tmrTRADUCCION DE ARTCULO DE REVISTA NOMBRE: DEYVI OSCAR PAMPA QUENTA

16-04-2013 07-30846

MANEJO OBSTTRICO DEL PARTO DEL PRETRMINO MODERADO Y TARDIO

RESUMEN Los partos prematuros moderados y tardos dan la cuenta de la mayora de los bebs prematuros. La percepcin comn de que el nacimiento de semanas de gestacin 32-36 conlleva pocos riesgos est ahora siendo cuestionada, ya que estos bebs tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal. Sin embargo, el trabajo de parto espontneo en esta gestacin con frecuencia no tiene precursor especfico, fcilmente identificable, aunque el parto prematuro en s tiene una serie de asociaciones epidemiolgicas y clnicas. La prediccin y prevencin del parto prematuro est principalmente dirigida a la identificacin de las mujeres con alto riesgo, como aquellos con parto prematuro anterior, y una intervencin especifica en este grupo. Tanto la evaluacin longitud cervical y la prueba de fibronectina permiten una cierta modificacin de la probabilidad de parto prematuro en este grupo. El tratamiento de progesterona para la prevencin del parto prematuro est siendo investigado ampliamente, y parece una estrategia potencialmente prometedora. Los bebs que nacen en las 32-36 semanas de gestacin requieren un cuidadoso monitoreo durante el parto, con modificacin de la intervencin en el parto debido a su prematuridad. 1. INTRODUCCIN El parto prematuro se ha identificado internacionalmente como una de las prioridades de investigacin en medicina reproductiva. Explica 6-10% de todos los partos, y es responsable de la mayora de las muertes perinatales de los bebes formados normalmente. La mayora de esas muertes se producen en los

recin nacidos con <32 semanas de gestacin, y es este grupo hacia el cual la mayor parte de la investigacin y esfuerzo clnico est dirigido. Sin embargo, la tasa global de partos prematuros es cada vez mayor. Pretrmino fue definido por la Organizacin Mundial de la Salud en 1950, como el parto de <37 semanas de gestacin. Ha habido una serie de mejoras, incluyendo definiciones de los subgrupos de parto pretrmino, con el parto pretrmino tardo ahora ampliamente aceptado como el parto en las 34-36 semanas de gestacin. Parto pretrmino moderado ha sido definido como el parto en las semanas 32-33, parto muy prematuro con <32 semanas y parto extremadamente prematuro de <28 semanas gestacin. Partos prematuros moderados y tardios representan la mayora de los nacimientos prematuros. Partos prematuros tardos representan 60-70% de todos los partos prematuros., y un 20% adicional son partos pretrmino moderado. Muchos de estos partos sern "iatrognico" o partos clnicamente indicados por razones maternas o fetales (stas representan 20% de los partos pretrmino tardos). La mortalidad y la morbilidad grave son consideradas poco comn, por lo que aument la disposicin de dar a luz en estas gestaciones por indicaciones maternas y fetales. Un estudio recinte realizado en EE.UU. ha estimado que 1 de cada 15 recin nacidos pretrmino tardos fue entregado por precursores "soft" o electiva, y, por tanto evitables. Hay un debate en curso sobre si la reduccin en los partos prematuros tardos es posible o deseable. Hay que recordar que la mortalidad infantil entre los recin nacidos prematuros tardos es tres veces superior a la de los bebs a trmino (7,7 por cada 1000 nacidos vivos para los partos pretrminos tardos en comparacin con el 2,5 por 1000 nacidos vivos a trmino). Complicaciones neonatales precoces y tardas se incrementan, incluyendo dificultad respiratoria, ictericia, sepsis, la mala alimentacin y la hipoglucemia, con mayores tasas de reingresos posteriores y un mayor riesgo de parlisis cerebral. Esta revisin se centra en el manejo obsttrico del trabajo de parto espontneo del prematuro moderado y tardo, que puede estar precedida por la ruptura prematura de las membranas. 2. ETIOLOGA DE PARTO PRETRMINO MODERADO Y TARDO Trabajo de parto pretrmino es una condicin multifactorial. Para un individuo, una sola causa es raramente identificada, aunque en los estudios de poblacin y las investigaciones clnicas se encuentran varias asociaciones. Trabajo de parto prematuro puede considerarse que representa la activacin temprana de la va fisiolgica normal de trabajo, o que sea el resultado de una lesin patolgica. Su causa puede ser considerada en dos niveles: las vas bioqumicas y endocrinas asociados al inicio del trabajo de parto normal y los desencadenados por una injuria patolgica, y las asociaciones epidemiolgicas y clnicas del parto pretrmino. Slo unas pocas de estas asociaciones y

