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Cateterismo Vesical

Introduccin El cateterismo vesical o uretral es la introduccin de una sonda, a travs de la uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnsticos y teraputicos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumtica a la estructura de las vas urinarias estriles, excepto en la parte final de la uretra que se considera no estril; en el procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infeccin del tracto urinario, por la introduccin de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de la realizacin del procedimiento en forma correcta, adems de realizarlo con la tcnica estrictamente estril.

Indicaciones La indicacin para el cateterismo vesical puede ser transitoria, intermitente y permanente; la prescripcin transitoria requiere de un tiempo menor a 5 minutos de permanencia de la sonda, habitualmente se realiza con fines diagnsticos, el intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuroptica, y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por das o meses, por lo que a continuacin mencionaremos algunos casos: 1. Vaciar completamente la vejiga antes de la ciruga o del parto. 2. Para mantener la descompresin de la vejiga durante ciertos procedimientos quirrgicos. 3. En el post-operatorio o en el post-parto para prevenir la distensin vesical cuando el paciente no es capaz de orinar espontneamente (paciente que se le aplic anestesia raqudea). 4. Para vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensin vesical por una importante retencin de orina. 5. Para determinar la cantidad de orina residual en la vejiga despus de la miccin. 6. Controlar la hemodinamia del paciente en estado crtico (control de diuresis en pacientes con choque, deshidratacin,

estado de coma, valoracin del estado hidroelectroltico del paciente). 7. Para mantener el drenaje constante de la orina. 8. Para irrigar al paciente o introducir ciertos medicamentos. 9. Para tomar muestras de orina estril en algunos pacientes incontinentes en que la orina expulsada estar inevitablemente contaminada. Anteriormente se utilizaba el sondeo temporal para obtener una muestra de orina estril, esto ya no se recomienda excepto en casos muy especiales debido al riesgo que implica la infeccin asociada al sondeo. El mtodo que se recomienda es utilizar una tcnica limpia. 10. Estudios urodinmicos como cistomanometra o examen cistoscpico ureterografa, cistografa.

Contraindicaciones

En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteremia, se recomienda, si fuera preciso, el drenaje vesical por cateterismo suprapbico. En casos de balanitis xertica, abscesos escrotales, traumatismo uretral. En el caso de estenosis o rigidez uretral la contraindicacin es parcial, ya que se pueden realizar dilataciones de la uretra. La instalacin de la sonda debe realizarse con sumo cuidado, ya que el ocasionar un traumatismo significara agravar el problema.

Consideraciones especiales En riesgo de infeccin se puede reducir teniendo en cuenta ciertos factores, que coadyuvan a propiciar la infeccin del tracto urinario como: 1. Realizar una tcnica incorrecta de la asepsia del meato urinario, en la cual se introducen grmenes patgenos al tracto urinario y renal por va ascendente. 2. Provocar un traumatismo a la mucosa de la uretra, cuando la introduccin de la sonda se realiza en forma forzada, sin lubricacin estril adecuada, o bien, por introducir una sonda de calibre mayor al requerido por el paciente.

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Se puede producir ruptura de la uretra y establecer una falsa va y provocar uretrorragia y posiblemente un absceso periuretral. En el caso de un paciente varn cuando la sonda se introduce en un ngulo incorrecto o cuando el paciente presenta estenosis y se introduce forzadamente la sonda, puede ocasionar traumatismo. Insistir al paciente para promover la miccin voluntaria utilizando todos los medios posibles a nuestro alcance para evitar el cateterismo (cuando se trata de aliviar la retencin urinaria). En pacientes adultos que experimentan retencin urinaria, se recomendaba no extraer ms de 700 a 1,000 ml en una misma vez, sino estar extrayendo de 200 ml pinzando la sonda, y as evitar una descompensacin. Sin embargo, debido al riesgo de infeccin por la orina retenida que podra convertirse en reservorio, se lleg a la conclusin, por investigaciones recientes, que no es necesario y que adems es ms cmodo para el paciente la extraccin completa. Observar si existe estenosis uretral, investigar antecedentes venreos, cirugas urolgicas y edad del paciente para determinar el calibre de la sonda. Permanencia prolongada de la sonda vesical, la cual contribuye a elevar los ndices de infeccin del tracto urinario, por lo que se debe evaluar el retirar la sonda tan pronto como sea mdicamente indicado. La conveniencia del personal mdico y paramdico nunca debe ser una consideracin para el uso de sondas uretrales. Complicaciones Entre las complicaciones que se pueden presentar podemos mencionar: Falsa va, estenosis uretral, hematuria ex-vacuo, infeccin transuretral, arrancamiento accidental de la sonda o si el globo del catter no se infla.

