia escisional- debiera realizarse en todas las lesiones sospechosas que midan hasta 2cm en su dimetro mayor, con un margen perilesional de 2mm. El patlogo podr as, evaluar caracteres estructurales muy importantes, tales como la profundidad de invasin nivel de Breslow- la simetra y el grado de maduracin celular hacia la profundidad. En casos de lesiones ms grandes y en zonas de importancia esttica como la cara, se pueden efectuar biopsias incisionales. No modifican el pronstico general del melanoma. En determinadas circunstancias la biopsia con sacabocado (punch) puede ser satisfactoria para diagnosticar un melanoma ( lesin extensa en una zona de cierre primario difcil). Considerar la posibilidad de efectuar biopsias en ms de un sitio de la lesin. La determinacin del espesor (nivel de Breslow) definitivo se deber evaluar en el espcimen de extirpacin escisional, con mltiples cortes hasta dar con la zona de mayor y profundidad y espesor tumoral.

Ante una sospecha de melanoma, no debe usarse la biopsia por afeitado (shave). Puede complicar la interpretacin histopatolgica y crear dificultades para la determinacin correcta del espesor de Breslow. Se desaconseja formalmente la citologa por puncin- aspiracin con aguja para el diagnstico del tumor primario. C.2.2. Histopatologa Puntos importantes en la microestadificacin del melanoma Hasta donde sea posible, debe obtenerse una biopsia escisional ( in toto) Ver C 2.1 Al procesar el tejido, deben preferirse tacos paralelos a intervalos de 2- 3mm, en lugar del esquema perpendicular (en cruz) Antes de determinar el espesor (Breslow), deben controlarse todos los cortes, seleccionando el ms significativo. No consignar al tumor en Estado I, si se comprueban reas con satlites microscpicos, compromiso metastsico epidermotropo o recada de melanoma. Ver A. 2.5) Deben consignarse variables como ulceracin, invasin vascular, regresin y artificios de tcnica (pueden incidir en la valoracin del espesor) Si el melanoma involucra nervios o espacios perineurales, debe medirse el nervio comprometido de mayor profundidad.

Informe Histopatolgico Su confeccin correcta es de gran valor diagnstico, epidemiolgico y para los Registros Tumorales. Todo Informe Histopatolgico de Melanoma debe incluir: Edad y sexo del paciente Diagnstico Localizacin anatmica Espesor (Breslow) Nivel (Clark) Fase de crecimiento tumoral: radial y/o vertical. Recuento mittico Ulceracin Satlites microscpicos Respuesta linfocitaria (intensidad y tipo) Tipo celular en la fase de crecimiento vertical Presencia de fenmenos de regresin tumoral Descripcin de los mrgenes * Negrita: datos con mayor valor pronstico; por ende, de inclusin imprescindible. C.2.3. Microscopa de Epiluminiscencia La epiluminiscencia emplea un sistema de magnificacin con luz incidente, combinado con aceite de inmersin. El dermatoscopio permite un aumento x10, con una imagen ptima. Se pueden observar estructuras pigmentadas de la epidermis y de la unin dermoepidrmica. Permite diferenciar lesiones melanocticas de las no melanocticas. Es particularmente til para el diagnstico de lesiones menores a 5mm. Al poder registrar las imgenes, fotogrfica o digitalmente, facilita el seguimiento y comparacin de las lesiones en el tiempo. 7

Colabora con el diagnstico clnico de prcticamente todas las lesiones pigmentadas, incluyendo al melanoma. No reemplaza a la histopatologa. Tiene limitaciones en algunos casos (melanoma nodular; amelantico) Es necesario contar con entrenamiento y experiencia en dermatoscopa para que la tcnica contribuya con ms precisin al diagnstico clnico. C.2.4. Otros Exmenes C.2.4.1. Mapeo linftico intraoperatorio y deteccin del Ganglio Centinela.
(Ver Tratamiento: F.2.4)

