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Sntomas
La funcin del rgano puede comenzar a disminuir. Molestia generalizada, indisposicin o sensacin de enfermedad. Dolor o inflamacin donde est ubicado el rgano (rara vez) Fiebre (rara vez) Sntomas seudogripales, incluyendo escalofros, dolores musculares, nuseas, tos y dificultad respiratoria.
Los sntomas dependen del rgano o tejido trasplantado. Por ejemplo, los pacientes que rechazan un rin pueden tener menos orina, y los pacientes que rechazan un corazn pueden presentar sntomas de insuficiencia cardiaca.
Pruebas y exmenes
El mdico examinar el rea por encima y alrededor del rgano trasplantado, el cual puede sentirse sensible para usted (especialmente con un trasplante de rin). A menudo, se presentan signos de que el rgano no est trabajando apropiadamente, tales como:
Hiperglucemia (trasplante de pncreas) Disminucin de la diuresis (trasplante de rin) Dificultad respiratoria o menos capacidad para el ejercicio (trasplante de corazn)
Una biopsia del rgano trasplantado puede confirmar si hay rechazo. Con frecuencia, se realiza una biopsia de rutina para detectar a tiempo el rechazo antes de que se presenten los sntomas. Cuando se sospecha rechazo a un trasplante, se pueden llevar a cabo uno o ms de los siguientes exmenes, antes de efectuar la biopsia del rgano:
Tomografa computarizada del abdomen Radiografa del trax Ecocardiografa del corazn Arteriografa renal Ecografa del rin
REACCION PRIMARIA
El rechazo de rganos trasplantados tiene las caractersticas que definen a una respuesta inmune: memoria y especificidad. Efectivamente, cuando se realiza por primera vez un trasplante entre dos animales de la misma especie pero no genticamente idnticos (alotrasplante) se desarrolla una respuesta del sistema inmunitario del husped frente a antgenos de histocompatibilidad del donante, 7-8 das ms tarde los linfocitos de los ganglios linfticos que drenan la zona en que se encuentra el trasplante aumentan de tamao y se dividen y otro tipo de linfocitos se transforman en clulas plasmticas productoras de anticuerpos dirigidos especficamente contra el trasplante. Simultneamente, el rgano trasplantado es invadido por cantidades masivas de linfocitos y macrfagos, las inmunoglobulinas se depositan en la tnica de los vasos pequeos y las plaquetas se adhieren y forman trombos en la luz de los vasos. Este espectro de acontecimientos, llamado rechazo primario, termina produciendo un infarto del injerto que desencadena su necrosis.
REACCION SECUNDARIA
Si al mismo receptor se le realiza un segundo trasplante con un rgano del mismo donante, el patrn de acontecimientos vara drsticamente, pues el rechazo, llamado secundario, se completa en 2-3 das. Esta respuesta acelerada al segundo trasplante, indica que el receptor qued sensibilizado por el primer trasplante, es decir, que la respuesta a los antgenos de trasplante se realiza de forma compatible con el fenmeno de la memoria inmunolgica. Cronolgicamente el rechazo de dos trasplantes sucesivos es parecido a la respuesta primaria y secundaria que el sistema inmunitario entabla frente a la primera y segunda inyeccin de un mismo antgeno extrao. Sin embargo, si al mismo receptor se le trasplanta un rgano procedente de un donante no relacionado con los donantes anteriores , se produce un rechazo primario, lo que indica que la memoria inmunolgica es especfica para los antgenos del primer trasplante.
