Caderno de Atencao Basica 28 Volume 1 ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA Caderno Da Atencao Basica PDF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, Volume I
Braslia DF 2011
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Tiragem: 1 edio 2011 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul Quadra 2 Blocos E/F Edifcio Premium Torre II Auditrio (subsolo) CEP: 70.070-600 Home page: http://www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Heider Aurlio Pinto Coordenao Geral: Eduardo Alves Melo Organizao e Elaborao Tcnica: Eduardo Alves Melo Luciano Bezerra Gomes Colaborao Tcnica: Adriana Almeida Adriano de Oliveira Aristides Vitorino de Oliveira Neto Arthur Mendes Carolina Pereira Lobato Dagoberto Machado Felipe Proeno Graziela Tavares Juliana Dias Santos Juliana Oliveira Soares Maria do Carmo Cabral Carpintero
Nlvio Lermen Junior Patrcia Sampaio Chueiri Tlio Batista Franco Waleska Holst Antunes Reviso Tcnica: Patrcia Sampaio Chueiri Reviso Geral: Alexandre de Souza Ramos Patricia Sampaio Chueiri Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Marco Aurlio Santana da Silva Renata Ribeiro Sampaio Diagramao: Roosevelt Ribeiro Teixeira Projeto Grfico: Artmix Reviso: Ana Paula Reis Normalizao: Amanda Soares Moreira Editora MS Marjorie Fernandes Gonalves MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 56 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume I) ISBN 978-85-334-1843-1 1. Ateno bsica. 2. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0238 Ttulos para indexao: Em ingls: Humanized reception of patients without an appointment Em espanhol: Acogida a la demanda espontnea
Sumrio
APRESENTAO ................................................................................................. 5 VOLUME I............................................................................................................9 1. INTRODUO: O SUS, AS REDES DE ATENO E A ATENO BSICA...... 11 2. ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA ........................................................ 17 2.1 Mas, afinal, o que acolhimento?.........................................................................19 2.2 Por que acolher a demanda espontnea na ateno bsica?..............................20 2.3 Dimenses constitutivas do acolhimento..............................................................21 2.3.1 O acolhimento como mecanismo de ampliao/facilitao do acesso..........21 2.3.2 O acolhimento como postura, atitude e tecnologia de cuidado...................22 2.3.3 O acolhimento como dispositivo de (re)organizao do processo de trabalho em equipe..................................................................................................22 3. A REORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO E O ACOLHIMENTO DA DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA.............................................23 3.1 Fluxos dos usurios na unidade .............................................................................26 3.2 Modelagens de acolhimento..................................................................................29 3.3 Avaliao de risco e vulnerabilidade.....................................................................32 3.4 Gesto das agendas de atendimento individual...................................................35 3.5 O acolhimento em diferentes realidades e modalidades de ateno bsica............37 3.6 Ofertas de cuidado e desmedicalizao.................................................................39 4. PARA VIABILIZAR A IMPLEMENTAO DO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA................................................................41 4.1 Novos personagens na produo do acolhimento................................................43 4.2 O acolhimento demanda espontnea e a Rede de Ateno s Urgncias.......44 4.3 Apoio dos gestores s equipes de sade...............................................................45 4.4 Dilogo com os usurios.........................................................................................47 REFERNCIAS....................................................................................................49 ANEXO A: Estrutura fsica, ambincia e insumos necessrios realizao do acolhimento demanda espontnea na ateno bsica..............................................53
APRESENTAO
A ateno bsica, enquanto um dos eixos estruturantes do SUS, vive um momento especial ao ser assumida como uma das prioridades do Ministrio da Sade e do governo federal. Entre os seus desafios atuais, destacam-se aqueles relativos ao acesso e acolhimento, efetividade e resolutividade das suas prticas, ao recrutamento, provimento e fixao de profissionais, capacidade de gesto/coordenao do cuidado e, de modo mais amplo, s suas bases de sustentao e legitimidade social. Em ano de Conferncia Nacional de Sade, a coincidncia do enfoque deste Caderno com o tema desse evento democrtico do sistema de sade brasileiro mais uma oportunidade histrica de o abordarmos com a profundidade e visibilidade que o tema requer, pois diz respeito, de maneira aguda, a um posicionamento concreto de defesa da vida das pessoas. O volume I deste Caderno trata do acolhimento contextualizado na gesto do processo de trabalho em sade na ateno bsica, tocando em aspectos centrais sua implementao no cotidiano dos servios. O volume II, como desdobramento do primeiro, apresenta ofertas de abordagem de situaes comuns no acolhimento demanda espontnea, utilizando-se do saber clnico, epidemiolgico e da subjetividade, por meio do olhar para riscos e vulnerabilidades. Esperamos que essa organizao do material contemple gestores e trabalhadores nas suas necessidades especficas e, sobretudo, naquilo que (ou os deve ser) comum, superando as divises rgidas entre cuidado e gesto, dado que o cuidado em sade requer gesto e a gesto em sade objetiva o cuidado. Nesse sentido, este Caderno deve ser encarado como oferta ativa do DAB/SAS/MS, como ferramenta potencialmente til, no substituindo (mas auxiliando) a construo partilhada e cotidiana de modos de cuidar e gerir. A potncia e o valor de uso deste Caderno sero maiores se ele estiver vinculado a experimentaes concretas e problematizao dos efeitos, desafios e prticas reais pelas prprias equipes, com apoio intensivo da gesto, nos prprios servios, tomando o processo de trabalho real como objeto de anlise e interveno. Por fim, esperamos que, com essa iniciativa e em articulao com outras aes desenvolvidas pelo DAB/SAS/MS, possamos contribuir efetivamente para o fortalecimento da ateno bsica, no seu papel protagonista de produo e gesto do cuidado integral em rede, impactando positivamente na vida das pessoas e coletivos.

