Rev Bras Neurol, 45 (1): 25-33.

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Reabilitao Cognitiva das Demncias

Cognitive Rehabilitation of Dementia
Vilma Duarte Camara 1, Simone dos S. Gomes 5, Flavia Ramos2, Sandra Moura 2, Rosngela Duarte 2, Sheila Alves Costa 5, Paula ngelo Ferreira Ramos 3, Jamaci de A. Machado Correa Lima 3, Izabel C. Gomes Camara 3, Licnio E. da Silva 4, Anabete Braga da Silva 6, Martha Camargo Ribeiro 7 , Andra Alfradique da Fonseca 6

RESUMO
O envelhecimento populacional tem aumentado a prevalncia de doenas crnicas degenerativas, especialmente a demncia. Considerando que o tratamento medicamentoso tem diversidade de resultados devido a causas bsicas de cada doena, o Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia (PIGG) do Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense, desenvolve e pratica, desde 1987, o mtodo no medicamentoso Reabilitao Cognitiva individual e em grupo- que inclui o tratamento do paciente com demncia e com a ajuda a seus relativos cuidadores. Este trabalho objetiva apresentar a descrio destes mtodos teraputicos e os instrumentos de avaliao utilizados para reteno dos dados obtidos da anlise dos resultados, que ampliam focos para futuras pesquisas em demncia, que esto sendo desenvolvidas pelo Programa. Palavras-chave: demncia, reabilitao cognitiva, programa interdisciplinar

ABSTRACT
Population ageing led to an increase in prevalence of chronic-degenerative diseases, especially dementia. Considering that medication treatment has a diversity of results because of the basic cause of each disease, the Interdisciplinary Program in Geriatrics and Gerontology (PIGG) of the University Hospital Antonio Pedro (HUAP) of Universidade Federal Fluminense (UFF) has developed and uses, since 1987, a nonmedication method Cognitive Rehabilitation both individual and in group which includes treating the patient with dementia with the help of their relatives and caregivers. This work aims to present the description of these therapeutic methods, and the instruments used to keep data obtained from the analysis of the results, which widen the focus for further researches in dementia. Keywords: dementia, rehabilitation cognitive, interdisciplinary program

Professora Doutora de Neurologia e Geriatria, Coordenadora do Setor de Neurologia Comportamental e Demncias do Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF). 2 Fonoaudiloga do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) 3 Neuropsiclogas do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense 4 Prof. de Estatsticas do Instituto de Matemtica da Universidade Federal Fluminense 5 Mdica-Geriatras do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense 6 Teraputa Ocupacional do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense 7 Psicloga do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense Correspondncia: Prof Dr Vilma Duarte Camara. Secretaria do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal Fluminense, Av. Jansen de Melo, 174 Centro Niteri RJ CEP: 24030-221 E-mail: posgeriatria@vm.uff.br

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Introduo Independentemente da cultura, classe social, religio e tendncias polticas, o envelhecimento, tal como o nascimento, a morte, o enamoramento, a amizade e a sexualidade, um fenmeno coletivo. O estudo do envelhecimento pr-requisito importante na compreenso do desenvolvimento da disfuno intelectual e suas ligaes comuns s degeneraes orgnicas do crebro, uma vez que ele acompanhado do declnio de algumas funes cognitivas. As redues mais evidentes tm sido observadas nas funes perceptivo-motoras cujo desempenho comea 4 a declinar j na terceira ou quarta dcadas de vida. Associadas s transformaes demogrficas, as doenas crnico-degenerativas tm se apresentado em maior nmero, com correspondente aumento da prevalncia das demncias.2 Cerca de 5% da populao com mais de 65 anos at 80 anos de idade apresenta quadro demencial. Para o grupo etrio com mais de 80 anos e at 85 anos, esse percentual situa-se entre 10% e 40% e cresce para mais de 47% em na faixa etria das idades superiores a 85 anos.19-23 O quadro cognitivo agrava-se sempre quando existem problemas emocionais e outros relacionados alimentao, ao descondicionamento fsico, ao uso inadequado de medicamentos, a ambientes estressantes ou com presena de obstculos a serem transpostos.21 Considerando que os tratamentos de base medicamentosa tm indicaes e resultados diversificados em funo da causa bsica da doena, da natureza de cada caso e da presena ou no de outros distrbios concomitantes da sade, o Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia (PIGG) do Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), desenvolveu e vem aplicando desde 1987 um mtodo no medicamentoso que inclui no tratamento dos pacientes com presena de demncia os seus familiares e cuidadores.4 O objetivo do presente trabalho apresentar o tratamento no medicamentoso praticado pelo PIGG/ HUAP/UFF pela descrio de seus aspectos, estrutura e mtodo e pela apresentao dos instrumentos utilizados para reteno dos dados, indicando, ainda, alguns focos de pesquisa que esto sendo abordados pelo Programa, que traam o perfil epidemiolgico das demncias, o acompanhamento de pacientes com transtorno cognitivo leve (CDR=0,5), o estudo do