molculas CPH diferentes aparecen en la regin ms profunda del surco que forman las dos hlices alfa. Por tanto la principal diferencia que existe entre las
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diferentes molculas CPH con respecto al reconocimiento por parte de las clulas T estriba en la forma y carga del surco de unin al pptido, que determina los pptidos que se unirn al mismo y la orientacin que adoptaran dichos pptidos en el momento de ser presentados a los TCR. En condiciones fisiolgicas normales el surco de las CPH se est ocupado por pptidos procedentes de componentes celulares normales sometidos a
degradacin intracelular. En el caso de tejido trasplantado y genticamente diferente a los del receptor los pptidos presentados sobre la superficie de las clulas del injerto son diferentes, debido a que la forma y la carga del surco de sus molculas CPH tambin lo son, adems el injerto puede expresar formas allicas diferentes de componentes celulares normales, que pueden dan lugar a un conjunto de pptidos nuevos y totalmente desconocidos. Esta es la razn por la que las diferencias entre las molculas CPH del donante y el receptor provoca la expresin en los tejidos trasplantados de una gran cantidad de antgenos extraos, que pueden ser reconocidos por las clulas T del receptor.
se encuentran en los ganglios linfticos locales y capturan los antgenos liberados por el injerto, presentndoselos despus a las clulas CD4 del receptor, que en este caso son activadas de forma indirecta.
de las clulas y lquidos e inducen la agregacin de las plaquetas, que obstruyen los vasos de pequeo calibre y privan al injerto de un riego sanguneo adecuado. Los rechazos hiperagudos se pueden prevenir mediante el implante de rganos procedentes de donantes compatibles con respecto al grupo ABO y mediante la realizacin de pruebas cruzadas. Rechazo agudo: Se manifiesta transcurridos unos das o semanas desde el momento del trasplante, y se debe a la activacin de clulas T que desencadenan la activacin de diversos mecanismos efectores. Rechazo crnico. Puede ser proceso lento o no manifestarse hasta meses o aos despus tras del trasplante, su momento de aparicin depende de la disparidad gentica existente entre donante y receptor y de los tratamientos
inmunosupresores instaurados. En este rechazo las paredes de los vasos sanguneos del injerto se engrosan y terminan obstruyndose. Este tipo de rechazo puede deberse a diversas causas, como una reaccin de rechazo de baja intensidad mediada por clulas al depsito de anticuerpos o inmunocomplejos sobre el tejido injertado. Las caractersticas son la obliteracin luminal (bloqueo de las luces vasculares del injerto por la proliferacin del musculo liso que emigra desde la pared vascular y por el depsito de protenas de matriz) y fibrosis intersticial (formacin de tejido cicatrizal en todo el injerto). Los injertos tambin pueden resultar daados por recidivas de la enfermedad que hizo preciso el trasplante originalmente.
Las reacciones de rechazo se pueden reducir al mnimo analizando previamente la compatibilidad entre el donante y el receptor. Un receptor y un donante que presentan una compatibilidad total son isogenicos, como ocurre en el caso de hermanos gemelos homocigticos. Esta situacin es poco frecuente y en la gran mayora de los casos existirn diferencias entre donante y receptor. Recientemente se han desarrollado tcnicas de tipificacin de gran sensibilidad y exactitud en las que se utiliza la reaccin en cadena de la polimerasa para detectar los genes HLA en los ADN del donante y del receptor. La determinacin de todos los antgenos HLA conocidos es imposible, pero se consigue buenas tasas de supervivencia de los rganos injertados cuando el donante y el receptor poseen los mismos antgenos CPH de clase II. Se puede utilizar la reaccin de mezcla de linfocitos (RML) para comprobar la capacidad de respuesta de los linfocitos del receptor frente a los antgenos que expresan las clulas del donante.
TRATAMIENTO
Existen dos formas de tratamiento inmunosupresores: los especficos de antgeno y los inespecficos. Los tratamientos inmunosupresores inespecficos tienen por objeto reducir la actividad global del sistema inmunitario frente a cualquier estimulo antignico. Estos tratamientos tienen el inconveniente de que inducen una gran
susceptibilidad frente a las infecciones en los receptores del trasplante. El tratamiento ideal sera aquel que inactivase nicamente los clones de linfocitos especficos de los antgenos del donante, sin afectar a los dems clones, de tal forma que el paciente no padeciera infecciones ni efectos secundarios.