VOLUME I
INTRODUO: O SUS, AS REDES DE ATENO E A ATENO BSICA
O SUS, sem dvida, atualmente um dos maiores exemplos de poltica pblica no Brasil. Esse sistema, fruto de debates e lutas democrticas na sociedade civil e nos espaos institucionais do Estado brasileiro, sobretudo do movimento da reforma sanitria (um movimento de movimentos), foi afirmado na Constituio de 1988, alicerado na premissa da sade como direito de todos e dever do Estado e em princpios e diretrizes como a universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e controle social. O SUS vem se desenvolvendo ao longo dos ltimos 20 anos de modo paradoxal, pois tem implantado um conjunto de polticas de sade includentes, apesar de sofrer de problemas crnicos, entre os quais o financiamento insuficiente e desigual (CAMPOS, 2006). Isso demonstra, por um lado, a fora do iderio e do conjunto de atores e instituies construtores do SUS, tornando-o um verdadeiro patrimnio pblico, que, como tal, deve ser bem cuidado. Por outro lado, o SUS precisa ser protegido e cultivado no apenas para evitar retrocessos ao grande pacto social do qual resultado, mas tambm porque ainda h muito que fazer para consolidar esse sistema e, assim, possibilitar que todo brasileiro se sinta cuidado diante das suas demandas e necessidades de sade1. Nesse sentido, h inmeros desafios a enfrentar e, entre eles, destacam-se aqueles relativos ao financiamento, fora de trabalho e aos modelos de gesto e de ateno. Esses ltimos (os modelos de ateno), que se referem a modos de pensar e organizar os sistemas e servios de sade a partir de opes tcnico-polticas, devem ser objeto de ateno especial, na medida em que influenciam fortemente o modo como os indivduos e coletivos sero concretamente cuidados no cotidiano. Sendo assim, fundamental existirem no somente servios de sade em quantidades adequadas, mas tambm que esses servios sejam articulados de maneira complementar e no competitiva, na perspectiva de redes de ateno, que sejam capazes de responder s necessidades de todos e de cada um, de maneira singular, integral, equnime e compartilhada. Nessa perspectiva, destacamos o carter estruturante e estratgico que a ATENO BSICA (ou Ateno Primria Sade2) pode e deve ter na constituio das redes de ateno sade, na medida em que (a ateno bsica) se caracteriza pela grande proximidade ao cotidiano da
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Entendemos que as demandas e necessidades de sade so construdas socialmente, ou seja, no tm uma essncia
imutvel e no devem ser naturalizadas. Dessa forma, restritivo falar em reais necessidades de sade da populao, pois isso parte da premissa de que possvel definir as verdadeiras necessidades de sade, quando, de fato, estas so construes produzidas na dinmica social (LUZ, 2006; CAMARGO JR., 2005; CECLIO, 2001). Por isso recomendvel considerar que diferentes sujeitos e atores sociais produzem, com interesses e formas variados, o que so demandas e necessidades de sade, e que esses diferentes entendimentos sejam explicitados e colocados em dilogo.
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Considera-se, neste material, ateno bsica e ateno primria (nas concepes atuais) como equivalentes, associando
esses termos s noes de vinculao e responsabilizao de equipes de sade pelo cuidado continuado de pessoas em seus territrios de vida, acessibilidade, ateno abrangente e integral (no focalizada e no seletiva), alta resolutividade e protagonismo na gesto do cuidado.
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vida das pessoas e coletivos em seus territrios3 , pois as unidades bsicas so o tipo de servio de sade com maior grau de descentralizao e capilaridade. As equipes da ateno bsica tm a possibilidade de se vincular, se responsabilizar e atuar na realizao de aes coletivas de promoo e preveno no territrio, no cuidado individual e familiar, assim como na (co) gesto dos projetos teraputicos singulares dos usurios, que, por vezes, requerem percursos, trajetrias, linhas de cuidado que perpassam outras modalidades de servios para atenderem s necessidades de sade de modo integral. importante destacar que, a despeito de a ateno bsica no ser capaz de oferecer ateno integral, isoladamente, em todas as situaes, ela pode dar conta de grande parte dos problemas e necessidades de sade das pessoas e grupos populacionais, articulando diversos tipos de tecnologias4 , desde que tenha (ou construa) disposio e capacidade de identificar/compreender as variadas demandas/problemas/necessidades de sade e de intervir nessas situaes de forma resolutiva e abrangente. Consequentemente, a ateno bsica, para ser resolutiva, reconhecida e ter legitimidade, no pode ser o lugar onde se faz apenas promoo e preveno no nvel coletivo (embora sejam aes altamente necessrias), nem tampouco pode se restringir a realizar consultas e procedimentos (por mais que se constituam como aes obrigatrias e essenciais). As dicotomias e rivalidades entre individual e coletivo, clnica e sade pblica, preveno e cura, doena e sade, demanda espontnea e agenda programada, efetivamente, no contribuem para a melhoria da vida real das pessoas e, s vezes, at ajudam a piorar. Alm disso, a procura exacerbada por servios de urgncia e especializados (com todas as consequncias da advindas), apesar de ser explicada pelo imaginrio social e pelas influncias do complexo mdico-industrial, tambm modulada pelas ofertas e pela capacidade de cuidado da ateno bsica. Alm de ser uma das principais portas de entrada do sistema de sade, a ateno bsica tem que se constituir numa porta aberta capaz de dar respostas positivas aos usurios, no podendo se tornar simplesmente um lugar burocrtico e obrigatrio de passagem para outros tipos de servios.
Compreende-se a noo de territrio em suas vrias dimenses, tais como o territrio fsico (material, visvel e delimitado),
o territrio como espao-processo (construdo cultural e socialmente, de forma dinmica) e o territrio existencial (referido s conexes produzidas pelos indivduos e grupos na busca de sentidos para a vida). Na prtica, importante perceber como essas diferentes perspectivas coexistem, se interpenetram e, s vezes, se tensionam. Um exemplo o que ocorre nas chamadas cidades-dormitrio, e outro o dos territrios escolhidos/inventados pelas pessoas em situao de rua.
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Adota-se, aqui, a ideia de que as tecnologias utilizadas em sade no se restringem a equipamentos e mquinas (tecnologias
duras), mas que fazem parte da composio do trabalho em sade, tambm, as tecnologias leve-duras (conhecimentos estruturados, como a clnica, a epidemiologia, a psicanlise) e as tecnologias leves (tecnologias relacionais, que se configuram no trabalho vivo em ato, nos encontros entre trabalhadores e usurios, modulando, inclusive, a utilizao de tecnologias leve-duras e duras) (MERHY; CHAKOUR, 2006). importante dizer que todos os tipos de servios de sade (inclusive os da ateno bsica) utilizam os trs tipos de tecnologias acima, ainda que alguns se dediquem ou se caracterizem mais pela utilizao de um ou outro tipo.
As equipes de sade5 da ateno bsica, seus trabalhadores, tm que estar abertos para perceber as peculiaridades de cada situao que se apresenta, buscando agenciar os tipos de recursos e tecnologias (leves, leve-duras e duras) que ajudem a: aliviar o sofrimento, melhorar e prolongar a vida, evitar ou reduzir danos, (re)construir a autonomia, melhorar as condies de vida, favorecer a criao de vnculos positivos, diminuir o isolamento e abandono. Faz muito sentido, dessa forma, que as equipes de Sade da Famlia (eSF) possam, por exemplo: realizar uma ao de promoo sade para combater o lixo acumulado inapropriadamente (que oferece riscos sade); inserir pessoas com baixa renda em programas sociais; fazer a notificao de um acidente de trabalho; utilizar uma medicao ou realizar um procedimento que cure uma doena ou diminua uma dor; cuidar de algum (que tem hipertenso arterial, diabetes) considerando seus detalhes (sua singularidade); pedir ajuda ao CAPS ou NASF para abordar casos relacionados sade mental, inclusive os mais graves, como um caso de crcere privado; conversar com gestantes, em grupos e individualmente, sobre a gestao, mas tambm sobre as questes gerais relacionadas sua vida, como a sua sexualidade; descobrir/acionar a rede social significativa de uma pessoa (no necessariamente as redes sociais formais); participar da coordenao do projeto teraputico de um usurio que foi encaminhado para um especialista de outro servio de sade; dar suporte a algum (e a seus familiares) que est em estado terminal de vida para conduzir uma boa morte; oferecer escuta a quem chega ansioso ou nervoso querendo atendimento imediato sem estar agendado; realizar hidratao intravenosa num usurio com suspeita de dengue que disso necessite; tratar e observar um paciente com crise hipertensiva. Em resumo, os exemplos anteriores evidenciam que a ateno bsica, para ser resolutiva, deve ter tanto capacidade ampliada de escuta (e anlise) quanto um repertrio, um escopo ampliado de ofertas para lidar com a complexidade de sofrimentos, adoecimentos, demandas e necessidades de sade s quais as equipes esto constantemente expostas. Paradoxalmente, aqui reside o desafio e a beleza do trabalho na ateno bsica e, ao mesmo tempo, algumas chaves para sua efetivao e legitimao na sociedade. Neste contexto, o acolhimento um dos temas que se apresentam com alta relevncia e centralidade. Sendo assim, esperamos que este Caderno seja utilizado por trabalhadores das unidades de ateno bsica, por equipes dos NASFs, apoiadores institucionais e gestores. Para tanto, foi elaborado de modo a ser til para trabalhadores no processo de reflexo sobre o acolhimento que ocorre em sua unidade, para atendimento individual diante de situaes mais comuns que se apresentam no acolhimento demanda espontnea, para auxiliar o trabalho dos apoiadores e gestores no suporte aos profissionais das unidades de sade para qualificao do acolhimento, bem como para ser um material de apoio para cursos e momentos de educao permanente para as equipes de Sade da Famlia promovidos pelas gestes dos Estados, dos municpios e do Distrito Federal e/ou pelas universidades.
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Equipes de sade da ateno bsica, neste material, uma denominao que engloba tanto as equipes de Sade da Famlia
quanto as equipes de ateno bsica com outros formatos/composies, que atuam em geral nas unidades bsicas e/ou centros de sade (tambm chamadas de unidades tradicionais). A exemplo das unidades de Sade da Famlia, fundamental que o trabalho dos profissionais nas unidades tradicionais tambm seja organizado em equipes multiprofissionais, com adscrio de clientela e responsabilizao sanitria.
ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA
Conforme vimos anteriormente, a ateno bsica lida com situaes e problemas de sade de grande variabilidade (desde as mais simples at as mais complexas), que exigem diferentes tipos de esforos de suas equipes. Tal complexidade se caracteriza pela exigncia de se considerarem, a todo tempo e de acordo com cada situao, as dimenses orgnica, subjetiva e social do processo sade-doena-cuidado, para que as aes de cuidado possam ter efetividade. Alm disso, as equipes da ateno bsica esto fortemente expostas dinmica cotidiana da vida das pessoas nos territrios. Nesse sentido, a capacidade de acolhida e escuta das equipes aos pedidos, demandas, necessidades e manifestaes dos usurios no domiclio, nos espaos comunitrios e nas unidades de sade um elemento-chave. Neste Caderno, o foco principal ser dado ao acolhimento demanda espontnea nas unidades de ateno bsica6 , mas importante lembrar que o acolhimento no se restringe a essas situaes.
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2.1 Mas, afinal, o que o acolhimento?

Cristina, que trabalha como diarista, passou a noite anterior em claro, pois Vtor, seu filho de dois anos, teve febre e estava tossindo muito. Antes de ir ao trabalho do dia, Cristina levou Vtor a um pronto-atendimento (PA), demorando 25 minutos para chegar (de nibus). Ao chegar l, foi avisada que no havia pediatra e orientada a procurar o posto de sade mais prximo de sua casa. Ela achava que o posto no ia atender, pois j eram 10h da manh e Vtor no tinha consulta marcada. Ao chegar unidade de Sade da Famlia, informando que o PA a encaminhou com o filho, disseram a ela que o acolhimento era das 7h s 9h. Raivosa, Cristina resolveu levar o filho a um pronto-socorro mais distante, perdeu o dia de trabalho, mas conseguiu atendimento. Existem vrias definies de acolhimento, tanto nos dicionrios quanto em setores como a sade. A existncia de vrias definies revela os mltiplos sentidos e significados atribudos a esse termo, de maneira legtima, como pretenses de verdade. Ou seja, o mais importante no a busca pela definio correta ou verdadeira de acolhimento, mas a clareza e explicitao da noo de acolhimento que adotada ou assumida situacionalmente por atores concretos, revelando perspectivas e intencionalidades. Nesse sentido, poderamos dizer, genericamente, que o acolhimento uma prtica presente em todas as relaes de cuidado, nos encontros reais entre trabalhadores de sade e usurios, nos atos de receber e escutar as pessoas, podendo acontecer de formas variadas (h acolhimentos e acolhimentos). Em outras palavras, ele no , a priori, algo bom ou ruim, mas sim uma prtica constitutiva das relaes de cuidado. Sendo assim, em vez (ou alm) de perguntar se, em determinado servio, h ou no acolhimento, talvez seja mais apropriado analisar como ele se d. O acolhimento se revela menos no discurso sobre ele do que nas prticas concretas. Partindo dessa perspectiva, podemos pensar em modos de acolher a demanda espontnea que chega s unidades de ateno bsica.
Unidades bsicas de sade, neste material, uma denominao genrica que inclui todos os tipos de unidades que
realizam aes de ateno bsica (unidades de Sade da Famlia, postos de sade, centros de sade, clnicas da famlia e equivalentes).
2.2 Por que acolher a demanda espontnea na ateno bsica?

Por algumas razes. A primeira delas porque, a despeito da existncia de formas cientificamente fundadas de definio objetiva das necessidades de sade e das formas de lidar com elas, preciso entender que a cincia e os profissionais de sade no so os nicos definidores das necessidades de sade. Queiramos ou no, o usurio tambm define, com formas e graus variados, o que necessidade de sade para ele, podendo apresent-la enquanto demanda ao servio de sade. E importante que a demanda apresentada pelo usurio seja acolhida, escutada, problematizada, reconhecida como legtima. s vezes, h coincidncia da demanda e do olhar tcnico-profissional. No entanto, quando isso no acontece, necessrio um esforo de dilogo e compreenso, sem o qual so produzidos rudos que se materializam, por exemplo, em queixas, reclamaes, retornos repetidos, busca por outros servios. A segunda razo que os vrios tipos de demanda podem, em grande parte, ser acolhidos e satisfeitos na ateno bsica, inclusive com as modalidades de tecnologias leve-duras (conhecimentos, protocolos) e duras (materiais, equipamentos), que podem e devem estar disponveis nesse tipo de servio. Vejamos alguns exemplos de situaes no programadas que podem ser acolhidas na ateno bsica: usurio com cefaleia ou tontura; pessoa com ardncia ou dor ao urinar; algum que est com insnia h uma semana; criana com febre; mulher com sangramento genital, entre outros. Essas situaes revelam que, apesar de ser necessrio programar o acompanhamento das pessoas nas agendas dos profissionais (sob pena de a ateno bsica se reduzir a um pronto-atendimento), tambm fundamental que as unidades de ateno bsica estejam abertas e preparadas para acolher o que no pode ser programado, as eventualidades, os imprevistos. Como um usurio poderia decidir o dia e hora em que ficaria gripado ou teria dor de cabea? Seria possvel prevenir todos os casos de ansiedade e dor muscular? evidente que no. O que no quer dizer que, diante desses casos, o modo de atuar seja somente do tipo queixa-conduta. Muitas vezes, o acolhimento a essas situaes demandar continuidade no cuidado. Em outras, poder requerer, inclusive, apoio matricial e/ou encaminhamento para outros servios. Outra razo que, muitas vezes, esses momentos de sofrimento dos usurios so fundamentais para a criao e fortalecimento de vnculos. So momentos em que se sentem, comumente, desamparados, desprotegidos, ameaados, fragilizados. Nessas situaes, bastante razovel que muitos deles recorram s unidades de ateno bsica quer pela proximidade fsica, quer pelos vnculos que possuem com os profissionais em quem eles confiam. O fato de conhecer um usurio, sua histria, no s facilita a identificao do problema (evitando, s vezes, exames e procedimentos desnecessrios ou indesejveis), como tambm o seu acompanhamento. No devemos esquecer, tambm, que mesmo os usurios que so acompanhados regularmente pelas aes programticas podem apresentar exacerbaes em seu quadro clnico e demandar ateno em momentos que no o de acompanhamento agendado. Perde-se legitimidade perante eles uma unidade que os acompanha na atividade programada e no os acolhe no momento de agudizao. Constri-se a imagem na sociedade de que a unidade bsica de sade s serve para quando a pessoa estiver saudvel; se estiver doente, tem que ir a um pronto-atendimento
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ou hospital. Dessa concepo at se pensar na UBS como um servio de menor relevncia e de qualidade inferior um pulo. Alm disso, ao atender demanda espontnea, as equipes podem se deparar com a no efetividade de algumas condutas e projetos teraputicos prvios, ou com situaes novas que requerem inveno de novas estratgias de cuidado e de reorganizao do servio. Por exemplo, como lidar com o usurio que s procura a unidade quando est se sentindo muito mal? O que fazer com a senhora poliqueixosa que aparece todo dia na unidade? Diante de algum usurio que apresenta vrios problemas de sade, por onde comear? Como atender demanda espontnea adequadamente e, ao mesmo tempo, no prejudicar o atendimento programado e no sobrecarregar os profissionais?
Para essas questes, no h receitas ou frmulas suficientes. O que se recomenda que essas situaes sejam objeto de conversa, deciso, experimentao e anlise pelos trabalhadores das equipes, aproveitando as ferramentas e experincias j existentes.
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2.3 Dimenses constitutivas do acolhimento