estresse dos cuidadores, o diagnstico precoce de distrbios cognitivos, etc. Reabilitao cognitiva bio-psico-social Denomina-se reabilitao cognitiva de abragncia bio-psicosocial ao tratamento no medicamentoso geritricogerontolgico dos pacientes com presena de demncia que inclui, dentro de uma concepo holstica, os seus cuidadores e os seus familiares.21-22 Para qualquer um dos trs segmentos envolvidos no tratamento, a prtica da reabilitao cognitiva biopsico-social,referida no presente texto tambm apenas por reabilitao cognitiva, admite duas modalidades de aplicao: individual e em grupo. Quando individual, as aes da reabilitao cognitiva podem recair sobre os pacientes, sobre os seus cuidadores e/ou familiares; quando em grupo, podem recair sobre grupos, ditos participativos, de pacientes, de cuidadores e/ou familiares. Uma terceira modalidade admitida no tratamento quando os segmentos venham a ser tratados em conjunto (dois a dois). Na fase inicial do mtodo da reabilitao cognitiva, aps as investigaes clnica, laboratorial, neuropsicolgica, fonoaudiolgica e de terapia ocupacional, a equipe multiprofissional do PIGG, reunida especialmente para isso, classifica o tipo de demncia mais provvel do paciente e define a modalidade de reabilitao cognitiva a ser aplicada ao caso (individual, 2 em grupo ou em ambas as modalidades). Os critrios para os diagnsticos de demncia seguem a classificao da CID-10 da Organizao Mundial de Sade e o DSM-IV da Associao Americana de Psiquiatria. A reabilitao cognitiva individual tratada nas dimenses fonoaudiolgica e de terapia ocupacional. As sesses ocorrem com periodicidade semanal e tm a durao de duas horas. A reabilitao cognitiva coletiva praticada, uma vez por semana, por meio de reunies de natureza interdisciplinar da equipe multiprofissional do PIGG com os grupos participativos. Os objetivos gerais dos encontros com os grupos participativos diferem entre si conforme a natureza do grupo: a) estimular os pacientes com demncia; b) apoiar a manuteno da integridade dos familiares e dos cuidadores; e c) propiciar a descoberta de possibilidades na nova realidade do paciente e do cuidador. Os grupos participativos tm entre si os

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objetivos gerais comuns de gerar independncia e instaurar segurana. O Quadro 1 explicita o foco desses objetivos. Referencial terico-metodolgico As dinmicas para os tratamentos de reabilitao cognitiva, sejam eles individuais ou coletivos, dirigidas aos pacientes, aos familiares e/ou aos cuidadores, so as cinco seguintes: 1) Tcnicas Comportamentais; 2) Terapia de Orientao para a Realidade; 3) Estimulao Cognitiva; 4) Terapia de Reminiscncias; e 5) Teoria de Validao. 1. Tcnicas comportamentais As tcnicas comportamentais fundamentam-se em trabalhos experimentais que demonstram que o comportamento influenciado pelas circunstncias nas quais est inserido.21-22 O comportamento definido como uma resposta a um estmulo ou estmulos, a qual influenciada por muitas variveis, inclusive a percepo do indivduo acerca da situao em que se encontra, do seu aprendizado e das suas experincias passadas, bem como do contexto tnico, cultural, geogrfico e educacional.22

Estudos revelam que a aprendizagem possvel em pacientes com demncia, quando se trata do reaprendizado com tcnicas de aprendizado de tarefas novas, re-treinamento de tarefas antigas e manuteno de tarefas ainda retidas.22 As intervenes podem ocorrer nas situaes que antecedem ao comportamento, no comportamento em si e/ou nas consequncias dele. Devem envolver o reforo positivo e nunca se limitarem supresso de atitudes indesejveis. Segundo essa concepo terica, as respostas comportamentais e emocionais podem ser condicionadas a certos estmulos, que so indutores de respostas especficas, de modo que um determinado comportamento contm indutores para aquela determinada resposta. As variaes das conseqncias do comportamento (reforo positivo, reforo negativo, no-reforo frustrante e punio) aumentam ou diminuem as chances de um determinado comportamento se repetir. As tcnicas comportamentais so utilizadas para promover a mudana do comportamento no funcional do paciente, aps a determinao clara do comportamento-alvo a ser alcanado, obtida pela avaliao das entrevistas com familiares e/ou cuidadores e com o prprio paciente.