Los tres agentes inespecficos ms utilizados en la actualidad en la prctica clnica son los esteroides, la ciclosporina y la azatioprina. Los esteroides poseen propiedades antiinflamatorias y suprimen la actividad de los macrfagos, interfieren en el funcionamiento de los CPA y reducen la expresin de antgenos CPH; adems contrarrestan muchos de los efectos que ejerce IFN sobre los macrfagos y tejidos injertados. La ciclosporina es un macrlido y posee propiedades inmunosupresoras muy potentes e interesantes. Su principal efecto es la supresin de la produccin de linfocinas por parte de las clulas CD4, al interferir en la activacin de los genes que codifican dichas linfocinas y reducir de forma directa o indirecta la expresin de receptores de IL-2 en los linfocitos en proceso de activacin. La azatioprina es un frmaco antiproliferativo con una estructura parecida a la de 6-mercaptopurina. Se incorpora al ADN de las clulas en fase de divisin e impide que sigan proliferando.
ANTICUERPOS MONOCLONALES
El anticuerpo monoclonal que se utiliza ms a menudo en aun el OKT3, este se dirige contra el complejo CD3. La inactivacin de CD3 por OKT3 origina la prdida del RCT de la superficie celular y torna ineficaces a las clulas T. El OKT3 es muy eficaz y verstil, con ms frecuencia se emplea en el tratamiento de episodios de rechazo agudo grave.
Se dispone de otros anticuerpos monoclonalesdirigidos a diferentes pasos del proceso inmunitario. En la actualidad se aprobaron dos AMC dirigidos al receptor de IL-2: basiliximabo y daclucimabo. Ambos son productos humanizados y no se acompaan de reacciones de consideracin especficos del medicamento. La immunosupresin especfica reduce la intensidad de las respuestas frente al injerto sin que se produzca un aumento de la susceptibilidad frente a las infecciones. El sistema inmunitario est regulado por diversos mecanismos de ni de fenmenos adversos
retroalimentacin que controlan la magnitud, el tipo y la especificidad de las respuestas inmunitarias. Es posible manipular estos mecanismos de retroalimentacin para prevenir el rechazo de trasplantes. Esto se puede conseguir mediante tres procedimientos diferentes: tolerancia inmunolgica, la potenciacin activa y la potenciacin pasiva. Tolerancia inmunolgica: requiere del contacto del receptor con los antgenos del trasplante del donador antes de proceder a efectuar el trasplante en s. Esto evitara no solo el rechazo del injerto sino tambin las complicaciones inherentes al tratamiento inmunosupresor al que se someten los pacientes durante varios aos. Potenciacin activa: una transfusin de sangre del donante administrada por va intravenosa al receptor una semana antes del trasplante induce una aceptacin del injerto a largo plazo.
de rin en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston en 1951, se han realizado con xito numerosos trasplantes de rin. Tambin se han trasplantado con xito dientes, crneas, hgado, corazn y glndulas endocrinas. El primer trasplante cardiaco humano fue realizado en 1967 por Christian Barnard en Ciudad del Cabo, Surfrica. Se descubri que el sistema inmune era el causante de la enfermedad por factor Rh, y responsable del fracaso de los trasplantes de rganos. Esto llev al desarrollo de un antisuero que fue eficaz para eliminar la enfermedad del Rh y al empleo de frmacos que inhabilitan de forma temporal al sistema inmunolgico y permiten el trasplante de rganos, en especial de los riones. Para combatir las reacciones inmunes que pueden provocar el rechazo del trasplante los receptores son tratados con frmacos como la ciclosporina. Trasplante, transferencia de tejidos u rganos de un individuo a otro. Se ha conseguido con xito el trasplante de los siguientes rganos: corazn, hgado, rin, mdula sea, crnea y pncreas. Se han realizado trasplantes de corazn y pulmones de manera conjunta, pero los rganos trasplantados funcionaron durante un corto periodo de tiempo. Los trasplantes de corazn e hgado se realizan cuando los rganos correspondientes del paciente han sufrido lesiones irreparables, como ocurre en los infartos de miocardio o la cirrosis heptica. Los trasplantes de crnea se emplean para curar la ceguera, por ejemplo cuando la crnea se ha vuelto opaca o cuando hay una infeccin tratable por medicacin. En pacientes con diabetes mellitus se han realizado trasplantes de ciertas clulas del pncreas, pero se trata de una tcnica en fase de desarrollo. Los trasplantes de mdula sea se realizan en personas con cncer de los rganos formadores de sangre (leucemia). Los trasplantes de crnea y rin son procedimientos mdicos avalados por una gran tasa de xito, pero tambin los trasplantes de hgado y de pncreas se estn convirtiendo en tcnicas cada vez ms frecuentes. Los trasplantes de corazn y mdula sea tienen una tasa aceptable de xito, pero deben ser realizados nicamente en centros mdicos muy especializados.