Apresentamos, a seguir, a situao vivenciada por uma usuria, na recepo de uma unidade de ateno bsica: - Joana: Bom dia, eu queria marcar uma consulta com o Dr. Antnio. - Vilma: O dia de marcao pro mdico a sexta-feira, tem que chegar cedo porque so distribudas 20 senhas. - Joana: Mas a minha irm acabou de marcar uma consulta pra prxima semana. - Vilma: porque ela hipertensa e faz parte de um programa. - Joana: Mas eu no t me sentindo muito bem desde ontem. - Vilma: Aqui PSF, no urgncia. Voc tem que ir ao PA. - Joana: O problema que o PA longe, eu t sem dinheiro, e o Dr. Antnio muito bom. No d pra fazer um encaixe no? - Vilma: J falei, ou voc vai ao PA ou volta na sexta-feira logo cedo. Quem o prximo? Infelizmente, o caso de Joana no s uma fico. Muitas pessoas j viveram e vivem, na pele, situaes como a do dilogo acima, em que o trabalhador no consegue se colocar no lugar do outro que sofre, e o trata de forma burocrtica. Este talvez um dos principais problemas vividos no SUS, a banalizao do sofrimento alheio. Isso nos permite perceber que, em processos de implantao ou reestruturao das prticas de acolhimento da demanda espontnea, recomendvel considerar diferentes sentidos relacionados ao acolhimento, entre os quais destacamos alguns: 2.3.1 O acolhimento como mecanismo de ampliao/facilitao do acesso O acolhimento aparece, aqui, como forma de incluso dos usurios, na medida em que pressupe que no apenas determinados grupos populacionais (portadores de agravos mais prevalentes
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e/ou recortados a partir de ciclos de vida) so objeto privilegiado do trabalho das equipes, mas tambm as pessoas que apresentam necessidades de sade que no esto contempladas nesses critrios. Sendo assim, podem ser cuidados na ateno bsica, por exemplo, tanto um portador de hipertenso arterial como algum com gastrite. Alm disso, a ampliao de acesso se d, tambm, uma vez que contempla adequadamente tanto a agenda programada quanto a demanda espontnea, abordando-se cada uma dessas situaes segundo as especificidades de suas dinmicas e tempos. 2.3.2 O acolhimento como postura, atitude e tecnologia de cuidado Nesse aspecto, o acolhimento aparece centralmente marcado no territrio das tecnologias leves, encarnadas nas relaes que se estabelecem entre trabalhadores e usurios, nos modos de escutas e filtros, nas maneiras de lidar com o no previsto, nos modos de construo de vnculos, nas formas de sensibilidade do trabalhador, num certo posicionamento tico situacional, que influencia fortemente, inclusive, o modo de agenciamento de tecnologias leve-duras e duras. Alm disso, o acolhimento pode facilitar a continuidade e redefinio dos projetos teraputicos dos usurios, sobretudo quando eles procuram a unidade de sade fora das consultas ou atividades agendadas. Como exemplo, podemos pensar na atitude da equipe quando uma mulher que no leva o filho s consultas programadas de puericultura resolve lev-lo com diarreia ao servio, num dia no previsto. 2.3.3 O acolhimento como dispositivo de (re)organizao do processo de trabalho em equipe Nesse caso, a implantao de acolhimento da demanda espontnea pede e provoca mudanas nos modos de organizao das equipes, nas relaes entre os trabalhadores e nos modos de cuidar. Para acolher a demanda espontnea com equidade e qualidade, no basta distribuir senhas em nmero limitado (fazendo com que os usurios formem filas na madrugada), nem possvel (nem necessrio) encaminhar todas as pessoas ao mdico (o acolhimento no deve se restringir a uma triagem para atendimento mdico). Organizar-se a partir do acolhimento dos usurios exige que a equipe reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem apresentado para lidar com as necessidades de sade da populao, pois so todas as ofertas que devem estar disposio para serem agenciadas, quando necessrio, na realizao da escuta qualificada da demanda. importante, por exemplo, que as equipes discutam e definam (mesmo que provisoriamente) o modo como os diferentes profissionais participaro do acolhimento. Quem vai receber o usurio que chega; como avaliar o risco e a vulnerabilidade desse usurio; o que fazer de imediato; quando encaminhar/agendar uma consulta mdica; como organizar a agenda dos profissionais; que outras ofertas de cuidado (alm da consulta) podem ser necessrias etc. Como se pode ver, fundamental ampliar a capacidade clnica da equipe de sade, para escutar de forma ampliada, reconhecer riscos e vulnerabilidades e realizar/acionar intervenes.
A REORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO E O ACOLHIMENTO DA DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA
Para implantar prticas e processos de acolhimento visando a melhorar a acessibilidade do
usurio e a escuta dos profissionais, no so suficientes aes normativas, burocrticas nem discursivas. Alm disso, apesar de ser til e at necessria em alguns tipos de unidades, no basta ter uma sala de acolhimento, por exemplo, e equivocado restringir a responsabilidade pelo ato de acolher aos trabalhadores da recepo (ou a qualquer trabalhador isoladamente), pois o acolhimento no se reduz a uma etapa nem a um lugar. Tambm insuficiente fazer a escuta da demanda espontnea no incio do turno de atendimento e retomar um conjunto de barreiras para um usurio que, eventualmente, chegue fora do horrio estipulado para o funcionamento do acolhimento. Assumir efetivamente o acolhimento como diretriz um processo que demanda transformaes intensas na maneira de funcionar a ateno bsica. Isso requer um conjunto de aes articuladas, envolvendo usurios, trabalhadores e gestores, pois a implantao do acolhimento dificilmente se d apenas a partir da vontade de um ator isolado. Com efeito, mltiplos aspectos tcnicos e poltico-institucionais precisam ser mobilizados para
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obtermos xito na implementao do acolhimento. Quaisquer que sejam as aes, fundamental termos arranjos organizacionais que se adaptem demanda real de cada situao. Sero apresentadas, a seguir, algumas estratgias possveis, mas desde j vale frisar que no se trata de uma proposta operacional para ser assim aplicada em todos os lugares (independentemente da realidade local), tampouco de uma receita. Trata-se de alguns aspectos frequentemente vistos como cruciais em experincias de implantao de acolhimento, e que servem como exemplos, referncias, fonte de dilogos, podendo ser mais ou menos pertinentes de acordo com a dinmica de cada realidade. Vejamos:
3.1 Fluxos dos usurios na UBS

O fluxograma a seguir busca representar um padro de fluxo dos usurios nas UNIDADES BSICAS de SADE (UBS), partindo do pressuposto de que a recepo o primeiro contato e de que, havendo situaes imprevistas cuja avaliao e definio de oferta(s) precisa(s) de cuidado no sejam possveis na recepo, deve haver um espao adequado para escuta, anlise, definio de oferta de cuidado com base na necessidade de sade e, em alguns casos, intervenes. Em boa parte dos servios, esse espao uma sala de acolhimento (lugar especificamente tomado com essa funo, mas que deve ser visto como um dos momentos e espaos de acolhimento, sem exclusividade, pois h ou pode haver acolhimento antes e depois, com ou sem uma sala especfica). Como todo padro, este, ainda que se aplique a grande numero de situaes, no pode ser tomado em carter absoluto, sob pena de gerar problemas decorrentes da falta de mediao e ajuste entre um padro recomendado e uma realidade com caractersticas singulares. O mais importante, nesse desenho, no a definio da ordem e do local onde cada ao deve ser realizada, mas a lgica dele, que, sinteticamente, supe: 1) Que usurios com atividades agendadas (consultas, por exemplo) ou da rotina da unidade (vacina, por exemplo) devem ser recebidos e devidamente direcionados, evitando esperas desnecessrias com potencial de confuso na recepo; 2) Que situaes imprevistas so inerentes vida e, nesse caso, requerem certa organizao da unidade e do processo de trabalho da equipe, tanto para compreend-las quanto para intervir sobre elas; 3) Que os trabalhadores encarregados de escutar demandas que surgem espontaneamente (sem agendamento prvio) devem ter: capacidade de analis-las (identificando riscos e analisando vulnerabilidade), clareza das ofertas de cuidado existentes na UBS, possibilidade de dilogo com outros colegas, algum grau de resolutividade e respaldo para acionar as ofertas de cuidado em tempos e modos que considerem a necessidade dos usurios. importante lembrar, ainda, que alguns fatores podem exigir ajustes no fluxograma. Por exemplo, o nmero de equipes de ateno bsica da unidade que, quando pequeno (uma ou duas equipes), provavelmente far com que algum membro da prpria equipe de referncia do usurio realize a escuta e, possivelmente, algumas intervenes, abreviando o fluxo do usurio na unidade. Isso pode ocorrer em UBS com maior nmero de equipes que se organizam por meio da modelagem acolhimento pela equipe de referncia do usurio (descrita em item adiante neste Caderno). Porm a estrutura fsica da UBS tambm pode interferir no fluxo. Outro aspecto importante que merece ser destacado que, em algumas situaes, a prpria pessoa que realiza a escuta pode ser a responsvel por realizar intervenes (em maior ou menor grau). Por exemplo, se um usurio apresenta dispneia moderada, a acomodao dele e a colocao de uma mscara de oxignio podem ser feita at que o mdico o avalie. Se uma usuria refere atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) h seis semanas e se a escuta e avaliao est sendo realizada por um enfermeiro, j se pode avaliar a possibilidade de solicitao de teste
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de gravidez e exame de escarro, respectivamente, considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo Ministrio da Sade. Ou, ainda, se uma criana de quatro anos apresenta diarreia leve sem qualquer sinal de risco, o enfermeiro, imediatamente aps a escuta, pode oferecer sais para reidratao oral e orientar os pais sobre cuidados e sinais de risco, inclusive solicitando o agente comunitrio de sade a visitar a famlia, se necessrio (a depender da avaliao de vulnerabilidade psicossocial). Em todos esses casos, fica evidente a preocupao de no burocratizar o acolhimento e o fluxo do usurio na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe. Lembrando que, na ateno bsica, os usurios geralmente so conhecidos ou esto prximos (por morarem perto ou serem adstritos UBS) e que o efetivo trabalho em equipe (multi e transdisciplinar) produz relaes solidrias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto da equipe), gerando, assim, mais segurana e proteo para os usurios. No que se refere definio de intervenes segundo a estratificao da necessidade do usurio (mediante avaliao de risco e vulnerabilidade) em no agudo (intervenes programadas) e agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia), o que se pretende que a necessidade do usurio seja estruturante do tipo e do tempo das intervenes, materializando, aqui, o princpio da equidade. Mais uma vez, o fluxograma proposto deve ser contextualizado, pois, se h um usurio cuja necessidade requer agendamento de consulta em at uma semana e se h disponibilidade no dia (pelo nmero de faltosos, por exemplo), pode-se aproveitar para atendlo (facilitando a vida dele, otimizando as ofertas existentes e fortalecendo potencialmente o seu vnculo com a equipe). No item que trata da avaliao de risco e vulnerabilidade, bem como no volume 2 deste Caderno, esse tema ser abordado de forma mais detalhada. Em sntese, este fluxograma deve ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possvel, uma estratgia de visualizao e organizao do trabalho coletivo na UBS, devendo, sempre que necessrio, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada lugar, de modo a facilitar o acesso, a escuta qualificada e o atendimento a necessidades de sade com equidade, assumindo a perspectiva usurio-centrada como um posicionamento ticopoltico que tem implicaes organizativas e no processo de trabalho das equipes.
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3.2 Modelagens de acolhimento