procesos pueden ser vinculadas al parto pretrmino moderado y tardo especficamente, en comparacin con el parto prematuro per se. 2.1 Fisiopatologa de Trabajo de Parto Pretrmino El mecanismo fisiopatolgico del parto a trmino normal no se entiende bien, y mucho menos que la del trabajo de parto pretrmino. El proceso del parto ha sido describido como uno continuo, con cinco fases reconocidas: implantacin, inactividad uterina, la activacin, la estimulacin y la involucin. Las fases de activacin y estimulacin que conforman el trabajo han sido estudiadas en ms detalle. Hay tres teoras principales que fundamentan el inicio del parto, en cualquier gestacin: retiro de la progesterona, iniciacin de la oxitocina y activacin decidual. Retiro de la progesterona es reconocido como un mecanismo en otros mamferos, como se evidencia por una cada en los niveles circulantes de progesterona. Este fenmeno no se observa en humanos, al contrario una teora ha sido generada del retiro de la progesterona funcional, con la modulacin de los receptores de progesterona en los tejidos del miometrio y de las membranas fetales. Aunque la oxitocina es necesaria para estimular las contracciones en el parto, en el ser humano no hay evidencia de un aumento en los niveles de oxitocina relacionados con el inicio del parto, aunque la modulacin de los receptores de oxitocina es posible. Sin embargo, ltima va, la activacin decidual, mediada por la inflamacin, infeccin, hemorragia o isquemia uteroplacentaria parece una va ms importante. Trabajo de parto pretrmino es el punto final de una serie de procesos multifactoriales, no una sola condicin bien definida. Estos procesos pueden conducir a parto pretrmino en diferentes gestaciones. Considerando las vas clnicamente reconocidas que conducen a un parto prematuro, es posible identificar la infeccin, hemorragia decidual, activacin hipotalmico-pituitaria-adrenal materno / fetal (estrs), distensin uterina, y la insuficiencia cervical. La primera y la ltima de estas causas estn especficamente asociados con el parto pretrmino temprano; el parto pretrmino moderado / tardo puede ser la consecuencia de alguna de las otras. La infeccin intrauterina es la nica etiologa subyacente ms clara que ha sido identificado en asociacin con el inicio del trabajo de parto prematuro, precediendo 25-40% de los partos pretrminos. Sin embargo, se identifica en la mayora de los partos en gestaciones pretrmino extremo, y slo en el 10% de los partos en gestaciones pretrmino tardo.

2.2 Asociaciones Clnicas con el Trabajo de Parto Pretrmino

Muchos factores epidemiolgicos y ambientales han sido identificados asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen factores socioeconmicos y psicosociales, abuso de sustancias, factores nutricionales y las infecciones. Muchos de estos factores de riesgo se superponen, y pueden representar asociaciones ms que una causa directa. Los principales factores de riesgo clnicos para parto pretrmino moderado y tardo se identifican a continuacin. 2.2.1. Embarazo mltiple Un aumento en los embarazos mltiples se ha asociado con maternidad tarda y la tecnologa de reproduccin asistida. Cincuenta y ocho por ciento de todos los gemelos nacen prematuramente, la mayora de los cuales han nacido despus de 32 semanas de gestacin. El mecanismo de parto pretrmino en el embarazo mltiple es ms comnmente fisiolgico, como el mediado por estiramiento, con una menor incidencia de infeccin que en partos pretrmino de un solo hijo. 2.2.2. Ruptura prematura de membranas Ruptura prematura de membranas (RPM) contribuye a aproximadamente un tercio de los nacimientos prematuros. La etiologa es multifactorial, y se superpone con el trabajo de parto pretrmino con membranas intactas. Hasta el 30% tienen infeccin intrauterina antes de la rotura de membranas, ms an en gestaciones inferiores. El anlisis multivariado identifica el tabaquismo y el sangrado vaginal como factores de riesgo independientes para PPROM. 2.2.3. La vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) se identific por primera vez como asociado con el aborto espontaneo posterior y el parto pretrmino tardo en 1994. BV es una compleja alteracin de la flora vaginal, en lugar de una infeccin vaginal. Se caracteriza por la reduccin del nmero de lactobacilos, aumento del pH vaginal y el sobrecrecimiento de patgenos incluyendo Gardnerella y Bacteroides spp. La prevalencia de VB en mujeres asintomticas es% 12-25. BV duplica el riesgo de parto prematuro con <37 semanas [odds ratio (OR): 2,19; intervalo de confianza del 95% (IC): 1.54-3.12]. Sin embargo, BV diagnosticado en <16 semanas de gestacin da el mayor riesgo de parto prematuro (OR: 7,55). 2.2.4. LLETZ (Escisin de la Zona de Transformacin con Asa Grande) Procedimientos de escisin cervical para la neoplasia intraepitelial cervical aumenta el riesgo de parto pretrmino antes de las 37 semanas. Cuanto mayor sea la cantidad de tejido extirpado, y ms procedimientos realizados, mayor es el riesgo (2,8 veces mayor riesgo de parto en <37 semanas con un procedimiento, 9.9 veces mayor con dos procedimientos). El mecanismo no