Falsa va La sonda de Foley se Se presenta rotura de la uretra y la creacin de utiliza para la una nueva va, distinta cateterizacin a la anatmica que termina en el extremo del permanente. ciego. Frecuentemente se presenta en la uretra bulbar y la regin cervicoprosttico, localizndose habitualmente en la cara posterior uretral. Se manifiesta por imposibilidad de realizar el cateterismo, llegando el extremo del catter a un alto (tope), provocando dolor considerable con uretrorragia dando como consecuencia hemorragia e infeccin.

Infeccin transuretral La ms frecuente es la cistouretritis, entre las menos frecuentes estn la prostatitis aguda y la pielonefritis, e incluso sepsis, las cuales se pueden prevenir realizando el cateterismo con una tcnica lo ms asptica posible y profilaxis antibitica. Arrancamiento accidental de la sonda En los catteres con baln inflado se puede ocasionar una dislaseracin en el cuello cervical y ocasionar lesiones uretrales por sobredistensin. La manifestacin clnica es la hemorragia. Puede ocasionar a largo plazo una esclerosis cervical o una estenosis uretral. Una de las soluciones que se utilizan con mayor frecuencia es la recolocacin de una sonda de capacidad para inflar el globo con 20 a 30 ml de agua inyectable, de tal manera que el globo comprime y produce hemostasia, y puede adems, ayudar al tratamiento para instalar una irrigacin vesical continua. El globo de la sonda no se infla Sucede con frecuencia por mal funcionamiento de la vlvula, o porque el canal del inflado se encuentra colapsado o por incrustaciones litisicas en el extremo distal del catter. Nunca se debe intentar retirar por la fuerza la sonda con el globo sin desinflar, ms bien intentar las siguientes medidas:

Cortar la vlvula de la sonda. Cortar el catter a nivel de la obstruccin de la vlvula (si la obstruccin es posterior al nivel del corte se soluciona el problema). Se debe dejar un extremo del catter de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras posteriores. Pasar una gua metlica por el canal del inflado para intentar quitar la obstruccin. Si an no se logra solucionar el problema, el urlogo realizar las siguientes maniobras: inyectar por el sistema de inflado aceite mineral o ter etlico, ste se debe administrar cuidadosamente, pues puede ocasionar una cistitis qumica e incluso una perforacin vesical y posteriormente irrigaciones vesicales. Puncionar el globo por va suprapbica, transrectal o transvaginal utilizando control ecogrfico. Lograr sobredistender el globo inyectando solucin inyectable para hacerlo estallar adentro de la vejiga. Se debe asegurar que no existan fragmentos del globo en la vejiga, ya que puede ocasionar la presencia de litiasis.

En caso de incrustacin litisica en el extremo del catter, se recomienda realizar litotricia extracorprea y en el ltimo de los casos practicar una cistostoma (este caso puede asociarse a infecciones transuretral por Corynebacterium o grmenes urelticos).