Quando falamos do acolhimento como atitude e tecnologia de cuidado, como mecanismo de ampliao do acesso e como dispositivo de (re)organizao do processo de trabalho das equipes, imprimimos sentidos e perspectivas a ele que so fundamentais aos sujeitos em ao que pretendem constituir novos modos de receber e escutar os usurios na ateno bsica. No entanto, sobretudo quando estamos falando do acolhimento demanda espontnea, fundamental traduzir tais sentidos e perspectivas em arranjos e prticas concretas, mesmo que provisoriamente. Tambm importante colocar essa traduo concreta em anlise (identificando alcances e limites, problemas e potencialidades) e fazer os ajustes necessrios, pois isso faz parte do dia a dia do trabalho. Nesse sentido, apesar de ser frequente o xito do Acolhimento pela equipe de referncia do usurio, principalmente em termos de vinculao e responsabilizao, cabe dizer que no existe uma nica e melhor forma de acolher a demanda espontnea para todos os contextos, a priori. H, antes, diferentes possibilidades de modelagens, cuja experimentao propicia tanto o ajuste realidade de cada unidade como o protagonismo dos trabalhadores na implementao do acolhimento, de forma dialogada e compartilhada. A participao dos trabalhadores na anlise e deciso sobre os modos de acolher a demanda espontnea fundamental, tambm, para a sustentabilidade desse tipo de iniciativa, na medida em que aumenta as chances de autoria e pertencimento coletivos. Como exemplos, listamos algumas modelagens de acolhimento utilizadas em diferentes lugares, a saber: 1) Acolhimento pela equipe de referncia do usurio: a principal caracterstica que cada usurio acolhido pelos profissionais de suas equipe de referncia, de modo que um ou mais profissionais de cada equipe realizam a primeira escuta, negociando com os usurios as ofertas mais adequadas para responder s suas necessidades. H diversas maneiras de desenvolver esta modelagem; apenas para citar algumas: a) o enfermeiro de cada equipe realiza a primeira escuta, atendendo demanda espontnea da populao residente na sua rea de abrangncia e tambm os seus usurios agendados; nestas situaes, o mdico faz a retaguarda para os casos agudos da sua rea e tambm atende os usurios agendados; b) mais de um profissional est simultaneamente realizando a primeira escuta dos usurios de sua rea de abrangncia organizando o acesso dos usurios num determinado momento, posteriormente assumindo suas demais atribuies; c) em algumas equipes, o enfermeiro realiza a primeira escuta do acolhimento at determinada hora, a partir da qual desempenha outras atribuies, passando a primeira escuta do acolhimento a ser realizada pelo tcnico de enfermagem, estando o enfermeiro e o mdico na retaguarda. A principal vantagem dessa modelagem a potencializao do vnculo e responsabilizao entre equipe e populao adscrita, e uma das dificuldades a conciliao com atividades da equipe fora da unidade (visita domiciliar, por exemplo), bem como com os atendimentos programados nos dias em que a demanda espontnea muito alta. 2) Equipe de acolhimento do dia: em unidades com mais de uma equipe, o enfermeiro e/ou tcnico de enfermagem de determinada equipe ficam na linha de frente do acolhimento, atendendo os usurios que chegam por demanda espontnea de todas as reas/equipes da unidade. O mdico
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da equipe do acolhimento do dia fica na retaguarda do acolhimento. Todos os profissionais da equipe de acolhimento ficam com suas agendas voltadas exclusivamente para isso. Os profissionais das outras equipes da unidade, quando no esto escalados, no precisam reservar agenda para o acolhimento, somente atendendo aos casos agudos em situaes excepcionais em que a quantidade de pessoas com tal necessidade exceder a capacidade de atendimento da equipe do acolhimento do dia. A principal vantagem dessa modelagem que as equipes que no esto escaladas podem realizar as atividades programadas com mais facilidade, e as desvantagens so a menor responsabilizao e vnculo entre equipe e populao adscrita (quando comparado com o acolhimento por equipe) e a sobrecarga da equipe que est no acolhimento do dia, sobretudo em dias de maior demanda. 3) Acolhimento misto (equipe de referncia do usurio + equipe de acolhimento do dia): em unidades com mais de uma equipe, estipula-se determinada quantidade de usurios ou horrio at onde o enfermeiro de cada equipe acolhe a demanda espontnea da sua rea, bem como uma quantidade de casos agudos encaminhados pelo acolhimento que o mdico ir atender de pacientes de sua rea durante o turno. Um dos enfermeiros fica a cada dia sem atendimentos agendados, para atender demanda espontnea de todas as reas a partir do momento que ultrapasse a quantidade ou horrio previamente estipulados para acolhimento das equipes; um dos mdicos tambm sem atendimentos agendados para, independentemente da rea, atender aos casos agudos encaminhados pelo acolhimento que excederem a quantidade predeterminada a que cada um dos outros mdicos atenderiam. Essa modelagem se apresenta como intermediria entre o acolhimento por equipe e o acolhimento do dia, mas requer comunicao mais intensa entre equipes e alguns instrumentos para facilitar a gesto das agendas. 4) Acolhimento coletivo: no primeiro momento do funcionamento da unidade, toda a equipe se rene com os usurios que vieram unidade de sade por demanda espontnea e, nesse espao coletivo, fazem-se escutas e conversas com eles (se necessrio ou mais apropriado, essa escuta feita num consultrio). Alm do acolhimento, aproveita-se a ocasio para explicar populao o modo de funcionamento da unidade e o processo de trabalho das equipes, bem como se realizam atividades de educao em sade. Para todos os profissionais da equipe poderem estar no acolhimento coletivo e atenderem aos casos agudos identificados, necessrio que o agendamento seja feito por hora marcada, no sendo agendados pacientes para o incio do turno. Aps o momento de acolhimento coletivo realizado pela equipe, para garantir acesso a usurios que cheguem durante o turno, segue-se o trabalho com outra modelagem de acolhimento associada. O acolhimento coletivo permite envolver toda a equipe na realizao da primeira escuta, possibilita identificar usurios com risco e sofrimento mais evidentes e pode contribuir para o aumento da capacidade de autoavaliao dos riscos pelos usurios, mas apresenta como principal inconveniente o constrangimento das pessoas, que podem se sentir expostas na sua intimidade e privacidade, alm de no oportunizar uma adequada avaliao dos riscos no evidentes e da vulnerabilidade, devendo, por isso, ser necessariamente articulada escuta individualizada (GOMES; MELO; PINTO, 2005). Em alguns casos, pode ser interessante misturar elementos de diferentes modelagens. Por exemplo, sinais evidentes de maior risco ou sofrimento podem ser identificados/percebidos tambm pelos trabalhadores da recepo, que devem ter a possibilidade de contato direto com as pessoas que esto realizando a primeira escuta do acolhimento, facilitando a priorizao desses casos. Em outras situaes, os agentes comunitrios de sade, alm de perceberem o risco,
podem ter contribuio muito valiosa na avaliao da vulnerabilidade. Ainda, as necessidades de sade bucal tambm precisam ser apreciadas no acolhimento, podendo os profissionais que atuam no cuidado sade bucal tambm ser inseridos no processo de escuta qualificada, bem como os outros profissionais que realizam a primeira escuta precisam estar atentos para eventuais queixas que podem ter relao com a sade bucal e necessitariam de uma avaliao especfica, tal como uma cefaleia recorrente, que inicialmente se acreditou de origem tensional, mas que est sendo causada por causa dentria. Em sntese, queremos aqui salientar que a realizao da escuta qualificada no prerrogativa exclusiva de nenhum profissional, devendo ser prtica corrente de toda a equipe. Mais uma vez, importante lembrar que h mltiplos formatos de acolhimento da demanda espontnea possveis, e que vale a pena apoiar a inveno e experimentao de diferentes modelagens pelas equipes, desde que essas tentativas sejam pactuadas e analisadas em seus efeitos, tanto pelos trabalhadores quanto pelos usurios. Este processo, entretanto, precisa se desenvolver de forma solidria por parte de todos os profissionais. Por exemplo, quando um profissional que atende algum analisado como prioritrio por parte de quem est na escuta discordar da sua classificao, ao invs de desencadear uma crtica, pode tomar isto como necessidade para desenvolver processos de educao permanente. Os momentos de implantao ou de mudana na modelagem do acolhimento, certamente, so os que promovem maior tenso em relao ao modo como se organiza o acesso dos usurios unidade, mas mesmo quando j estamos adaptados a certo modus operandi, ainda assim h diversas tenses que ocorrem no cotidiano e que precisam ser trabalhadas com muita delicadeza e parceria por parte de todos. necessrio tambm que haja solidariedade entre trabalhadores e usurios: que os trabalhadores compreendam as angstias e os diferentes critrios de urgncia construdos legitimamente por parte dos usurios; que os usurios compreendam o esforo dos trabalhadores em organizar o acesso de modo a garantir a melhor qualidade no cuidado a todos. Esta relao solidria com usurios e entre trabalhadores, entretanto, est condicionada maneira como todos esto participando da gesto da unidade, sendo o modo como se d o acesso apenas mais uma das dimenses desta relao maior (estes e outros elementos sero ainda abordados no captulo 4 deste Caderno). Por fim, vale salientar que a maioria das modelagens tem limites e potencialidades, a depender de fatores como o nmero de equipes da unidade, os profissionais que participam do acolhimento, as particularidades de cada populao adscrita, a estrutura fsica e ambincia da unidade, entre outros. Um critrio de avaliao da modelagem mais adequada pode ser, por exemplo, o atendimento satisfatrio s necessidades dos usurios que gera menos sofrimento/ sobrecarga para as equipes e que no sacrifica a ateno programada. Talvez esta seja uma equao a ser considerada em cada lugar. Para definir modelagens e realizar avaliaes ao longo do tempo, propomos algumas questes norteadoras para serem consideradas em cada realidade: Como realizamos o acolhimento em nossa unidade? ue profissionais esto na linha de frente do acolhimento? Eles mudam em diferentes Q horrios? O que ofertamos no acolhimento? Qual a distribuio das ofertas da UBS ao longo do dia e no decorrer da semana?
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Qual o perfil da demanda espontnea? O que as pessoas que esto cedo na UBS esto demandando? Quantas so com cada grupo de demandas? ssa distribuio varia ao longo do dia ou certos padres de demandas se concentram em E determinados horrios? So demandas passveis de serem negociadas para outros horrios de menor movimento?
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3.3 Avaliao de risco e vulnerabilidade