Quadro 1. Focos da atuao da reabilitao cognitiva nos grupos participativos do PIGG/HUAP/UFF.

Grupos de pacientes
Promoo da sade Conscientizao Estimulao da rea no comprometida Estimulao das atividades da vida diria Incentivo ao autocuidado e independncia Reabilitao das funes cognitivas e

Grupos de cuidadores
Esclarecimentos sobre

Grupos de pacientes com cuidadores

Perceber sentimentos na nova

psicomotoras comprometidas
Integrao social Afetividade Catarse Orientao para a realidade Reduo da dependncia Fixao de aprendizado Despertar interesses variados Recreao Persistncia de tratamento Alta

a demncia Catarse Resolues prticas para questes de dependncia Afetividade Preservao da identidade Preparo psicolgico para o agravamento do quadro ou para o bito do paciente

situao do paciente Estmulo da afetividade e reduo do estresse relacional Reduo da interdependncia Solues para os problemas do dia-a-dia

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As tcnicas comportamentais a serem aplicadas so decididas no momento de planejamento do processo de reabilitao cognitiva. O planejamento envolve a participao do paciente e seus familiares e/ou cuidadores para o levantamento de dados prvios sobre as experincias de vida do paciente, de modo a inserlos no contexto de sua histria de vida. Envolve tambm o conhecimento de suas expectativas e a avaliao da situao, com vistas ao aumento da participao dos pacientes em atividades de vida diria e da interao social deles. O planejamento detalha os objetivos e como alcan-los, mas no considerado inflexvel. Por isso as interaes na reabilitao cognitiva de um paciente envolvem espao, objetos, famlia, cuidadores, equipe interdisciplinar e outros pacientes. As tcnicas comportamentais para a reabilitao cognitiva exigem que se volte o foco de ateno para as atividades positivas e desejveis, que se evite dar ateno s resistncias e que se encontre recompensa para cada uma das etapas envolvidas. Para a obteno de resultados com essas tcnicas necessita-se do uso de materiais relevantes e de interesse do paciente, de modo a aumentar a sua motivao pessoal. Necessita-se ainda que seja ofertado pouco material a cada novo avano e que o oferecimento de novo material seja realizado apenas quando o anterior j tiver sido retido pelo paciente. Os comportamentos inadaptveis podem ser tambm alterados pela aprendizagem, com o uso de reforo (estmulo).7 e 22 A insero de pacientes em grupos participativos se faz pela constituio de objetivos coletivos baseados nos objetivos individuais previamente traados para os pacientes no planejamento das tcnicas comportamentais. No se admite a adaptao de objetivos coletivos (dirigidos ao grupo participativo) para alcanar o paciente. 2. Terapia de orientao para a realidade Heidegger (1962) define o homem como um ser temporal vivendo num mundo temporal e a temporalidade como o sentido do existir humano. A noo de tempo nasce de sua relao com as coisas, confundindo-se com a prpria conscincia. Os eventos so marcados a partir das noes sobre a espacialidade e temporalidade do mundo objetivo, por definio atemporal.
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O tempo vivido colorido pelas organizaes temporais particulares e influenciado pelo ritmo e pela sucesso de nossos pensamentos e atividades. Por isso no igual para as pessoas em diferentes pocas de suas vidas. Passado, presente e futuro no existem como uma linha temporal, mas como contingncias cujos horizontes mudam constantemente em torno dos contedos constitutivos do momento. O agora um estado de fluxo atribuindo significado ao passado e ao futuro.24 A Terapia da Orientao para a Realidade foi desenvolvida nos Estados Unidos da Amrica para pacientes hospitalizados. Diferentemente dela, a metodologia do PIGG/HUAP/UFF volta-se para pacientes ambulatoriais, abordagem que permite amenizar a relao paciente-cuidador, pois a temporalidade existencial dos dois est totalmente dissociada.O passado tem de ser evocado, o presente exige independncia e o futuro realizaes. Para o paciente com demncia estes mecanismos esto prejudicados. A opo de trabalho do PIGG/HUAP/UFF leva em considerao que, para o paciente, o tempo tem de ser estimulado da seguinte maneira: a) Passado Estmulo memria de evocao como fonte de prazer e reconhecimento do self ; b) Presente Estmulo memria do reconhecimento, orientao tmporoespacial e reduo de dependncia no dia-a-dia, alm de retirada do paciente do isolamento ao permitir, com a formao de grupos, sua interao com outros pacientes; c) Futuro estmulo elaborao de novos projetos de vida.4-5 Por outro lado, para o cuidador, a conduta do PIGG/HUAP/UFF quanto ao seu tempo a seguinte: a) Passado Reviso dos laos afetivos e histria de vida comum; b) Presente Reviso da nova realidade de vida; c) Futuro Estmulo preservao da individualidade e independncia, preparo para possveis agravamentos do quadro patolgico do paciente e para a alta do Programa, e estmulo realizao de projetos de vida.4-5 Nessa terapia, a escolha das atividades revestida do maior cuidado. A realidade atual s faz sentido se estiver conectada ao passado. Usam-se dados simples tais como nomes, ambientes, calendrio, etc. As repeties so reforadas para auxiliar o re-aprendizado e a reorientao, buscando no reforar comunicaes erradas. Reforam-se os sucessos dos pacientes para

