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INTRODUCCIN Aunque los primeros ejercicios teraputicos respiratorios de Tissot datan de finales del siglo XVIII, las races histricas de la Rehabilitacin Respiratoria (RR) se remontan a finales de los aos 40 y principios de los 50, cuando en Estados Unidos y en otros lugares se crearon las primeras unidades especializadas, fundamentalmente dedicadas a la rehabilitacin integral de pacientes con tuberculosis y poliomielitis1. Inicialmente descrita (1974; American College of Chest Physicians) como un arte de la prctica mdica, en los ltimos 15 aos la situacin de la RR se ha modificado de forma muy importante ya que los mtodos de evaluacin de sus resultados han permitido pasar del arte a la evidencia 2. As, en 1999, se publica la definicin de RR adoptada por el comit de expertos de la American Thoracic Society como un programa multidisciplinario de cuidados para pacientes con incapacidad respiratoria crnica, que es diseado y ajustado de manera individual para conseguir una ptima funcionalidad y autonoma fsica y social. La RR ha experimentado un importante desarrollo en los ltimos tiempos, sobre todo como parte esencial del tratamiento integral del enfermo con EPOC, ya que a menudo, para obtener mayo163

res efectos teraputicos, como son mejoras en la capacidad de ejercicio, de los ndices de disnea y de calidad de vida, en necesario aadir la RR al tratamiento farmacolgico ptimo. Las ms importantes guas de prctica clnica, tanto nacionales como internacionales,3-8 as lo recomiendan. Segn el documento de consenso sobre el manejo de la EPOC auspiciado por la Organizacin Mundial de la Salud, GOLD, la RR se debe considerar en pacientes con un FEV1 por debajo del 80% del valor terico, debiendo ser el ejercicio fsico el componente fundamental del programa.7 Los estudios que han avalado dichas recomendaciones se han realizado con las garantas metodolgicas necesarias y as, por ejemplo, en la ms reciente revisin Cochrane (ao 2002), los expertos concluyen que la RR ha demostrado ampliamente su eficacia en la EPOC y no son necesarios ms estudios que validen su utilidad.8 Incluso se ha demostrado que el aadir RR al tratamiento del EPOC estable puede ocasionar mayores ventajas en su tolerancia al ejercicio que aadir otro broncodilatador. Sin embargo, la aplicacin de la RR se puede extender a otras numerosas enfermedades respiratorias crnicas y en situaciones clnicas en las que haya que prevenir y/o tratar complicaciones pulmonares de enfermedades no respiratorias (Tabla I).

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Tabla I. Qu pacientes pueden beneficiarse de la Rehabilitacin Respiratoria? A. Enfermedades respiratorias crnicas E.P.O.C. (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) Asma bronquial Bronquiectasias Fibrosis Qustica B. Enfermedades de la caja torcica Escoliosis, cifoescoliosis Espondilitis Anquilosante Traumatismos torcicos C. Enfermedades neuromusculares Lesionado medular Miopatas, distrofias, enfermedades degenerativas Sndrome post-polio D. Afectaciones pleurales Derrame pleural, empiema E. Enfermedades intersticiales parnquima pulmonar F. Ciruga Pre y post-transplante pulmonar Pre y post-ciruga de reduccin de volumen Ciruga de reseccin pulmonar Ciruga abdomen alto Transplante cardiaco G. Enfermo geritrico

REHABILITACIN RESPIRATORIA EN LA EPOC Objetivos El objetivo fundamental de la RR es conseguir que el individuo con enfermedad respiratoria crnica alcance el mximo grado de autonoma y mejore su calidad de vida. Especficamente la RR pretende disminuir la disnea e incrementar la capacidad de ejercicio del paciente con EPOC, permitindole una mayor actividad en su vida diaria y en la relacin con el entorno.4 Los diferentes componentes del programa deben tener el propsito de mejorar no slo la funcin fsica y psico-social de los pacientes, sino tambin mejorar su conocimiento de la enfermedad y del automanejo de la misma.9 Como se deriva de la definicin de RR anteriormente reseada, los programas de rehabilitacin deben ser desarrollados segn las necesida-

des individuales de cada paciente y desde una perspectiva de actuacin coordinada multidimensional y multidisciplinaria, que en un modelo ideal implicara la colaboracin de diversos trabajadores de la salud: mdicos (neumlogo, rehabilitador, atencin primaria), fisioterapeutas, ATS especializados, terapeuta ocupacional, psiclogos, dietistas, y asistente social. Seleccin de pacientes Una adecuada seleccin de los pacientes es fundamental para que un programa de RR tenga xito. La RR est indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crnica en fase estable de su enfermedad que, a pesar de recibir un tratamiento mdico adecuado y completo, manifiesta disnea persistente, intolerancia al ejercicio y una restriccin de sus actividades habituales.4 Adems, debe tratarse de un paciente motivado, ya que el