A fila e a cota de consultas do dia (senhas limitadas), alm de submeterem as pessoas espera em situao desconfortvel e sem garantia de acesso, so muitas vezes o contrrio do princpio da equidade, na medida em que o critrio mais comum de acesso, nesses casos, a ordem de chegada. Dessa forma, o acesso com equidade deve ser uma preocupao constante no acolhimento da demanda espontnea. A equidade, como princpio de justia, baseia-se na premissa de que preciso tratar diferentemente os desiguais (diferenciao positiva) ou cada um de acordo com a sua necessidade, corrigindo/evitando diferenciaes injustas e negativas. Como fazer isso no cotidiano dos servios, onde muitas vezes chegam, ao mesmo tempo, vrias pessoas com necessidades distintas? Uma estratgia importante de garantia de acesso com equidade a adoo da avaliao/estratificao de risco como ferramenta, possibilitando identificar as diferentes gradaes de risco, as situaes de maior urgncia e, com isso, procedendo s devidas priorizaes. Para isso, o trabalho em equipe fundamental. J na recepo da unidade, uma atendente, um porteiro ou um segurana podem identificar situaes que apresentam maior risco ou que geram sofrimento intenso. Por exemplo, uma criana com febre alta, um adulto com clica renal, um usurio agitado, uma pessoa com dificuldade de respirar, um idoso com dor no peito. O reconhecimento desses e de outros sinais de risco pelos trabalhadores que comumente circulam ou permanecem nas reas de recepo/esperas pode e deve ser apoiado. Alm disso, recomendvel que os demais profissionais faam ativamente esse tipo de observao, sobretudo nos horrios em que a unidade de sade estiver mais cheia. As atividades de sala de espera, por exemplo, so tambm oportunidades de identificao de riscos mais evidentes. Mas importante garantir espaos mais reservados para escuta e identificao de riscos, como o atendimento individual de enfermagem. Tanto porque o limiar de dor e o modo de manifestao de sofrimento variam entre as pessoas (nem sempre o risco facilmente reconhecvel), quanto porque h situaes em que a exposio pblica do sofrimento (ou do motivo da procura) intimida ou desrespeita os usurios. Por exemplo, um jovem com corrimento uretral, uma mulher com amenorreia, uma pessoa mais tmida ou retrada provavelmente reagiro de forma diferente na sala de espera e no consultrio. A estratificao de risco vai orientar no s o tipo de interveno (ou oferta de cuidado) necessrio, como tambm o tempo em que isso deve ocorrer. Na ateno bsica, diferentemente
de um pronto-socorro, no necessrio adotar limites rgidos de tempo para atendimento mdico (aps acolhimento inicial), a no ser em situaes de alto risco, nas quais a interveno mdica imediata se faz necessria (junto com os outros membros da equipe). Porm, em certas situaes, importante priorizar o atendimento, sob pena de manter a pessoa em sofrimento, por tempo prolongado. E a estratificao de risco pode ser bastante til nesse sentido. No entanto, no basta olhar o risco em termos biolgicos. essencial lembrar que h algumas condies que aumentam a vulnerabilidade das pessoas e que o acolhimento representa grande oportunidade de inclu-las, de inseri-las em planos de cuidado. Como uma criana desnutrida que no levada s consultas de puericultura h oito meses, um homem de 50 anos que vai a um servio de sade pela primeira vez depois de muitos anos, uma mulher em idade frtil (sem realizar Papanicolau h quatro anos) que trabalha como diarista (sem carteira assinada) e cuida sozinha de trs filhos menores de idade. Se eles procuram a unidade com um problema clinicamente simples e de baixo risco, esse momento oportuno tambm para ofertar ou programar outras possibilidades de cuidado. Em alguns casos, o tato, a competncia tcnica, o bom senso e a sensibilidade so suficientes para avaliar os casos atendidos, considerando o risco e a vulnerabilidade. No entanto, pode haver dificuldades na estratificao, seja de cunho tcnico, seja em termos da aceitao/suporte pelos colegas de trabalho. Por isso importante que as equipes discutam, que haja troca de conhecimentos, que sejam pactuados critrios e sinais que sirvam de subsdios para a classificao do risco, bem como para o entendimento da vulnerabilidade (que, muitas vezes, requer exceo ao que est padronizado). Tem sido cada vez mais comum, principalmente nos servios de urgncia/emergncia, a adoo de protocolos de estratificao de risco. A utilizao de tais protocolos e suas respectivas escalas tm impacto importante na qualidade do acesso desses servios. Esses protocolos podem ser referncia, mas necessariamente precisam ser ressignificados e ajustados quando se trata da ateno bsica. A natureza da ateno bsica, na qual as noes de vinculao, responsabilizao, clnica ampliada e gesto do cuidado so fundamentais, exige, de forma bastante evidente, a combinao do olhar sobre riscos e vulnerabilidades. Por vrias razes, entre as quais destacamos algumas: presena de condies geradoras de grande vulnerabilidade (riscos sociais ou subjetiA vos) pode requerer intervenes no mesmo dia (mdicas ou no), agendamento para data prxima ou construo de projeto teraputico singular em curto prazo, mesmo com risco biolgico baixo; s classificaes devem ser encaradas de maneira dinmica, j que pode haver mudana no A grau de risco de um usurio, estando na unidade ou aps ter sado dela; ode haver necessidade de mais de um tipo de interveno (oferta de cuidado) no mesmo P dia ou de programar outra(s) interveno(es). Por exemplo, uma criana com febre de 38,5 graus e dispneia leve pode receber um antitrmico ou compressa fria (pelo enfermeiro) antes de ser avaliada pelo mdico (combinando previamente).
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Alm disso, escutar a avaliao que os usurios fazem da sua situao uma atitude de respeito e de apoio construo de mais autonomia. Em outras palavras, a avaliao de risco e vulnerabilidade devem ser, preferencialmente, um processo dialgico, no unilateral. Isso contribui para o autocuidado, assim como para a solidariedade entre os usurios. Obviamente, se um paciente estiver inconsciente, com dispneia grave ou com uma dor precordial forte, importante agir imediatamente e dialogar de acordo com a possibilidade do outro. Ainda, h situaes no previstas, como um eventual dia em que a quantidade de atendimentos est abaixo do esperado e os profissionais podem preferir atender pessoas que, em outros momentos de maior demanda, seriam agendadas para atendimento posterior. Isso otimiza a agenda, responde mais rapidamente a necessidades e pode aumentar a vinculao. No fluxograma anteriormente exposto no item Fluxo dos usurios na UBS, apresentamos um modo de classificao sinttico que correlaciona a avaliao de risco e vulnerabilidade aos modos de interveno necessrios. Nesse caso, adotamos a seguinte classificao: 1) Situao no aguda condutas possveis: Orientao especfica e/ou sobre as ofertas da unidade; Adiantamento de aes previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez); Agendamento/programao de Intervenes.
2) Situao aguda condutas possveis: Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presena do mdico. Exs.: PCR, dificuldade respiratria grave, convulso, RNC, dor severa; Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medida de conforto pela enfermagem at a nova avaliao do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Exs.: crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante com dor abdominal, usurios que necessitam de isolamento, pessoas com ansiedade significativa; Atendimento no dia (risco baixo ou ausncia de risco com vulnerabilidade importante): situao que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificao de risco biolgico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poder ser feito pelo enfermeiro e/ou mdico e/ou odontlogo, dependendo da situao e dos protocolos locais. Exs.: disria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovao de medicamento de uso contnuo que j terminou, conflito familiar, usurio que no conseguir acessar o servio em outro momento.
A situao no aguda e os trs tipos de atendimento da situao aguda podem, para fins de visualizao e comunicao, ser representados por cores, a exemplo do que feito nos protocolos de classificao de risco utilizados nos servios de urgncia. oportuno lembrar ainda que, em qualquer situao, a vulnerabilidade deve ser considerada, com o cuidado de perceber se isso deve ser enfocado de imediato ou num momento posterior (se h alto risco de vida, a prioridade a preservao da vida, obviamente).
No volume 2 deste Caderno, a avaliao e classificao de risco, bem como a avaliao de vulnerabilidade, sero abordadas com maior detalhamento e profundidade, a partir de situaes concretas (exs.: falta de ar, sangramento, cefaleia, ansiedade etc.). Anteciparemos, no entanto, algumas perguntas que auxiliam na avaliao da vulnerabilidade. Vejamos: Perguntas para avaliao da experincia/vivncia do problema de sade e vulnerabilidade: 1) O que voc acha que est acontecendo? 2) Por que essa situao incomoda voc? 3) Como essa situao interfere na sua vida? 4) Como voc percebe que a equipe pode ajudar hoje? Ao atentar para a vulnerabilidade, importante tambm considerar se um momento oportuno de interveno (exs.: percepo de situaes de violncia ou negligncia, baixa adeso etc.), problema de magnitude no territrio, situao importante para criar ou reforar o vnculo etc. Em outras palavras, o grau de vulnerabilidade pode ser verbalizado ou no, e a sua identificao pode requerer, portanto, escuta ativa e percepo ampliadas.
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3.4 Gesto das agendas de atendimento individual