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Los principales problemas que se presentan en el trasplante de rganos no proceden de la tcnica quirrgica, sino del rechazo del rgano donado por el sistema inmunolgico del receptor. El xito de las tcnicas de trasplante depende en gran medida del desarrollo de procedimientos capaces de suprimir de manera transitoria esta respuesta inmune hasta que el rgano trasplantado se establezca en el nuevo husped. Los frmacos inmunosupresores incluyen los corticoesteroides y sobre todo la ciclosporina. El xito de los trasplantes tambin se consigue gracias a los sistemas nacionales e internacionales de seleccin de parejas donante-receptor, que sean parcialmente histocompatibles. En ocasiones adems se emplea la radiacin. Sin embargo, al suprimir el sistema inmunolgico del receptor, el rgano trasplantado es susceptible a las infecciones virales. stas son la causa del fracaso de muchos trasplantes, y a veces de la muerte del receptor. Las posibilidades de rechazo son mucho menores cuando el rgano trasplantado procede de un familiar en primer grado, debido a que los determinantes antignicos son mucho ms compatibles, y en el mejor de los casos (gemelos idnticos), exactamente iguales. El sistema de antgenos que determina la posibilidad de rechazo se denomina sistema HLA, y la bsqueda de compatibilidad donante-receptor se estudia a travs de este sistema. En los trasplantes de hgado, las dificultades tcnicas en la intervencin son tambin responsables de los fracasos, pues son multitud los conductos y vasos sanguneos que deben volverse a conectar.
En los ltimos aos se han producido avances significativos, que han permitido mejorar los resultados de los trasplantes.
Avances en los lquidos de preservacin de rganos Avances en el tratamiento farmacolgico: Antibiticos de amplio espectro Tratamiento para la infeccin por CMV Imnunosupresores como el FK 506, micophetil micofenolato y la nueva emulsin de ciclosporina.
