V3 , Jueves Primer Mdulo Columna Cervical En columna cervical existe mucha movilidad, por lo tanto nuestro desafo es que

el cuello sea estable, que presente un buen control motor. El 70% de las personas tendrn en algn minuto un dolor cervical a lo largo de sus vidas, al igual que en columna lumbar, y sus costos son un poco menores que en esta. Lo que debemos lograr como terapista manual es hacer un diagnstico diferencial, no nos sirve un kinesilogo que sepa hacer tcnicas sin saber evaluar bien. Para poder abordar una patologa cervical debemos abordar el cuarto superior que se deja muy de lado, vemos facetas, disco, musculatura posterior etc. Pero el cuarto superior no se ve, cual es este cuarto superior? Cuello , ATM, sistema estomatogntico, columna cervical y cintura escapular. No podemos pensar que un paciente con dolor suboccipital referido al crneo, es decir, una cervicocefalea, no podemos pensar que esto no tendr una repercusin en la articulacin temporomandibular. Por que? Por que si se altera la posicin del crneo se altera la posicin de la fosa temporal en el cndilo mandibular y si se altera esta relacin se altera la dinmica en esta articulacin y se pierde todo el equilibrio de la musculatura craneocervico mandibular. En conclusin nos debemos enfocar no slo en el disco o faceta si no tambin en todo lo anterior para tratar la causa y no la consecuencia. Qu podra hacer usted en una discopata C5-C6 , estabilizar, descomprimir, ese es su enfoque teraputico, esto quiere decir que su razonamiento fue que la patologa discal produjo inestabilidad y compresin. Yo debo buscar que caus esto, fue esta la causa? , entonces debemos pensar en buscar la causa real, la discopata seguramente es una consecuencia. Las funciones de la columna cervical las vimos en V1, slo comentaremos que stas son las situaciones en las cuales debemos actuar teraputicamente proveyendo la movilidad que requiere que es importante, debe ser mvil pero no en exceso, ya que hay zonas que tienden a la hipermovilidad y otras a la hipomovilidad, y las zonas de hipermovilidad se llevan toda la sobrecarga. Por lo tanto debe ser mvil y estable. La Columna cervical es de fcil accesibilidad, pero de diagnstico ms complejo que en otras zonas de la columna. Tambin es ms delicada que otras zonas de la columna. En general la patologa de columna cervical se asocia a procesos degenerativos, pero hay que tener claro que sobre los 30 aos comienzan los procesos degenerativos en la columna cervical por su excesiva movilidad. Si se saca una Rx a los 35 y comienza a notar signos degenerativos esos no es una patologa, es lo normal. En el captulo 3 hay un texto de los sndromes cervicales que deben ser ledos, hablan de muchas cosas que deben saber.

En los Problemas discales: Dolor de tipo central paciente se toma el cuello bilateralmente. Pesadez en la cabeza Dolor al mantener mucho tiempo la postura Rigidez matutina En algunos casos dolor referido (parecido al dolor facetario por poseer la misma inervacin). Luego veremos las zonas a las que el dolor se puede referir, pero se diferencian mediante los test.

Dolor Facetario: Unilateral, local y tambin se puede referir. Dolor ms bien matutino que va cediendo a travs del da por la lubricacin de la faceta. Normalmente Aumenta al comprimir la faceta, es decir que un dolor facetario derecho aumenta con rotacin o inclinacin a la derecha.

Dolor miofascial : Dolor difuso Dolor cansado dolor tipo tensional, strs. Puede o no presentar trigger point que es un dolor tipo referido. Estan los mapas de traber. Estos trigger point se gatillan al estirar el musculo o al apretarlo.

Dolor radicular: Dolor tipo lineal , que sigue un dermatoma. Sintomatologa Neural Se alivia al quitar tensin al nervio y se agudiza con test de tensin neural.

