UM OLHAR SOBRE O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: A PERSPECTIVA ECOLGICA NA PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO SEGUNDO BRONFENBRENNER E O MODELO DA VIGILNCIA DA SADE

Anamlia Lins e Silva Franco # Ana Ceclia de Sousa Bastos

RESUMO. A atividade no Programa de Sade da Famlia (PSF/MS) tem sido motivo para diversos desafios. Entre as exigncias reconhece-se a necessidade de elaborar proposies tericas que orientem a reflexo e a prtica. Apresenta-se uma proposta de articulao da abordagem ecolgica do desenvolvimento humano elaborada por Bronfenbrenner e com o modelo de vigilncia da sade, buscando-se elaborar uma ferramenta para o Programa de Sade da Famlia. Para tal, so apresentadas as bases tericas e exemplificados os conceitos a partir de relatos de usurios e profissionais dos servios de sade. Observase que um fator de aproximao nessas trs proposies a presena, em diferentes nveis, de uma compreenso ecolgica. A famlia tem papel fundamental para as trs abordagens, e este papel complementar, sendo ela informante, objeto de cuidados e constituidora-cuidadora de si.
Palavras-chave: Programa de Sade da Famlia, modelo ecolgico, vigilncia da sade.
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THE FAMILY HEALTH PROGRAM: AN ECHOLOGICAL APPROACH IN THE DEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY AND A HEALTH CARE MODEL
ABSTRACT. The activities of the Family Health Program have posed many challenges. One of these challenges is exemplified in a need for developing theoretical propositions that guide the praxis of family health and foster analysis of its practices. The Bronfenbrenner ecological approach of human development and the health care model are presented as viable theoretical tools for the Family Health Program. Examples extracted from reports of users and professionals of health services are used to illustrate relevant constructs. Different levels of ecological comprehension can be identified in these examples in which the family occupies a fundamental role on the three approaches and complemented it as informant, object of care and of self-care.
Key words: Health Family Program, ecological model, health surveillance.

H pelo menos trs dcadas vm sendo discutidas as formas que as cincias costumavam adotar para compreender a realidade. Esta discusso enfatiza o fato de que os objetos construdos com a finalidade de serem analogias da realidade se mantinham muito limitados. Sob a justificativa da inteno de elaborar objetos precisos, foram construdos objetos lineares, pontuais, estticos, fragmentados, e, conseqentemente, as anlises realizadas no tm conseguido responder satisfatoriamente aos problemas assumidos pela cincia, considerando-se que a realidade complexa, multideterminada e processual.
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As tentativas de conquista desta apreenso mais fiel da realidade procedem de variadas origens e utilizam diversas analogias. Uma dessas tentativas inspira-se na prpria natureza e seriam os modelos chamados (explicitamente ou no) ecolgicos. A origem da palavra ecologia grega: oikos, que significa casa, lugar onde se vive. primeira vista, no fica clara, por esta definio, a vinculao dos modelos cientficos referidos aqui com a ecologia, mas ao analisar o conceito de ecossistema, conceito fundamental para esta cincia, tal vinculao tornou-se mais evidente: ecossistema se refere a

Universidade Federal da Bahia e Instituto de Sade Coletiva. Endereo para correspondncia: Universidade Federal da Bahia - Instituto de Sade Coletiva, R. Padre Feij, 29 4o. andar, 40110-170 Salvador, Bahia. E-mail: anamelia@ufba.br Universidade Federal da Bahia, Departamento de Psicologia e Instituto de Sade Coletiva. E-mail: acecil@ufba.br

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uma entidade definida no espao e no tempo, abrangendo no s todos os organismos que a habitam, mas tambm as condies fsicas do clima e do solo, bem como todas as interaes entre os diferentes organismos e entre estes e as condies fsicas (Castri, 1981, p.7).