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proceso de la RR supone a menudo un importante esfuerzo fsico, psicolgico y de tiempo, si bien en ocasiones es posible incrementar el nivel de motivacin de un paciente a medida que asiste a las sesiones de RR.4 La accesibilidad es un factor importante para garantizar la adherencia al tratamiento, por lo que se deben dar facilidades al paciente, incluso con los medios de transporte.6 En caso de pacientes fumadores, no existen razones para que sean excluidos, aunque evidentemente es deseable que dejen de fumar y deben participar en programas de deshabituacin tabquica.6,9 No existen criterios de exclusin absolutos para realizar un programa de RR, salvo la existencia de trastornos psiquitricos que impidan la colaboracin del paciente y de otras enfermedades que no permitan una prctica segura del ejercicio. En ocasiones, la coexistencia de enfermedades osteoarticulares, cadio-vasculares, metablicas o musculares, nicamente exige modificar, que no a excluir, alguno de los componentes del programa4. Tampoco la edad y la severidad de la enfermedad suponen impedimento alguno a la hora de plantear un programa de RR, ya que los beneficios son independientes de ambas circunstancias6, y as, es posible obtener buenos resultados de la RR en pacientes con edades incluso por encima de los 75 aos o en los muy severamente afectados10. Beneficios de la Rehabilitacin Respiratoria La RR reduce los sntomas, incrementa la capacidad funcional y mejora la calidad de vida en pacientes con enfermedad respiratoria crnica, an cuando existan alteraciones irreversibles de la arquitectura pulmonar.4 Es posible obtener estos beneficios ya que muchas de las disfunciones presentes en los pacientes con enfermedad pulmonar, no se derivan de la propia enfermedad respiratoria per se, sino de morbilidades secundarias a la misma, que pueden ser identificadas y tratadas (Tabla II). a. Beneficios en la capacidad de ejercicio Los pacientes con EPOC manifiestan estar limitados es su actividad fsica e incluso la tienen que interrumpir, por culpa de la disnea o tambin por

fatiga muscular6. Esto condiciona que los sujetos con EPOC tiendan a ser sedentarios, con escasa motilidad, contribuyendo a la debilidad muscular y el decondicionamiento general que manifiestan los pacientes. Es por eso que el ejercicio fsico es el componente fundamental de los programas de RR para EPOC, demostrando aumentar la capacidad fsica, con un grado mximo de evidencia (Tabla III) y traducindose en una mejora en el estado de salud de estos pacientes7. A nivel muscular, la RR ha demostrado que mejora la fuerza11 y la fatigabilidad, revierte parcialmente la disfuncin oxidativa muscular, e incluso aumenta el rea de seccin muscular9. Los efectos de la RR en la capacidad de ejercicio deben ser valorados mediante las pruebas de esfuerzo ya descritas en otro captulo del presente libro y que son habituales en los programas de rehabilitacin: pruebas de esfuerzo mximo incremental (en cicloergmetro o en tapiz rodante), submximas a carga constante, y de paseo. Estas ltimas son simples, baratas y muy fisiolgicas, porque slo se exige al paciente caminar. La distancia recorrida en metros es la variable principal controlada. Ejemplos ms conocidos y validados son el test de 6 minutos12 y el Shuttle Walking Test13. En los tests de esfuerzo mximo, los datos recientes disponibles9 atribuyen unos incrementes medios en las variables principales Wmax (carga de trabajo mxima) y VO2max (consumo de oxgeno mximo), del 18% y 11% respectivamente. Los aumentos de la capacidad de tolerancia de esfuerzos submximos son an mayores, del orden del 87% de media. En el test de paseo de 6 minutos, el incremento medio en la distancia recorrida es de 49 metros, siendo mayor en los programas de ms duracin (34,5m < 28 sesiones vs. 50,3m >28 sesiones). Probablemente, los mecanismos que sustentan esta mejora de la tolerancia al ejercicio tras RR son una combinacin de los siguientes: aumento de la fuerza muscular y de su capacidad oxidativa, mejor eficiencia mecnica muscular, y adaptaciones en el patrn ventilatorio que tienen como consecuencia una menor hiperinflacin dinmica9.