Material

equipo

Sondas Robinson o rgidas: Es utilizado para cateterizacin temporal, el cual consta de una luz, est diseado de polivinil o goma. Foley o de retencin: Es utilizada para cateterizacin permanente, cuenta con dos vas: Una que permite el drenaje de la orina y otra que cuenta con un baln inflable situado cerca de la punta de insercin, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga. Foley-Alcock: Cuenta con 3 vas: Una para el drenaje de orina, otro para administrar irrigacin vesical al paciente y una tercera para inflar el globo. El tamao de las sondas se grada de acuerdo a la escala de French, a mayor nmero de la sonda ms grande es la luz teniendo calibres del # 8 al 30. Para nios se utilizan del # 8 y 10, en pacientes adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseo de la punta, puede ser roma, cnica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una insercin con la menor molestia para el paciente, y est revestida de silicn que facilita la insercin sin producir irritacin, el tamao de la luz del drenaje permite el fluido constante. Sistema de drenaje Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje cerrado es el ms recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Adems, consta de una vlvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida ms para evitar el riesgo de infeccin. Sondeo Equipo

permanente

en

pacientes

femeninas

Sonda Foley N 14 16. Bolsa recolectora de orina. Guantes estriles. Solucin para irrigacin. Compresas de Gasa (5 x 7.5).

Solucin antisptica. Jeringa de 10 ml. mpula de agua bidestilada de 5 10 ml. Jalea lubricante estril. Gorro y cubrebocas. Pinza Forester (anillos).

Procedimiento 1. Verificar en el expediente clnico la indicacin de sondeo vesical de la paciente y al mismo tiempo rectificar los datos de identificacin de la paciente, as como llamarle por su nombre. 2. Explicar a la paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. 3. Asegurar la privacidad de la paciente. 4. Percutir y palpar la vejiga para valorar la distensin vesical. 5. Proporcionar apoyo psicolgico a la paciente, mencionarle que el relajar los esfnteres urinarios favorece la introduccin de la sonda, siendo sta menos dolorosa. 6. Colocar a la paciente en posicin litotmica o ginecolgica, con una almohadilla debajo de los glteos (permite mayor visibilidad y menor riesgo de contaminacin de la sonda al insertarla). Se deben cubrir las piernas de la paciente dejando descubierto nicamente la regin perineal (con la misma sbana del paciente). Para evitar que pueda mojarse la ropa de cama, se har un reacomodo del hule clnico y de la sbana clnica o bien colocar un protector de cama. 7. Realizar la asepsia de las manos con un desinfectante especial a base de Triclosn 1 g el cual posee un amplio espectro antimicrobiano, de accin rpida y prolongada, adems de ser hipoalergnico. 8. Colocarse el cubrebocas y gorro (en algunos hospitales tambin se usa bata para proteccin). 9. Disponer el equipo respetando las reglas bsicas de asepsia y calzarse los guantes estriles, y colocar campos estriles (el campo cerrado se coloca para disponer el material y as facilitar su manejo durante la tcnica y el campo hendido se coloca en la regin perineal).Disponer la solucin antisptica y la jalea lubricante, gasas y solucin para irrigacin. Preparar la jeringa con la solucin inyectable de 5 ml (con esto se comprueba que el baln est en condiciones de uso), si existe fuga de solucin inyectable, cambiar la sonda por una nueva y utilizar un dispositivo para embonar la jeringa a la sonda. En caso de que se requiera una muestra de orina disponer el frasco estril. 10. Realizar la asepsia perineal: a) Con la mano no dominante, separar los labios mayores y

