Lesiones de Medula Espinal

INSTITUTO NACIONAL DE SAN BARTOLO
Levantaran alas como las guilas
Tema: Lesiones en la Medula Espinal Que presentan: Cabezas Gonzlez, Jessica Zuleyma --------------------------------Garca Arvalo, Jos Manuel ------------------------------------------Guerrero Lanez, Rosario Jazmn -------------------------------------Hernndez Acosta, Karla Beatriz -------------------------------------Melndez Prez, Ftima Melissa -------------------------------------Molina Chicas, Morena Alejandra -------------------------------------Navarro Cornejo, Gloria Esperanza ----------------------------------Parada Guzmn, Izania Rosibel ---------------------------------------Prez Morales, Yanci Alejandra ---------------------------------------Rodrguez Ortiz, Yuri Nohemi ------------------------------------------Rosales Jurado, Mario Humberto -------------------------------------#6 # 17 # 22 # 29 # 32 # 36 # 39 # 42 # 44 # 50 # 51
Docente: Cecilia Araniva Leonor
Asignatura: Prctica Clnica III
Tercer Ao de Bachillerato Tcnico vocacional Opcin Salud
Seccin: C
NDICE
PAG.
Introduccin ............................................................................................ 4 Objetivos ................................................................................................. 5 Marco Terico Lesiones de medula espinal Definicin ................................................................................................. 6 Prevencin .............................................................................................. 6 Patognesis ............................................................................................. 7 Tratamiento urgente ................................................................................ 8 Manifestaciones clnicas .......................................................................... 9 Evaluacin diagnostica ............................................................................ 10 Tratamiento de las lesiones de la columna cervical (fase aguda) ........... 10 Pacientes parapljicos ............................................................................ 13 Evaluacin diagnostica ................................................................... 14 Tratamiento .................................................................................... 14 Complicaciones ............................................................................... 14 Intervenciones de enfermera ......................................................... 16 Tratamiento de la Disreflexia Autnoma ................................................ 21 Tumores intrarraqudeos ......................................................................... 23 Asistencia preoperatoria ................................................................. 23 Tratamiento quirrgico ..................................................................... 24 Intervenciones de enfermera en el posoperatorio .......................... 24 Hernia o rotura de discos intervertebrales .............................................. 26 Manifestaciones clnicas ................................................................. 26 Evaluacin diagnostica ................................................................... 26
Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
Tratamiento ..................................................................................... 27 Hernia o ruptura de discos intervertebrales cervicales ............................. 27 Tratamiento ..................................................................................... 28 Complicaciones .............................................................................. 29 Intervenciones de enfermera ......................................................... 31 Hernia de discos lumbares ...................................................................... 33 Evaluacin diagnostica ................................................................... 34 Tratamiento ..................................................................................... 34 Asistencia de enfermera ................................................................ 35 Complicaciones ............................................................................... 36 Trastornos de nervios craneales ............................................................. 37 Neuralgia de trigmino (tic doloroso) ....................................................... 37 Intervenciones de enfermera ......................................................... 40 Parlisis de Bell ....................................................................................... 40 Fisiopatologa .................................................................................. 41 Tratamiento .................................................................................... 41 Enseanza del enfermo y cuidados en el hogar ............................ 41 Neuropatas perifricas ........................................................................... 41 Mononeuropatia .............................................................................. 42 Tratamiento .................................................................................... 42 Causalgia ................................................................................................ 42 Conclusin ............................................................................................... 43 Glosario .................................................................................................. 44
LESIONES DE MEDULA ESPINAL

Son un grave problema de salud que afecta de 150000 a 500000 personas, solo en UUEE, donde cada ao se suman otras 10000 vctimas. La mitad de estas lesiones se deben a accidentes de trnsito, gr4an parte del resto se derivan de cadas, accidentes deportivos e industriales y heridas por bala. Dos terceras partes de las vctimas tienen 30 aos de edad o menos. Se calcula que el costo anual de la atencin de estas lesiones en ese pas excede de 2000 millones de dlares. La frecuencia de lesiones coexistentes y complicaciones mdicas es considerable. Las vertebras ms afectadas son la 5,6, y 7 cervicales, as como la duodcima dorsal y la primera lumbar, son las mas susceptibles porque se ubican en las reas de mayor movilidad de la columna vertebral. Prevencin A fin de prever estas lesiones, de efectos devastadores, hay que emprender las siguientes medidas: 1. Disminucin de la velocidad de conduccin de vehculos. 2. Empleo de cinturones de seguridad que abarquen cintura y tronco, este ltimo en diagonal 3. Empleo del casco protector por los motociclistas. 4. Programas contra la conduccin de vehculos en estado de ebriedad o con otras intoxicaciones. 5. Instrucciones para seguridad acutica. 6. Programas de prevencin de cadas. 7. Empleo de dispositivos protectores en los deportes y enseanza de tcnicas adecuadas (por los entrenadores) para la prctica de estas actividades. El personal paramdico debe recibir instrucciones sobre la forma correcta de sacar del vehculo vctimas de accidentes de trnsito, y los mtodos adecuados para transportarlas hasta la sala de urgencia de un hospital, a fin de no agravar la lesin espinal ni volverla permanente.
Patognesis Las lesiones espinales abarcan desde la concusin transitoria de la que restablece la victima por completo; confusin, desgarro, compresin, solas o en combinacin, la seccin medular completa, que produce parlisis de las estructuras corporales en que se distribuyen nervios que nacen por debajo del nivel de lesin. Cuando hay hemorragia en la zona que rodea a la medula espinal, loa sangre puede infiltrarse en los espacios extradular, subdural y subaracnoideo del conducto raqudeo. En el periodo inmediato posterior a contusin o desgarro, las fibras nerviosas sufren edema y desintegracin. Cesa la circulacin de sangre a la sustancia gris de la medula; no solo se lesionan los vasos de esta: al parecer tambin surge un proceso anormal que explica el dao progresivo en las lesiones espinales agudas. Un segundo conjunto de fenmenos produce isquemia, hipoxia, edema y lesiones hemorrgicas, que culminan en la destruccin de la mielina y cilindroejes (axones). Las reacciones secundarias mencionadas que, segn se piensa, son las causas principales de degeneracin medular en el nivel de la lesin, al parecer son reversibles en las 4 a 6 horas que siguen al traumatismo. Por tal motivo, si la medula no ha sufrido dao irreparable, se necesita algn mtodo de tratamiento inicial para evitar que el dao parcial se transforme en total y permanente. Estn en estudio agentes como la dexametasona, un antiinflamatorio; el manitol para disminuir el edema, y el dextran para evitar que disminuya la presin arterial y mejorar el flujo capilar. La naloxona, con que se han obtenido resultados prometedores en modelos animales de lesin medular, tiene efectos adversos mnimos y a veces genera mejora neurolgica en la gente. Estn en estudio tcnicas de enfriamiento o perfusin por hipotermia de la zona daada para antagonizar las fuerzas autodestructivas que intervienen despus de este tipo de lesin. La administracin de altas dosis de esteroides con rapidez despus de la lesin mejora el pronstico y reduce la incapacidad.
Tratamiento de urgencia Es de suma importancia la asistencia inmediata del sujeto en el sitio del accidente, ya que la manipulacin inapropiada puede producir mayor dao y prdida de la funcin neurolgica. Hay que suponer lesin espinal en toda victima de accidentes de trnsito, buceo, deportes por contacto (rudos), cadas o cualquier traumatismo directo de cabeza y cuello, hasta que se excluya por completo tal posibilidad: En el sitio de accidente hay que inmovilizar a la vctima en un tabln espinal (que abarca el dorso), con la cabeza y cuello en posicin anatmica, para evitar que se complete una lesin incompleta. Un miembro del personal asistencial debe tomar el control de la cabeza del sujeto, para evitar su flexin, rotacin o extensin. Hay que colocar una mano a cada lado de la cabeza, cerca del odo, a fin de conservar la traccin y alineacin mientras se estabiliza al sujeto en el tabln espinal o se aplica un dispositivo de inmovilizacin del cuello. Al menos cuatro personas deben deslizar con enorme cuidado a la victima sobre el tabln para llevarlo al hospital. Todo movimiento de torsin puede daar irreversiblemente la medula, al hacer que un fragmento vertebral la corte, aplaste o seccione del todo. Es conveniente enviar a la victima a un centro asistencial especializado en traumatismos o lesiones raqudeas, que cuente con personal multidisciplinario y servicios de apoyo para anular los cambios destructivos que surgen en las primeras horas despus del accidente. Transferencia del paciente. Durante el tratamiento en lassalas de urgencias y radiologa, se conserva a la vctima en el tabln de transferencia. El traslado a una cama constituye un problema definido de enfermera. El accidentado debe estar siempre en extensin. Ninguna parte de su cuerpo debe ponerse en torsin ni flexin; tampoco se permite que adopte la posicin sedente.