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Tabla II. Manifestaciones sistmicas en la EPOC. A. Disfuncin muscular perifrica Mecanismos: decondicionamiento, miopata esteroidea, malnutricin, disminucin masa muscular, hipoxemia, desequilibrios cido-base, trastornos electrolticos, inflamacin sistmica B. Disfuncin muscular respiratoria Mecanismos: desventaja mecnica 2 a la hiperinflacin, malnutricin, fatiga diafragmtica, miopata esteroidea. C. Alteraciones nutricionales Mecanismos: obesidad, caquexia, disminucin masa libre de grasa D. Disfuncin cardiaca Mecanismos: decondicionamiento, cor pulmonale E. Enermedad esqueltica Mecanismos: osteoporosis F. Dficits sensoriales Mecanismos: tratamientos con esteroides, diurticos, antibiticos G. Alteraciones psicosociales Mecanismos: ansiedad, depresin, pnico, dficit cognitivo, trastornos del sueo, disfuncin sexual

b. Beneficios en disnea La disnea de esfuerzo es el sntoma ms comn entre los pacientes a los que se les indica la RR. La reduccin en la disnea tras cumplimentar un programa de rehabilitacin ha sido demostrada en numerosos trabajos y revisiones7,8 de la literatura, con un grado de evidencia mximo. (Tabla III). Como mecanismos responsables podemos implicar a la disminucin de los requerimientos ventilatorios para una carga de trabajo y un nivel de consumo de oxgeno determinados. Adems, los pacientes describen una menor sensacin de disnea a niveles idnticos de ventilacin, que puede ser consecuencia de una menor hiperinflacin dinmica y de la desensibilizacin a la disnea. Slo en los pacientes con debilidad muscular inspiratoria, el aumento de la fuerza muscular inspiratoria tras rehabilitacin, podra estar implicado en la mejora de la sensacin de disnea9.

c. Beneficios en la calidad de vida relacionada con la salud La RR ha demostrado producir ganancias en la calidad de vida de los pacientes, aunque sus efectos pueden no ser apreciables para el paciente

de forma tan inmediata como los efectos sobre la tolerancia al ejercicio, ya que requieren adaptaciones en su estilo de vida6. La revisin de la literatura publicada recientemente muestra que la mejora en calidad de vida relacionada con la salud, cuando se utilizan cuestionarios especficos para la EPOC (CRQ, Chronic Respiratory Questionnaire), no slo es estadsticamente significativa, sino que excede claramente la diferencia mnima clnicamente importante.8 Estos efectos beneficiosos se han obtenido tanto en programas de RR hospitalaria, como en rgimen ambulatorio o domiciliario. Incluso se ha observado que se pueden obtener mejoras en la calidad de vida aunque no se obtengan en capacidad de ejercicio, si bien el mantenimiento de las mismas slo se consigue si ha existido un efecto significativo en la tolerancia al ejercicio9. Los efectos de la RR en el bienestar psico-social de los pacientes, sobre todo en lo referente a la ansiedad y depresin han sido menos estudiados. Los resultados publicados hasta ahora son discrepantes, probablemente porque slo cabra esperar efectos en aquel subgrupo de pacientes que estn ansiosos o deprimidos antes de empezar la RR y que se estiman podran estar entre el 20-40% de los pacientes referidos para rehabilitacin9. A pesar

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Tabla III. Beneficios de la Rehabilitacin Respiratoria en pacientes con EPOC. Beneficios Mejora la capacidad de ejercicio Reduce la intensidad en la percepcin de disnea Mejora calidad de vida relacionada con la salud Disminuye el nmero de hospitalizaciones y n das hospitalizacin Reduce ansiedad y depresin asociada a la EPOC Entrenamiento de fuerza y resistencia de las extremidades superiores mejora la funcionalidad de los brazos Los beneficios perduran ms all del periodo inmediato de entrenamiento Mejora la supervivencia El entrenamiento de los msculos respiratorios es beneficioso, sobre todo cuando se combina con entrenamiento general La intervencin psicosocial es til C Grado de evidencia A A A A A B B B C