Repaso Anatmico: Tienen cuerpos pequeos, discos pequeos, con apfisis unciformes que tienen la capacidad de proveer estabilidad pero con movilidad, movilidad en plano sagital con estabilidad lateral. Sus facetas estn en 45, los discos son 6 y tienen el nombre de la vertebra superior. Tienen los agujeros donde pasa la arteria vertebral, que se forma en basilar e irriga el 20% del cerebro. Cuando hagamos test vasculares debemos diferenciar la cartida interna de las vertebrales, ya que tambin puede provocar sintomatologa vascular. Poseen espinosas bastante largas, bfidas y hay que poseer destreza para saber si esta rotada o no debido a esta caracterstica.

El disco cervical es distinto al lumbar, aqu el ncleo pulposo es amplio y tiene mucho ms fibrocartlago, menos consistencia gelatinosa (menos proteoglicanos) del lumbar, por que requiere una amortiguacin distinta al lumbar. Los discos se lesionan NO por sobrecarga, es por exceso de movilidad, por eso el trabajo es distinto que en la columna lumbar. Generalmente las HNP cervicales son posteriomediales y la clnica radicular suele ser menos frecuente que en la columna lumbar. Tenemos las facetas que se comportan como articulacin cncavo convexo. Estn en 45 en orientacin posteromedial, presentan un repliegue capsular llamado pseudomenisco que esta ricamente inervado y se pellizca al tener procesos degenerativos cervicales (muy comn). El pseudomenisco es el que debemos tratar de liberar , bombeando lquido sinovial, activando multfidos ya que tienen insercin en la cpsula y adems para restaurar su lordosis. Si no se restaura la lordosis no se restaurar la patologa cervical, la meta 1 es restaurar la lordosis. Cmo lo hago? Debe buscar su posicin neutra y decirle que se quede 15 segundos en esa posicin, solo con eso ya se activa la musculatura profunda de cuello. Si no se le explica y no se es enftico no lo entender. Se le pasa la responsabilidad al paciente, si no lo hace es problema suyo. Tambin se debe activar los multfidos mediante trabajo especfico de stos. La inervacin de las facetas provinen de la rama medial de la divisin dorsal primaria de los nervios espinales, que tambin inervan al disco por esto el dolor referido de ambos se parece. A la hora del diagnostico hay que tener en cuenta esto para poder diferenciar la patologa. La Arteria vertebral en C1 se acoda en 90 y se junta con la opuesta para formar la arteria basilar y luego las arterias cerebrales posteriores. Nosotros como filosofa no lo probamos en todos los pacientes, ya que no manipulamos de manera violenta. Pero si en la anamnesis se refieren mareos o sintomatologa, se debe hacer el test para no generar ms dao. El test se hace en supino con la cabeza dentro de la camilla, con rotacin mxima extensin e inclinacin. Paris le agrega una extensin subcraneal, pero la literatura dice que la cartida interna tambin se ocluye con la extensin por lo tanto as podemos diferenciar entre cartida interna y arteria vertebral. La Carotida en extensin y la vertebral en rotacin. Usted ya conoce los sntomas que puede dar un test de arteria vertebral positivo. Todo paciente cervical debe aplicar el test de los ligamentos alares y transversales. Revisar la musculatura cervical profunda. Existen ms de 20 msculos en relacin a crneo cuello y escapular . Recordar que el recto anterior mayor va hasta C1 y el recto posterior mayor hasta la C4 . El largo de la cabeza va de C6 hasta el occipital , pero el musculo mas profundo e importante es el largo del cuello , con 3 fascculos de C1 a C3 y esta porcin recta que va de T3 pasando por todas las cervicales , y mas medial. Este es el musculo mas importante junto con el largo de la cabeza. Los suboccipitales que son importantsimos en la sintomatologa cervical y esto es por que la posicin tpica de disfuncin es en extensin subcraneal y adems tienen un rol propioceptivo importantsimo en la posicin de la cabeza, y si esta alterada su longitud, se altera la percepcin de la psicion de la cabeza, adems para el nervio de arnold por aqu.