El paciente se debe colocar en una armazn Stryker u otra de cambio de posicin cuando se planee una transferencia de cama. Ms tarde, si se comprueba que no hay lesin medular, es factible acostarlo en una cama comn, mientras que la situacin contraria no siempre es vlida. Si no se cuenta con una armazn de Stryker, hay que colocar a la victima sobre un colchn duro con un tabln amplio por debajo. La transferencia del tabln espinal a la armazn de Stryker se realiza de la forma siguiente: Se coloca el tabln, al que est sujeta la victima por medio de bandas de sujecin, directamente sobre la armazn posterior. Se quitan las bandas de sujecin del tabln, excepto las que abarcan la cabeza. Se coloca un rollo hecho de sabanas, entre las piernas del lesionado. Se coloca la parte anterior de la armazn en posicin adecuada y se fijan las correllas de esta. Se gira la armazn de forma que el individuo quede en decbito abdominal. Se quitan las correllas del armazn, la parte posterior de esta y las correllas de la cabeza con enorme cuidado, y al final se quita el tabln de transferencia. Manifestaciones clnicas El individuo consiente tal vez se queje de dolor agudo en dorso o cuello, que puede irradiar al trayecto, del nervio afectado. A menudo expresa el temor de que se le haya roto el cuello o espalda. Las consecuencias de la lesin espinal dependen del nivel en que ocurri. El nivel neurolgico es el ms bajo en que las funciones sensitivas y motoras son normales. Por debajo del nivel mencionado hay parlisis sensitiva y motora total, prdida de control de vejiga y recto (a menudo con retencin de orina y distencin vesical), perdida de la sudoracin y del tono vasomotor, y notable disminucin de la presin arterial por desaparicin de la resistencia vascular perifrica. Los problemas de vas respiratorias dependen de la disminucin de su funcin, cuya gravedad guarda relacin con el nivel del dao. Los msculos que Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
contribuyen a la respiracin son los abdominales, intercostales (T1-T11) y diafragma. Con las lesiones altas de la medula, en la zona cervical, la insuficiencia respiratoria aguda es la causa principal de muerte. Evaluacin diagnostica Se efecta el examen neurolgico detallado, que incluye estudios radiogrficos (radiografas laterales de la columna cervical y tomografa computarizada). Tambin se buscan otras lesiones, ya que los traumatismos raqudeos se acompaan de mltiples lesiones que suelen afectar cabeza y cuello. Puede estar indicada la vigilancia electrocardiogrfica continua por que en las lesiones cervicales agudas son frecuentes la bradicardia o desaceleracin del ritmo cardiaco y la asistolia y paro cardiaco. Tratamiento de las lesiones de la columna cervical (fase aguda) Los objetivos del tratamiento son impedir mayor lesin medular y observar al sujeto en busca de sntomas de dficit neurolgicos progresivos. Se emprenden medidas de reanimacin segn sean necesarias, y se procura que la oxigenacin y estabilidad cardiovascular sean adecuadas. A efecto de antagonizar del edema medular, a veces se administran grandes dosis de esteroides. Hace poco se informo que la administracin de altas dosis de esteroides (metilprednisolona) 8 horas despus de la lesin y la infusin continua por 24 horas reduce la extensin del dao y la incapacidad. El oxigeno se prescribe para conservar la PO2 arterial alta, dado que la anoxemia ocasiona o empeora los dficit neurolgicos espinales. Si se necesita intubacin endotraqueal, se entender sumo cuidado para evitar la flexin o extensin del cuello, que pueden empeorar la lesin. Se considera el uso de marcapaso de diafragma (estimulacin elctrica del nervio frnico) para el paciente con lesin cervical alta, pero se realiza despus de una fase aguda. El tratamiento de la lesin de columna cervical obliga a inmovilizacin y reduccin de las luxaciones (restauracin de la posicin normal), y estabilizacin de la columna. Para reducir la luxacin o la fractura y conservar la alineacin de la columna cervical, se utiliza algn tipo de traccin esqueltica, como tenacillas y compases esquelticos o la tcnica de chaleco con un dispositivo pericefalico Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
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(en halo). Se tienen diversas tenacillas esquelticas con algn tipo de fijacin en el crneo. Las de Gardner-Wells no necesitan orificios de trepano en el crneo. Las de Crutchfield y Vinke se colocan a travs de orificios hechos con un taladro especia, con anestesia local. La traccin se aplica a las tenacillas por medio de contrapesos, que dependen de la talla del sujeto y grado de desplazamiento de la fractura. La fuerza de traccin se ejerce en el eje longitudinal de los cuerpos vertebrales, con el cuello en posicin anatmica; despus se aumenta poco a poco aadiendo mas contrapeso. Conforme aumenta el grado de traccin, se ensanchan los espacios intervertebrales y las vertebras vuelven a la posicin normal. La reduccin suele ocurrir despus de recuperar la alineacin precisa. Una vez que se logra la reduccin, que se corrobora en las radiografas de la columna cervical y examen neurolgico, se quitan poco a poco los contrapesos hasta que se tenga solo la traccin necesaria para conservar la alineacin. Las pesas deben colgar con libertad, de manera que no interfieran con la traccin. Se coloca el sujeto en una armazn movible, si se cuenta con ella. El dispositivo pericefalico (en halo) se puede utilizar en forma inicial con traccin o luego de quitar las tenacillas craneales. Consiste en un anillo de acero inoxidable que se fija al crneo con cuatro clavos y se une a un chaleco que suspende el peso de la unidad en forma circunferencial alrededor del trax. Una armazn de metal conecta el anillo pericefalico con el chaleco, en el trax. Los aparatos en halo permiten Evaluacin 1. Demuestre mejora en el intercambio de gases y limpieza de secreciones A. Demuestra sonidos de respiracin normales a la auscultacin de sonidos adventicios. B. Informa ausencia de acortamiento de la respiracin C. Realiza a cada hora ejercicios de respiracin profunda D. Demuestra tos eficaz E. Manifiesta capacidad para limpiar las secreciones pulmonares
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F. Exhibe ausencia de infeccin respiratoria (es decir, tiene temperatura, velocidad respiratoria y pulso normales, sonidos de la respiracin normales, ausencia de esputo purulento) 2. Se mueve dentro de los lmites de su difusin. A. Describe el programa de cambio de posicin, y se lo recuerda al personal asistencial. B. Describe la importancia del programa de ejercicios C. Demuestra terminar los ejercicios dentro de sus limitaciones funcionales 3. Demuestra una integridad ptima en la piel A. Demuestra una piel libre de reas enrojecidas o agrietamiento B. Muestra turgencia normal en la piel, y una piel limpia y seca C. Establece la importancia del cuidado de la piel, y se lo recuerda a la persona que lo atiende D. Participa en el cuidado de la piel y procedimientos de vigilancia dentro de sus limitaciones funcionales 4. Re obtiene la funcin urinaria de la vejiga A. No presenta signos de infeccin de tracto urinario (es decir, tiene la temperatura normal, micciones claras, orina diluida) B. Con sume una cantidad adecuada de lquidos C. Vigila su propia ingestin y excrecin de lquidos D. Participa en el programa de entrenamiento de la vejiga dentro de las limitaciones funcionales. 5. Re obtiene la funcin intestinal A. In forma un patrn regular de movimiento intestinal B. Con su me una dieta adecuada de fibras y lquidos bucales C. Participa en el programa de entrenamiento intestinal dentro de sus limitaciones funcionales 6. Informa ausencia de dolor y molestias
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A. Informa ausencia de dolor localizado o molestias en los sitios de puncin B. Establece los fundamentos para la inmovilizacin En resumen, el paciente con lesin de medula espinal est en riesgo de
complicaciones que afectan casi todo el sistema corporal la mayora de os sujetos con este tipo de lesin tienen dificultad para hacer frente a la perdida sbita de las funciones corporales, incluyendo movilidad, funcin intestinal y de la vejiga, funciones sexuales y reproductivas, y la capacidad para efectuar los cuidados personales. Debido por lo regular son jvenes, las personas que
experimentan este tipo de lesin a menudo no han desarrollado habilidades eficaces de resolucin de problemas. Por lo tanto, adems de enfrentarse a cambios fsico que se representan, las enfermeras que los cuidan tambin
ayuda al paciente en trmino de las consecuencias de la lesin. La asistencia al paciente con lesin de me dula espinal de ve incluir a todos los miembros de todas las disciplinas al cuidado de la salud (enfermera, medicina, rehabilitacin, inhalo terapia, fisioterapia, etc.). La en femera est en posicin clave para servir como coordinadora del personal asistencial y como enlace con los centros de rehabilitacin y agencias de cuidados en el hogar. El paciente y su familia requieren ayuda sobrellevar el impacto el impacto
psicolgico de la lesin de medula espinal y sus consecuencias; es muy til la referencia a un especialista de enfermera clnica psiquitrica u otros profesionales al cuidado de la salud mental.
Pacientes parapljicos
Es la prdida de movimientos y sensibilidad de las extremidades inferiores y todo el tronco o una parte del mismo como resultado de lesin a la espina dorsal o lumbar, o a las races sacras. Suelen ser con secuencia de tratamiento por accidentes y heridas de bala, aun que tambin puede serlo de enfermedades raqudeas (discos intervertebrales, tumores o lesiones vasculares), esclerosis mltiple, infecciones y abscesos de la medula espinal, defectos congnitos.