de que dichos efectos no pueden simplemente deducirse de los resultados de los cuestionarios de calidad de vida, se ha demostrado cierta interrelacin entre los sntomas ansiedad y depresin y la calidad de vida relacionada con la salud9. Por otro lado, es conocido que el entrenamiento al ejercicio en pacientes sanos y de edad avanzada produce mejoras en el estado de nimo comparables a los antidepresivos. Dada la mencionada interrelacin, mejoras en depresin y ansiedad obtenidas tras RR contribuiran a las mejoras de los ndices de calidad de vida. d. Beneficios en la utilizacin de los recursos sanitarios La evidencia que soporta el beneficio de la RR sobre el uso de los recursos sanitarios y del costeefectividad de esta intervencin, es del tipo B (Tabla III), ya que existen pocos estudios, y algunos de ellos son no controlados o se han realizado con muestras pequeas. Sin embargo, los resultados son importantes, por el potencial ahorro sanitario a obtener, ya que se demuestra que en un ao de seguimiento tras la aplicacin de la RR, disminuye el nmero de hospitalizaciones14 y el nmero de das de hospitalizacin15. Otros efectos son la disminucin en las visitas domiciliarias y en el nme-

ro de reagudizaciones. Aunque en un medio diferente al de nuestro pas, los programas ms frecuentes, los extrahospitalarios en rgimen ambulatorio, tambin han demostrado ser costo-efectivos9. e. Beneficios en supervivencia Los efectos de la RR sobre la supervivencia analizados hasta ahora, no aportan una evidencia lo suficientemente clara. Sin embargo, al realizar un anlisis conjunto de los trabajos publicados, se obtiene una estimacin de la reduccin del riesgo de muerte a corto plazo tras RR, de un 31%, aunque sin significacin estadstica9. En la actualidad, se considera que la capacidad de esfuerzo de los sujetos con EPOC es uno de los determinantes principales de la mortalidad, independientemente del FEV1 y de la edad16, siendo la valoracin de la tolerancia al ejercicio, mediante tests de paseo (12 minutos o 6 minutos), los procedimientos ms estudiados y a la vez eficaces para predecir riesgo de muerte17. Tambin se ha demostrado que una baja calidad de vida y niveles elevados de disnea se relacionan, respectivamente, con ms hospitalizaciones y una mayor mortalidad. Dado que si la RR ha demostrado mejorar la disnea, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio,

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todas ellas circunstancias que parecen relacionarse con una menor mortalidad, entonces, no sera extrao que pudiramos obtener beneficios evidentes de la RR sobre la supervivencia. De todos modos, debemos decir que en la actualidad, las evidencias al respecto son dbiles y seran necesarios realizar estudios de, al menos, 3 aos de seguimiento para que tengan suficiente calidad metodolgica9. Evaluacin del paciente pre y postrehabilitacin: valoracin clnica y funcional Dependiendo de la complejidad del programa que podamos ofrecer al paciente, las mediciones a tener en cuenta para valorar a los pacientes referidos a RR son muy diversas. Por otro lado, algunas de estas valoraciones son imprescindibles para estimar los resultados del programa de RR. Recientemente se ha propuesto un sistema multidimensional graduado, el BODE, para categorizar mejor la enfermedad de EPOC ya que se incluye la valoracin de los aspectos sistmicos de la enfermedad. 17 Su ventaja reside en que a pesar de lo simple de las variables que contiene, tiene un alto poder para predecir el riesgo de muerte por causa respiratoria y por otra causa cualquiera, en pacientes con EPOC. Este ndice integra nicamente 4 variables; el ndice de masa corporal, el grado de obstruccin area, disnea funcional medida por la escala MMRC (escala Medical Research Council modificada) y la capacidad de ejercicio medida por el test de 6 minutos. Sin embargo, no sabemos an cual sera su utilidad como indicador a la hora de valorar una intervencin terapetica, como la RR, pero podra suponer una gran simplificacin del proceso. Se recomienda que la valoracin del paciente con EPOC que va a cumplimentar un programa de rehabilitacin incluya la mayor parte de los aspectos que se recogen en la tabla IV. Algunos de ellos son variables fundamentales para la indicacin individualizada del tratamiento de RR, adems de para medir sus resultados. Finalmente, tanto para la realizacin de las pruebas descritas, como para la inclusin el un programa de rehabilitacin, debe darse informacin