Tenemos tambin los multifidos, los semiespinales cervicales y hasta ah son profundos. Luego vienen los musculos superficiales que tienden a la tensin y acortamiento, semiespinales de la cabeza , el esplenio y el trapecio superior. Todo el sistema anterior que lo vamos a palpar y determinar en que situacin se encuentra el hioides, que muchas veces tienen posturas alteradas. Estas personas tienen acortamientos de los suprahioideos y aumento de la longitud de los infrahioideos. Entonces desde el punto de vista de las clasificaciones de motram, el recto anterior de la cabeza, recto posterior mayor y menor, recto lateral, el oblicuo superior e inferior son estabilizadores locales y globales, pero el multfico profundo es local y el multifido superficial es movilizador global. El largo del cuello es local y el de la cabeza es global . El semiespinal cervical es local y el de la cabeza es global. Son estabilizadores, pero los profundos son locales y los otros son globales. Dentro de los movilizadores estn los superficiales. Movilidad Artrokinemtica Vemos un diagrama de panjabi, donde se muestra que la mayor flexoextensin de la columna se encuentra en C0-C1. En el segmento occipital Atlas, tenemos ms de 25. La rotacin esta dada principalmente en C1-C2 *Por lo tanto se dice que para restaurar la movilidad de la columna cervical basta con saber movilizar la columna cervical superior, con esto ya se tiene el 50% de la movilidad de toda la columna

Flexin Inclinacion anterior de las facetas. Traslacin anterior hay una anterolistesis, una traslacin Canal espinal se estrecha y se alarga tensando la mdula. Por qu el paciente hace anteposicin de cabeza y cuello si en esta posicin aumenta la tensin neural? Lo han pensado? Yo opino que es una posicin para quitar tensin neural perifrica, con esta posicin se le quita tensin al plexo braquial.

En extensin es lo contrario. Y en inclinacin quiero dejar en claro que en columna cervical media e inferior hay acople directo, cuando inclino roto al mismo lado, NUNCA al lado opuesto, no depende de la posicin del crneo. Pero en la regin subcraneal existe un acople indirecto, donde si inclino para un lado la rotacin de C1 ser al lado opuesto. Para palpar la faceta y llegar a la transversa, en nivel cervical es fcil basta con llegar a la espinosa y moverse a lateral.

Columna Subcraneal Tenemos el occipital con los cndilos convexos sobre una superficia cncava. En todas las posiciones se comporta C0 C1 convexo cncavo. La orientacin de los cndilos es de lateral a medial. Cuando movemos en inclinacin derecha, el cndilo derecho ir hacia anterior y el izquierdo deliza a posterior (acople indirecto). C1 es fcil de ubicar. C2 tiene un proceso odontoides que gua la lordosis cervical, la posicin de C2 es vital. Si C2 esta rotada se desestabiliza todo el crneo, ya que C2 esta conectado al crneo por los ligamentos alares y cruciforme. Si C2 esta rotado el crneo responde con rotacin. Dentro de mis objetivos teraputicos entonces esta primero restaurar la lordosis y segundo restaurar la relacin cntrica craneovertebral, debo tener estable los cndilos occipitales sobre C1 y C1 estable sobre C2 , simtricos. Las rotaciones e inclinaciones deben ser simtricas, si uno logra esos 2 objetivos mediante movilizaciones articulares ya tenemos ganado un 50% del tratamiento hecho. Pero si se quiere estabilizar una columna con C2 rotado, no se lograr por que siempre estar rotado, entonces se fortalecern los musculos pero en posiciones donde hay zonas de compresin, no se esta alineado.