est claro, pero puede ser por comprometer la barrera de moco cervical a la infeccin ascendente de la vagina hacia la cavidad uterina. En la actualidad esta es un rea de investigacin en curso, y las mejores opciones de manejo para estas mujeres durante el embarazo estn an por confirmar.

3. PREDICCIN Y PREVENCIN DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO Las estrategias para prevenir el parto prematuro pueden ser consideradas como estrategias dirigidas a toda la poblacin obsttrica, o las dirigidas a mujeres de alto riesgo despus de la evaluacin de riesgos. Tambin se puede considerar mediante la estratificacin de las mujeres asintomticas o sintomticas. Estrategias a toda la poblacin dirigidas para reducir el riesgo de parto prematuro que incluyen programas para dejar de fumar y la deteccin de bacteriuria asintomtica. Las mujeres pueden ser identificadas en alto riesgo de parto pretrmino basado en la evaluacin de los factores de riesgo. Uno de los principales factores de riesgo que pueden ser identificados es haber tenido un parto prematuro previo (riesgo de recurrencia 15% despus de un parto prematuro previo, el 30% despus de dos partos prematuros previos). Pueden ser ms estratificadas, ya que la mayora de las mujeres que tienen un parto prematuro recurrente pueden hacerlo dentro de las 2 semanas de gestacin del parto pretrmino previo. Otros factores de riesgo clnicos que se pueden identificar en la historia incluyen anomalas congnitas del tero y ciruga cervical previa.

3.1. La Longitud Cervical Evaluacin de la longitud cervical por el riesgo de parto prematuro se lleva a cabo en las 20-24 semanas de gestacin por ultrasonido transvaginal. No se ha demostrado que es beneficioso cribar a la poblacin de bajo riesgo obsttrico. Para et al. escaneo 47 123 mujeres en las semanas 22-24, e identific la longitud cervical <15 mm en 470 mujeres. De estas mujeres, 253 participaron en el estudio, y fueron asignados al azar al cerclaje o manejo expectante. La proporcin de partos pretrminos <33 semanas fue similar en ambos grupos, sin diferencias en la morbilidad o la mortalidad perinatal. Sin embargo, las estrategias dirigidas al grupo de alto riesgo de las mujeres han demostrado ser ms beneficiosas. Meta-anlisis estudio la estrategia del escaneo de la longitud cervical de las mujeres con parto prematuro previo, y el cerclaje cervical si la longitud cervical es <25 mm, demuestra una reduccin en el parto prematuro a <37, <35, <32, <28 y <24 semanas con cerclaje en comparacin con el manejo expectante (riesgo relativo [RR): 0,70; 0.58-0.83 en <37 semanas]. Composicion mortalidad /morbilidad perinatal tambin mejor