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Evaluacin diagnostica Abarca las lesiones: observaciones y estudios que se practican en pacientes con examen neurolgico completo, radiografas y vigilancia
electrocardiografa. Tratamiento El enfermero arrostra una enorme incapacidad que dura toda la vida y en diferentes requiere vigilancia contante, cuidado y experiencia de diversas
profesionales, medico, psiquiatra, enfermera de rehabilitacin, terapeuta ocupacional, y fisioterapeuta, psiclogo, trabajadora social, segn sus
necesidades. Con el paso de los aos, surgen los mismos problemas mdicos que con el resto de la poblacin cuando envejece. Adems est en riesgo de las complicaciones de la paraplejia. Por lo general se le pide al sujeto que baya a una clnica neurolgica cuando surja problemas. La atencin permanente
incluye valoracin de las vas urinarias a intervalos prescritos, porque hay la posibilidad de la alteracin interrumpida de la funcin del musculo pubiovesical y esfnter de la vejiga y la propensin a infecciones de las vas urinarias. El tratamiento incluye observar y buscar cualquier alteracin en el estado fsico y psicolgico, y evitar y corregir complicaciones. Complicaciones de la paraplejia Las complicaciones a largo plazo de la paraplejia incluyen diserflexia autnoma, infecciones de vejiga y riones, ulceras con compleciones de sepsis, osteomielitis, fistulas y de presin. El espasmo de msculos flexores puede ser muy incapacitante. Alrededor de 20 a 40 % de los pacientes con lesiones de la medula espinal manifiestan osificacin heterotopica, sea crecimiento del tejido seo en cadera, rodillas, hombros y codos, que pueden originar disminucin o prdida del arco de movimiento. Hay que destacar, al paciente, la necesidad de una actitud vigilante en la revisin y cuidado del propio cuerpo.
PACIENTE CON PARAPLEJIA
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Valoracin inicial El parapljico puede tener grados diversos de prdida de la capacidad motora, de la sensibilidad profunda y superficial, del control vasomotor, vesical e intestinal, as como de la funcin sexual. Arrostra los peligros de la disfuncin por la paraplejia, como son disminucin de la movilidad, ulceras y grietas en piel o por decbito, infecciones repetitivas de vas urinarias, contracturas y problemas psicosociales. Las enfermeras, sin importar el campo de accin, deben conocer los problemas parapljicos. Valoracin psicosocial. Se necesita que trascurra algn tiempo para que los pacientes entiendan la magnitud de la invalides. Pueden pasar por fases de ajuste que incluyen choque e incredulidad, rechazo o negacin pueden ser los mecanismos de proteccin contra la Realidad abrumadora. A parece un perodo de depresin des pues que el individuo se percata de la disminucin de su autoestima en algunos aspectos, como identidad personal, funciones sexuales y papel sociales y emocionales. Diagnostico de enfermera Segn los datos de la valoracin inicial, entre los diagnsticos de enfermera suelen incluirse: Inmovilidad de la capacidad para caminar Trastorno de la integridad de la piel por perdida de sensibilidad inmovilidad Retencin urinaria por el nivel de lesin en medula espinal Estreimiento por los efectos de la disrupcin de medula espinal Disfuncin sexual por la disrupcin neurolgica Capacidad ineficaz para resolver los problemas individuales por el impacto de la disfuncin en la vida diaria. Problemas probables. e posibles en la asistencia permanente a los
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De acuerdo con los datos de la valoracin inicial, las posibles complicaciones o paraplejias incluyen: Disreflexia automtica Planeacin y ejecucin Objetivos: los objetivos incluyen obtener alguna forma de movilidad; mantener la piel intacta y saludable, y la vejiga sin infeccin; obtener control intestinal; logar expresin sexual; fortalecer los mecanismos de solucin de problemas, y tratamiento de la Disreflexia autnoma. Intervenciones de enfermera l parapljico necesita rehabilitacin extensa, que puede ser menos difcil si se ha hecho asistencia adecuada durante la fase aguda del traumatismo o de la enfermera. Los cuidados de enfermera son uno de los factores determinantes en el xito del programa de rehabilitacin, y el objetivo del individuo recupere la independencia en el mayor grado posible, en la comunidad y el hogar. Movilidad Actividades de apoyo de peso. Despus de la transeccin completa de medula espinal, pueden iniciarse actividades de apoyo de peso, porque no habido mayor lesin. Cuanto ms pronto probabilidades de se refuercen los msculos, tanto menor ser incorpore el
atrofia por desuso cuanto ms pronto se
individuo, tanto menor sern las oportunidades osteoporoticos de huesos largos. Programa de ejercicios
de que surjan cambios
Es importante hacer ejercicios en las zonas no afectadas del organismo, para que los msculos alcancen su fuerza mxima, de modo que el individuo pueda caminar con aparatos ortopdicos y muletas. Hay que reforzar los msculos de manos, brazos, hombros, trax, columna, abdomen y cuello, en que se apoyan grandes pesos. Gracias al alimento que reciba de todos los miembros del personal de rehabilitacin, necesaria para la rehabilitacin de la locomocin y las actividades de ambulacin. Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
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Control de la hipotensin postural En las extremidades inferiores se ha perdido el tono vasomotor, por lo que puede sugerir hipotensin cuando se pasa a la pocin erecta o de por arriba del nivel medio
bipedestacin. En todos los sujetos con lesiones
torcico, aparece hipotensin postural profunda; esta se debe a la interrupcin de los arcos reflejos, que normal mente producen vasoconstriccin en la
posicin mencionada. Cuando se usa la mesa giratoria se eleva poco apoco paciente hasta la pocin recta. Al principio quiz solo tolere una elevacin de 45 (o menos), con
aumento de l Angulo elevacin. Hay que observarlo con detenimiento en busca de signos de intolerancia, que incluyen nauseas, sudoracin, paldes, mareos y sincope. Antes que el individuo adopte la posicin erecta, se mide la presin sangunea, medicin que se repite en la mesa giratoria porque los periodos de decbito tambin pueden hacer que surja hipotensin ortos tatica. A efecto de contrarrestar la hipotensin se eleva poco a poco el respaldo y los
apoyos de las piernas se bajan gradualmente, en un lapso de 7 a 10 das. Si el paciente hipotensin y obnubilacin. En caso que surja mareo, hay que accionar los frenos e inclinar la silla hacia atrs unos cuantos minutos. Movilizacin. Una vez que la columna ha alcanzado la estabilidad suficiente para el individuo se ponga de pie, se emprende las actividades de movilizacin. Se le puede colocar un dispositivo ortopdico o chaleco, segn el nivel de lesin. Los aparatos ortopdicos y muletas permiten que algunos parapljicos caminen distancias cortas e incluso conduzcan automviles con controles manuales. La marcha con muletas requiere un gran consumo de energa. Las innovaciones actuales, con sillas de ruedas motorizadas y camionetas pequeas con equipo especial, han contribuido a ms independencia y movilidad de individuos con lesiones espinales altas. Un objetivo importante de la asistencia es auxiliarlos a superar la lesin de inutilidad y estimularlos en la bsqueda de ajustes emocionales, necesario antes que intenten aventurarse en el mundo exterior. Afecto de alcanzar dicha meta, es importante percatarse que una actitud demasiado protectora puede generar Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
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excesiva dependencia por parte del sujeto, que anula la finalidad de todo el programa de rehabilitacin. Integridad de la piel. Los parapljicos pasan gran parte de su vida en silla de ruedas, razn por la que un peligro constante son las ulceras por presin, que causan enfermedades y prdida de tiempo y recursos econmicos. Entre los factores contribuyentes estn perdida permanente de la sensibilidad en la zona de presin; y movilidad que obliga a tomar medidas para aliviar la presin en alguna zona; traumatismo por golpes contra la silla de ruedas, el tazn del retrete u otro objetos, que causan raspones y heridas imperceptibles; perdida de la funcin protectora de la piel por excoriacin, maceracin, sudoracin excesiva y quiz incontinencia urinaria y fecal y deficiencia en el estomago en general (anemia, edema, desnutricin), que ocasionan disminucin del riesgo tisular. El parapljico debe responsabilizarse de vigilar el estado de la piel, lo que abarca interrumpir la presin y no permanecer en una posicin ms de dos horas, adems de procurarse cuidados meticulosos y limpieza de la piel. Se indica el sujeto que puede surgir ulceras sobre prominencias seas si no interrumpen la presin cuando est en posiciones sedente y de cubito. Se le ensea las zonas ms vulnerables y se le pide que use espejos para inspeccionarlas por la maana y la noche en busca de enrojecimiento, edema leve y cualquier excoriacin. El paciente recibe orientacin para eliminar la presin que le impone a la silla de ruedas elevando el tronco con los brazos as como inclinar el tronco de un lado a otro para aliviar la presin en la zona isquitica, y flexionar hacia adelante apoyndose en una mesa. Cada parapljico debe usar un acojinamiento en el asiento de la silla de ruedas adaptando a sus necesidades especficas, que cambian con las modificaciones de postura, peso y tolerancia de la piel. La dieta debe ser rica en protenas, vitaminas y caloras para que se mnima la emaciacin muscular, se logre funcionamiento apropiado de los riones y se conserve intacta la piel.
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Medidas para optimizar en funcionamiento vesical. El efecto de la lesin espinal en la vejiga puede de nivel en que ha ocurrido la primera gravedad y tiempo transcurrido despus de ella. El parapljico puede tener vejiga refleja o no refleja, aspectos que se analizan en el aparato de vejiga neurogena. Ambos problemas agravan el riesgo de infeccin de vas urinarias. Hay que destacar la importancia de conservar el flujo adecuado de orina, para lo cual se pide al sujeto que ingresa unos 2.5L de lquidos al da, orine con
frecuencia para que sea mnima la orina residual, y presente tensin a su higiene personal ya que las infecciones vesicales y renales casi siempre ocurren por da ascendente. Es necesario conservar limpio y seco el perineo, adems de limpiarse la piel personal despus de la defecacin. La ropa interior debe ser de algodn porque es ms absorbente y hay que cambiarla al menos unas diez veces al da. Las parapljicas que no pueden lograr el control reflejo de la vejiga ni sondarse, quiz tengan que usar paales o toallas sanitarias. A veces se necesita una intervencin quirrgica para desviar la orina. Control intestinal El programa de rehabilitacin intestinal tiene como objetivo la evaluacin de heces por medio de condicionamiento reflejo. Si la lesin espinal ocurri por arriba de los segmentos o races nerviosas refleja, cabe dar masaje al esfnter para estimular la
sacras y hay actividades
defecacin cuando la lesin medular afecta dichos segmentos, no se procede al masaje porque el ano quizs este reflejado y atnico .tambin est contra
indicado de espasticidad del esfnter anal el masaje al esfnter del ano consiste en introducir un dedo enguantado que lubrica adecuada mente unos 2.5 a3.7 cm. En el recto y describir con el movimiento circulares o de un lado a otro .con la prctica, se identifica con facilidad la zona que desencadena la defecacin. Este mtodo debe efectuarse siempre a la misma hora por lo general, cada 48 h. despus de una comida y en un momento que sea cmodo para el individuo en el hogar.