O acolhimento demanda uma mudana do modo de realizar o atendimento individual para alm da incluso do atendimento de casos agudos do dia. Nesse sentido, a agenda dos profissionais se torna um recurso-chave tanto para garantir a retaguarda para o acolhimento, quanto para a continuidade do cuidado (programtico ou no). Por isso, fundamental uma metodologia consistente de planejamento e gesto das agendas que contemple essas diferentes situaes. Apresentamos, abaixo, algumas possibilidades: Agenda programada para grupos especficos: abrange o atendimento de pessoas previsto nas aes programticas, cuja periodicidade de acompanhamento tambm deve se pautar pela avaliao de risco e vulnerabilidade. Essas pessoas no devem disputar as vagas de seu acompanhamento no acolhimento, sendo necessrio que j saiam de uma consulta com a marcao de seu retorno, com hora e data definidas, inclusive intercalando, por exemplo, as consultas mdicas com as de enfermagem (sai do consultrio do mdico j com a marcao do retorno para a enfermeira garantido, e vice-versa); Agenda de atendimentos agudos: identificados a partir do acolhimento da demanda espontnea, estejam ou no j inseridos em acompanhamento programado, os usurios deveriam ser atendidos, de preferncia, de acordo com a estratificao de risco, trabalhada no tpico anterior e aprofundada no volume II do Caderno de Acolhimento Demanda Espontnea na Ateno Bsica; Agenda de retorno/reavaliao e de usurios que no fazem parte de aes programti-
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cas: reserva de consultas para pessoas identificadas a partir do acolhimento e que no se incluem nas categorias anteriores, mas que demandam ateno, como o adulto que utiliza benzodiazepnico sem avaliao mdica h sete meses. Reserva de parte dos atendimentos de cada profissional para ele marcar os retornos de pessoas que precisam vir, por exemplo, para avaliar a eficcia de um tratamento prescrito e reavaliar quanto evoluo do quadro clnico, como no caso de uma criana em tratamento ambulatorial de pneumonia, que preciso reavaliar em at 48 horas.
Mais uma vez, trata-se de uma oferta, e no de um formato de agenda que certamente d certo em qualquer contexto. Alm disso, importante que esse tipo de agenda seja construdo com base em critrios (por exemplo, possvel estimar o nmero de consultas programadas para gestantes por semana, na agenda do mdico e do enfermeiro). Da mesma forma, possvel, com o tempo, ir ajustando o nmero de consultas mdicas que devem ser reservadas para a retaguarda do acolhimento. No aconselhvel manter uma programao estanque de consultas segundo categorias ou grupos, pois estas podem variar a depender das outras ofertas de cuidado e de mudanas na situao epidemiolgica. Reservar consultas para gestantes no necessariamente significa que, em determinado dia ou turno, apenas elas sero atendidas, independentemente da possibilidade de ida das gestantes no horrio e da existncia de vagas no preenchidas (isso pode burocratizar o servio, alm de diminuir o acesso). O planejamento e organizao da agenda so importantes, assim como tambm necessrio o esforo para diminuir o tempo de espera para atendimento individual, sendo necessrio, para isso, avaliar constantemente a agenda. Quanto maior o tempo de espera, maior a chance de os usurios buscarem outros meios de resolver os seus problemas, e maiores costumam ser as taxas de absentesmo dos pacientes agendados (agravando o acesso). Sempre que possvel, realizar o agendamento por hora marcada, nos diferentes formatos possveis, uma estratgia que possibilita, por um lado, a ateno em tempo oportuno maior parte dos casos agudos que apresentam maior risco ou sofrimento e, por outro lado, auxilia na melhor distribuio do nmero de usurios na unidade ao longo do dia, evitando superlotao, desconforto e tenses. Por fim, importante considerar a necessidade de as equipes definirem indicadores que sero utilizados nos processos de autoavaliao e de educao permanente, a fim de redefinir o modo como as agendas esto organizadas. Ao longo deste Caderno, outras questes sero encontradas para ajudar a realizar esses momentos. Mais diretamente relacionadas gesto das agendas das equipes, seguem algumas sugestes de indicadores: Tempo mdio de espera para agendamento/realizao de consulta; Proporo entre as diferentes ofertas da agenda (% de pessoas de aes programticas ou de agudos atendidos); Proporo de dias/turnos em que a quantidade de vagas para agudos insuficiente e em que estoura a agenda da equipe; Proporo de faltosos s consultas agendadas no programticas;
Proporo de faltosos s consultas programticas; Proporo de usurios que chegam atrasados s consultas com hora marcada.
Alm dos indicadores, tambm importante estar atento ao que chamamos de analisadores, definidos como situaes ou acontecimentos que revelam coisas, e que podem aparecer espontaneamente ou ser produzidos ativamente. Seja como for, o que importa que os analisadores indicam tenses e possibilidades de anlise e interveno, altamente necessrias a quem coloca para si o desafio da mudana do que est institudo.
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3.5 O acolhimento em diferentes realidades e modalidades de ateno bsica

importante reforar que a maneira como se organizar a agenda e a modalidade adequada para se desenvolver o acolhimento em uma unidade precisa variar, de acordo com determinadas caractersticas locais, o que nos leva sempre a chamar a ateno para a necessidade de no encarar as proposies deste Caderno como prescritivas, e sim como ofertas para reflexo e experimentao. Entre os aspectos mais fortemente relacionados com a capacidade de uma equipe decidir sobre o modo de estruturar o acolhimento, encontra-se a quantidade de pessoas e a situao social da populao adscrita sua equipe. Isso se d porque reas que tm uma populao que vive em situaes de piores condies econmicas, com pouca oferta de servios pblicos e de restritas reas sociais de convivncia, tendem a apresentar maior quantidade de doentes. Soma-se a isso os efeitos da intensa medicalizao que tem levado a perdas de capacidade de autocuidado que as pessoas foram, durante geraes, desenvolvendo. Essas caractersticas levam a que a demanda espontnea nessas reas seja, proporcionalmente, muito maior do que naquelas de melhores condies sociais e econmicas, onde, mesmo submetidas aos mesmos processos de medicalizao da vida, as pessoas tm menos exposio a fatores agressores (alimentao inadequada, falta de saneamento bsico, excesso de umidade nas residncias etc.) e parte delas recorre a servios e planos privados de sade. Sendo assim, boa alternativa que os municpios desenvolvam estudos sobre o perfil de sua populao, considerando dados de mortalidade, morbidade, condies sociais, violncia, saneamento, redes de servios pblicos e privados, entre outros, para determinar estratificaes entre as diferentes regies. Esse estudo orientaria processos de cadastramento de populao ou de remapeamento das unidades, a fim de que as equipes que esto acompanhando populaes mais vulnerveis fiquem responsveis por uma quantidade menor de pessoas do que equipes que atuam em situaes mais bem avaliadas. Tambm, como a fixao de profissionais em reas de maior risco tende a ser mais difcil, uma estratgia que pode ter bons resultados ofertar benefcios para os profissionais que atuem nessas reas, tais como gratificao financeira diferenciada, entre outros. Alm da quantidade e perfil da populao, um elemento fundamental para se definir o modo como deve funcionar o acolhimento a quantidade de equipes que atuam numa mesma unidade.
Entre as modelagens propostas para reflexo em seo anterior, h algumas delas que somente so possveis em unidades em que h mais de uma equipe atuando, de preferncia nmero entre trs e quatro. J outras modalidades so possveis e permitem maior qualificao quando utilizadas em unidades de apenas uma equipe.
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Alm desses aspectos, devemos considerar, entretanto, que o debate sobre o acolhimento deve abranger todo o universo de servios que constituem a ateno bsica, e no apenas os que se estruturaram de acordo com a Estratgia Sade da Famlia (ESF). H anos, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo a ESF como modalidade prioritria para a reorganizao dos servios de ateno bsica em todo o Brasil. Entretanto, no obstante a necessidade de continuarmos a investir nessa proposta organizacional, no podemos desconsiderar que ainda h um grande contingente de servios, distribudos diferentemente em todo o territrio nacional, que no aderiu, ou que o fez parcialmente, ao desenho de equipe e de modo de funcionamento proposto pela Estratgia Sade da Famlia. Essas unidades, muitas vezes, permaneceram como unidades tradicionais, por j apresentarem profissionais concursados para atuar em jornadas de trabalho incompatveis com o mnimo exigido nas equipes de Sade da Famlia (eSF). Ou, mesmo, porque o municpio e sua populao avaliaram que a maneira como os servios tradicionalmente se organizaram adequada para a sua realidade local. Em certas ocasies, mesmo o municpio querendo implementar uma eSF, no foi possvel em determinadas localidades por problemas relacionados falta de recursos ou de trabalhadores interessados. O fato que, mesmo nessas unidades que no integram as milhares de equipes de Sade da Famlia existentes, fundamental que se reflita sobre a maneira como se d o acolhimento e como se organiza a ateno demanda espontnea. Mesmo antes do desenvolvimento da ESF, h registros de que j existiam unidades bsicas tradicionais que trabalhavam na lgica do vnculo, da adscrio de clientela, da responsabilizao e, tambm, do acolhimento. Sendo assim, no ter se tornado unidade de Sade da Famlia no implica, necessariamente, que a unidade deve realizar atendimento de menor qualidade ou ser mero servio com precrias condies de infraestrutura que opera na lgica de queixa-conduta. Por exemplo, o registro dos atendimentos realizados em pronturio individual/familiar para permitir o melhor acompanhamento e a longitudinalidade do cuidado no apenas factvel, mas necessrio, em qualquer Unidade Bsica de Sade, independentemente da modalidade de equipe que nela esteja implantada. preciso que os profissionais que atuam nesses servios e seus gestores destinem a estes a mesma energia que direcionam para as unidades de Sade da Famlia, no que se refere promoo da reflexo sobre o seu processo de trabalho e construo de estratgias coletivas de desenvolvimento da gesto do cuidado.
3.6 Ofertas de cuidado e desmedicalizao