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que a ateno seja mantida, assim como o bom estado de humor.7 3. Estimulao cognitiva Os distrbios cognitivos so ocorrncias observadas aps leses cerebrais de diversos tipos, principalmente na demncia. Para trabalhar o comprometimento das habilidades importante observar a capacidade de adaptao como chave principal da sobrevivncia, melhorar a qualidade de vida e o bem estar do paciente e acreditar que possvel reconstruir o que estiver alterado e compensar o que foi perdido utilizando o que estiver conservado. A avaliao na reabilitao cognitiva deve incluir tanto medidas neuropsicolgicas quanto comportamentais para identificar vantagens e debilidades cognitivas e definir as dificuldades de vida diria decorrentes dos distrbios da memria. Significa desenvolver as reas bsicas da funo mental: ateno, linguagem, memria, capacidade viso-espacial e 22 associao de idias. Objetiva-se com a estimulao cognitiva o resgate das funes comprometidas, o estmulo das reas bloqueadas e o desenvolvimento de potenciais remanescentes do paciente. As dinmicas da estimulao cognitiva tm caractersticas ldicas, objetivando estimular as funes cognitivas, fornecer suporte psicolgico, dar

informaes pelo binmio educao-sade e socializar o paciente. Praticidade na aplicao da dinmica importante: a estimulao deve favorecer os atos da vida cotidiana. preciso estimular o paciente a estar atento ao que v e ao que ouve e a reter o fato globalmente. Para tanto essencial o uso da tcnica de memorizao utilizando cores, calendrios (dias da semana, ms e dias do ms), relgios (hora), etc. As atividades utilizadas na dinmica da estimulao cognitiva esto apresentadas no Quadro 2. Na conduo dessas atividades o humor deve ser estimulado, evitando-se, no entanto, criar situaes onde o idoso possa se sentir ridicularizado. Temas muito difceis devem ficar fora das conversaes: explore-se os temas do cotidiano. A prtica da estimulao cognitiva indica aos profissionais que a executam a necessidade de estarem atentos s condies de agitao do paciente, de no subestimarem a sua capacidade de executar aes por conta prpria quando estiver lento ajudando-o apenas o suficiente, de tentarem ao mximo compreender a comunicao do paciente utilizando formas criativas e diversificadas na inter-relao e de manterem a calma e minimizarem o estresse em situaes de labilidade emocional.4-5 fato fundamental descobrir no paciente o seu ncleo afetivo e, por esse vis, trabalhar tanto quanto possvel, contedos mnmicos para traz-lo realidade.