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Actividad sexual Muchos sujetos con leccin medular puede tener alguna forma de relacin sexual significa que , aun que se precisan algunas modificaciones para disipar la angustia .el parapljico y su cnyuge benefician con la orientacin sobre la diversidad de formas de expresin , tcnicas y posiciones especiales para la relacin sexual .se cuenta con prtesis peneales varones con influencia erctil . en los servicios de rehabilitacin de los centros idneos se imparte la
orientacin sexual .son tiles las reuniones de grupos pequeos en que los para ple jicos comparten ideas , reciben informacin y comentan sus
preocupaciones referentes a la sexualidad y aspectos prcticos de esta , para que logre actitudes y ajustes eficaces Fortalecimiento de los mecanismos de resolucin de problemas Al reincorporar el individuo a su hogar, percibe el impacto de su invalides plena y sus prdidas de diversas esferas. Cada vez que algo nuevo llega a su vida, como una nueva relacin o acudir al trabajo, percibe otra vez sus limitaciones de pesar y depresin. Los parapljicos, a fin de superar la depresin deben tener esperanza de que en algn futuro haya un alivio. De este modo, hay que guiarlos para que recuperen la confianza en su capacidad de cuidarse as mismo, as como su
independencia relativa. La enfermera asume tareas asistencia durante la fase aguda, y despus es maestra, concejera e intermediaria conforme los para ple jicos recuperan su movilidad e independencia. Los ajustes a la minusvala permiten establecer metas reales para el futuro con aprovechamiento mximo de la capacidad residual, adems de reorientar las energas a otras actividades relaciones. el rechazo de la invalides ocasiona descuido autodestructivo y falta de acatamiento al programa teraputico , lo cual agrava la frustracin y depresin . Las crisis que obligan en ocasiones a la intervencin de especialistas se relacionan con problemas sociales,
psicolgicos, maritales, sexuales y psiquitricos. Los parientes suelen precisar orientacin, servicio social y otros sistemas de apoyo para enfrentar los
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cambios necesarios en su estilo de vida y situacin socioeconmica. Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
Tratamiento de la Disreflexia Autnoma

Esta alteracin HIPERREFLEXIA AUTONOMA es una urgencia aguda que ocurre como resultado de respuestas autnomas exageradas a estmulos que son inocuos en individuos normales .Este sndrome se caracteriza por cefalea grave punzante con hipertensin paroxstica, sudoracin profusa con de la frente congestin nasal y bradicardia. Aparecen en pacientes con lesiones en la medula espinal arriba del nivel T6 nivel de flujo visceral simptico, por lo general despus de que desaparece el choque espinal. El inicio sbito de la presin sangunea produce rotura de uno o ms vasos sanguneos cerebrales o facilita el aumento de la presin intracraneal. Varios estmulos pueden iniciar este reflejo vejiga distendida las causas ms frecuentes, intestino
distendido de la piel tctil, dolor, estmulos trmicos , o distencin o contraccin de rganos viscerales, en especial en el intestino por
estreimiento, impactacion. Como esta es una situacin de urgencia, el objetivo eliminar el estmulo que lo provoco y evitar la posibilidad de complicaciones graves. Se realiza las siguientes medidas. Colocar al paciente en posicin sedente para disminuir la presin sangunea. Drenar la vejiga con una sonda. si la sonda no es permeable irrigarla con una cantidad pequea de solucin irrigente o introducir otra. Despus de eliminar los sntomas, se examina el recto en busca de masa fecal, si esta presente, se introduce crema de dibucaina 10 a15 minutos antes de eliminar la masa, ya que la distencin o contraccin visceral produce disreflexia autnoma. Cualquier otro estimulo que pueda ser desencadenante, como un objeto en la piel a una corriente de aire frio, se debe eliminar. Se etiqueta el expediente del paciente con la seal de alrgico. Se indica al paciente las medidas de prevencin y tratamiento
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Se debe informar a cualquier paciente con lesin arriba del segmento T6 que episodio es posible y que incluso puede ocurr muchos aos despus leccin inicial. Enseanza al enfermo y cuidados en el hogar Las personas con lesiones espinales estn ms en riesgo durante las de la
primeras semanas
despus que regresan a su hogar.
Pueden aparecer
infecciones de vas urinarias des acondicionamiento que cause contrataras que obliguen a una nueva hospitalizacin. Durante el resto de su vida, el para ple jico est en peligro de ulceras por presin, que son unas ame nasas graves para su existencia. A fin de prevenirlas, hay que ensear al paciente y sus familiares los cuidados de la piel y las sondas ejercicios de arco de movimiento y otras
tcnicas mientras el enfermo an est en el hospital. La enseanza se refuerza durante las visitas hogareas por parte de la enfermera visitadora. Se hacen modificaciones ambientales y se adquiere equipo especializado antes de que el individuo retorne al hogar. Otras complicaciones durante el periodo de
extensin asistencial pueden incluir edema de extremidades inferiores, contracturas de tobillos y pies, dolor y abuso de bebidas alcohlicas. Las enfermeras comunitaria valorar constantemente al sujeto para reforzar la enseanza que se a impartido y saber si necesita mayor auxilio fsico. En esta fase es factible que estn deterioradas la autoestima y la imagen corporal del paciente. Las personas con apoyo social considerable con su vida social y que poseen un buen control de situaciones, por lo general seala sensaciones de bienestar a pesar de que sufren una incapacidad importante. Los orientadores de los rganos de rehabilitacin vocacional locales deben
trabajar con el paciente en cuanto la reanudacin de su actividad laboral, o la rehabilitacin educacional o vocacional complementaria que se precise. El para ple jico necesita vigilancia permanente del mdico fisioterapeuta y otros miembros del personal de rehabilitacin, porque el defit neurologa es permanente y pueden surgir nuevos problemas que obliguen atencin inmediata
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antes que tengan efectos en el estado fsico del sujeto y aspectos como el tiempo, estado de nimo y recursos econmicos. Evaluacin Resultados esperados. 1- Logro de algn tipo de movimiento 2- Conservacin de la salud e integridad de a l pie 3- Control vesical y ausencia de infecciones de vas urinarias 4- Control de la defecacin 5- El paciente obtiene satisfaccin sexual 6- Mejoramiento de la adaptacin al entorno y de otros factores 7- Ausencia de disreflexia autnoma 8- Comprensin de los factores precipitantes
Tumores intrarraqudeos
Estos tumores se clasifican segn su relacin anatmica con la medula espinal e intramedulares de la medula, extra medulares situados por fuera de la duramadre. Las neoplasias que sufren en la medula o ejercen presin en ella causan sntomas que van desde de la debilidad la irreflexin por arriba del nivel del tumor de dolores localizados o fulgurantes, hasta la prdida progresiva de la fusin motora y parlisis. Por lo regular surge dolor punzante en la zona que de la medula en la regin de la neoplasia,
inervan las races que nacen
adems, por debajo del nivel de la lesin hay parlisis cada vez ms intensa. El diagnostico se basa en exmenes neurolgico y melografa, en combinacin con la tomografa computarizada. Asistencia preoperatoria Hay que valorar al individuo en busca de debilidad, atrofia muscular, espasticidad y trastornos sensitivos o de esfnteres. Tambin se procura
identificar posibles trastornos pulmonares, en especial si el tumor est en una regin cervical, y se realiza pruebas para detectar anormalidades de la
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coagulacin. Hay que preguntarse sobre el consumo de cido acetilsaliclico, Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
que puede ocasionar tendencias hemorrgicas. Se
le ensean ejercicios de
respiracin, con el mtodo de demostracin, en el peroperatorio. Tratamiento quirrgico La escisin del tumor es una medida deseable, aunque no siempre factible. Con ella se busca extirpar la mayor porcin posible de la neoplasia y dejar intacta las porciones sanas de la medula. Las tcnicas microquirrgicas han mejorado el pronstico de este tiempo de este tipo de tratamiento en
pacientes con tumores intramedulares. El pronstico depende del grado de afectacin neurologa que haya en el momento de operar, rapidez con que surjan los sntomas y tejido de origen de tumor. Los individuos con difcil
neurolgicos considerables antes de la operacin, por lo general no logran un restablecimiento funcional importante despus de extirpar la masa cancerosa. Otras modalidades teraputicas son la eliminacin subtotal del tumor,
descompresin de la medula espinal, quimioterapia y radioterapia. Si hay compresin epidural de la medula por metstasis cancerosa de mama,
prstata o pulmn , la combinacin de dexametasona en dosis altas con radioterapia al parecer es eficaz como medida analgsica. Intervenciones de enfermera en el posoperatorio La asistencia de enfermera semejante a la que se brinda despus de la ciruga de discos, se vigila al paciente para observar deterioro del estado neurolgico. Hay que identificar todo agravamiento del deterioro neurolgico. Los dficit
neurolgicos de comienzo repentino son signos son pronostico desfavorable y pueden resultar de colapso relacionado con infarto a la medula espinal deben efectuarse los exmenes neurolgicos y prestar atencin especial a la valoracin de movimientos de miembros superiores e inferiores, fuerzas muscular y
sensibilidad. La funcin sensitiva se valora pinchando la piel de los brazos, piernas, tronco, para saber si ha habido prdida de tal fusin y, en caso de haberla, el nivel que ha ocurrido. Los signos vitales se miden a intervalos
predeterminados. Si el tumor estuvo en la zona cervical, es factible el deterioro de la respiracin despus de la ciruga. Hay que observar los movimientos torcicos para confirmar su simetra y verificar si hay respiracin abdominal,
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adems de auscultar los campos pulmonares en busca de ruidos anormales. En caso de tumor cervical, alto se deja una sonda endotraqueal normalice hasta que se de
la funcin respiratoria. Se ensea pide al sujeto que respire
manera profunda retencin vesical
y tosa. Hay que palpar la zona supra pbica en busca de ya que puede haber incontinente. La disfuncin de vas
urinarias suelen indicar descompensacin notable de la funcin medula. Hay que llevar un registro del ingreso y egreso de lquidos, as como auscultar los ruidos intestinales la administracin de los analgsicos recetados en la dosis y horario establecido es necesario para aliviar el dolor y prevenirlo. El dolor es
signo caracterizado de metstasis en la columna. Las personas con ataques de races sensitivas o colapso vertebral pueden sufrirlo en forma sumamente intensa. Es conveniente dejar en plano horizontal el lecho y girar el cuerpo del sujeto como si fuera un tronco, sin perder la alineacin de hombros y caderas. Se mantiene la espalda en extensin el decbito lateral suele ser la posicin ms cmoda, ya que impide que se presione la incisin. Se coloca una almeada entre las rodillas del enfermo que, que esta sobre su costado, y se evita la flexin extrema de las articulaciones mencionadas.