menores (al realizar la asepsia del meato urinario) utilizando el dedo pulgar y anular. b) Con la mano dominante, tomar la pinza estril para aseo y montar en ella una esponja de gasa empapada de solucin antisptica e iniciar la asepsia teniendo en cuenta las reglas bsicas, utilizando una sola gasa en cada movimiento; de arriba hacia abajo y el centro a la periferia de lo distal a lo proximal. c) Repetir la operacin 3 veces. d) Limpiar el antisptico con solucin para irrigacin. 11. La mano no dominante se considera no estril, por lo tanto, con la mano dominante inspeccionar las condiciones del meato, observar si existe inflamacin, algn flujo, etc. 12. Preferentemente utilizar otro par de guantes estriles para introducir la sonda, o en su defecto mantener la mano diestra con el guante estril. 13. Localizar el orificio uretral e introducir la punta de la sonda previamente lubricada, en forma suave y lenta (recordar que la uretra femenina es ms corta) hasta que fluya la orina. Si existe resistencia en la penetracin de la sonda, no se debe forzar la introduccin. 14. Para inflar el baln, se debe insertar la jeringa ya preparada con los 5 ml de solucin inyectable en la va de la sonda correspondiente. Antes de inflar el baln, ser necesario introducir de 2.5 a 5 cm despus del punto donde inici el flujo de la orina. Esta medida evita que el globo se infle dentro de la uretra, donde podra ocasionar lesiones. 15. Una vez que el baln est inflado, se debe tirar suavemente de la sonda hasta notar resistencia, con el propsito de comprobar que el baln est bien inflado y la sonda est anclada a la vejiga. Se recomienda desinflar ligeramente el baln para evitar que ejerza una presin excesiva sobre el cuello de la vejiga. 16. Iniciar el drenaje, conectando la salida de la sonda al tubo de entrada del equipo. Como la orina fluye por gravedad, es necesario colocar el equipo por debajo del nivel de la vejiga del paciente, pero no debe colocarse sobre el piso, para evitar que el dispositivo para el vaciado se contamine. 17. En pacientes femeninas, es necesario fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica) en la cara interna del muslo. En pacientes masculinos, colocarla en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. NOTA 18. Para el cateterismo vesical no permanente utilizar sonda rgida, se realiza el procedimiento anterior, nicamente se deja drenar la

orina ya sea para recoleccin de una muestra o vaciar o drenar cuando existe distensin vesical y posteriormente se retira. Vigilar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo. 19. Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad). 20. Registrar en el expediente clnico la hora, fecha de la realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y las caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico. Consideraciones especiales

Realizar la asepsia diariamente del meato urinario y de la sonda, as como su fijacin, son medidas fundamentales para evitar complicaciones. La utilizacin del sistema cerrado para drenaje, disminuye la posibilidad de infecciones urinarias. Realizar la tcnica con las precauciones anteriormente citadas para evitar traumatismos y, sobre todo, con tcnica estril (respetando las reglas bsicas de asepsia). Diversos estudios han demostrado que no es preciso programar el cambio de la sonda vesical, sin embargo recomiendan slo en caso necesario, es decir, cuando exista la sospecha clnica de infeccin uretral, o bien cuando existen roturas u obstrucciones.

Sondeo permanente en pacientes masculinos El cateterismo vesical en el paciente masculino se realiza de manera similar al de la mujer, por lo que mencionaremos las diferencias de los mismos a continuacin: Asepsia Despus de realizar los pasos anteriores a la asepsia, se debe proceder de la siguiente manera: a) Sujetar el pene del paciente en posicin vertical con la mano no dominante enguantada (la cual a partir de este momento se considera contaminada). Sujetar por los lados para evitar cerrar la uretra (presionando firmemente el pene, se evita la estimulacin de erecciones). b) Con la mano dominante, utilizar las pinzas en las cuales se montar una compresa de gasa impregnada de solucin antisptica (dilucin especial para mucosas). c) Realizar la asepsia del meato urinario con movimientos rotatorios en la parte superior y hacia abajo en la parte del cuerpo del pene, utilizando una esponja para cada movimiento. d) Repetir 3 veces la asepsia.