suficiente al paciente, adems de pedir su consentimiento escrito. COMPONENTES TERAPUTICOS DE LA REHABILITACIN RESPIRATORIA Dado lo amplio del concepto de Rehabilitacin Respiratoria, sta abarca un extenso abanico de intervenciones teraputicas, que se pueden resumir en la tabla V18. Nos centraremos en los ms importantes: Entrenamiento general al ejercicio Es ampliamente aceptado que la disfuncin muscular esqueltica existe en la EPOC y es un factor limitante de la tolerancia al ejercicio en una parte importante de estos pacientes. Se caracteriza por una disminucin de la fuerza y la resistencia musculares, de la capacidad oxidativa muscular y una mayor proporcin de fibras musculares tipo II (predominio metabolismo glicoltico). Aunque varios mecanismos puedan estar implicados, los factores causantes de la disfuncin muscular esqueltica de la EPOC, son desconocidos. La inactividad es un factor fundamental, pero tambin parecen influir el tratamiento con corticosteroides orales, la inflamacin sistmica, el estrs oxidativo, la prdida de peso y masa libre de grasa, fenmenos de apoptosis muscular, y el papel del genotipo en la preservacin de la fuerza muscular, todas ellas circunstancias que, recientemente, se han demostrado ocurren en la EPOC9. Independientemente de las causas, el revertir la disfuncin funcional muscular o minimizar sus consecuencias, es el objetivo fundamental de los programas de entrenamiento al ejercicio. a. Entrenamiento tipo aerbico o de endurance. Miembros Inferiores. Es la modalidad de ejercicio ms utilizada en RR, alcanzando una eficacia mxima (Tabla II, Fig. 1). El ejercicio aerbico es aqul que se realiza con esfuerzos submximos mantenidos durante un tiempo prolongado y que implica a amplias masas musculares. Son ejemplos de ello el caminar, pedalear en bicicleta, caminar en tapiz rodante, bicicleta esttica, baile, etc. En

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Tabla IV. Evaluacin del paciente pre y post-rehabilitacin: valoracin clnica y funcional. A. Historia clnica H tabquica, ingresos, oxigenoterapia domiciliaria Comorbilidades: cardiopata isqumica, HTA, problemas osteoarticulares, deformidades esquelticas, claudicacin intermitente etc Sntomas respiratorios:disnea, tos, expectoracin (repercusin en la vida diaria del paciente) Situacin laboral, entorno familiar y social, grado independencia funcional, motivacin y disponibilidad para RR. B. Exploracin fsica taquipnea o taquicardia basal, asincronas respiratorias, tiraje, respiracin paradjica estado nutricional, peso, talla, musculatura espiratoria y abdominal competente balance articular de extremidades C. Valoracin funcional respiratoria espirometra, volmenes pulmonares estticos, estudio de difusin pulmonar y gases arteriales D. Valoracin capacidad ejercicio Pruebas de paseo: Test de 6 minutos, Shuttle walking test Pruebas de esfuerzo mximo: bicicleta ergomtrica/tapiz rodante. Pruebas de resistencia o submximas E. Valoracin fuerza muscular Fuerza muscular perifrica: clnica de 0 a 5, test de 1 RM, dinammetros Masa muscular: medicin circunferencias, medicin de reas transversales mediante TAC, RMN y ecografa. Fuerza msculos respiratorios: Presin inspiratoria y espiratoria mximas (PImax,PEmax) F. Valoracin estado nutricional ndice de masa corporal G. Valoracin disnea diagrama de coste de oxgeno, escala del Medical Research Council MRC (grados de 1 al 5, o de 0 a 4 en la versin modificada), ndice basal/transicional de disnea de Mahler (BDI/TDI), escalas de Borg y analgica visual H. Valoracin calidad de vida CRQ (Chronic Reparatory Questionnaire), St. George I. Valoracin psicolgica Ansiedad y depresin

base a los principios bsicos de prescripcin de ejercicio: intensidad, duracin y frecuencia, podemos decir que un correcto entrenamiento a endurance debe: - Realizarse a una intensidad de al menos el 60% de la carga mxima o del VO2max alcanzado en la prueba de esfuerzo previa, ya que son mayores los efectos fisiolgicos a niveles altos de intensidad, en torno al 80% de sus valores mximos.9 La FC no es un buen predictor de

la intensidad de trabajo en los pacientes EPOC, pero s lo es el nivel de disnea de esfuerzo medido por la escala de Borg modificada 6(un nivel de 4-6 asegura una intensidad de entrenamiento adecuada). En ocasiones, cuando los pacientes no logran alcanzar los niveles de esfuerzo aconsejables, que sobre todo ocurre en los ms afectados funcionalmente, es necesario adoptar estrategias que faciliten el trabajo respiratorio a dichos pacientes y que pue-