Las manchas en los apsitos pueden denotar salida de lquidos cefalorraqudeo en la zona operatoria, que pueden ocasionar infecciones desastrosas o una
reaccin inflamatoria en tejidos que a su vez ocasionan dolor muy intenso durante el posoperatorio. Enseanza al enfermo A los pacientes con afeccin sensitiva residual se les plantean los peligros de las temperaturas extremas. Tambin hay que alertarlos los riesgos de usar
algunos dispositivos de calentamiento, como calefactores ambientales o chimeneas. El individuo debe de revisar todos los das la piel, para confirmar su integridad. El sujeto con disminucin de la fusin motora por debilidad o parlisis puede necesitar rehabilitacin en actividades de la vida diaria de auxilio para la marcha, como bastn o andadera. y uso de dispositivos
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Hernia o rotura de discos intervertebrales

Los discos intervertebrales son lminas cartilaginosas que actan como
amortiguadores entre los cuerpos vertebrales. Este material resistente est dentro de una capsula. La condensacin esfrica del disco recibe el nombre de ncleo pulposo. En el caso de hernia o ruptura del disco, el ncleo, sobresale del anillo fibroso que lo rodea y hay compresin nerviosa. La proteccin o rotura del ncleo pulposo suele ir antecedidas de cambios
degenerativos propios del envejecimiento. La prdida de polisacridos protenicos del disco disminuye el tejido de agua en el ncleo despus de
traumatismos cadas , accidentes , o esfuerzos hasta cierto punto inocuos pero repetidos , como la tencin lecciones del cartlago. pacientes, los sntomas ejercida al alzar objetos, puede hacer En muchos inmediatos del traumatismo son breves, en tanto que
los resultantes de las lesiones de disco aparecen al cabo de meses o aos. Despus, con la degeneracin que ocurre con la edad, la cpsula se desplaza al conducto raqudeo o se rompe y permite que el ncleo pulsoso quede contra el saco dural o nervios traqueos, en su punto de salida de la columna vertebral. Este conjunto de fenmenos ocasiona dolor por presin en el rea de distribucin de las races nerviosas afectada. Si la presin contina, puede originar cambios degenerativos en el nervio, con los de sensaciones y actividades reflejadas. Manifestaciones clnicas La hernia del disco con dolor puede aparecer en cualquier sitio de la columna; es decir, en las porciones cervical, dorsal (infrecuente) o lumbar. Las
manifestaciones clnicas dependen del sitio o rapidez con el que apareci el cuadro (agudo o crnico) y afectan estructuras vecinas. Evaluacin diagnstica Por medio de un mielograma, se identifica zonas de presin y hernia del disco. La tomografa computarizada posibilita la identificacin de pequeas
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proporciones; tambin pude emplearse la resonancia magntica. El mdico debe Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
realizar un estudio neurolgico para saber si hay trastornos, reflejos, sensitivos o motores, por comprensin radicular. Cabe recurrir a la electromiografa a fin de localizar las races nerviosas raqudeas afectadas. Tratamiento La hernia del disco cervical y lumbar es relativamente frecuente y suele tratarse en formas conservadoras. Ciruga del disco: En trminos generales, se procede a la expansin quirrgica del disco herniado cuando hay signos de dficit neurolgico en progresin (con signos como debilidad y atrofia muscular y prdidas de funciones sensitivas, motoral y de control de esfnteres), as como dolor y citica ininterrumpidos que no mejoran con el tratamiento conservador. El objetivo del tratamiento quirrgico es aliviar la presin en races nerviosas para aliviar el dolor y revertir las deficiencias neurolgicas. Con el tratamiento quirrgico se busca eliminar la presin en las races nerviosas, y por lo tanto, aliviar el dolor. Las tcnicas quirrgicas han vuelto factible la extraccin solo de tejido necesario, mediante una pequea incisin. Esta tcnica conserva en mayor grado la integridad del tejido normal e impone menos traumatismo al cuerpo. Durante estos procedimientos es factible la vigilancia por mtodos electrofisiolgicos de la funcin medular.
Hernia o ruptura de discos intervertebrales cervicales

La columna cervical est sometida a espondilosis (cambios degenerativos en el disco y cuerpos vertebrales vecinos) y a fuerzas que ocasionan degeneracin de sus discos intervertebrales por envejecimiento o tenciones ocupacionales. La degeneracin de un disco cervical puede ocasionar lesiones que daan la medula y las races nerviosas que salen de ella. La hernia de disco cervical suele aparecer en los niveles C5-C6 Y C6-C7. A veces se manifiestan dolor y rigidez del cuello, parte superior de hombros y omoplatos. En ocasiones, el individuo los interpreta como manifestaciones de problemas cardiacos o bursitis. El dolor tambin puede aparecer en las
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extremidades superiores y cabeza, acompaado de parestesias e insensibilidad de tales zonas. El diagnostico se confirma por mielografia cervical. Tratamiento Los objetivos de tratamiento son 1) inmovilizar y poner en reposo la columna cervical para que los tejidos blandos se restablezcan,2) reducir la inflamacin de los tejidos de sostn y races nerviosas afectadas de la columna cervical. El reposo en cama es importante (por lo general durante dos semanas), ya que elimina la fuerza de gravedad y libera a la columna cervical de tener que soportar el peso de la cabeza. Tambin aminora la inflamacin y el edema de tejidos blandos perisdiscales, y as evita la presion sobre las raices nerviosas. La colocacion adecuada del individuo sobre un colchon firme puede aliviar en forma considerable el dolor. La columna cervical puede inmovilizarse por medio de un collarin, traccion o dispositivo ortopedico. El collarin permite la abertura mxima de los agujeros intervertebrales y hace que la cabeza quede en posicin anatomica o con flexion leve. Hay que sealar al paciente que use el collarindia y noche durantela fase aguda. Se revisa la piel que esta debajo de dicho dispositivo en busca de signos de irritacin. Al desaparecer el dolor, se inician los ejercicios isomtricos
cervicales para reforzar los msculos del cuello. La traccin cervical se logra por medio de un arns ceflico unido a una polea y contrapesos; amplia la separacin intervertebral y, con esto, alivia la presin en las races nerviosas. La cabecera de la cama se eleva para ejercer contratracin. Si la piel se irrita, cabe acojinar el arns. La experiencia ha sealado que los varones suelen tener mayor irritacin cutnea si se rasuran y que la barba es una forma natural de acojinamiento. El riesgo sanguneo a los msculos mejora con la aplicacin de compresas hmedas calientes (durante 10 a 20 min) en la nuca varias veces al da, y tambin es til para relajar los msculos espsticos y mejorar el estado general del individuo. Durante la fase aguda se prescriben analgsicos para combatir el dolor, y sedante a fin de aliviar la angustia que suele acompaar a la discopatia
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cervical. Los miorrelajantes sirven para interrumpir el ciclo de espasmo muscular y lograr comodidad. A fin de combatir la respuesta inflamatoria que suele aparecer en los tejidos de sostn y races nerviosas afectadas, cabe recurrir antiinflamatorios como el acido acetilsalicilico, fenilbutazona, oxifenbutazona o esteroides. A veces se intenta la inyeccin de estos ltimos en el espacio epidural para aliviar el dolor radicular. Se administran los antiinflamatorios despus de los alimentos y con anticidos, para evitar la irritacin gastrointestinal. Son importantes los estudios peridicos de la sangre en busca de discracias, ya que a veces la fenilbutazona tiene efectos hematolgicos toxicos. Tratamiento quirrgico La extirpacin quirrgica del disco herniado es una medida necesaria cuando hay dficit neurolgico significativo, progresin del mismo, signos de comprensin medular o dolor que no mejora o que empeora. El alivio de los sntomas tambin puede lograrse mediante la discectomiacervical, con fsion o sin esta. En el rea cervical, cabe recurrir a una va de acceso anterior a travs de una incisin transversa en el cuello, para extraer material del disco herniado que esta en el conducto raqudeo o los agujeros intervertebrales tambin puede emplear una va de acceso posterior en el nivel deseado de la columna cervical. Complicaciones posoperatorias posibles Entra las complicaciones que pueden surgir con la va de acceso anterior estn lesin de las arterias cartida o vertebral, disfuncin del nervio larngeo recurrente, perforacin esofgica y obstruccin de vas respiratorias. Las complicaciones de la va posterior incluyen lesin de races nerviosas o medula espinal por retraccin o contusin de cualquiera de las dos estructuras, que culmina en debilidad de los msculos que reciben la inervacin correspondiente. PROCESO DE ENFERMERIA Pacientes sometidos a discectomia cervical Valoracin inicial