e) Quitar los restos del antisptico con solucin para irrigacin. f) Quitar la pinza y depositar las gasas en la bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido a la NOM 087-ECOL-1995. Insercin de la sonda a) Con la mano no dominante, continuar sosteniendo el pene para poder insertar la sonda. b) Con la mano dominante enguantada (no contaminada), enrollar la sonda alrededor de la mano con la punta de la sonda previamente lubricada. c) Introducir la sonda con suavidad (se puede utilizar la pinza si sta no se ha contaminado, o bien sujetar la sonda con los dedos ndice y pulgar para realizar la introduccin), desplazando la sonda alrededor de 20 cm o hasta que fluya la orina. Para superar la resistencia al llegar al esfnter externo, girar ligeramente la sonda o esperar a que el esfnter se relaje (pedirle al paciente que realice una inspiracin profunda ,podra ayudar a que ste se relaje). Ejercer una presin fuerte contra una resistencia importante puede ocasionar traumatismo de la uretra. d) Dejar de sujetar el pene para que la orina fluya. Drenaje, sujecin, conexin y fijacin de la sonda a) Los pasos para inflar el baln, la fijacin y conexin al sistema de drenaje, se realizan igual que el procedimiento ya descrito en el sondeo vesical de la paciente femenina. b) Fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica), en el paciente masculino en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad). Registrar en el expediente clnico la hora, fecha de la realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y las caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico. NOTA

Vigilar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo.

Flemones escrotales por sonda a permanencia Estas lesiones se forman en el ngulo perinoescrotal, causando erosin uretral, infeccin y necrosis, que se manifiesta por dolor e induracin en la cara inferior de la base peneana. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes ancianos, diabticos y con sonda a permanencia. Esta complicacin se puede prevenir fijando la sonda hacia arriba sobre el

abdomen.

Enema Evacuante Introduccin El colon del adulto mide de 125 a 150 cm de longitud y est constituido por: El ciego, colon ascendente, transverso, descendente, colon sigmoideo recto y ano. Las principales funciones del colon son reabsorber agua y sodio, y almacenar los residuos de la digestin y eliminacin fecal. El peristaltismo es un movimiento ondulante producido por las fibras musculares circulares y longitudinales de las paredes intestinales. La hipomotilidad intestinal puede deberse a estimulacin directa o bloqueo del sistema nervioso autnomo, debilidad de los msculos intestinales y algunos medicamentos como la codena, morfina, adrenrgicos y anticolinrgicos, que al relajar los msculos lisos de las vas gastrointestinales inhiben el peristaltismo. En la disminucin del peristaltismo, influyen factores como la dieta baja en fibras, ingesta de lquidos insuficientes, vida sedentaria, en los ancianos la debilidad muscular y tono del esfnter disminuido y/o presencia de algunos procesos patolgicos. Todos estos factores vuelven ms lenta la propulsin de heces a travs de las vas intestinales inferiores, ocasionando estreimiento, impactacin fecal y obstruccin. La observacin de la enfermera (o) es primordial, ya que el estreimiento puede generar, por el esfuerzo durante la defecacin, que se abran las suturas, especialmente las realizadas a nivel perineal, en pacientes cardipatas o con lesiones cerebrales que pueden conllevar a serias complicaciones. Para promover la defecacin suele indicarse la aplicacin de un enema evacuante.

Concepto Es la introduccin de sustancias en el colon a travs del recto con la finalidad de eliminar la materia fecal. Objetivo Lograr, por medio de las sustancias que se introducen, y promover la defecacin, pasar medio de contraste y como tratamiento o limpieza de la porcin terminal del colon. La aplicacin de enemas requiere de algunos pasos a seguir.

Material y equipo

Sistema irrigador y/o bolsa para enema desechable. La bolsa desechable es ms apropiada por ser prctica en su uso. Sonda rectal prelubricada. Solucin para administrar. Guantes desechables. Lubricante hidrosoluble. Soporte para la solucin (pentapi). Cmodo (papel higinico). Pinzas de clamp en caso necesario. Bolsa para desechos.

Existen algunos enemas en presentaciones fciles de administrar.