C.2.4.2. Existen evidencias bien fundamentadas que demuestran que la radiografa de trax y los anlisis de sangre de rutina (includa la LDH) tiene un valor muy limitado en el estudio inicial (Estadificacin) de un melanoma cutneo asintomtico de hasta 4 mm de Breslow. Se enfatiza la importancia de una muy buena Historia Clnica y un Examen Fsico detallado para guiar el pedido de mtodos auxiliares de diagnstico. Se aconseja profundizar el interrogatorio y el examen buscando sntomas y signos constitucionales; respiratorios; hepticos; neurolgicos; musculoesquelticos; gastrointestinales; linfticos y cutneos. En melanomas cutneos primarios = a 4mm de Breslow, puede justificarse un estudio ms exhaustivo, aun en ausencia de sntomas o signos de enfermedad metastsica. D) Estadificacin. (Ver tambin A.2.4 y A.2.6) Estado I: enfermedad localizada. Sin evidencias clnicas / histolgicas de tumor en ganglios regionales o sitios distantes. Puede incluir casos de recidivas locales; satelitosis y metstasis en trnsito. Equivale a Estados I y II de la Clasificacin pTNM (AJCC / UICC vigente hasta 2001.) Estado II: metstasis ganglionares regionales. Ganglios linfticos regionales clnica / histolgicamente positivos. Equivale a Estado III de la Clasificacin pTNM. Estado III: metstasis sistmicas. Equivale al Estado IV de la Clasificacin pTNM. E) Pronstico del Melanoma Primario* (Estadstica Australiana). pTis Melanoma in situ pT1 Melanoma 0,75mm espesor pT2 Melanoma >0,75mm - 1,5mm espesor pT3 Melanoma >1,5mm - 3,0mm espesor pT4 Melanoma >3,0mm espesor F) Tratamiento F.1. Tumor Primario La ciruga es el tratamiento de eleccin. Los mrgenes de reseccin son definidos de acuerdo al espesor de Breslow. Melanoma in situ Breslow 0 1 mm Breslow 1 - 4 mm margen de 0.5 cm margen de 1 cm margen de 2 cm 100% 97,5% 90,7% 75,4% 55,0%

Breslow > 4 mm

margen 2 3 cm

El margen en profundidad debe ser igual al cutneo, siempre que sea posible. No se considera necesario resecar la fascia. Los mrgenes pueden modificarse de acuerdo al sitio anatmico, proximidad a estructuras vitales o debido a la condicin del paciente. Para el melanoma in situ de dimetros grandes (ej.: > 2cm) puede considerarse un margen mayor a 0,5 cm. Alguna Pauta internacional simplifica las indicaciones de mrgenes (Am Acad Dermatol-2001): In situ: margen 0,5 cm; <2 mm Breslow: 1 cm margen; = 2mm Breslow: 2 cm margen. Para la reconstruccin se emplear el mtodo que ofrezca el mejor resultado funcional y cosmtico. Se tiende a favorecer el cierre primario si la extirpacin lo permite. La Ciruga Microgrfica de Mohs puede considerarse como opcin para casos seleccionados donde sea importante la preservacin de tejidos (cara, prpados, manos, pies). La Criociruga solo debe considerarse como opcin para lesiones tipo melanoma lentigo maligno de cara, en pacientes con contraindicaciones formales para la ciruga. La Radioterapia puede considerarse para el tratamiento de lesiones mucosas irresecables o en lentigo maligno en pacientes con pobre condicin para la ciruga. Tambin puede emplearse como adyuvante, como teraputica postoperatoria para la recidiva local luego de resecciones con mrgenes insuficientes por causas de limitaciones anatmicas, presencia de embolias linfticas o infiltracin perineural en la histologa.

F. 2. Ganglios Linfticos El compromiso ganglionar es la forma ms frecuente de diseminacin metasttica del melanoma. F.2.1. Biopsia ganglionar: Si existe sospecha clnica de compromiso ganglionar es preferible utilizar la puncin con aguja fina para confirmarlo. La biopsia quirrgica aumenta el riesgo de diseminacin local por siembra en el campo operatorio. Por esta razn, luego de una biopsia positiva, el vaciamiento teraputico debe realizarse a la brevedad. F.2.2. Vaciamiento electivo Estudios prospectivos no han podido demostrar su utilidad en la sobrevida de los pacientes. No debieran indicarse salvo excepciones (ej. Melanoma de mal pronstico Breslow alto, melanoma ulcerado o imposibilidad de seguimiento correcto.) De ser posible debe ser reemplazado por el Mapeo Linftico Intraoperatorio + Biopsia del Ganglio Centinela. F.2.3. Vaciamiento teraputico Es el tratamiento de eleccin ante la presencia de metstasis ganglionares, sin evidencia de diseminacin a distancia. Estas intervenciones son dificultosas, y deben estar a cargo de cirujanos entrenados en ciruga oncolgica. La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos, especialmente si son mltiples o con ruptura capsular. 9