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La anamnesis abarca preguntas sobre lesiones habdas en el cuello (lesin por latigazo), ya que los traumatismos no resueltos pueden ocasionar molestias persistentes, dolor espontaneo y a la palpacin, y aparicin de artritis en la articulacin cervical daada. La valoracin de los problemas incluye conocer el progreso, sitio e irradiacin del dolor, si como la aparicin de parestesias,
limitacin de movimientos y disfuncin del cuello, hombros y extremidades superiores. Hay que indagar si los sntomas son bilaterales o no, dado que con las hernias de gran magnitud los sntomas bilaterales piden resultar de compresin medular. La exploracin de la zona que rodea a la columna cervical incluye la palpacin para evaluar el tono muscular y dolor a la palpacin. Es importante valorar el arco de movimiento de cuello y hombros. Tambin se interroga sobre problemas de salud que pudieran influir en la evolucin posoperatoria, se evala la necesidad de datos sobre la tcnica quirrgica que tenga el paciente y se refuerza lo que le ha explicado el mdico. Por ltimo, se averigua sobre las estrategias que utilizo en pocas pasadas contra el dolor. Valoracin posoperatoria La valoracin posoperatorio abarca la medicin de la presin sangunea y el pulso para tener una idea del estado cardiacovascular. Se revisa al enfermo en busca de hemorragias, que se manifiestan por presin excesiva en el cuello o dolor intenso en la zona de la incisin quirrgica. Se inspeccionan los apsitos en busca de drenaje serosanguinolento, que indica derrame de lquidos a travs de duramadre y riesgo de meningitis. La cefalea obliga a valoracin cuidadosa. Se hacen revisiones neurolgicas en caso de debilidad de las extremidades superiores e inferiores, ya que la compresin espinal puede producir parlisis de inicio rpido o tardo. Durante todo el posoperatorio, se miden con frecuencia los signos vitales para detectar cualquier manifestacin de disfuncin respiratoria. En ocasiones, durante la operacin los separadores pueden daar el nervio larngeo recurrente, en cuyo caso aparece ronquera e incapacidad para toser con eficacia. En tal situacin, se dificulta la eliminacin de secreciones de vas pulmonares y es necesaria la fisioterapia torcica. Un signo que debe buscarse despus de la discectomia cervical anterior es la aparicin repentina de dolor
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radicular (de las races raqudeas), el cual denota que la columna se ha vuelto inestable. Diagnsticos de enfermera Segn los datos de la valoracin inicial, entre los principales diagnsticos de enfermera suelen incluirse: Dolor a causa de la intervencin quirrgica Alteracin de la movilidad fsica por el rgimen quirrgico posoperatorio Dficit de conocimientos sobre la evolucin posoperatoria y cuidados en el hogar Otros diagnsticos de enfermera que a veces se hacen al observar a cualquier paciente quirrgico son la angustia preoperatoria y diversas anormalidades en el posoperatorio, como alteracin de la defecacin debido a la operacin; retencin de orina por deshidratacin y el mtodo quirrgico; dficit en los cuidados personales por la ortesis del cuello, y alteraciones en los hbitos de sueo por modificaciones en el estilo de vida. Planeacin y ejecucin Objetivos. Entre los objetivos suelen estar logro de comodidad y mayor movilidad, as como la mejora de los conocimientos y capacidad para valerse por s mismo. Intervenciones de enfermera Alivio del dolor.
El individuo quiz tenga que permanecer horizontal en la cama durante 12 a 24 h. si se ha practicado fusin con extraccin de una parte de hueso de la cresta iliaca, es frecuente el dolor intenso. Las intervenciones de enfermera consisten en vigilar el sitio de excision sea en busca de hematoma, administrar los analgsicos recetados despus de la operacin segn las necesidades del sujeto, cambiarlo de posicin para mejorar la comodidad y tranquilizarlo
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sealndole que su dolor es controlable. Si reaparece en forma abrupta la
radiculalgia, es factible que se haya desplazado el injerto, situacin que obliga a operar para colocarlo una vez ms en su sitio. Por lo general, entre las molestias importantes estn faringitis, ronquera o disfagia, que pueden depender de edema temporal; estas molestias se alivian con trociscos, no usar la voz y humidificacin ambiental. Pueden darse una dieta blanda licuada en caso de disfagia moderada.
Mejora de la movilidad.
Despus de la discectomia radical, por lo comn el sujeto tiene colocada una ortesis cervical, que contribuye a limitar los movimientos de la zona y la movilidad en general. Se le ensea la forma de girar el cuerpo, no el cuello, cuando trate de ver hacia un lado u otro. El cuello debe estar en posicin anatoma, o sea en la lnea media. Se auxilia al operado durante los cambios de posicin para cerciorarse de que se conserve la alineacin de la cabeza, hombros y trax. Cuando la enfermera lo ayuda a sentarse, le sostiene cuello y hombros por detrs. Es importante que el operado use zapatos cuando camine, para mejorar su estabilidad. Enseanza al enfermo y cuidados en el hogar
La ortesis cervical por lo regular se usa durante unas seis semanas, y se recomienda a los pacientes que no reflexionen, extiendan si roten demasiado el cuello al estirarse (desperezarse), ejercitarse o trabajar. Durante el sueo hay que evitar el decbito abdominal y conservar la cabeza en posicin neutra. Se indica al operado que no use varias almohadas en el lecho, ya que flexionan el cuello en forma excesiva. Se recomienda a los enfermos que busquen signos y sntomas de infeccin, como fiebre, drenaje de la herida o mayor dolor y , en caso de que aparezcan, recurran al mdico. La posicin sedente o de pie por mas de 30 min puede inducir distensin notable del cuello, y hay que recomendarles que alternen tareas en que se necesita mayor desplazamiento corporal. Es importante que no hagan viajes prolongados en automvil, dado que la vibracin del vehculo tiene efectos adversos en la columna. Se indica a los operados que acudan al medico para nueva valoracin en los intervalos
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ordenados, con el fin de corroborar la desaparicin de los sntomas y estudiar el arco de movimiento del cuello. Evaluacin Resultados esperados 1. El enfermo logra mas comodidad a) Puede incorporarse y abandonar el lecho b) Seala disminucin del dolor 2. Logra ms movilidad a) Camina en el corredor o pasillo b) Gira el cuerpo cuando tiene que mirar hacia los lados 3. Adquiere conocimientos sobre sus cuidados personales a) Formula preguntas y aporta retroalimentacin positiva b) Conoce los signos y sntomas de infeccin que debe sealar al medico
Hernia de discos lumbares

La mayor parte de las hernias en la zona mencionada surge en los espacios L4L5 o LS-S1. La protrusin del disco produce dorsalgia baja que se acompaa de grados diversos de disfuncin sensitiva y motora. El individuo se queja de irradiacin a una cadera y de esta a la pierna (citica). La molestia se agrava con actitudes que incrementan la presin del liquido intrarraqudeo, como flexionar el tronco hacia adelante, alzar pesos, pujar o estornudar y toser y , por lo general, cede con reposo en cama. Se advierte algn tipo de deformidad postural, ya que el dolor altera la mecnica normal de la columna. Si el sujeto esta sobre su dorso e intenta elevar la pierna en extensin, el dolor se irradia hacia ella porque con esta maniobra se estira el nervio citico (prueba de elevacin de la pierna en extensin). Otros sntomas son la debilidad muscular, alteraciones de los reflejos tendinosos y perdida sensitiva.