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Tabla V. Componentes de la Rehabilitacin Respiratoria. A. Medidas generales Educacin del paciente y su familia Programa de deshabituacin tabquica Intervencin nutricional Medidas especiales Entrenamiento de ejercicio Entrenamiento msculos respiratorios Terapia Ocupacional Fisioterapia Medidas especiales Oxigenoterapia Ventilacin mecnica domiciliaria Rehabilitacin Psicosocial Asistencia domiciliaria

B.

C.

den ser tiles: realizar el ejercicio con suplemento de oxgeno, administrar ventilacin asistida proporcional (PAV) o ensear a adoptar la respiracin de labios fruncidos durante el ejercicio.9 - El ejercicio se debe mantener durante, al menos, 20 minutos de manera continua, o en intervalos (interval training)9. Para conseguir alcanzar el nivel de trabajo deseado, se debe ir progresando en duracin o bien en carga. - Las sesiones de entrenamiento deben repetirse de 3-5 veces por semana - La duracin total ptima del programa de ejercicio no se ha establecido an, pero parece necesario un mnimo de 8 semanas para alcanzar efectos substanciales, aunque programas ms prolongados pueden tener mayores y ms duraderos efectos9. Los dos ltimos nos sirven como principios generales para todo tipo de entrenamiento de ejercicio en EPOC. Miembros superiores. El entrenamiento de endurance de MMSS es de gran importancia por la implicacin de los mismos en numerosas actividades de la vida diaria y su aplicacin en EPOC tiene evidencia suficiente (Tabla II) Entrenar los MMSS de un modo aerbico puede hacerse

mediante el uso de cicloergmetros de brazos o con pesos pequeos. b. Entrenamiento de fuerza, de MMII y MMSS La mayora de los investigadores coinciden al afirmar que el ejercicio de endurance para extremidades inferiores debe ser la modalidad principal de ejercicio, en cambio, el papel del entrenamiento del tren superior o de la modalidad de fuerza, no est lo suficientemente aclarado6-8. Los beneficios del entrenamiento de fuerza no slo alcanzan a la musculatura perifrica, aumentando su fuerza y resistencia, sino que tambin se obtienen efectos sistmicos, con mejoras en la distancia recorrida en el test 6 minutos o en el VO2max.9 Incluso, en un muy reciente meta-anlisis (ao 2005)19 en el que se comparan las distintas modalidades de entrenamiento en RR, se concluye que los datos disponibles sugieren que el entrenamiento de fuerza produce mayores mejoras en calidad de vida que el entrenamiento de endurance. No obstante, cuando se aaden ejercicios de fuerza al clsico de endurance, en programas combinados, se obtienen efectos especficos de un entrenamiento a fuerza, pero no se producen beneficios adicionales en calidad de vida o en disnea11.

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Figura 1. Figura I. Entrenamientos de resistencia y de fuerza de extremidades inferiores

Habitualmente, para un entrenamiento de fuerza se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas (Fig. 1), con cargas elevadas (normalmente al 70-85% del peso mximo que se puede movilizar en una nica maniobra o test 1RM) y pocas repeticiones. Un programa tpico consistira en 2-4 series de 6-8 repeticiones de 5-6 ejercicios, al 70% del 1RM.11 c. Entrenamientos combinados Se trata de programas que incluyen ambas modalidades de ejercicio endurance/fuerza, pero manteniendo la duracin, frecuencia e intensidad que los programas con nicos tipos de ejercicio, compartiendo el tiempo de cada sesin entre ambos. La ventaja es que resulta un ejercicio mucho ms variado y se obtienen beneficios complementarios (de fuerza y de endurance)11; y aunque ya hemos mencionado que no se traducen en beneficios adicionales en calidad de vida/disnea, la aplicacin de programas combinados se recomienda en la actualidad9.