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Los pacientes que presentan metstasis ganglionares tienen un riesgo mayor al 50% de diseminacin a distancia. Se debe considerar la consulta con un centro con experiencia en tratamientos adyuvantes para estos casos. F.2.4. Mapeo Linftico Intraoperatorio y Biopsia del Ganglio Centinela Esta es una tcnica reciente, en evolucin. Se fundamenta en que el drenaje linftico se desarrolla de manera ordenada. Desde el sitio anatmico del melanoma, el drenaje se dirije primariamente a un ganglio (centinela), y desde ste, la linfa se distribuye a los dems ganglios regionales. Su identificacin, aislamiento y posterior estudio histolgico permitir diagnosticar metstasis subclnicas, y decidir la conducta teraputica (vaciamiento selectivo) en el rea ganglionar. Indicaciones: melanoma primario, sin evidencia de diseminacin ganglionar ni a distancia con Breslow > 1 mm o Clark IV. La calidad de la linfografa previa y el estudio histolgico son esenciales para obtener buenos resultados. El procedimiento debiera ser efectuado nicamente por cirujanos con experiencia en disecciones ganglionares. Los resultados errneos pueden inducir a un manejo equivocado y perjudicial para el paciente. Si no se cuenta con las condiciones enunciadas precedentemente es preferible prescindir del mtodo. F.3. Melanoma Locoregional Recurrente El melanoma de miembros puede recaer localmente, como metstasis en trnsito o metstasis ganglionares. El tratamiento de eleccin para recidivas locales y metstasis en trnsito nicas es la reseccin amplia, siempre que sea factible. En el caso de metstasis mltiples o recada local irresecable lo aconsejable es la derivacin del paciente a un centro con experiencia en terapias regionales (ej.: en miembros, perfusin con hipertermia y agentes citotxicos melfalan IL-2.) F. 4. Melanoma Metastsico Diseminado Tiene mal pronstico (menos del 5% de los pacientes sobreviven a 5 aos) La quimioterapia ofrece respuestas parciales de hasta un 25%. En el caso de metstasis aisladas (ej.: pulmonares, cerebrales o intestinales) la ciruga puede ser una opcin paliativa razonable y en algunos pacientes, ofrecer una considerable prolongacin de la sobrevida. Los pacientes con melanoma diseminado debieran ser referidos a centros especializados para su tratamiento, para ser ingresados en Protocolos de Investigacin. G) Otras Metodologas Teraputicas G.1. Apoyo Psicolgico La tarea de mejorar la calidad de vida del paciente con melanoma comienza identificando sus necesidades e intereses personales, su situacin social y familiar, la gravedad / pronstico de su enfermedad y su ajuste a la misma, considerando las consecuencias fsicas, psicolgicas y socio-econmicas. El mdico tratante debe:

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a) Brindar un soporte emocional adecuado luego de la comunicacin del diagnstico y en los controles de seguimiento. b) Enfatizar el enfoque multidisciplinario del seguimiento. c) Estimular una conducta activa y esperanzada en la lucha contra la enfermedad. d) Citar a la familia conviviente para brindar informacin veraz, conocer sus caractersticas y temores para crear un entorno continente para el paciente. e) Percibir el deseo o la necesidad del paciente y/o sus familiares para un tratamiento psicoterpico individual y/o en grupos de autoayuda. G.2. Radioterapia Paliativa La radioterapia puede ser til para el tratamiento paliativo de metstasis cutneas extensas, sangrantes y/o dolorosas; metstasis seas y cerebrales; masas ganglionares que causen obstruccin por compresin / infiltracin vascular, neurolgica y de vas areas. G.3. Interfern Usado a altas dosis como terapia monodroga adyuvante para pacientes operados sin evidencia de enfermedad residual y de alto riesgo. Aprobado por la F.D.A de EEUU.(1995). Su toxicidad severa que incide en la calidad de vida, su alto costo y moderado beneficio en intervalo libre de enfermedad y sobrevida, ha limitado su uso. Se estudian otros esquemas de administracin. Se aconseja consultar con Centro Especializado. G.4. IL-2 La interleuquina recombinada (rIL-2) ha sido utilizada como monodroga en altas dosis para pacientes con melanoma metastsico, con respuestas alentadores-(aprobacin F.D.A. de EEUU., Enero 1998). Su costo y morbimortalidad, causada por su alta toxicidad, limita sus indicaciones y eficacia, por lo que se intenta asociarla a quimioterapia convencional (bioquimioterapia), clulas T autoreactivas (TILS - Tumor Infiltrating Lymphocytes) e Interfern alfa-r. Exige gran experiencia en el manejo oncolgico y acceso a terapia intensiva. G.5. Vacunas De uso experimental y bajo Protocolo. Estn indicadas en pacientes de alto riesgo (melanomas profundos con / sin metstasis ganglionares - Estado 2: pT3-pT4; Estado 3: cualquier pT; N1-N2. Ver A.2.5) Su baja toxicidad y respuestas similares a otras teraputicas en melanomas avanzados, ha aumentado el inters de la comunidad cientfica para su uso en melanoma cutneo. H.) Seguimiento H.1. Clnico El seguimiento de un paciente con melanoma debe ser de por vida, para detectar lo ms precozmente posible: recidivas locales; metstasis y/o un segundo melanoma primario. Adems, para valorar la eficacia del tratamiento y como apoyo emocional para el paciente. El examen clnico debe ser visual y palpatorio de toda la superficie cutnea-mucosa; cadenas ganglionares y vsceras. Debe explorar tambin el estado psicolgico del paciente; la calidad de su ajuste emocional y aceptacin de la enfermedad; la indicacin de apoyo psicoteraputico; la existencia de un ambiente familiar capaz de brindar soporte adecuado.

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Se debe facilitar la consulta de estos pacientes (Secciones especializadas ad hoc), eliminando las barreras prcticas (turnos; tiempo de espera; incomunicacin- respuesta rpida a llamados telefnicos; costos) comunes a la Consulta Externa. Estimular el Autoexamen. Debe promoverse su prctica individual y familiar, para que terceras personas puedan observar zonas de visualizacin dificultosa y para facilitar la incorporacin del Autoexamen de Piel como una rutina de salud. H.2. Frecuencia de los controles *: Tener en cuenta que el 75% de las metstasis ocurren durante los dos primeros aos post-extirpacin . Adaptar la frecuencia de visitas al estado del paciente. Incorporar al mdico clnico-generalista del paciente al seguimiento. 1) Melanoma in situ: examen anual. Aumentar la frecuencia a dos exmenes anuales, si hay otros factores de riesgo. 2) Melanomas invasor con Breslow hasta 1 mm: cada 3-4 meses durante los 2 primeros aos y cada 6 meses hasta completar 5 aos. Posteriormente, 1 examen dermatolgico anual de por vida. 3) Melanoma con Breslow mayor a 1mm : cada 2-3 meses durante los dos primeros aos. Cada 3-4 meses el 3er ao y luego, cada 6 meses hasta completar 5 aos. Posteriormente, 1 examen dermatolgico anual de por vida. * Se dan Pautas generales, que debern adaptarse a cada paciente (presencia de ulceraciones, etc.). H.3. Exmenes Complementarios La utilidad de los estudios complementarios en el seguimiento del paciente asintomtico est en revisin. No existe evidencia de que el diagnstico de metstasis sistmicas antes de que stas sean sintomticas mejore la sobrevida de los pacientes. Solicitar estudios sin justificacin clnica aumenta los costos y puede ocasionar estrs infundado en el paciente. Por estas razones, en el paciente asintomtico con melanoma cutneo, slo se justifica pedir estudios bsicos: hemograma, Rx trax, hepatograma con LDH. (Se cuestiona el valor de la RX de trax en la detencin de metstasis tempranas). En el paciente con sntomas y/o signos sugestivos de recidiva incluye LDH elevada, se emplearn la TAC y la RMN. Como excepcin, puede valorarse la posibilidad / conveniencia de solicitar estudios a pedido del paciente o cuando el paciente ingresa en un Protocolo de Investigacin. H.4. Otros Estudios / Exmenes a) La Fotografa Convencional Total Corporal permite identificar nuevas lesiones pigmentarias y/o percibir cambios en las preexistentes. Se indica para el seguimiento de pacientes de alto riesgo ( gran cantidad de nevos melanocticos; sndrome del nevo displsico; melanoma previo.) Debe respetarse una sistemtica y uniformidad en las tomas. b) La toma de Imgenes Digitales cumple la misma funcin, con la conveniencia de permitir un archivo de acceso rpido y de mayor flexibilidad. Se esta perfeccionando la reproduccin de la imagen digital. Estos sistemas pueden contribuir a disminuir el nmero de extirpaciones y posiblemente permitan diagnsticos de melanoma ms precoces.