Com alguma frequncia, v-se o acolhimento da demanda espontnea na ateno bsica se reduzir a uma triagem para o atendimento mdico. E, quando a consulta mdica a principal (ou nica) oferta de cuidado de uma unidade, esse risco transforma-se praticamente numa certeza. Sendo assim, se um dos efeitos e condies do acolhimento da demanda espontnea a ampliao da capacidade clnica e de cuidado da equipe, isso tem que ser objeto de tradues concretas no cotidiano da unidade de sade. A ampliao da capacidade clnica da equipe deve ser perseguida no apenas para estratificar os riscos (o que fundamental) ou para realizar intervenes imediatas, ou seja, no deve se limitar ao momento do acolhimento inicial nem a respostas do tipo queixa-conduta. crucial passar da lgica procedimento-centrada lgica usurio-centrada. Por qu? Todos sabemos que, nos dias de hoje, o fenmeno da medicalizao da vida aumenta.
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Medicalizao que se caracteriza pela transformao reducionista e interessada de problemas da vida social em problemas tipicamente mdicos, muitas vezes com intervenes que se antecipam aos problemas intervenes que inventam problemas para si (CAMARGO JR., 2005). Uso exagerado de medicamentos, hiperdiagnsticos, utilizao macia de exames e procedimentos, cirurgias de efetividade duvidosa, obsesso pelo controle de riscos e pela definio de estilos de vida saudveis. A medicalizao fortemente influenciada por interesses da indstria de medicamentos, de equipamentos diagnsticos e teraputicos, de alimentos, pelas instituies formadoras e pelas corporaes profissionais. E, embora o mdico possa ser um importante agente de medicalizao, os outros profissionais de sade tambm podem atuar, em algum grau, nesse processo, ampliando o exerccio profissional para dimenses da vida at ento relativamente livres desse tipo de interveno. Como imaginar um grupo de caminhada depender da presena incondicional de um educador fsico para acontecer, por exemplo? E o que tem a ver acolhimento com medicalizao? Ele pode ser uma forma de ampliao da medicalizao via ampliao do acesso (TESSER; POLI NETO; CAMPOS, 2010). Mas esse risco pode ser diminudo se o conjunto das prticas da unidade (mesmo as tipicamente curativas) estiver articulado e comprometido com a construo de maiores graus de autonomia dos usurios. Por isso importante que a unidade tenha um cardpio diversificado de ofertas de cuidado, e que seja capaz de apoiar e acionar redes sociais significativas e redes de cuidado comunitrias. Grupos variados, oficinas, prticas corporais e de autocuidado, atividades ldicas e laborais etc. No para ignorar a necessidade de conhecimentos cientficos, medicaes, exames, dieta, atividade fsica (isso seria ingnuo e at irresponsvel). Esses recursos so fundamentais, porm insuficientes. Em suma, preciso aumentar a resolutividade clnica e a capacidade de cuidado da ateno bsica, tendo como norte a diminuio do sofrimento e da dependncia dos usurios, a (re)construo de graus progressivos de autonomia, a capacidade dos usurios de gerir a prpria vida (com apoio e suporte dos profissionais de sade e das redes sociais). No de forma abrupta e indiscriminada, mas considerando as singularidades dos sujeitos e coletivos. As ofertas de cuidado
de uma unidade influenciam a demanda (FRANCO; BUENO; MERHY, 2004), para o bem e para o mal. E o perfil da demanda tambm pode indicar, com o tempo e at certo ponto, as limitaes e potencialidades dos modos por meio dos quais as equipes produzem cuidado. Conforme vimos no captulo anterior, para se realizar o acolhimento, fundamental que as equipes de sade reflitam sobre um conjunto de elementos que vo desde os saberes que subsidiam o atendimento individual em sade at a maneira como interagem na organizao do processo de trabalho em equipe. Entretanto, o desafio de organizar adequadamente o acolhimento em uma unidade de sade exige a agregao de novos sujeitos capazes de se envolver com a gesto do cuidado. No trabalho em sade, a produo e o desenvolvimento da gesto do cuidado so aspectos indissociveis e que demandam a integrao de mais atores do que apenas os membros das equipes mnimas da Estratgia Sade da Famlia. Por exemplo, dado que os profissionais de sade bucal devero ser envolvidos no acolhimento demanda espontnea e s urgncias odontolgicas. Entretanto, para que o acolhimento s situaes de sade bucal possa ocorrer adequadamente, fundamental que atuem, em conjunto, todos os profissionais da unidade, bem como os apoiadores e gestores, os trabalhadores que atuam na regulao e em outros servios de sade. Isso fica evidente quando, por exemplo, as necessidades que se apresentam na unidade de Sade da Famlia demandam o encaminhamento a um servio de referncia odontolgica (como Centros de Especialidades Odontolgicas CEO etc.). Em outra perspectiva, no apenas trabalhadores de sade, mas os prprios usurios precisam compreender o que significa o acolhimento e se envolver com ele, seja para promover sua qualificao, ou mesmo para que se evitem eventuais desentendimentos no cotidiano do servio. Os tpicos seguintes tentam desenvolver um pouco melhor alguns desses aspectos.
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PARA VIABILIZAR A IMPLEMENTAO DO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA
4.1 Novos personagens na produo do acolhimento Conforme afirmamos anteriormente, equivocado restringir a responsabilidade pelo ato de acolher aos trabalhadores da recepo (ou a qualquer outro isoladamente), pois o acolhimento no se reduz a uma etapa nem a um lugar. Entretanto, tambm limitado discutir a sua implementao apenas com os profissionais que constituem a equipe mnima da Sade da Famlia, excluindo aqueles que, porventura, atuem na unidade de sade. Uma ao bem desenvolvida pela enfermeira pode ser prejudicada, caso o segurana que fica na porta no compreenda a maneira com que a unidade desenvolve o acolhimento. Do mesmo modo, uma pessoa que atua na higienizao e limpeza da unidade pode, em determinadas situaes, produzir intervenes potentes e inesperadas na sala de espera, capazes, inclusive, de facilitar o trabalho dos profissionais que se envolvem diretamente no atendimento individual. Embora exemplos pudessem ser citados com quaisquer profissionais que atuam na unidade, fundamental desenvolvermos um pouco mais o papel central dos trabalhadores da recepo das unidades de sade. Na quase totalidade das situaes, o primeiro contato dos usurios que procuram a unidade de Sade da Famlia se d com profissionais que no tiveram formao especfica para atuar na rea da sade. Isso pode levar as equipes de Sade da Famlia (eSF) e os gestores, por vezes, a exclurem essas pessoas de momentos de reflexo sobre o acolhimento. J foram indicadas situaes em que os profissionais da recepo podem identificar casos de maior risco e vulnerabilidade e facilitar o acesso dos usurios a uma avaliao mais rpida por parte de um profissional de sade. Para isso, esses trabalhadores deveriam ser envolvidos em reunies sistemticas das unidades, que tivessem como foco a organizao da recepo e escuta s pessoas, bem como os fluxos dos usurios na unidade e na rede. No h uma nica maneira de se inserirem os profissionais da recepo no acolhimento. Compartilhamos, entretanto, algumas questes que podem ajudar nesse sentido: Quem atua na recepo da unidade? Qual o vnculo, formao, nmero de profissionais em cada hora, carga horria que possuem? O que faz a recepo? Quais so as funes e fluxos que coordena? Existem pessoas com o papel de organizar o fluxo dos usurios na unidade? Quais so as dvidas, questes e necessidades que os usurios mais dirigem a eles ao longo do dia? Quais os problemas e conflitos enfrentados pelos profissionais da recepo? Quais so as tentativas de soluo desses problemas? Quais estratgias e aes vm desenvolvendo? Esto dando certo? Por qu? Como se d participao dos trabalhadores da recepo nas reunies da equipe ou de colegiado da UBS?
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H outros atores que podem contribuir com o acolhimento. Os trabalhadores do NASF, por
exemplo, podem (e devem) atuar para ampliar a resolutividade/capacidade de cuidado das eSF, inclusive diante de situaes que se apresentam por demanda espontnea, tanto do ponto de vista clnico como por meio da participao em conversas e atividades relativas ao fluxo dos usurios.
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Um conjunto de sujeitos que pode agregar outras perspectivas para a gesto do cuidado pode ser os professores e estudantes que atuam nas Unidades Bsicas de Sade. Os movimentos de reforma curricular que foram desencadeados nos ltimos anos tm levado as instituies de ensino, cada vez mais, a verem a rede bsica como campo de prtica fundamental para a formao em sade. Isso tem feito com que professores mudem seus ambientes de trabalho acontecimento, muitas vezes, produtor de novidades e de angstias nos docentes e procurem estabelecer novas relaes com os profissionais da ateno bsica/Estratgia Sade da Famlia. Alm das atividades de graduao, so muitos os grupos de pesquisa, extenso ou mesmo grupos tutoriais do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade) que esto se inserindo de variadas formas nos servios. As contribuies dessas instituies de ensino podem ser as mais diversas. Elas podem se inserir diretamente na realizao do acolhimento, compartilhando a realizao de escuta qualificada e tomando-a como objeto de aprofundamento e reflexo terica. Pesquisas podem ser desenvolvidas para avaliar e propor modificaes na maneira de se organizar o acolhimento. As situaes de maior dificuldade podem ser discutidas em momentos de educao permanente, com o apoio de professores e estudantes. Os mdicos residentes de Medicina de Famlia e Comunidade e outros trabalhadores que realizam residncia multiprofissional em Sade da Famlia podem desenvolver parte de suas atividades com nfase no acolhimento demanda espontnea. 4.2 O acolhimento demanda espontnea e a Rede de Ateno s Urgncias fundamental que as unidades de ateno bsica estejam inseridas e produzam concretas relaes com o conjunto dos servios que constituem a Rede de Ateno s Urgncias no seu municpio ou em determinada regio. Entre os desafios e necessidades da ateno s urgncias, destacam-se a estratificao de riscos (produzindo equidade), a garantia de acesso aos servios de acordo com a situao, bem como a integrao entre unidades assistenciais de diferentes perfis, como as unidades de Sade da Famlia, as unidades de pronto-atendimento (UPA), o SAMU e os hospitais de emergncia e trauma. A ateno bsica deve se constituir como grande articuladora da rede de ateno sade, desenvolvendo-se como importante porta de entrada e ordenadora da rede. Dessa forma, o atendimento demanda espontnea deve ser realizado pelas UBS, principalmente os casos de pacientes crnicos em episdios de agudizao e urgncias de menor gravidade. Nas situaes de emergncia, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar manobras de suporte bsico de vida e acionar o servio de remoo para que haja a adequada continuidade do atendimento. Tais atribuies esto definidas na Poltica Nacional
de Ateno Bsica (2011), bem como na Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (2011) e na Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2010). Entretanto, fundamental que as unidades bsicas possuam adequada retaguarda pactuada para o referenciamento dos pacientes que, uma vez acolhidos, avaliados e tratados, necessitem de cuidados de outros servios. Assim, mediados pelas Centrais de Regulao de Urgncias e pela comunicao entre profissionais e gestores de diferentes servios, devem ser pactuados e definidos os fluxos e mecanismos de transferncia/encaminhamento dos usurios que necessitarem de outros recursos assistenciais, de forma a garantir o acesso, em tempo oportuno, ao tipo de tecnologia necessria. Voltaremos a esse ponto no item seguinte, buscando apontar modos de atuao dos gestores que contribuam para a efetiva participao da ateno bsica na ateno s urgncias. 4.3 Apoio dos gestores s equipes de sade Se a implementao de novas lgicas de acolhimento demanda espontnea no pode acontecer por meio de aes puramente normativas, dificilmente ocorre espontaneamente, a no ser quando a fora dos usurios grande a esse ponto ou quando h muita sensibilidade e iniciativa nas equipes. O mais comum haver a necessidade de provocao, de convite por parte dos gestores formais s equipes. Mas, alm de provocar, de pautar o tema do acolhimento, frequentemente as equipes precisam de apoio externo, pois o acolhimento demanda espontnea costuma desestabilizar a unidade, produzindo tenses entre os profissionais e destes com os usurios e outros servios, gerando a necessidade de arranjos e dispositivos para dar conta da nova situao. muito importante, para as equipes, ter pessoas externas de referncia que atuam como apoiadores, facilitando a anlise do processo de trabalho e a construo de novos modos de lidar com os problemas vividos, dando suporte aos trabalhadores para que estes possam cuidar melhor dos usurios e se constituir enquanto equipe. Vejamos algumas situaes comuns nas quais o apoio da gesto (e/ou externo) pode facilitar esse processo: importante pensar em modos de disparar, de provocar a implementao do acolhimento da demanda espontnea. Algumas ferramentas e estratgias podem ser teis, como a discusso de um caso fictcio na equipe (como o de Joana ou o do pequeno Vtor e sua me), a discusso de uma situao real (problemtica) de acolhimento na unidade, a leitura de um texto, a exibio e discusso de um vdeo, entre outras. Quando a equipe (ou pelo menos parte dela) est ativada, mobilizada, quando faz sentido, fica mais fcil de se engajar nesse tipo de processo. fundamental que o acolhimento faa diferena (no bom sentido) no s para os gestores, mas, sobretudo, para os usurios e trabalhadores. Obviamente, esse tipo de processo tende a produzir desconfortos, e necessrio tomar os incmodos e tenses como matria-prima da gesto (sem sufoc-los ou neg-los), buscando fazer com que sejam conflitos produtivos (CECLIO, 2006); O acolhimento, principalmente nos momentos iniciais, tende a sobrecarregar os profissionais, at pelo fato de abrir as portas diante de uma demanda reprimida e de novas expectativas criadas. Conforme abordado anteriormente, um dos aportes necessrios, nesse caso,