d. Otras modalidades En los ltimos aos se han probado otros mtodos fsicos para mejorar la disfuncin muscular del EPOC. Entre ellos, se ha utilizado la activacin de los msculos perifricos, normalmente de extremidades inferiores, mediante la estimulacin con corrientes de baja intensidad (por estimulacin neuromuscular transcutnea o por estimulacin electromagntica)9 Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectacin muscular y dificultad para cumplimentar un programa de ejercicios habitual. Entre otras ventajas, puede aplicarse en el domicilio, es barato y aparentemente seguro. e. Entrenamiento de los msculos respiratorios El entrenamiento de los msculos inspiratorios no es hoy por hoy un componente esencial de la RR.6 El entrenamiento inspiratorio es barato y puede realizarse con distintos dispositivos y procedimientos: dispositivos de umbral de presin, espirme-

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tro incentivo, ventilacin isocpnica, etc., pero requiere una estrecha supervisin. Slo cuando la carga de trabajo es apropiada (> 30-40% PImax) y se controla el patrn ventilatorio, el entrenamiento muscular inspiratorio reduce la disnea, mejora la funcin muscular inspiratoria e incluso provoca adaptaciones fisiolgicas y estructurales a nivel muscular.20 En cambio no est muy clara la repercusin de este tipo de entrenamiento en parmetros de ejercicio o de calidad de vida, ni tampoco que aada beneficios al entrenamiento general.9 S parece que pueden obtener beneficios del entrenamiento ventilatorio los pacientes con debilidad muscular inspiratoria, por lo que finalmente, sa debera ser la indicacin principal9. f. Otros componentes de los programas de RR. Educacin. Los programas de RR suelen incluir educacin del paciente y de sus familias, para facilitar el mejor conocimiento de la enfermedad y la mejor cumplimentacin del tratamiento. Sin embargo, si se aplica fuera del contexto de un programa multidimensional de rehabilitacin, los beneficios son mnimos.9 Los programas educacionales de ms xito son aquellos que incluyen la enseanza del automanejo. En la actualidad, se estudia la repercusin de la educacin en las reagudizaciones, hospitalizaciones, sntomas y calidad de vida. Fisioterapia. Las tcnicas de fisioterapia respiratoria se dividen en 2 tipos bsicamente: tcnicas facilitadoras de la expectoracin y ejercicios respiratorios. Las primeras estn indicadas en procesos hipersecretores, en las alteraciones de las propiedades del moco, disfuncin ciliar y alteraciones del mecanismo de la tos, para mantener la va area libre de secreciones. En los pacientes con EPOC su aplicacin rutinaria no suele ser necesaria, pero s son tiles en pacientes con abundante produccin de secreciones o en caso de reagudizacin. Las tcnicas de la respiracin de labios fruncidos y los ejercicios respiratorios diafragmticos, aunque populares entre los pacientes, no son rutinariamente recomendados porque no han demostrado tener efectos beneficiosos sobre la disnea. La

respiracin diafragmtica tiene el inconveniente de que aumenta el trabajo respiratorio y en gran parte de los pacientes no llega a automatizarse o es usada slo temporalmente.6 Intervencin nutricional. La desnutricin se asocia a un mayor grado de deterioro de la funcin pulmonar y a un peor estado de salud. En definitiva, es un factor de mal pronstico de supervivencia.9,17 El papel de la nutricin en la EPOC no est muy claro, aunque se trata de un campo de gran inters para la investigacin, por los potenciales avances teraputicos a alcanzar. En los pacientes delgados y por debajo de su peso ponderal terico, la terapia de replecin nutricional ha tenido pocos resultados. Tambin es controvertida la eleccin de dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasas, o las opciones de tratamientos con hormona del crecimiento y anabolizantes para ganar masa muscular. Lo ms razonable es intentar que el paciente mantenga su peso lo ms cercano posible al ideal, mediante una dieta equilibrada. En otros casos, la existencia de obesidad en este tipo de pacientes compromete la mecnica ventilatoria, por lo que las dietas hipocalricas deben estar indicadas9. Apoyo psicosocial. La incidencia de depresin en pacientes con EPOC es aproximadamente 2.5 veces mayor que en la poblacin general9. Los programas de RR que incluyen intervencin psicolgica mejoran ms la ansiedad y depresin que aquellos con nicamente entrenamiento al ejercicio. Dentro de los programas de RR, el tratamiento psicolgico tambin supone un apoyo fundamental en las terapias de deshabituacin tabquica para los pacientes que continan fumando9. Terapia ocupacional. Facilita la transformacin de las mejoras fisiolgicas alcanzadas con la RR, en beneficios relevantes en las actividades de la vida diaria, lo que es crucial para el xito final del programa. Incluye entrenamiento funcional de las actividades de la vida diaria, estrategias para la conservacin de energa y uso de ayudas para deambulacin. Recientemente, se ha demostrado que el uso de un andador para pacientes muy severos aumenta la capacidad ventilatoria y la eficiencia al caminar9.