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Evaluacin diagnostica El diagnostico de discopatia lumbar se basa en los antecedentes y los datos del examen fsicos y tcnicas iconografas, mielografia o tomografa computarizada. A fin de corroborar los datos del mielograma, se utilizan estudios dinmicos como flexin lateral y extensin-flexin de la columna. Tratamiento Los objetivos son aliviar el dolor, desacelerar la progresin de la enfermedad y mejorar la capacidad funcional del sujeto. Se le pide que repose sobre un colchn firme para limitar la flexion raqudea, disminuir el apoyo de peso y el efecto de la gravedad y , por lo tanto , librar al disco de esfuerzos adicionales. Se le permite que adopte una posicin cmoda, normalmente la intermedia de Fowler con flexin moderada de caderas y rodillas, para relajar los musculos de espalda. Mientras esta sobre el costado, se coloca una almohada entre las piernas. Para abandonar el lecho, se coloca sobre su costado y se impulsa hasta la posicin sedante. El espasmo muscular es notable duran6te la fase aguda y se trata con miorrelajantes. Cabe utilizar antiinflamatorios y esteroides sistmicos para amagonizar la inflamacin que suele parecer en los tejidos de sostn y las races afectadas. El calor hmedo y masaje relajan los msculos espsticos y logran un efecto sedante. Consltese tambin el apartado del capitulo 61 sobre la
asistencia a pacientes con dorsalgia baja. Tratamiento quirrgico En la regin lumbar, la ciruga incluye extirpacin del disco lumbar a travs de una laminotomiaposterolateral y las nuevas tcnicas de microdiscectomia y discectomia percutnea. En la microdiscectomia se incorpora el microscopio quirrgico para visualizar el disco daado y las races nerviosas comprimidas; se necesita una incisin
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pequea (2.5), hay hemorragia mnima y dura unos 30 min. Por lo general, la permanencia en el hospital es breve y el restablecimiento es rpido. La discectomia percutnea es otra forma de tratar la hernia de los discos intervertebrales de la zona lumbar en el espacio L4-L5. Una va de acceso muy usada es una incisin de 2.5 cm, arribe de la cresta iliaca. Se introduce una sonda, trocar o cnula con observacin radiogrfica en el espacio
retroperitroneal, y desde este en el espacio intervertebrales afectado. Para extraer el disco, se utilizan instrumentos de longitud especial. Toda la operacin dura unos 15min. La hemorragia y el dolor posoperatorio son mnimos, y normalmente el individuo retorna a su hogar unas 48 h despus de la intervencin. La ventaja de esta tcnica es la posible lesin de estructuras que estn en la va de acceso quirrgica. Asistencia de enfermera en el preoperatorio Muchos enfermos temen las operaciones de la columna vertebral, por lo que necesitan explicaciones en el sentido de que la operacin no debilitara la espalda. Cuando se obtiene la anamnesis de enfermera, hay que registrar todo sealamiento de dolor, parestesias y espasmo muscular, a fin de que sirvan como base de datos para comparacin despus de la operacin. La valoracin preoperatoria tambin debe incluir el estudio de los movimientos de las extremidades y de las funciones vesical e intestinal. Para facilitar los cambios de posicin despus de la intervencin, se ensea al enfermo la forma de girar el cuerpo como un todo (manteniendo la alineacin de caderas y hombros), como parte de la preparacin antes de la ciruga. Otros aspectos del rgimen posoperatorio que deben practicarse antes de la ciruga son respiracin profunda, tos y ejercicios isomtricos, a fin de conservar el tono muscular. Asistencia de enfermera en el posoperatorio Despus de la extirpacin de un disco lumbar, hay que medir con frecuencia los signos vitales y revisar la herida en busca de signos de hemorragia, ya que entre
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las complicaciones
de la operacin est las lesiones vasculares. Pueden
aparecer en el posoperatorio dficit neurolgicos por lesin de races nerviosas, de modo que se valoran a intervalos especficos la sensibilidad y fuerza motora de las extremidades inferiores, color y temperatura de las piernas, y sensibilidad de los dedos del pie. Otro signo importante es la posible retencin de orina. Muchos individuos caminan sin ayuda hasta el bao el mismo da de operacin y, salvo unos cuantos, vuelven a su hogar el segundo da del posoperatorio. Se les orienta sobre la forma de cambiar de posicin en la cama, y se les indica una serie de ejercicios adecuados. Excepto para defecar, se les pide que no se sienten. Para cambiar de posicin al paciente, se le coloca una almohada debajo de la cabeza, y se eleva un poco el mecanismo de Gatch en las rodillas, cuya flexin moderada relaja los msculos del dorso. Ahora bien, en caso de que el individuo este sobre un costado hay que evitar la flexin extrema de las rodillas. Se indica al paciente que cambie la posicin de un costado a otro aliviar la presin, no sin antes tranquilizarse. Complicaciones de la discectoma Las personas sometidas a operaciones de discos intervertebrales pueden tener procesos degenerativos en otras zonas de la columna. La hernia quiz recurra en el mismo nivel o en otros, en cuyo caso se precisara otra discectoma. La extraccin del disco pudo dejar adherencia y cicatrices alrededor de nervios raqudeos y duramadre, que despus producen cambios inflamatorios, neuritis crnica y neurofibrosis. La ciruga puede eliminar la presin en los nervios raqudeos pero no revertir los efectos de los mismos, de las cicatrices ni el dolor que aparece despus. El sndrome del fracaso de la discectomia, o sea la reaparicin de la citica despus de la extraccin de un disco lumbar, an es causa frecuente de incapacidad. Enseanza al enfermo y cuidados en el hogar.
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Se pide al operado que durante unas seis semanas aumente con suma lentitud su actividad hasta el punto de la tolerancia, ya que es el tiempo necesario para que se restablezcan los ligamentos de los msculos. La actividad excesiva puede ocasionar espasmo de los msculos pararraquiedeos. Puede aplicarse se
calor al dorso para aliviar y relajar el espasmo muscular y que tambin
absorban los exudados en los tejidos. Se indica una serie de ejercicios para reforzar los msculos del abdomen y de la masa comn espinal. A veces se necesita un aparato ortopdico o cors en la espalda, si persiste la dorsalgia.
Trastornos de nervios craneales.

De la cara inferior del encfalo emergen 12 pares de nervios, que pasan agujeros craneales. Se clasifican en nervios motores, sensitivos y mixtos. Casi todos nacen en el tallo enceflico e inervan cabeza, cuello y rganos de los sentidos. Los pares craneales se estudian por separados establecido. El tallo enceflico y los nervios craneales regulan funciones vitales del tipo motor, sensitivo y autnomo, que pueden resultar afectadas por trastorno que nacen fundamentalmente de tales estructuras o como extensin secundaria, por algunas alteraciones patolgicas adyacentes. y en un orden
Neuralgia del trigmino (tic doloroso)

Es un trastorno del quinto par craneal que se caracteriza por dolor de comienzo explosivo, semejante al de un choque elctrico, o una sensacin dolorosa quemante en la zona de distribucin de la misma rapidez con que comienza. Los primeros ataques ocurren despus de los 50 aos y suelen ser leves y cortos. Los intervalos sin dolor pueden medirse en minutos, horas, das o lapsos mayores. Con el paso de los aos, los episodios se vuelven cada vez mas frecuentes e intensos, y el individuo vive con el temor constante de que aparezcan. El dolor de esta neuralgia se percibe en la piel, nonemplanos ms profundos, y es s intensos en las areas periferia de distribucin del nervio afectado, en
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especial sobre el
labio, mentn, alas de la nariz y dientes. Cualquier
estimulacin de las terminaciones de las ramas afectadas despiertan paroxismo, como labarse la cara y diente, rasurarce, comer e ingerir liquidos. Una corriente de aire frio y la presin directa contra el tronco nervioso tambin puede despertar el dolor. Algunas zonas han recibido el nombre de puntos iperalgesicos por que el tacto ms leve desencadena de inmediato un paroxismo.
Trastorno de enfermera OLFATORIO: 1 Traumatismo enceflico Si el paciente sufre Tumor intracraneal Traumatismo craneoenceflico valorar. Ciruga intracraneal Hemianopsia homnima. agudeza
Manifestaciones
Intervenciones
Anosmia unilateral o bilateral
Disminucin del gusto por alimentos
Las lesiones del conducto ptico producen Valorar el grado de
Visual. OPTICO: 2 Las lesiones del conducto ptico producen
hemianops- valorar el grado de agudeza visual Neuritis ptica Ensear al paciente ala perdida Hipertensin visual. Tumor hipofisario intracraneal ia homnima.
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MOTOR OCULAR COMUN: 3 PATETICO: 4 MOTOR OCULAR EXTERNO:5 Vascular Valorar el movimiento extraocular Isquemia del tronco enceflico Alteracin del movimiento ocular Dilatacin pupilar del reflejo a la luz en un lado
y la pupila no reactiva. Hemorragia e infarto Neoplasia Traumatismo Infeccin ESPINAL : 5 Trastorno de medula espinal movimiento Llevar al Caida del hombro afectado con limitacin en sometido a Esclerosis late Diplopa Parlisis ocular Ptosis palpebral
paciente
pruebas diagnosticas. Glangliolisis percutnea por radiofrecuencia del trigmino La interrupcin percutnea del ganglio de gasser por medio de radio frecuencia en que se destruyen por calor las finas fibras amielinicas y con poca mielina que conducen el dolor se ha vuelto la tcnica mas practicada para combatir la neuralgia del trigmino. Con anestesia local se introduce una aguja por el carrillo del lado afectado y con control fluoroscopio el electrodo aguja se gua atreves del agujero oval hasta el ganglio de gasser. En forma sucesiva se identifica las ramas de dicho ganglio (maxilar superior e inferior, y oftalmolica) se estimula el nervio con una corriente pequea mientras el sujeto esta consciente este percibe una sensacin de hormigueo si el electrodo-aguja esta en la posicin deseada se anestesia
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brevemente y se aplica corriente de radiofrecuencia (corriente calrica para Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
destruir el nervio) en forma controlada para la destruccin trmica del ganglio y sus races. Se espera que el individuo se recupere de la anestesia y se busca deficiencias sensitivas puede producirse varias lesiones repetitivas hasta que se alcanza el efecto deseado. Toda la tcnica operatoria necesita menos de una hora para su ejecucin y lograr alivio permanente del dolor en muchos sujetos. Las funciones tctiles propioceptivas quedan indemnes. Descompresin micro vascular del trigmino. Puede utilizarse una va de acceso intracraneal para descomprimir el trigmino pues el tic doloroso a veces se debe a la compresin vascular de la zona de penetracin de las races del nervio en una asa arterial y a veces por una vena por medio de un microscopio quirrgico se desprende el asa arterial del nervio a fin de aliviar la presin y se introduce un dispositivo protsico fino para evitar que haya nueva compresin, la tcnica alivia el dolor facial y conserva la sensibilidad normal. Intervenciones de enfermera. La asistencia preoperatoria a pacientes con neuralgia del trigmino abarca la identificacin de algunos factores que agravan el dolor muy intenso de la cara como alimentos muy calientes o muy fros, o las oscilaciones de la cama. Ciertas maniobras: lavarse la cara, peinarse o cepillarse los dientes, pueden originar crisis dolorosas muy agudas estas molestias pueden disminuir con diversas medidas: uso de aplicadores de algodn y agua a la temperatura ambiental para lavar la cara, indicaciones que se la ve la boca despus de comer si el cepillo dental causa dolor, e higiene personal adecuado bajo los intervalos
asintomticos.