Quadro 2. Atividades utilizadas para estimulao cognitiva no processo de reabilitao cognitiva do PIGG/HUAP/UFF

Atividade
Introduo

Descrio
Toma-se sempre como ponto de partida um aspecto necessrio e benfico: cumprimentos, apertos de mo; uso de nomes para identificar as pessoas, procurando evitar esquecimento dos nomes para evitar embaraos. Escrevem-se nele as datas, os comentrios, os desenhos sobre as estaes do ano, etc. Utilizam-se letras bem grandes, em cartes, podendo ter diversas utilidades: passar informaes, jogos, etc. Utilizam-se para lembrar as estaes do ano e para estimular o olfato, o tato e o paladar. Marca-se o horrio das atividades comuns do dia-a-dia. Utiliza-se livro de receitas e discute-se sobre pratos favoritos. O homem pode ser estimulado no sentido de relembrar tipos de comidas que gostava. Treina-se nomes de utenslios de cozinha, mobilirio, objetos de uso pessoal, etc.

Utilizao de quadro-negro Emprego de letras Frutas e flores Relgio grande com ponteiro para orientar Culinria Atividades da vida diria

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Importa no adaptar o paciente tcnica, mas sim o contrrio, com o objetivo de resgat-lo ou retardar o processo evolutivo de suas patologias. Na comunicao preciso procurar-se compreender e perceber as dificuldades de expresso dos pacientes, criando-se novas referncias de significado como, por exemplo, o esfregar das mos para quando quiser urinar. A comunicao pelo toque tambm importante, uma vez que ajuda a manter a qualidade da relao com o paciente e a transmitir sentimento de afeto. preciso lembrar-se que o paciente responde melhor quando algum lhe fala olhando no rosto, especialmente, nos olhos, emitindo frases simples. 4. Terapia de reminiscncias At os anos 60 a tcnica de reminiscncias era considerada como fator desencadeante de estresse e angstia. S em 1963, Robert N. Butler destacou a importncia de o idoso realizar uma reviso da vida; a tcnica, considerada como ocorrncia natural do ser humano.6 lembrana do passado d-se o nome de reminiscncia simples, enquanto que reminiscncia informativa a que ocorre quando se conta uma histria a respeito de eventos da sociedade como um todo.6 Reminiscncias criam novos sentidos para o passado e permitem a vivncia da continuidade do sujeito atravs do tempo. A terapia da reminiscncia valoriza o paciente atravs do seu conhecimento a respeito do seu passado permitindo a conversao e orientao para o presente. A prtica indica nfase nos contrastes e nas similaridades entre o presente e o passado. Os profissionais no devem corrigir as histrias contadas pelos pacientes. A concepo de senso comum de que a memria seletiva explica, em parte, porque o indivduo junta as referncias do passado num processo de permanente reconstruo. Rememorar fatos passados e evocar lembranas faz com que o idoso una um comeo a um fim, ordenando no tempo eventos que so significativos para ele. A prtica da terapia da reminiscncia se faz com objetos importantes e lembranas significativas da vida do paciente, como por exemplo, canes antigas, cartas, fotos, discos, presente, lbum de famlia, os quais so a solicitados aos pacientes e/ou familiares. Filmes, jornais e msicas so tambm utilizados como recursos facilitadores.
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A reabilitao cognitiva no PIGG/HUAP/UFF utiliza a terapia da reminiscncia em sesses individuais e em grupo. Seja individual ou em grupo, a terapia da reminiscncia deve enfocar lembranas agradveis aos pacientes e no tratar de tragdias pessoais. Deve tambm estimular, dentro do tema, atividades explicativas ou recreativas, considerando que podem ser mais expressivas do que palavras em boa parte dos casos. 5. Tcnica de validao Desenvolvida pela assistente social americana Naomi Feil, como resposta sua insatisfao com os resultados da terapia para a realidade em pacientes com distrbio da memria, esta terapia tem por objetivo dar sentido e suporte s emoes expressas atravs do comportamento ou do discurso desses pacientes. Vrios outros autores, tais como Maslow e Erikson, aderiram a esta tcnica por acreditarem que o funcionamento cerebral no seria o nico regulador do comportamento dos idosos e que tambm outros fatores so importantes: luto, perdas, distrbios sensoriais, distrbio da memria e estratgias para lidar com as frustraes, entre outros. A terapia da validao visa possibilitar o alvio de desconfortos emocionais e conflitos relacionais. Visa ao aumento da ateno do paciente, ao aumento do autocontrole e da auto-estima e ao envolvimento do paciente no contexto social natural. Da mesma forma que as demais tcnicas, o PIGG/ HUAP/UFF aplica a tcnica de validao de modo ldico. Algumas funes desta tcnica so realizadas pelos prprios pacientes, como, ao incio das sesses, um dos paciente escrever a data do dia no quadronegro. Outras dinmicas intrnsecas desta tcnica so a auto-apresentao de todos e as boas-vindas dadas aos novos participantes, de modo a estabelecer com estes comunicao mais significativa.4-5 Envolvimento dos cuidadores na reabilitao cognitiva Os trabalhos realizados tradicionalmente com cuidadores tm seguido um modelo informativo, de apoio. Partindo do pressuposto de que dispensar ateno e/ou tratamento ao cuidador influi diretamente na melhora do paciente, a metodologia de interveno ampla no tratamento da demncia praticada pelo PIGG/HUAP/UFF dispensa ao cuidador no somente