Miren la articulacin entre C1 y C2 es una articulacin Biconvexa, donde se produce toda esta rotacin, es importante. Si no fuera de esta manera no podramos tener esa rotacin enorme que provee de tanta movilidad. Primera Premisa: El atlas siempre se mueve en la misma direccin de la cabeza, siguiendo a la cabeza. Si se hace flexin C1 debe deslizar hacia anterior y viceversa. Por lo tanto si yo tengo un paciente con anteposicin de cabeza y cuello la columna subcraneal esta en extensin y C1 desliza hacia posterior y adems produce un tilt (una inclinacin posterior tambin disminuyendo an mas el espacio suboccopital ) . En inclinacin lateral el atlas siempre se desliza hacia el mismo lado de la inclinacin lateral, si inclino a la derecha, C1 DESLIZA no rota, hacia lateral al mismo lado de la inclinacin. En la rotacin de la cabeza el atlas rota en la misma direccin de la cabeza, esto ocurre por que al rotar el crneo se tensa el ligamento alar, se ueve a C2 y luego C2 mueve a C1 a la rotacin., ya que no existen ligamentos que unan C1 al crneo. Flexin 15 de inclinacin anterior subcraneal Ocurre un deslizamiento posterior de los cndilos con un rodar anterior. C1 Desliza a anterior. En movilidad pasiva hay un end-feel ligamentoso de la membrana tectorial, ligamento nical, ligamento alar y ligamento cruciforme.

Extensin Condilos deslizan hacia anterior y ruedan hacia posterior.

End-feel debiese ser seo por choque articular.

Inclinacin lateral Los cndilos se deslizan al lado opuesto de la inclinacin. En caso de una inclinacin derecha el cndilo derecho desliza a anterior y medial y el izquierdo a posterior Esto tensa a C2 mediante el ligamento alar izquierdo rotando a C2 a la derecha. Como estoy valorando la rotacin No funcional, entonces en una inclinacin a la derecha, C1 debe haber deslizado a la derecha pero haber rotado a la izquierda. Pero en una situacin Funcional , C1 rota a la derecha. En la evaluacin se hace NO funcional el movimiento para determinar que C1 desliza ala derecha pero rotando a izquierda durante la inclinacin. Si lo pone en rotacin a la derecha C1 rotara a la derecha.

Rotacin En una rotacin derecha, el derecho va atrs y el izquierdo adelante, junto con C1 que tambin va hacia atrs en lado derecho y atrs el izquierdo, va en bloque. Esto pone a C2 rotado a la derecha. La inclinacin lateral se acompaa con rotacin al mismo lado, por lo tanto si le pedimos al paciente que rote la cabeza y hace esto sin vista al frente todo rota a la derecha, pero si mantiene la vista al frente (como valoramos en pasivo) cando C1 rota a la derecha tiene que deslizar al lado opuesto. Artrokinematicamente cuando roto a la derecha C1 rota a la derecha pero rota a la izquierda. Por que evaluamos en NO funcional. Si yo roto la cabeza a la derecha y tambin inclino no valorare bien la artrokinematica. Si valoro la rotacin y tiene menos rotacin hacia la izquierda podemos encontrar las siguientes causas o Que el cndilo izquierdo no deslice a posterior o Que el cndilo derecho no deslice a anterior o Que la faceta izquierda de C1 no desliza a posterior y la derecha a anterior o C1 no desliza a derecha o C2 no rota a izquierda no desliza a posterior la faceta izquierda. Foto con columna cervical que muestra que el cuerpo hace compensaciones para mantener la vista al frente, por lo tanto la posicin de la cabeza y C1 C2 es vital . Las compensaciones que hara el cuerpo son increbles, pueden llegar hasta compensar con un pie para mantener la vista en frente. Ademas se afecta la oclusin. La posicin de la cabeza depende de la columna cervical y adems de la oclusin.

Cuando se evale, hay que ver que el plano ocular y el oclusal!, si el plano ocular esta horizontal y el oclusal desviado, entonces es un problema oclusal.