Procedimiento 1. Verificar la indicacin mdica en el expediente clnico. 2. Verificar la identificacin del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente. 4. Lavarse las manos. 5. Explicar al paciente en qu consiste la realizacin del procedimiento, respetando al mximo su intimidad. 6. Preparar y tener dispuesto el material. Colocar el equipo irrigador y/o la bolsa con la solucin a administrar, previamente tibia a temperatura corporal en el soporte (pentapi) a una altura mxima de 50 cm sobre el nivel del paciente. 7. Conectar la sonda al extremo del tubo transportador del irrigador o bolsa. Lubricar la punta de la sonda. Extraer el aire del sistema del equipo para irrigar y de la sonda. Pinzar el sistema para evitar que la solucin siga saliendo. 8. Colocar al paciente en posicin de Sims. Decbito lateral izquierdo con la extremidad inferior derecha flexionada, si no est contraindicado. Descubrir solamente la regin. 9. Colocarse los guantes. 10. Separar con una mano los glteos para visualizar el orificio anal; con la otra mano introducir suavemente el extremo distal de la sonda rectal, unos 10 cm aproximadamente. 11. Despinzar el sistema y dejar pasar lentamente la solucin al paciente, de tal manera que ste lo tolere

sin molestias. Terminar de administrar la cantidad de solucin indicada. 12. Pinzar el sistema y retirar suavemente la sonda, desecharla conforme lo marca la NOM 087-ECOL1995. 13. Colocar al paciente en decbito lateral derecho. Motivar al paciente para que retenga la solucin de 5 a 10 minutos. 14. Colocar el cmodo al paciente y/o ayudarlo a que evace en el sanitario el enema y las heces fecales. 15. Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que l, si est en condiciones, se lo realice solo. 16. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, la cantidad de solucin administrada y si se cumpli el objetivo para el cual fue administrada. Asimismo incluir la fecha, hora, caractersticas de la eliminacin e incidencias durante el procedimiento.

ADVERTENCIA

Comprobar que no existan contraindicaciones para administrar el enema. Administrar con precaucin en pacientes cardipatas.

Consideraciones especiales

No forzar la introduccin de la sonda, si esto sucede, puede provocar perforacin intestinal. Suspender la administracin en caso de que el paciente refiera dolor abdominal o hemorragia.

Administracin de enema desechable El enema contiene sales de fosfato, las cuales por accin osmtica atraen el agua hacia el recto, reblandeciendo las heces fecales. Las indicaciones para su aplicacin son: Constipacin intestinal ocasional, preparacin para el paciente que va a ser intervenido quirrgicamente, evacuar el intestino antes del parto, preparacin del colon para la toma de Rx o examen colonoscpico. Generalmente el efecto se logra de 2 a 5 minutos despus de la aplicacin. Material y equipo

Enema.

Guantes desechables.

Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Verificar la indicacin mdica en el expediente clnico. Verificar la identificacin del paciente. Llamarle por su nombre. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente. Lavarse las manos. Explicar al paciente en qu consiste la realizacin del procedimiento, respetando al mximo su intimidad. 6. Preparar y tener dispuesto el material. La cnula viene prelubricada. 7. Colocar al paciente en posicin de Sims. Decbito lateral izquierdo con la extremidad inferior derecha flexionada, si no est contraindicado. Descubrir solamente la regin. 8. Sacar el frasco del enema del envase. Retirar la cubierta protectora. 9. Colocarse los guantes. 10. Separar con una mano los glteos para visualizar el orificio anal, con la otra mano introducir suavemente la cnula. 11. Comprimir el frasco para que permita la entrada del lquido en su totalidad (133 ml). 12. Pedir al paciente que retenga el lquido durante 5 minutos (el efecto de evacuacin se logra de 2 a 5 minutos despus de la aplicacin). 13. Desechar el envase conforme a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995., asimismo quitarse los guantes y desecharlos, aplicando la misma disposicin de la norma. 14. Colocar el cmodo al paciente o ayudarlo a que evace en el sanitario el enema y las heces fecales. 15. Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que l, si est en condiciones, se lo realice solo. 16. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, la cantidad de solucin administrada y si se cumpli el objetivo para el cual fue administrada. Asimismo incluir la fecha, hora, caractersticas de la eliminacin e incidencias presentadas durante el procedimiento. 17.