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I) Consejos Importantes I .1. Melanoma y Embarazo Un melanoma diagnosticado en el curso de un embarazo no agrava el pronstico. Si hay compromiso ganglionar, el pronstico parece ser discretamente ms grave que en la no embarazada. Se aconseja a la mujer que ha tenido un melanoma, que evite el embarazo hasta dos aos despus de haber sido extirpada la lesin primaria. Se habla de una lesin de cierta significacin, de un espesor de 1mm o ms. Con ganglios metastsicos, es aconsejable que la mujer espere un mnimo de 5 aos antes de pretender embarazarse. No est demostrado que el embarazo influya sobre la sobrevida de la paciente. El tratamiento de la lesin primaria es igual al de cualquier melanoma. La interrupcin del embarazo es un tema difcil y debatible. No se ha demostrado que modifica el intervalo libre de enfermedad o sobrevida. Puede considerarse adelantar el parto con feto viable y en casos de madres con melanomas de alto riesgo, a fin de reducir las posibilidades de una transmisin transplacentaria al feto. Si se contempla una diseccin ganglionar en una madre con feto viable, puede inducirse el parto precoz para proceder luego con la ciruga. En los perodos finales del embarazo, puede esperarse el parto natural, para luego efectuar el vaciamiento. I.2. Melanoma, uso de anticonceptivos y terapias de reemplazo hormonal No existen evidencias concluyentes que el uso de anticonceptivos o terapia de reemplazo hormonal desempeen papel alguno en el pronstico del melanoma. I.3. Segundo o mltiple melanoma primario La vigilancia de un paciente con M.M. debera ser de por vida por la posibilidad de un segundo melanoma primario. La posibilidad de un segundo melanoma primario es ms alta en aquellos pacientes con piel tipo I y II y con mltiples nevos sobre todo displsicos. El tratamiento del segundo melanoma primario no difiere del que se emplea habitualmente. No existe hasta el momento una teraputica de carcter preventivo que evite la aparicin de un segundo melanoma primario. J) Prevencin Evitar la exposicin solar directa dos horas ante y dos horas despus del medioda, cuando su sombra es ms corta que su altura. Limitar la exposicin solar total - acumulativa. Usar ropa protectora, de gneros de color y de trama apretada, cuando se exponga al sol directo. Usar sombrillas y sombreros. Valorizar la sombra estructural: bosques; rboles; techos.

