SINDROME PLURIMETABLICO

Las primeras descripciones de la asociacin existente entre diversas situaciones clnicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) datan de los aos 20 del pasado siglo. Sin embargo, fue Reaven quien sugiri en su conferencia de Banting, en 1988, que estos factores tendan a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un sndrome que denomin "X" en el que la resistencia a la insulina constitua el mecanismo fisiopatolgico bsico, propuso 5 consecuencias de esta, todas ellas relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria . Componentes del sndrome X original propuesto por Reaven Resistencia a la captacin de glucosa mediada por insulina. Intolerancia a la glucosa. Hiperinsulinemia. Aumento de triglicridos en las VLDL. Disminucin del colesterol de las HDL. Hipertensin arterial. El Sndrome X o Sndrome Metablico descrito por G. Reaven (1988) consiste un conjunto de alteraciones metablicas, entre las que se encuentran: obesidad central, resistencia a la insulina / Hiperinsulinemia, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia, HDL-C Baja), intolerancia a los carbohidratos / Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensin Arterial. Recientemente se le han aadido otros componentes denominndosele Sndrome Plurimetablico. Los otros componentes de este sndrome son: Lipemia Postpandrial, aumento del PAI-1 (Inhibidor del Activador del Plasmingeno), Hiperfibrinogenemia, Microalbuminuria, Hiperuricemia, Esteatosis Heptica y LDL patrn B. Los componentes de este Sndrome cada uno de ellos o todos producen disfuncin endotelial y la disfuncin endotelial lleva a la enfermedad cardiovascular. La etiologa del Sndrome Plurimetablico es multifactorial, donde el aspecto gentico (mutaciones del receptor de insulina trastornos funcionales del receptor), es fundamental, as como los otros desencadenantes como son: obesidad y alta ingesta de grasas especialmente saturadas, monoinsaturadas como omega 9 y en menor medida polinsaturadas omega 6. estas tres grasas son capaces de estimular a nivel transcripcional, al genoma del adiposito y msculo estriado para la produccin del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNT-ALFA), el cual es capaz de producir resistencia a la insulina, interfiriendo con la funcin del receptor; esto hace que disminuyan sus efectos post-receptor como es la expresin de los transportadores GLUT-4. El Factor de Necrosis Tumoral Alfa tambin es capaz de reducir la actividad de LPL en el tejido blanco y estimular la liplisis; el aumento de cidos grasos libre circulante de este proceso hacen que sea captado en gran medida y utilizados por el hgado como sustrato para la produccin de VLDL, aumentando los niveles circulantes de esta lipoprotena. La resistencia a la insulina, no es ms que una disminucin del efecto de la insulina para estimular la captacin del efecto de glucosa por las clulas blanco (hepatocitos, adipositos, clulas B de los islotes y clulas musculares estriadas). La consecuencia inmediata de la insulino-resistencia es el incremento compensador de la secrecin de insulina, producindose el hiperinsulinismo.

La dislipidemia de los estados de resistencia a la insulina con hipersulinemia, se caracteriza por: aumento de triglicridos con disminucin de la concentracin de HDL-C. Tambin incluye la aparicin de partcula de LDL, pequeas y densas, altamente aterognicas, con aumento de la lipemia postpandrial, factores que incrementan el riesgo de cardiopata coronaria. Tambin se ha mencionado la asociacin de concentraciones altas de cido rico con resistencia a la insulina. Hiperinsulimenia e Hipertensin Arterial Estimulacin del Sistema Nervioso Simptico Aumento de la reabsorcin renal de agua y socio Aumento de la concentracin Na y Ca intracelular Contraccin de las clulas musculares lisas Disminucin de la actividad Na-K Atepasa DIAGNSTICO DEL SNDROME PLURIMETABLICO. CLNICO: - Tensin Arterial Sistlica y Diastlica, peso, talla, ndice de masa corporal y medicin de la relacin cintura/cadera (en el Hombre > 0,85, Mujer > 0,9). - BIOQUMICO: Determinacin de la insulina en ayunas y dos horas en respuesta a una tolerancia oral a la glucosa. - Determinacin de la Glucosa en ayunas y dos horas en respuesta a una tolerancia oral a la glucosa. - Determinacin de triglicridos y HDL C en ayunas. - Determinacin de cido rico, fibringeno. - Microalbuminuria.

Clamp Euglicmico Hiperinsulinemico: Es otro mtodo para medir la resistencia a la insulina; es til para medir la captacin total de glucosa ante un estmulo con insulina, lo que nos podr dar una idea de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Este procedimiento es complicado e imprctico, slo se usa en centros especializados.