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informao e apoio psicolgico mas tambm trata o cuidador em conjunto com o paciente e o envolve nas dinmicas de grupo e atividades com o paciente. A atividade com os cuidadores realizada em reunies semanais, com a durao de duas horas, nas quais h focos dirigidos promoo da sade, s relaes interpessoais, ansiedade, angustia, s mudanas de vida geradas pela doena do familiar e s dificuldade na convivncia do cuidador com o paciente. O objetivo principal do trabalho com os cuidadores diminuir o estresse emocional, criando melhores condies de vida para eles e para os pacientes, de forma a propiciar um retorno gradativo, prazeroso e saudvel ao convvio familiar e social.4-5 Reduzindo o estresse emocional dos familiares, diminui-se a depresso e a possibilidade dos cuidadores adoecerem com hipertenso, diabetes, lcera, drogadio e outras doenas causadas por uma possvel baixa imunolgica. Nos casos de internao ou morte do paciente, o familiar incentivado a voltar, tanto quanto possvel, s suas atividades anteriores, sua vida diria e a permanecer no grupo o tempo que desejar. As reunies semanais dos cuidadores incluem dinmicas de reviso de sentimentos, de anlise das fantasias e de sugesto de formas de gratificao, de modo que a famlia consiga deslocar a ateno das fantasias negativas e dos sentimentos de raiva e de dio para deposit-la em objetivos tais como realizar caminhadas, ginstica e outras atividades prazerosas ou mesmo dirig-la prpria fala catrsica em grupo. A reunio com os cuidadores coordenada por psiclogo e assistente social, atuando como facilitadores. As tcnicas utilizadas no segmento de apoio psicolgico so tcnicas dirigidas e incluem dinmicas, esculturas e exerccios de relaxamento, assim como tcnicas semidirigidas quando os cuidadores trazem, espontaneamente, discusso do grupo, assuntos que, naquele momento, os preocupam ou incomodam. No segmento informativo, os dados transmitidos aos cuidadores surgem a partir das demandas expontneas apresentadas pelo prprio grupo e so transmitidas pelos profissionais do PIGG (terapeuta ocupacional, neurologista, geriatra, enfermeiro, fonoaudilogo, dentre outros) que participam dos encontros semanais esclarecendo dvidas.4-5

Atividades complementares na reabilitao cognitiva Com vistas ressocializao dos participantes, mensalmente ocorrem tambm atividades alternativas algumas de lazer, outras culturais onde so comemoradas datas importantes, como a Pscoa e o Natal, festejos juninos e aniversrios do ms, alm de discusso de temas atuais do panorama social. Essas atividades so construdas a partir das experincias anteriores dos pacientes e de seus familiares e/ou cuidadores com vistas a integrar terapia e lazer. So tambm realizadas visitas domiciliares aos pacientes do grupo por equipe interdisciplinar com a finalidade de observ-los no ncleo familiar, no seu espao fsico, sua autonomia e independncia, seu comportamento e sua integrao na famlia. Aps a avaliao dessas visitas, ocorrem visitas de retorno com propostas de melhora para os pacientes e/ou seus familiares. Os familiares e/ou cuidadores que necessitarem so encaminhados para psicoterapia individual, podendo ocorrer tambm casos de terapia de famlia, todas supridas pelo PIGG/HUAP/UFF. Programa de ps-graduao Alm da metodologia adotada para a reabilitao cognitiva, o PIGG/HUAP/UFF forma recursos humanos na rea de neurogeriatria, geriatria e gerontologia, atravs de curso de ps-graduao em Geriatria e Gerontologia Interdisciplinar e outro de extenso na mesma rea, cujos alunos, sob a orientao da equipe do PIGG, participam das dinmicas aplicadas aos diversos segmentos da populao-alvo do Programa. Avaliao dos resultados A avaliao sistemtica do desempenho do paciente essencial para que se possa ter em conta a eficcia do progresso da reabilitao cognitiva. Neste sentido, o PIGG/HUAP/UFF desenvolveu um protocolo para avaliao tanto do paciente quanto do cuidador. O protocolo dirigido ao paciente (veja Anexo 1) dirige sua ateno para a avaliao da orientao para a realidade, para a participao dirigida, para a participao espontnea, para o comportamento, a afetividade, a dependncia psicolgica e a dependncia fsica.