1. -TRASPLANTE RENAL: La supervivencia al ao del trasplante de donante cadver es del 88%. La mejora de los resultados ha llevado a cierta liberacin en los criterios de inclusin en las listas de espera de trasplante renal, accediendo muchos pacientes que anteriormente no eran candidatos. Ha cambiado en los ltimos aos el perfil del donante-receptor, con donantes y receptores ms mayores y con enfermedades asociadas como la diabetes o patologa cardiovascular. La vida media del trasplante renal de cadver permanece en los 8-9 aos. Un porcentaje de las prdidas de los trasplantes despus del primer ao son debidas al fallecimiento con el injerto funcionando, siendo las causas ms frecuentes las enfermedades de origen cardiovascular, seguidas por las neoplasias malignas y
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las infecciones de origen bacteriano y viral. La otra causa es por un progresivo deterioro de la funcin del injerto, denominado rechazo crnico. 2.- TRASPLANTE HEPATICO: El trasplante heptico es hoy da el tratamiento de eleccin de pacientes con hepatopatias graves que no responden a otro tipo de tratamiento. Esta teraputica se inici en Espaa en 1984 y se han realizado cerca de 5.000 en los 21 centros que hoy da realizan este trasplante. Las indicaciones ms frecuentes del trasplante heptico son la cirrosis fundamentalmente alcohlicas y vricas, seguidas de enfermedad tumoral y cada vez ms frecuente el retrasplante por fallo crnico del injerto. La supervivencia de los pacientes y de los injertos al ao de trasplante, segn el registro europeo es del 76% y 68% respectivamente y a los 5 aos es del 65% y 57%. Segn el registro espaol la supervivencia al ao es algo superior del 80% y 70% y a los 5 aos del 70 y 60%. Son factores de riesgo sobre la supervivencia, la enfermedad heptica primaria, van mejor las enfermedades metablicas y colestaticas que las hepatocelulares y tumorales. Son tambin factores de riesgo la edad de los receptores superior a 60 aos, los realizados con grado de urgencia e incompatibilidad ABO. 3.- TRASPLANTE CARDIACO Es indicacin en los pacientes con miocardiopata terminal. Los trasplantes cardiacos comenzaron a realizarse en Espaa en el aos1984, habindose realizado 3445 trasplantes hasta el ao 2000. Las indicaciones del trasplante cardiaco han variado a lo largo de los aos, siendo ahora la ms frecuente la cardiopata isquemia con disfuncin ventricular,
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seguida de la miocardiopata dilatada. La edad de inclusin tambin ha ido aumentando y es cada vez ms frecuente la inclusin de pacientes mayores de 60 aos, en su mayora varones. La supervivencia al primer ao es del 71%, del 68% a los dos aos, del 66% a los 4 aos y del 53% a los 9 aos La supervivencia esta en relacin con la edad del donante, del cdigo de urgencia del trasplante, y del tiempo de isquemia fra, tiempos superiores a 180 minutos peor supervivencia. 4.- TRASPLANTE DE PULMN El trasplante de pulmn comienza en el ao 1981 con el trasplante de corazn-pulmn, en el ao 1983 se realiza el primer trasplante un pulmonar y en el 1986 el primer vi pulmonar. Solo un 10% de los donantes son de pulmn, por lo cual la lista de espera de trasplante pulmonar es larga, con una mortalidad del 6%. La supervivencia del trasplante pulmonar es del 87% al mes, 72% al ao y 63% a los dos aos. El pronstico es ms favorable para los pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con una supervivencia al mes del 94% Las caractersticas y la situacin clnica del receptor tambin influyen en la supervivencia
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Uno de los principios bsicos de la ciruga maxilofacial y que fue dictado por Pichler es que en la correccin de anomalas el planteamiento debe ser primero hueso, luego los tejidos blandos.
TEJIDOS DUROS
El tejido seo es uno de los ms frecuentes trasplantados en el organismo, su utilizacin es rutinaria para la reparacin de defectos traumticos, congnitos, oncolgicos e incluso infecciosos. El mejor injerto seo seria el constituido por el hueso propio mismo paciente, no obstante existe una serie de inconvenientes como la indispensable incisin adicional para obtener el injerto, mayor morbilidad posoperatoria, debilidad de la zona dadora y otras posibles complicaciones derivadas de los postulados anteriores. Es por ello que se ha investigado y conseguido un gran avance en el campo de los injertos seos algenicos. Los injertos seos pueden clasificarse segn su origen, segn la estructura de hueso utilizado y segn la tcnica de colocacin del injerto. Segn el origen se diferencia n autoinjertos, aloinjertos o xenoinjertos. La estructura diferencia a los injertos en tres tipos: cortical, esponjoso y corticoesponjoso. La tcnica de implantacin los diferencia en injertos en onlay, inlay, injertos seos pediculados e injertos seos libres.