No existe una definicin consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los criterios diagnsticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea ms til hablar del SM en trminos de concepto que como entidad clnica, pues, entre otros aspectos, no existe un tratamiento farmacolgico especfico para este diagnstico; sin embargo, desde un punto de vista prctico y eminentemente clnico los parmetros ms extendidos para identificar el SM son los propuestos, de manera simplificada, por el NCEP ATP-III (2001), actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005): Obesidad abdominal (permetro cintura) o Hombres: >102 cm. o Mujeres: >88 cm. Triglicridos
o o

Hombres: 150 mg/dl Mujeres: 150 mg/dl

o tratamiento farmacolgico para los TG cHDL

o o

Hombres: <40 mg/dl Mujeres: <50 mg/dl

o tratamiento farmacolgico Presin arterial o Hombres: 130/ 85 mmHg o Mujeres: 130/ 85 mmHg o tratamiento con frmacos para la HTA Nivel de glucosa en ayunas o Hombres: 100 mg/dl o Mujeres: 100 mg/dl o tratamiento farmacolgico para la hiperglucemia El diagnstico se establece cuando estn presentes tres o ms de los determinantes de riesgo antes mencionados. Otros organismos internacionales, sin embargo, aun adoptando criterios similares, incorporan modificaciones particulares. La OMS incluye como criterio necesario la diabetes, la tolerancia anormal a la glucosa o la resistencia a la insulina y aade el ndice cintura-cadera, la microalbuminuria; el grupo europeo EGIR, sin embargo, vara las cifras de triglicridos (>180 mg/dl), incluye el permetro abdominal (>94 en varones y 80 en mujeres) y agrega tambin la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75. En 2005 la International Diabetes Federation (IDF) propuso una nueva definicin en la que, compartiendo la mayora de los criterios del NCEP-ATP III -de los que se precisan al menos 2 para el diagnstico-, sin embargo, considera condicin indispensable la presencia de obesidad abdominal (con medidas especficas para los distintos grupos tnicos y no para el pas de residencia), y que en el caso de

Europa el lmite que se establece para el permetro abdominal (como parmetro de la obesidad central) es de 94 cm en varones y 80 cm mujeres. TRATAMIENTO: Se basa en reducir la resistencia insulnica a travs de varias estrategias: Dieta balanceada, baja en caloras, bajas en grasas saturadas y alta en cidos grasos Omega 3. Control de peso. Prdida de peso revierte la resistencia a la insulina, mejora la hipertensin arterial, la hiperlipidemia y la glucosa. Ejercicio fsico y regular, adems de controlar lo expuesto en el punto anterior produce un aumento de la actividad fibrinoltica. cidos grasos Omega 3 y antioxidantes. Metformina, es una biguanida que disminuye la produccin heptica de glucosa y reduce las gluconeognesis, por lo tanto contribuye a disminuir la hiperinsulinemia y la glucosa, y tiene algunos efectos de reduccin de lpidos. Hay que usarla con mucho cuidado ya que esta droga esta contraindicada en pacientes con disfuncin heptica. Fibratos es usado para tratar la dislipidemia, ya que ellos son capaces de activar a los receptores PPARs ALFA, estos al ser activados actan a nivel transcripcional aumentando las Apo A1 y Apo A2 y disminuyendo las Apo CIII, de esta manera, se elevan los niveles de HDL-C. Por otro lado aumenta el aclaracin de los triglicridos y la B oxidacin de las grasas, disminuye la secrecin de VLDL. El resultante es el incremento de la sensibilidad a la insulina revirtiendo as la resistencia a la insulina y disminuyendo los niveles de glicemia. Tiazolidinedionas o Gliazonas, son una nueva clase de agentes antidiabticos que disminuyen la resistencia a la insulina, mejorando la accin de la insulina en el hgado, msculo y tejido adiposo. Adems tiene efectos de reduccin de lpidos y son capaces de activar a los receptores PPAR ALFA. Su uso es restringido por los efectos adversos a nivel heptico. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), fundamentalmente los inhibidores de la IECA tisular, ellos adems de cumplir su rol antihipertensivo preservan la funcin renal y mejoran el estado de disfuncin endotelial. Prevencin Se han propuesto diversas estrategias para prevenir la aparicin del sndrome metablico. Estos incluyen el aumento de la actividad fsica (como caminar 30 minutos al da), y una vida sana, dieta reducida en caloras. Hay muchos estudios que apoyan un estilo de vida saludable. Sin embargo, se demostr en un estudio que esto solo afecta a la minora de las personas. En el 2007, un estudio de 2,375 hombres con ms de 20 aos sugiere que la ingesta diaria de leche o productos lcteos equivalentes pueden reducir a la mitad el riesgo de sndrome metablico. Otros estudios, tanto de apoyo y de la solucin de los autores de los resultados.