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O cuidador avaliado em protocolo especfico (veja Anexo 2) pela participao dirigida, pela participao espontnea, pelo comportamento, pela afetividade, pela reao realidade vivida, pela capacidade de solucionar questes do dia-a-dia na relao com o paciente, pela vivncia da individualidade e pelo planejamento futuro. Tanto no protocolo do paciente, quanto no do cuidador, cada item avaliado numa escala de 0 a 3 (valores inteiros), quanto a evoluo do quadro clnico da demncia e quanto a evoluo do cuidador em relao a esta vivncia, com a valor 0 significando grave, 1 ruim, 2 razovel e 3 bom. O enquadramento na escala se faz com base na freqncia da participao do paciente nas atividades de reabilitao cognitiva. Especificamente para o quesito comportamento os valores da escala em ambos os protocolos significam 0 indiferente, 1 depressivo, 2 ansioso e 3 equilibrado. Para a avaliao das mudanas ocorridas nos segmentos considerados do pblico-alvo (pacientes, cuidadores e/ou familiares) o PIGG/HUAP/UFF conta, desde o segundo semestre de 2003, com o suporte do Ncleo de Aplicao de Mtodos e Tcnicas Estatsticos ao Estudo Interdisciplinar da Segurana e Sade Mental de Segmentos Populacionais Especficos, pertencente ao Departamento de Estatstica do Instituto de Matemtica da UFF. Os estudos correntes concentram-se nas hipteses de que a reabilitao cognitiva permite que os pacientes com demncia reversvel (particularmente as demncias vasculares) recuperem funes cognitivas e que aqueles com demncia degenerativa em fase inicial melhorem essas funes. Outras hipteses que esto sendo trabalhadas so a de que a atividade ambulatorial com abordagem integral por equipe multidisciplinar favorece um maior tempo de vida aos pacientes, assim como a ausncia de complicao sistmica e um aumento satisfatrio da qualidade de vida, em que pese as dificuldades inerentes a cada caso. Tm-se observado para alguns o retorno de algumas atividades de vida diria, socializao e o reatamento de relaes afetivas familiares. Tm-se observado tambm, mesmo com a heterogeneidade de demncias e do nvel de comprometimento delas, a ocorrncia de inter-relacionamento entre os pacientes. Os cuidadores tm mostrado sinais de reduo de sua angstia. Cada uma dessas hipteses est sendo estudada de modo a produzirem resultados a serem divulgados

atravs do segmento de pesquisa cientfica do PIGG/ HUAP/UFF recentemente ativado com a colaborao do Departamento de Estatstica da UFF. H esforo acadmico de pesquisa tambm para a demonstrao de que no h melhora acentuada de pacientes que no estejam includos em programas de reabilitao cognitiva, de que h piora dos pacientes que interrompem o acompanhamento da reabilitao cognitiva e de que resultados mais satisfatrios so alcanados quando os familiares e cuidadores de pacientes com demncia so includos no tratamento. Concluso O PIGG tem produzido resultados que se sustentam em virtude da atividade ser ambulatorial, por envolver e tratar os familiares e/ou cuidadores dos pacientes, por praticar uma abordagem interdisciplinar, por manter reunies semanais dos grupos participativos, por cada profissional conhecer a histria de vida de cada paciente. A abordagem bio-psico-social da reabilitao cognitiva, primeira a ser implantada em mbito nacional, persiste desde 1987 com a mesma coordenao e equipe bsica. No h relatos na literatura de abordagem semelhante dada a pacientes com demncia. Agradecimento Os autores agradecem equipe multidisciplinar do Programa Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia da UFF por seu constante suporte ao trabalho desenvolvido e aos pacientes e seus familiares que o procuram acreditando em sua proposta e que, em ltima anlise, so a razo de sua existncia.

Referncias
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Reabilitao Cognitiva das Demncias

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Revista Brasileira de Neurologia

Volume 45

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