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Aplicar fotoprotectores tpicos de amplio espectro (UVB y UVA) correctamente, como complemento a los hbitos sanos frente al sol (F.P.S. 30 +) Valorizar el uso de productos tpicos autobronceantes en reemplazo del bronceado solar. Cuidar a los nios, especialmente durante su infancia y adolescencia,, protegindolos durante sus actividades al aire libre y ensendoles hbitos sanos frente al sol. Desaconsejar el uso de las camas solares / lmparas bronceadoras. Enfatizar sus riesgos potenciales. Promocionar en la comunidad el examen dermatolgico anual y el Autoexamen de piel peridico, usando el mtodo del ABCD. En pacientes de mayor riesgo - sndrome del nevo displsico - controles con mayor frecuencia, uso de fotografa convencional o digital, examen dermatolgico de los familiares. No hay consenso firme sobre la indicacin de exmenes oftalmolgicos sistemticos. Campaas de Educacin: es el camino ms eficaz para prevenir y diagnosticar precozmente al melanoma. Deben realizarse intensivamente desde la infancia y a travs de todo el ciclo educativo. Los adultos requieren enfoques diferentes, dirigidos a informar sobre la importancia del examen peridico de la piel (autoexamen y dermatolgico), el dao solar acumulativo (fotoeducacin) y las caractersticas (mtodo ABCD) para la deteccin de lesiones incipientes. Campaas de Deteccin: en los grupos de mayor riesgo para melanoma tiene valor comprobado. En la poblacin general, se discute su valor costo/beneficio. No hay consenso universal, pero se reconoce su importancia como agente educativo para la comunidad. Recomendaciones Generales Los miembros del Comit de Consenso de Melanoma (SAD), en coincidencia con ideas compartidas por muchos colegas comprometidos en la lucha contra el melanoma, ponen a consideracin de quien corresponda, las siguientes inquietudes: 1) La ausencia de un Registro Oncolgico sobre Melanoma Nacional o Regionales que rena con eficiencia y veracidad, toda la informacin sobre la verdadera incidencia, distribucin y caractersticas clnicaspatolgicas del melanoma en nuestro medio, es un hecho limitante y grave para la salud pblica. 2) Se enfatiza la conveniencia y necesidad de organizar Protocolos de Trabajo Multidisciplinarios sobre Melanoma en nuestro medio. No siempre se pueden extrapolar datos del exterior y sacar conclusiones vlidas a nivel local. 3) El diagnstico precoz del melanoma permite curarlo o reducir su morbimortalidad. Se trata de un tumor visible al examen clnico en la mayora de los casos. La educacin, tanto en los aspectos preventivos como de diagnstico precoz, debe realizarse a nivel nacional, para la poblacin general y para la comunidad mdica. En este sentido, se considera oportuno que se incorporen conceptos de Fotoeducacin en los Programas del Ministerio de Educacin de la Nacin, intentando insertar conceptos pertinentes en diferentes materias (geografa; biologa; higiene) para luego integrarlos en las etapas finales del ciclo educativo obligatorio. Esperamos que estas Pautas Consensuadas sobre Melanoma, que enfatizan un enfoque multidisciplinario, promuevan a la unin de fuerzas y objetivos entre las diferentes especialidades mdicas y para-mdicas de nuestro medio. Su intervencin es bienvenida, y seguramente enriquecer el contenido de este documento.

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BIBLIOGRAFA La naturaleza de este trabajo no tiene como objetivo presentar una bibliografa completa. Las siguientes referencias pueden ser consideradas como orientativas. 1) Pautas para el Manejo del Melanoma Cutneo. Australian Cancer Network, 1997. Edicin en Espaol, 1997. Ed. Archivos Argentinos de Dermatologa. Buenos Aires. Original en Ingls: Guidelines for the Management of Cutaneous Melanoma. Ed. W. McCarthy, AM. The Stone Press, 1997. Sydney, Australia. 2) Cutaneous Melanoma. Eds.: Balch,C.M.et al. Third Edition, Quality Medical Publishing. Missouri, U.S.A. 1998 3) Guidelines of Care for Malignant Melanoma. Task Force on Malignant Melanoma. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 638-41. 4) Guidelines of Care for Primary Cutaneous Melanoma Melanoma Task Force. J Am Acad Dermatol 2001;45: 579-586. 5) Comentarios y Reflexiones sobre una Propuesta de un Nuevo Sistema de estadificacin para el Melanoma Cutneo AJCC Arch. Argent. Dermatol. 50: 265 270, 2000. 6) Final versin of the AJCC Staging System for Cutaneous Melanoma J Clin Oncol 19:3635-3648, 2001.

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NOTAS PERSONALES. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________

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