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a incorporao da avaliao de risco e vulnerabilidade pela equipe, bem como a diversificao das ofertas, facilitando a garantia do acesso com equidade. Tambm importante, nesse momento inicial, planejamento dinmico e flexvel das agendas; O incentivo experimentao de diferentes modelagens (conforme abordado anteriormente) tambm algo a ser considerado. Alm disso, fundamental que as equipes tenham momentos para discusso dos problemas e dificuldades, para redefinio de aes e responsabilidades, ou seja, espaos de gesto colegiada e educao permanente nos quais os problemas do processo de trabalho possam ser pautados e abordados em tempos e com abordagens coerentes com a complexidade desse tipo de tema. Faz parte do trabalho ( essencial) ter tempo e espao adequado para pensar sobre o que se faz e para construir e pactuar novas aes, novos arranjos. A gesto do processo de trabalho tambm feita pela equipe, no apenas pelo gerente ou coordenador local; Se a populao adstrita s equipes muito maior do que a capacidade delas (por exemplo, 10 mil pessoas para duas equipes de Sade da Famlia, numa rea de alto risco e vulnerabilidade e com poucos equipamentos sociais), isso provavelmente vai dificultar a conciliao do acolhimento demanda espontnea com as demais atividades (consultas programadas, grupos, visitas domiciliares, reunies de equipe etc.). Nesses casos, so muito relevantes esforos como a redistribuio da clientela adstrita com outras equipes, implantao de novas equipes ou ampliao do nmero de profissionais delas, dimensionamento do nmero de famlias por equipe conforme grau de risco da rea adstrita, entre outros; Para o acolhimento dos casos agudos, a existncia de retaguarda mdica fundamental. No entanto, no raro que os profissionais de enfermagem tenham que pedir para que os mdicos atendam aos casos agudos. Mas h situaes em que os mdicos discordam da avaliao de que certos casos so agudos e de que requerem interveno mdica no dia. Isso coloca a necessidade de discutir/construir/pactuar critrios de risco, bem como de organizar a agenda dos profissionais de modo a contemplar agenda programada e casos agudos, por exemplo; Sobretudo, fundamental construir dilogos, pactos e fluxos com os servios de retaguarda, sobretudo o SAMU e as unidades de pronto-atendimento e pronto-socorro. A cooperao e suporte entre gestores e trabalhadores dessas unidades facilitam a execuo do papel que a ateno bsica tem na ateno s urgncias, seja assumindo integralmente as pequenas urgncias, seja prestando atendimento inicial at a remoo dos pacientes. Problemas como grandes atrasos de ambulncias (extrapolando com frequncia o horrio de trabalho dos profissionais da unidade bsica), envio de pacientes sem referncia ou resumo de alta, por exemplo, devem ser objeto de discusso e pactuao entre trabalhadores e gestores. Em algumas realidades, a possibilidade de os profissionais da ateno bsica atuarem, tambm, nos servios de urgncia facilita a cooperao e o fluxo dos usurios entre os servios. Outra estratgia a constituio de espaos de reunio regulares, envolvendo trabalhadores e gestores da ateno bsica e dos servios de urgncia tpicos, nos quais sejam discutidos casos reais (para alm da queixa ou denncia) e pactuados fluxos e responsabilidades entre servios.
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Para essas e outras situaes, a existncia de apoiadores institucionais que deem suporte aos trabalhadores das Unidades Bsicas de Sade essencial, na medida em que isso possibilita a identificao e expresso de demandas e dificuldades/problemas das equipes, bem como a construo conjunta de solues ou o oferecimento de sadas, de alternativas aos desafios enfrentados. A presena de um ator com esse papel (de apoiador) aumenta as chances de os trabalhadores colocarem o seu prprio trabalho em anlise, qualificando-o no sentido da defesa da vida dos usurios. 4.4 Dilogo com os usurios Se o sentido do acolhimento da demanda espontnea fortemente marcado pela perspectiva de incorporao de novas formas de escutar e receber os usurios, no basta conduzir esse processo entre os trabalhadores e gestores. Eis algumas razes: Se os usurios compreenderem os objetivos do acolhimento e, nas situaes concretas, se sentirem de fato acolhidos, escutados, cuidados, isso pode facilitar o entendimento de outros e diminuir algumas tenses; comum que usurios agendados fiquem irritados com o fato de alguns pacientes de demanda espontnea serem priorizados, assim como acontece de aqueles com risco baixo exigirem atendimento mdico imediato. Essas situaes evidenciam a necessidade de haver conversas entre trabalhadores e usurios sobre o modo de funcionamento da unidade, em diferentes ocasies, tais como: nas consultas, na sala de espera, durante as visitas domiciliares, nas atividades coletivas comunitrias, nas reunies dos conselhos locais de sade, nos grupos. Acolher a irritao e ansiedade dos usurios, nesses casos (em vez de reagir), escutar o contedo expresso nesses rudos e problematiz-los (sem deslegitimar a manifestao deles) so atitudes que podem facilitar a construo de consensos e entendimentos a esse respeito; As conversas com os usurios e, sobretudo, as experincias de acolhimento vividas por eles podem facilitar a construo de vnculos com os trabalhadores, bem como ampliar a capacidade de autocuidado, na medida em que se veem capazes de reconhecer sua situao (fatores e sinais de risco e de proteo) e seguros quanto possibilidade de serem acolhidos na unidade de sade; No podemos esquecer que, mesmo quando o acesso se d de forma burocratizada, relativamente comum a existncia de fluxos paralelos e privilgios de acesso, por diferentes motivos. Os usurios que tinham acesso facilitado podero sentir que esto menos empoderados ou que perderam espao, apresentando resistncia ao acolhimento. Devemos dialogar com todos os profissionais que atuam na unidade de sade e com o conjunto dos usurios sobre as resistncias ao acolhimento, seja para agregar pessoas inicialmente reticentes, para reconhecer limites no modo de implementar o acolhimento ou para se fortalecer a proposta diante da maioria que passa a ter um acesso mais democratizado e justo ao servio.
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Para operar nessa perspectiva, alm de espaos formais de participao popular, tais como a implantao e constante interao com o conselho local de sade, muito importante que as equipes estejam atentas a outras maneiras no institucionalizadas de expresso popular, tais como as redes de apoio social, os movimentos reivindicatrios, as ouvidorias coletivas, as rdios comunitrias, entre outras (VALLA, 1999; LACERDA e cols., 2006).
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Cabe lembrar, uma vez mais, que as experincias de acolhimento de fato vividas, sentidas ou percebidas pelos usurios so mais efetivas do que o discurso ou a argumentao racional, ainda que isso seja necessrio. Se a existncia do acolhimento for produtora de cuidado e incluso para os usurios, com o tempo, provavelmente, eles iro defender mais esse dispositivo, aumentando suas chances de sustentabilidade e, consequentemente, a legitimidade da ateno bsica.
REFERNCIAS
BIBLIOGRAFIA
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51
SILVA JR., A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliao da ateno bsica em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Arajo de (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 2004. 320 p. TESSER, C. D.; POLI NETO, P.; CAMPOS, G. W. S. Acolhimento e (des)medicalizao social: um desafio para as equipes de Sade da Famlia. Cincia e Sade Coletiva, [S.l.], v. 15, suplemento 3, 2010.
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VALLA, V.V. Educao popular, sade comunitria e apoio social numa conjuntura de globalizao. Cad. de Sade Pblica. v. 15, sup. 2, p. 7-14, 1999.
ANEXO A
Estrutura fsica, ambincia e insumos necessrios realizao do acolhimento demanda espontnea na ateno bsica Para acolher a demanda espontnea, importante que as unidades de ateno bsica tenham estrutura fsica e ambincia adequadas, como sala de espera (para que os usurios possam aguardar confortavelmente, atenuando seus sofrimentos), sala de acolhimento multiprofissional (para realizao do acolhimento individual da demanda espontnea, por meio da escuta qualificada), consultrios (para qualificar as condies de escuta e respeitar a intimidade dos pacientes) e sala de observao (para permitir o adequado manejo de algumas situaes mais crticas ou que requerem perodo maior de interveno ou acompanhamento). Alm disso, para viabilizar adequada ateno demanda espontnea, sugerimos que as unidades de ateno bsica sejam equipadas com os seguintes materiais e medicamentos: 1. Materiais para atendimento s urgncias: Torpedo de oxignio de 1 m3, com vlvula, fluxmetro, umidificador de 250 ml e 2 m de tubo de intermedirio de silicone; Maleta tipo de ferramentas de 16 com ala para carregar; Caixa organizadora com pelo menos oito divisrias; Pacotes de gazes estreis; Ampolas de gua destilada de 10 ml; Seringas de 5 ml sem agulha; Seringas de 10 ml sem agulha; Agulhas 40 x 12; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 14 g; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 16 g; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 18 g; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 20 g; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 22 g; Cateter para puno perifrica tipo Abocath tamanho 24 g; Rolo de esparadrapo comum; Garrote; Equipos para soro simples; Conexes de duas vias; Frascos de soro fisiolgico 0,9% de 500 ml; Sistema bolsa-mscara autoinflvel adulto com mscara transparente (AMBU); Sistema bolsa-mscara autoinflvel peditrico com mscara transparente (AMBU); Sistema bolsa-mscara autoinflvel neonatal com mscara transparente (AMBU); Mscaras de nebulizao adulta; Mscaras de nebulizao peditrica;
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Cateteres para oxignio tipo culos; Aparelho para nebulizao; Medidores de pico de fluxo (Peak Flow) reutilizveis; Colar cervical adulto e 1 colar infantil.
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2. Medicamentos que devem estar disposio nas Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia/postos de sade utilizados para o atendimento s urgncias clnicas: Ampolas de adrenalina; Ampolas de atropina; Frasco de hidrocortisona de 100 mg; Frasco de hidrocortisona de 500 mg; Ampolas de glicose 50%; Ampolas de soro fisiolgico 0,9%; Frascos de soro fisiolgico 0,9% e soro glicosado 5%; Ampolas de terbutalina; Frascos de prometazina; Ampolas de diazepam; Ampola de haloperidol; Frasco de ipratrpio; Frasco de fenoterol; Cartela de dinitrato de isossorbida 5 mg, via sublingual; Cartela de cido acetilsaliclico; Ampolas de tiamina; Medicamentos anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e insulina; Antibiticos (para administrar a primeira dose na prpria UBS nos casos de pneumonia em crianas); Analgsicos (enteral e parenteral); Antitrmicos (enteral e parenteral).
3. Equipamento de proteo individual: Mscaras descartveis; Luvas de procedimentos e estreis descartveis; culos; Avental.
Ministrio da Sade

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, Volume I

Tiragem: 1 edio 2011 35.000 exemplares

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

INTRODUO: O SUS, AS REDES DE ATENO E A ATENO BSICA

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

2.1 Mas, afinal, o que o acolhimento?

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

2.2 Por que acolher a demanda espontnea na ateno bsica?

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

2.3 Dimenses constitutivas do acolhimento

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

A REORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO E O ACOLHIMENTO DA DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

Para implantar prticas e processos de acolhimento visando a melhorar a acessibilidade do

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

3.1 Fluxos dos usurios na UBS

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA

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3.2 Modelagens de acolhimento

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3.3 Avaliao de risco e vulnerabilidade

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3.4 Gesto das agendas de atendimento individual

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3.5 O acolhimento em diferentes realidades e modalidades de ateno bsica

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3.6 Ofertas de cuidado e desmedicalizao

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PARA VIABILIZAR A IMPLEMENTAO DO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA

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