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ORGANIZACIN DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA La mayora de los programas de RR son realizados por equipos hospitalarios, en rgimen ambulatorio supervisado, que ha demostrado ser la modalidad ms eficaz en comparacin con regmenes domiciliarios poco controlados. Sin embargo, programas domiciliarios diseados con suficiente intensidad, frecuencia y duracin, han demostrado beneficios sustanciales.21 Por otra parte, tras un programa de RR, los programas domiciliarios pueden tener una gran importancia para intentar mantener las mejoras, haciendo que los pacientes se acostumbren a integrar el ejercicio en su vida cotidiana. REHABILITACIN RESPIRATORIA EN OTRAS PATOLOGAS DISTINTAS DE LA EPOC Existe poca informacin cientfica disponible sobre la efectividad de la RR en enfermedades distintas al EPOC. Tampoco se conoce la intervencin especfica necesaria ni los componentes a aplicar4. Asma bronquial Programas de RR multidimensional, que incluyan educacin, deshabituacin tabquica, ejercicio fsico, fisioterapia etc. pueden tener utilidad. El ejercicio fsico en asmticos moderados-severos persigue una mayor adaptacin cardio-pulmonar y una mayor eficiencia muscular, mientras que la fisioterapia intenta reducir el trabajo respiratorio, facilitar la expectoracin, corregir la ansiedad y ensear las tcnicas de soporte para superar adecuadamente una agudizacin. Fibrosis Qustica y Bronquiectasias Los programas de RR son tiles tanto para los pacientes con FQ como con bronquiectasias. Son fundamentales las tcnicas fisioterpicas facilitadoras de la expectoracin, desarrollndose en los ltimos tiempos procedimientos que favorezcan una menor dependencia del fisioterapeuta. En nios y adolescentes afectos de FQ se ha demostrado que el entrenamiento a resistencia de los grupos musculares de las extremidades mejora la resistencia de los msculos inspiratorios y su tolerancia al esfuerzo.

Enfermedades msculo-esquelticas y deformidades de la caja torcica Tienen en comn el sntoma disnea que limita su capacidad funcional. Otros problemas a abordar son la tos y la dificultad para expectorar, la movilidad, prdida de peso o la dificultad para la ingesta de alimentos. La RR en los pacientes con enfermedad neuromuscular debe enfocarse tanto a los msculos esquelticos como respiratorios. La prevencin de la rigidez de la caja torcica, facilitar el trabajo diafragmtico, adaptar el ejercicio aerbico al grado de debilidad muscular, progresin de la enfermedad y fatigabilidad, son importantes. Esta ltima se puede reducir con regmenes de entrenamiento de ejercicio en intervalos22. En pacientes con deformidades torcicas, el papel de la fisioterapia es importante para facilitar la eliminacin de secreciones y el del ejercicio parece lgico para minimizar la debilidad generalizada 22, aunque no hay estudios publicados al respecto (un proyecto de investigacin financiado por Neumosur investiga en la actualidad este tema). Ciruga de reduccin de volumen y transplante pulmonar Nuevas estrategias teraputicas como la ciruga de reduccin de volumen en EPOC y el transplante pulmonar requieren pacientes bien acondicionados, por lo que la RR se est convirtiendo en un componente crucial de la estrategia teraputica. Los resultados del estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial)23 han impulsado especialmente la RR en los Estados Unidos9. Dicho estudio establece que la ciruga de reduccin de volumen es una opcin teraputica eficaz en pacientes seleccionados, si previamente han realizado RR. Antes de considerar la ciruga, los pacientes deben ser sometidos a un programa de RR y si la incapacidad de ejercicio es persistentemente severa y la afectacin enfisematosa se localiza en lbulos superiores, se indicara ciruga de reduccin de volumen, con garantas de xito. Tras la ciruga, los programas de ejercicio tambin son beneficiosos. En el transplante pulmonar, la RR es de vital importancia antes y despus de la intervencin.

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BIBLIOGRAFA
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