HISTORIA CLNICA

N ____________
HOSPITAL: ___________________________________________________________
SERVICIO:_______________________

CAMA ______________

1.- ECTOSCOPA:
1.1.- Estado de Gravedad: ________________________________________________
1.2.- Edad Aparente: ____________________________
1.3.- Facies y signos destacados:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.- ANAMNESIS.
2.1.- Filiacin:
a) Nombres: _____________________________________________________________
b) Edad: _______________
c) Sexo: _______________________
d) Fecha de nacimiento: _______________________________________
e) Raza: __________________
f) Ocupacin: ______________________________________________________________
g) Estado Civil: __________________________________
h) Grado de instruccin: ______________________________________
i) Religin: _______________________
j) Idioma(s): ___________________________________________
k) Lugar de nacimiento: ___________________________________
l) Lugar de procedencia: __________________________________
m) Domicilio: ___________________________________________________________
n) Persona responsable: __________________________________________________
o) Fecha de ingreso: ___________________

Hora: _____________________

p) Fecha de Historia Clnica: ________________ Hora: _____________________

2.2.- Enfermedad actual:
a) Sntomas Principales:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Tiempo de Enfermedad: ________________________
1

c) Forma de inicio (brusco o insidioso): ____________________________

d) Curso de la enfermedad (progresivo, intermitente o estacionario): __________________
e) Relato de sntomas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
f) Tratamiento recibido hasta el momento:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
g) Causa de la enfermedad:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
h) Exmenes auxiliares:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.3.- Funciones Biolgicas
a. Apetito: _____________________________________________________________
b. Sed: ________________________________________________________________
c. Orina: ______________________________________________________________
d. Deposiciones: ________________________________________________________
e. Sueo: ______________________________________________________________
f. Funcin sexual: _______________________________________________________
2.4.- Antecedentes:
a) Antecedentes personales generales:
a.1 - Vivienda: _____________________________________________________________
a.2 Alimentacin: ________________________________________________________
a.3 Vestimenta: ___________________________________________________________
a.4 - Hbitos nocivos: _______________________________________________________
a.5 Situacin econmico social: ______________________________________________
a.6 Factores psicosociales: __________________________________________________
a.7 Residencias y ocupaciones anteriores: ______________________________________
a.8 Inmunizaciones o vacunas: _______________________________________________
2

a.9 Alergias: _____________________________________________________________

a.10 Transfusiones sanguneas: _______________________________________________
b) Antecedentes personales fisiolgicos:
b.1 - Antecedentes Pre Natales: ____________________________________________
b.2 - Antecedentes natales: _________________________________________________
b.3 - Lactancia y Ablactancia: _______________________________________________
b.4 - Desarrollo psicomotor: ________________________________________________
b.5 - Menarquia y rgimen catamenial, fecha de ltima regla: ______________________
b.6 Actividad sexual: ____________________________________________________
b.7 - Antecedentes obsttricos paridad: ______________________________________
b.8 Menopausia o climaterio: ______________________________________________
c) Antecedentes personales patolgicos
c.1 Enfermedades de la infancia: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
c.2 Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez: ________________________
_________________________________________________________________________
c.3 Hospitalizaciones anteriores, intervenciones quirrgicas: ______________________
_________________________________________________________________________
d) Antecedentes familiares: ( interrogar sobre estado de salud y enfermedades del
padre, madre, hermanos, abuelos, si estn fallecidos indagar la causa de muerte)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.5.- Revisin anamnsica por aparatos y sistemas
i.1) Piel __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
i.2) Sistema linftico ________________________________________________________
1.3) Aparato locomotor ______________________________________________________
1.4) Aparato respiratorio _____________________________________________________
1.5) Aparato cardiovascular
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.6) Aparato digestivo _______________________________________________________
1.7) Aparato urogenital ______________________________________________________
3

1.8) Sistema nervioso _______________________________________________________

1.9) Sistema endocrino ______________________________________________________
1.10) Sistema hematopoytico ________________________________________________
1.11) rganos de los sentidos _________________________________________________
3.- EXAMEN CLNICO.
3.1.- Examen General:
a. Control de Signos Vitales
a.1 - Temperatura: _________________
a.2 - Frecuencia Respiratoria: _________________
a.3 Frecuencia del Pulso: _________________
a.4 - Frecuencia Cardiaca: _________________
a.5 Presin arterial: _________________
a.6 - Peso: _________________
a.7 - Talla: _________________
b. Aspecto General.
b.1 - Estado de Gravedad:
_________________________________________________________________________
b.2 - Facies:
_________________________________________________________________________
b.3 - Tipo constitucional:
_________________________________________________________________________
b.4 - Actitud:
_________________________________________________________________________
b.5 - Estado de nutricin:
_________________________________________________________________________
b.6 - Estado de hidratacin:
_________________________________________________________________________
b.7 - Estado mental y grado de colaboracin:
_________________________________________________________________________
c. Examen de la Piel y Faneras.
c.1 - Color:
_________________________________________________________________________
c.2 - Temperatura:
4

_________________________________________________________________________
c.3 - Humedad:
_________________________________________________________________________
c.4 Consistencia (elasticidad, laxitud):
_________________________________________________________________________
c.5 - Hallazgos anormales: Describir
Lesiones Elementales Primarias
_________________________________________________________________________
Lesiones Elementales Secundarias (escamas, costras, soluciones de continuidad, escara,
atrofia, esclerosis o liquenificacin, etc)
_________________________________________________________________________
d. Tejido Celular subcutneo:
d.1 Cantidad y distribucin: _________________________________________________
d.2 Hallazgos anormales: ___________________________________________________
e . Sistema linftico y grupos ganglionares
e.1. Ganglios linfticos: ____________________________________________________
e.2. Linfangitis, linfadenitis o linfedema: ______________________________________
f - Aparato locomotor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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4.- DIAGNSTICO DEL SINDROME.
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