Parlisis de Bell.
La parlisis de Bell (o parlisis facial) se debe a afeccin perifrica del nervio facial (sptimo par) con lo que aparece debilidad o parlisis de los msculos de la cara se desconoce su origen exacto aunque entre las causas posibles estn: isquemia vascular virosis como el herpes simple o zoster enfermedades
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autoinmunitarias o una combinacin de estos factores. Lesiones de Medula Espinal | Prctica Clnica III
Fisiopatologa. Se considera que este padecimiento es un tipo de parlisis por presin, el nervio edematoso e inflamado queda comprimido en el punto de la lesin. Hay deformacin de la cara por parlisis de los msculos faciales, epifora y sensaciones dolorosas en dicha zona detrs del odo y en el ojo. El individuo tal vez tenga dificultad para hablar y no pueda masticar con el lado afectado. Tratamiento. El tratamiento se centra en conservar el tono muscular de la cara y evitar o llevar al mnimo la denervacin, se administran esteroides (prednisona) a fin de aminorar la inflacin y el edema. El dolor se controla con analgsicos, pude aplicarse calor en el lado afectado de la cara para mayor comodidad, la estimulacin elctrica puede aplicarse a la cara para evitar la atrofia de los msculos. Enseanza del enfermo y cuidados en el hogar. Mientras persiste la parlisis hay que proteger el ojo afectado, a menudo los parpados del mismo no se sierran del todo y disminuye el reflejo de parpadeo al grado que el ojo queda vulnerable al polvo y a partculas extraas. A efecto de contrarrestar estos problemas hay que cubrir el ojo con parche protector durante la noche. Sin embargo el parche puede causar abrasin de la cornea porque hay dificultades para conserva cerrados los parpados a causa de la parlisis parcial. La aplicacin de una pomada oftlmica a la hora de acostarse hace que los parpados se adhieran entre si y queden cerrados durante el sueo, puede ensearse al individuo la manera de cerrar con la mano el parpado paralizado antes de dormir. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Neuropatas perifricas.
Son trastornos de los nervios motores, sensitivos o autnomos perifricos. Esto nervios conectan medula espinal y encfalo con el resto del cuerpo trasmiten los impulsos motores en sentido centrifugo y de vuelven los sensitivos en forma
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centrpeta para la interpretacin de las sensaciones en el cerebro. La mononeuropatia afecta un solo nervio perifrico, las polineuropatias se caracterizan por perturbacin bilateral y simtrica de la funcin nerviosa. La causa habituales de neuropata perifrica son diabetes alcoholismo y vasculopata oclusiva, los sntomas principales de las neuropatas perifricas son: pedida de sensibilidad, atrofia muscular, debilidad, hiporreflexia, dolor y parestesias (hormigueos y picazn) de las extremidades. Mononeuropata Este cuadro se limita a un solo nervio perifrico y sus ramas, surge cuando el tronco nervioso surge compresin, traumatismo por golpe o estiramiento de una articulacin. La mononeuropatia se
excesivo, como en la luxacin
observa a menudo en diabticos, el dolor pocas veces es un sntoma manifiesto de la mononeuropatia, pero en sujetos con problemas inflamatorios con complicaciones como la artritis es un sntoma prominente. Aumenta con todo los movimientos que tiende a producir distensin, peso o presin. Tratamiento El tratamiento de la mononeuropatia se centra en eliminar la causa de ser posible, como seria al liberar el nervio comprimido. La inyeccin local local de esteroides pude aplacar la inflamacin y compresin del nervio.
Causalgia
La causalgia (termino griego que significa calor y dolor) es un sndrome que aparece despus del dao de nervios perifricos. El sntoma principal de la causalgia es dolor ardoroso e intenso en el trayecto del nervio daado. El paciente a veces lo describe como caliente, ardoroso o aplastante. El programa teraputico comprende bloque de nervios simpticos, reparacin de lesin nerviosa locales y fisioterapia intensiva.
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GLOSARIO A
Abrupto: Se aplica al terreno que es difcil de atravesar por estar lleno de rocas, cortes y pendientes muy pronunciadas Atelectasia: Es la disminucin del volumen pulmonar. Atona intestinal: Es la ausencia de tono muscular en el tracto intestinal. Hay un bloqueo parcial o total con interrupcin del paso del contenido del intestino a travs del mismo. Atrofia: Consiste en una disminucin importante del tamao de la clula y del rgano del que forma parte, debido a la prdida de masa celular. Auscultar: La auscultacin es el procedimiento clnico de la exploracin fsica que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio B Bursitis: Es la inflamacin de la bursa estructura en forma de bolsa, que se sita entre huesos, tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento de dichas estructuras entre s. C Cilios: Son unos orgnulos exclusivos de las clulas eucariotas. Cuadriplejia: Parlisis de las dos piernas y los dos brazos D Dexametasona: Glucocorticoide esto es un tratamiento de diversos trastornos inflamatorios. Disnea: La dificultad para respirar, disnea o sensacin de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio.
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Disreflexia: Trastorno del funcionalismo de los reflejos. Dosreflexia autnoma: Es una condicin en la que los reflejos del cuerpo reaccionan exageradamente a un estmulo. E Edema: Acumulo anormal de lquido en los espacios intersticiales. Esclerosis mltiple: Es una enfermedad consistente en la aparicin de lesiones y crnicas del sistema nervioso central. Puede presentar una serie de sntomas que aparecen en brotes o que progresan lentamente a lo largo del tiempo. Esclerosis: Es una enfermedad consistente en la aparicin de lesiones desmielinizantes, Espina dorsal: Es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa articulada y resistente, en forma de tallo longitudinal, que constituye la porcin posterior e inferior del esqueleto axial Extradural: Fuera de la dura madre. H Hiperreflexia: Presencia de reflejos desproporcionados; parece estar
relacionado con una lesin neuronal. Hipotensin: Hace referencia a una condicin anormal en la que la presin sangunea de una persona es mucho ms baja de lo usual, lo que puede provocar sntomas como vrtigo o mareo. Hipoxia cerebral: Se refiere a un reducido suministro de oxgeno al cerebro. Hipoxia: Tencin reducida e inadecuada del oxigeno arterial. I Isquemia: Disminucin del aporte de sangre a un rgano o a una zona del organismo.
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L Laminectomia: Es la ciruga para extirpar la lmina, parte del hueso que constituye una vrtebra, o espolones seos en la espalda. M Mielina: Sustancia que constituye las vainas de las fibras nerviosas a lo largo del cuerpo. N Nefrolitiasis: Es un trozo de material slido que se forma dentro del rin a partir de sustancias que estn en la orina. O Obnubilacin: Es un estado menos severo que la persona responde correctamente a las rdenes complejas ejecuta rdenes escritas, realiza clculo mental, pero con lentitud fatiga o bastante dificultad de concentracin. Osificacin heteritopica: Es el crecimiento de hueso en lugares anormales como tejido blando. Esto puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. La cadera, rodillas, hombros y codos son los lugares ms comunes. Osteoporiticos: Es una enfermedad que disminuye la cantidad de minerales en el hueso perdiendo fuerza la parte de hueso trabe cular y reducindose la zona cortical por un defecto en la absorcin del calcio P Paraplejia: Es una enfermedad por la cual la parte inferior del cuerpo queda paralizado y carece de funcionalidad. Patognesis: Origen o causa de una enfermedad o trastorno. PCO2: Es presin arterial de CO2 (cuando tiene una a es alveolar) y PO2 es la presin arterial de O2 para su interpretacin te dejo estas diapositivas que te sern de utilidad
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Piloereccin: Pelos que se erizan debido a la accin de los msculos erectores del pelo, llamados piloerectores o pilomotores S Subaracnoideo: Que est situada por debajo de la aracnoides y por encima de la piamadre. Subdural: Que est situado debajo de la duramadre o encima de la aracnoides. T Termorregulacin: Es la capacidad del cuerpo para regular su temperatura, dentro de ciertos rangos, incluso cuando la temperatura circundante es muy diferente.
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BIBLIOGRAFA
Enfermera Medico Quirrgico 7. edicin volumen II.
Gispert, Carlos. Diccionario de Medicina Mosbi. Edicin 5, Editorial Grupo Ocano, 2010.
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