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INJERTOS ALOGENOS: La principal alternativa a los autoinjertos son los injertos tomados de un individuo y que se trasplantan a otro de la misma especie. ALOINJERTOS CONGELADOS: ALOINJERTOS Se utiliza como sustituto de
utilizado de los injertos autgenos. Su preparacin implica la eliminacin del agua presente en el tejido en el proceso de congelacin. ALOINJERTOS AUTOLIZADOS SIN ANTIGENOS: se trata de hueso cortical desmineralizado que tiene la propiedad de estimular o inducir la osteognesis. XENOINJERTOS: los xenoinjertos seos provienen de donantes no humanos. Clnicamente no son aceptables debido a su gran antigenicidad. MATERIALES ALOPLASICOS: se utilizan como sustituto de hueso en sus diferentes formas, cuando existen limitaciones al empleo de este. El material aloplasico ideal para ciruga maxilofacial debera ser disponible en forma de bloque o premodelado, ser fcil de esterilizar, tener fcil modelado y carencia de memoria, ser biocompatible.
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TEJIDOS BLANDOS
Las recesiones gingivales son un hallazgo clnico muy frecuente que a menudo ocasionan problemas estticos y no permiten mantener un buen control de placa en estas zonas, lo cual puede derivar en sensibilidades o incluso en caries. Para su tratamiento se han diseado diversas tcnicas de ciruga mucogingival.
El cnyuge, concubinario o concubina, ascendentes, descendentes, parientes colaterales hasta el segundo grado, representantes legales de menores, autoridad sanitaria, ministerio pblico y autoridad judicial. El mismo reglamento define como receptor a la persona a quien se trasplantar o se le ha trasplantado un rgano o tejido o transfundido sangre o sus componentes . Hay dos maneras en que se puede ser donador de rganos para trasplantes, una es en vida del donante y la otra despus de muerto. En ambos casos la Norma Tcnica numero 323 hace una diferenciacin entre los rganos y tejidos que requieren anastomosis y aquellos que no lo requieren. El captulo II del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos, relativo a Los disponentes en su artculo 16 establece: Art. 16 tratndose de trasplantes entre vivos, el disponente originario del que se tomen los rganos y tejidos deber: 1.- tener ms de 18 aos de edad y menos de 60 aos. 2.- contar con dictamen mdico y favorable sobre su estado de salud, incluyendo el aspecto psiquitrico. 3.- tener compatibilidad con el receptor , de conformidad con las pruebas practicadas. 4.- haber recibido informacin completa sobre los riesgos de la operacin y las consecuencias de la extirpacin del rgano, en su caso, as como probabilidad de xito en el receptor. 5.- haber expresado su voluntad por escrito, libre de coaccin fsica o moral, otorgada ante dos testigos idneos o ante el notario.
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Mientras que el Decreto por el que se reforma por el que se reforma la Ley General de Salud en su ttulo decimocuarto: Donacin, trasplante y perdida de vida, capitulo III, Trasplantes, en su artculo 333instituye: Art. 333. Para realizar trasplantes en seres vivos, debern cumplirse los siguientes requisitos: 1.- ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales. 2.- donar un rgano o parte de l que al ser extrado su funcin pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura. 3.- tener compatibilidad aceptable con el receptor. 4.- recibir informacin completa sobre los riesgos de la operacin y las consecuencias de la extraccin del rgano o tejido. 5.- haber otorgado su consentimiento en forma expresa 6.- tener parentesco por consanguinidad, por afinidad o civil o ser cnyuge, concubina o concubinario del receptor.
BIBLOGRAFIAS
Tratado de Fisiologa Medica, Guyton &Hall, dcimo primera edicin, editorial Elsevier, pag.456. Inmunologa bsica y clnica, Tristram G. parslow, Daniel P. Stites y colaboradores, editorial Manual Moderno, dcima edicin, pg. 848 -858. Captulo 52. Inmunologa, Roitt, Brostoff, Male, quinta edicin, editorial Harcourt, capitulo 27, pg. 353-365. Inmunologa, Rojas-Espinosa, segunda edicin, editorial medica
Schwartz Principios de Ciruga, F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar y colaboradores, octava edicin, volumen 1. Captulo 10, pg. 295-303.
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