con cerclaje (RR: 0.64, IC 95%: 0.45-0.91). Adems, la estrategia del escaneo de la longitud cervical exploracin con cerclaje selectivo dio resultados comparables al cerclaje electivo indicado en la historia (31% vs 32% en el riesgo de parto <37 semanas, RR: 0.97, IC 95%: 0.73-1.29). 3.2. El Cerclaje Cervical El cerclaje cervical tiene un papel en la prevencin del parto prematuro en un grupo pequeo seleccionado de mujeres. Las indicaciones exactas para su uso siguen siendo controvertidas. Se puede colocar ya sea electivamente basado en la historia obsttrica, ecografa indicada despus de un cuello uterino corto es encontrada en la ecografa, o como un procedimiento de "rescate" cuando el cuello del tero est dilatado y las membranas ya son visibles en o ms all del orificio cervical externo. Muchos de los estudios sobre su eficacia no estn bien definidos, y, como tal, las indicaciones clnicas actuales para la colocacin de un cerclaje cervical no son claras. Sin embargo, su funcin principal es la superacin de la insuficiencia cervical, una condicin ms probable a provocar un parto pretrmino temprano en lugar de un parto pretrmino moderado o tardo. Puede actuar proporcionando apoyo fsico a un cuello uterino estructuralmente dbil, o tal vez ms probable en el mantenimiento de la longitud cervical y de la barrera mucosa para la infeccin ascendente. 3.3. Los Marcadores Bioqumicos Un gran nmero de marcadores bioqumicos han sido estudiados para la prediccin de trabajo de parto prematuro, el ms ampliamente utilizado ha sido la fibronectina. Originalmente identificado como un marcador de diagnstico presuntivo para la rotura de membranas fetales debido a los niveles elevados en el fluido amnitico, su liberacin de la interface maternofetal en las secreciones crvicovaginales previas al parto condujeron para su desarrollo como un marcador para el parto pretrmino. La precisin de la prueba de fibronectina est limitada por el gran nmero de resultados falsos-positivos, los resultados falsos negativos han sido poco comunes. La sensibilidad y especificidad de esta prueba para predecir el parto de <37 semanas son 53% y 89% respectivamente. Entre mujeres de alto riesgo, una prueba de fibronectina positivo a las 22 semanas tiene una sensibilidad de 78% y especificidad del 78% para la prediccin de parto de <37 semanas. Tal vez una mayor utilidad clnica se encuentra en la prueba de fibronectina en las mujeres con sntomas de trabajo de parto prematuro, donde una prueba de fibronectina positiva predice el parto dentro de los 7 das con sensibilidad y especificidad de 77% y 87% respectivamente. 3.4. Progesterona El tratamiento con progesterona es actualmente un foco importante de investigacin en la prevencin del parto pretrmino. Un estudio de Meis et al.

administr inyecciones semanales de caproato de 17a-hidroxiprogesterona a las mujeres con antecedentes de parto prematuro anterior. Una reduccin en la tasa de partos prematuros <37 semanas (36,3% vs 54,9%; OR: 0,66, IC 95%: 0.54-0.81), <35 semanas (20,6% vs 30,7%; 0,67; 0.48-0.93) y <32 semanas (11,4% vs 19,6%; 0,58; 0.37-0.91) fue observada. Da Fonseca et al. administr 100 mg de progesterona en forma de supositorio vaginal diariamente a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro, y se observ una reduccin significativa en las tasas de prematuridad en <37 semanas (13,8% vs 28,5%, p = 0,03) y <34 semanas (frente al 2,8% 18,6%, P = 0,002). Estudios posteriores sugieren que el efecto de la progesterona en la prevencin del parto prematuro es mayor en las mujeres con un parto prematuro previo (<34 semanas). La administracin a las mujeres con un cuello uterino corto identificadas por ecografa en el segundo trimestre tambin reduce el riesgo de parto en <34 semanas gestacin (19,2% vs 34,4%; RR: 0,56; IC: 0.36-0.86). Varios grandes ensayos controlados aleatorizados en curso a nivel internacional para confirmar la seguridad fetal y neonatal y beneficios de dicho tratamiento (OPPTIMUM, por ejemplo), y el consejo actual es administrar slo en el contexto de ensayos clnicos aleatorios. 3.5. Antibiticos El uso profilctico de antibiticos para prevenir el parto prematuro, ya sea en mujeres asintomticas de alto riesgo o en mujeres con amenaza de trabajo de parto prematuro, no se ha demostrado que es beneficioso. Como una parte importante de los nacimientos prematuros son la infeccin asociada a la idea de la administracin de antibiticos a mujeres con alto riesgo de parto prematuro (basado en la historia previa, antes de la concepcin) parece atractivo. Sin embargo, las pruebas han demostrado que esta estrategia no reducen el riesgo de parto prematuro, por el contrario puede haber una tendencia hacia un mayor riesgo. La administracin de metronidazol a mujeres con un parto prematuro previo y una prueba de fibronectina positiva, pero no hay evidencia clnica de infeccin, tambin aumenta el riesgo de parto prematuro. Rutina de la administracin profilctica de antibiticos en trabajo de parto prematuro no se ha demostrado que es beneficioso. En un ensayo aleatorizado ORACLE 6295 mujeres en trabajo de parto prematuro con membranas intactas a (i) co-amoxiclav, (ii) eritromicina, (iii) ambos antibiticos o (iv) con placebo y no encontr beneficios neonatales. Preocupa en una mayor incidencia de parlisis cerebral en los nios nacidos despus del tratamiento con antibiticos en 7 aos de seguimiento despus de este ensayo. Los antibiticos tambin pueden usarse para tratar la vaginosis bacteriana en un intento de reducir el riesgo de parto prematuro. Hay poca evidencia para examinar de forma rutinaria y tratar el bajo riesgo de la poblacin obsttrica. La funcin principal del tratamiento antibacteriano para la vaginosis bacteriana es en el tratamiento de mujeres con alto riesgo de parto prematuro debido a

anteriores nacimientos prematuros, y aquellas gestaciones identificadas antes de las 20 semanas.

4. LA MANEJO CLNICO EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO

4.1. Toclisis Los frmacos tocolticos son considerados en el tratamiento agudo cuando el diagnstico clnico del parto prematuro es hecho. Este diagnstico puede ser ayudado por el uso de fibronectina o el examen de la protena de unin del factor de crecimiento parecido a la insulina (IGPBP-1). Los frmacos utilizados para toclisis incluyen antagonistas de oxitocina (atosiban), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino), B-mimticos (por ejemplo, terbutalina), y antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, indometacina). Aunque estos agentes reducen el nmero de nacimientos que ocurren dentro de los 7 das de la administracin, no reducen el riesgo global de parto prematuro. Adems, no hay una clara evidencia de mejora en resultados neonatales con su uso. Su uso slo se recomienda cuando un pequeo retraso en el parto puede obtener un beneficio clnico (por ejemplo, tiempo para la administracin de corticosteroides o la transferencia en tero). En la prctica clnica esto significa que la administracin ms all de 34 semanas de gestacin es raramente indicada.

4.2. Corticosteroides Prenatales La administracin de corticosteroides antes del parto prematuro es introducida en la prctica obsttrica de rutina despus de la revisin sistemtica de Crowley et al. en 1990. La ms recinte revisin de Cochrane demuestra que un nico ciclo de corticosteroides antes del nacimiento prematuro reduce el riesgo de muerte neonatal (RR: 0,69; IC: 0.580.81), el sndrome de dificultad respiratoria (0,66; 0.59-0.73), hemorragia intraventricular (0,54; 0.43-0.69) y enterocolitis necrotizante (0,46; 0.29-0.74).La gua del actual Colegio Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG) recomienda la administracin de un solo curso de cualquiera de betametasona o dexametasona antes del parto prematuro arriba de las 34 semanas de gestacin. En la actualidad, no hay evidencia de beneficio de la administracin de esteroides en gestaciones ms all de las 34 semanas.

4.3. INICIO DEL PARTO POR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETRMINO

Tratamiento de la rotura de membranas antes del trabajo despus de las 37 semanas gestacin est basado en la evidencia, y la induccin del trabajo de parto, ya sea inmediatamente o despus de las 24-48 h para reducir el riesgo de infeccin materna est establecida. Antes de las 34 semanas de gestacin, el manejo conservador se recomienda, en la ausencia de infeccin u otra indicacin fetal para el parto. Entre las 34 y 37 por semanas de gestacin el manejo es ms controversial. RCOG aconseja que el parto debe ser considerado a las 34 semanas. No es sorprendente que la induccin temprana se asocia con un mayor riesgo de morbilidad respiratoria neonatal (requerimiento de oxgeno despus de las 24 h, el 7% vs 1,6%; P 0,05), y el manejo conservador con un riesgo ms alto de la infeccin (4,8% vs 09%; P 0.07) 0.43 Naef et al. examino la RPMP en 34-37 semanas, y tambin encontr que el manejo expectante se asoci con una incidencia ms alta de corioamnionitis (16% vs 2%; P 0,007). Llegaron a la conclusin que el parto temprano fue considerado seguro para el neonato. En otro estudio se examina la induccin temprana del parto versus el manejo expectante en las 32-36 semanas de gestacin con rotura prematura de membranas encontrndose mayor tiempo de hospitalizacin del neonato con manejo expectante. Dos grandes en curso los ensayos controlados asignados al azar puede aclarar la evidencia ms lejos. Dos grandes ensayos controlados aleatorizados en curso podran clarificar aun ms la evidencia.

4.4. ATENCIN DURANTE EL PARTO La buena prctica en el manejo de los trabajos de parto prematuro requeriran de la asistencia de un neonatlogo en cualquier parto antes de trmino, para evaluar el beb y la necesidad para cualquiera ingreso a la unidad de neonatal, o la necesidad de vigilancia adicional en la sala de partos o sala postnatal. 4.4.1. Monitoreo fetal intraparto La monitorizacin continua fetal por cardiotocgrafo (CTG) sera de esperar en todos los partos prematuros donde la intervencin de las indicaciones fetales se considere adecuado. Esto esperara incluir todos los partos prematuros moderados y tardos con bebs estructuralmente normales. La evaluacin posterior del bienestar fetal en el parto puede requerir el muestreo de sangre fetal del cuero cabelludo, sin embargo, esto est contraindicado en <34 semanas de gestacin, y el manejo del parto se debe basar en los hallazgos clnicos e interpretacin de la CTG.

4.4.2. Modo de Parto No hay ningn beneficio para el parto por cesrea para el beb con presentacin ceflica en gestaciones prematuras tardas. El tipo de parto para el prematuro ha causado gran controversia en los ltimos aos, sin el consenso disponible basado en la evidencia. El nico ensayo controlado aleatorio con el objetivo de aclarar la mejor modalidad de parto para el beb prematuro podalico fallo al no reclutar a ms de un puado de mujeres, con importantes problemas ticos destacados reclutamiento circundante y la asignacin al azar. Los resultados de los estudios retrospectivos despus de la presentacin podlica en el parto prematuro demostrar resultados mixtos con algunos mostrando mejores resultados en los bebs prematuros de nalgas que nacen por cesrea, y otros no muestran ningn beneficio. En el da a da de la prctica obsttrica, el manejo del recin nacido de podlica en el parto prematuro depende de la habilidad clnica y la evaluacin de la presente obstetra durante el parto, un parto vaginal de nalgas puede seguir siendo una opcin razonable siempre que el estado del feto es bueno y que un obstetra experto est presente durante el parto. El riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal despus de entrar se minimiza mediante el mantenimiento de membranas fetales intactas durante el tiempo que sea posible, la consideracin de la analgesia epidural, y retrasar el empujado hasta que la dilatacin cervical completa es confirmado por un mdico experimentado.

Cuando el parto vaginal asistido es necesario para el RN de presentacin ceflica, el instrumento de eleccin depender de la edad gestacional, as como la habilidad clnica y la preferencia del obstetra. El parto con Vacuum se considera contraindicado en <34 semanas de gestacin debido al riesgo de hemorragia cerebral, y se debe utilizar con precaucin en <36 semanas de gestacin. Forceps puede ser ms apropiado cuando el parto asistido est indicado.

INDICACIONES PRCTICAS

Nacimiento en semanas de gestacin 32-26 se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal. La mayora de las mujeres con trabajo de parto espontneo en 32-36 semanas de gestacin no tienen una sola causa subyacente identificable.

 Estrategias de prediccin y prevencin estn dirigidas a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro. Se necesita ms atencin en el manejo de parto de las 32-36 semanas gestacin con la modificacin de las intervenciones llevadas a cabo durante el parto. DIRECCIONES DE INVESTIGACIN

Los beneficios neonatales y la seguridad de progesterona prenatal para la prevencin del parto prematuro. El papel de LLETZ en la etiologa del parto prematuro.