Este conceito foi formulado sob influncia da teoria geral dos sistemas, segundo a qual o todo representa mais do que a soma das partes, porquanto o essencial reside na interao dos elementos que o compem (Castri, 1981). Observa-se, nestas definies, o combate ao mecanicismo e uma influncia da fenomenologia quando elas distinguem a composio do todo e buscam apreend-lo. Sarriera (1998) coincidentemente construiu uma argumentao semelhante a esta, focalizada no percurso da psicologia social-comunitria e apresenta diversas alternativas tericas que possuem a preocupao de superar os limites identificados nos objetos construdos com orientao do positivismo. Aproximando-se da rea da sade, pano de fundo da discusso que se tenta propor neste texto, tem-se como exemplo a anlise feita por Almeida Filho (1992) no mbito da epidemiologia. Este autor a firma a necessidade de um novo paradigma (...), caracterizado por teorias de causalidade mais sofisticadas, capazes de integrar conceitos sistmicos e causas interdependentes, considerando ainda a historicidade do processo sade-doena (Almeida Filho, 1992, p. 106)1. Almeida Filho faz uma ressalva, considerando que este novo paradigma tem entre seus precursores o modelo ecolgico de doena em suas verses melhor fundamentadas (1992, p. 113). A presena deste precursor e dos adjetivos sistmico e interdependente atribudos aos conceitos a serem utilizados no novo modelo possibilita continuar chamando-os de ecolgicos, representando ainda possibilidades de vinculao com tentativas de superao de propostas positivistas em outras reas. A concepo ecolgica na rea de sade possibilitou a compreenso da sade enquanto um processo multideterminado, complexo e dinmico. Tal compreenso exigiu a integrao de diversas reas do conhecimento, o repensar e a elaborao de propostas de mudanas na disponibilidade e prestao dos servios de sade, e, em ltima instncia, a criao do campo da sade coletiva. Na psicologia, principalmente na rea do desenvolvimento humano, sempre esteve presente uma
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discusso polarizada entre as perspectivas inatistas e empiricistas. Esta discusso foi sendo paulatinamente superada por teorias ou abordagens que foram aprofundando conceitos, tornando-os mais sensveis. No final da dcada de setenta, Bronfebrenner apresentou os pressupostos da abordagem ecolgica do Desenvolvimento Humano (Bronfenbrenner, 1994). Neste texto pretende-se apresentar e tentar integrar a abordagem ecolgica do Desenvolvimento proposta por Bronfenbrenner (1994) e o modelo de vigilncia da sade, tal como analisado por Paim & Teixeira, (1992) e Teixeira, Paim & Vilasbas, (1998).

COMO SE PENSA A CONSTRUO DESTA INTERSECO

grifos nossos

Uma primeira questo a ser colocada seria: por que juntar psicologia do desenvolvimento com vigilncia da sade? Consideramos que a psicologia do desenvolvimento toma o comportamento como um objeto processual, numa perspectiva vinculada sade, ao saudvel, na medida em que se interessa pela observao das mudanas ocorridas ao longo da vida das pessoas. Os problemas de sade so tomados por esta disciplina como oportunidades de desenvolvimento. Diante de um problema de sade o interesse da psicologia do desenvolvimento no estritamente clnico, deseja-se observar o comportamento diante das condies em que se encontra. A atual psicologia do desenvolvimento no assume uma perspectiva teleolgica, que, por exemplo, se observa mais claramente na psicologia clnica (Cowan, 1991). Esta tendncia tem sido fundamentada pelo entendimento de que o mesmo ambiente ou a mesma experincia podem ter efeitos muito diferentes nas pessoas. O modelo de vigilncia da sade pretende organizar as aes de sade tendo como prioridade a ao sobre os riscos sade. Desse modo, enfatiza o papel do ambiente e as aes no cotidiano. Esta concepo tem em seus antecedentes um movimento intelectual latino-americano que identifica claramente as condies de sade da populao com suas condies de vida. Desta concepo nasce uma preocupao com a construo de um modelo assistencial que articulasse os conhecimentos e tcnicas provenientes da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade ... para a compreenso das relaes sociais que definem a desigualdade (Teixeira, Paim, & Vilasbas, 1998, p. 14). Pressupe e refora um modo de lidar com a sade sob os princpios da preveno de danos,

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enfatizando os aspectos saudveis e buscando amplilos. Sendo assim, a disciplina e esta abordagem tm em comum a busca de entendimento do objeto enquanto interligado s cincias sociais, a idia presente nas duas propostas de articulao do homem com o ambiente e a condio de atividade e transformao da realidade. Ao longo deste texto pretende-se identificar relaes entre a psicologia do desenvolvimento, especificamente a abordagem ecolgica proposta por Bronfenbrenner (1994), enquanto uma disciplina interessada pelos processos-possibilidades ao longo da vida e, a abordagem da vigilncia da sade como orientao reorganizao das prticas de sade.

A ECOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO, UMA PROPOSTA DE BRONFENBRENNER

O desenvolvimento humano, como entendido na proposta ecolgica de Bronfenbrenner (1994), observado a partir de mudanas duradouras na maneira como as pessoas percebem e lidam com seu ambiente. O ambiente considerado nesta abordagem como ambiente percebido, constitudo de quatro nveis crescentes interarticulados, que tanto sofrem alteraes decorrentes das aes dos indivduos como influenciam o comportamento destes. A concepo de ambiente em quatro nveis crescentes interarticulados indica a concepo sistmica presente nesta proposta. Ao nascer e ao longo da vida a pessoa estabelece, no seu ambiente imediato, relaes que caracterizam um padro de atividades, papis e relaes interpessoais, compondo o nvel do microssistema. Aumentando a complexidade, o mesossistema consiste das relaes vividas pelos membros da dade constituinte do microssistema no mesmo ambiente com outras pessoas. O terceiro nvel dos sistemas constitui o exossistema, no qual um ou mais ambientes no envolvem a pessoa como participante ativo, mas ocorrem eventos que afetam ou so afetados por aquilo que acontece no ambiente no qual se encontra a pessoa em desenvolvimento. O quarto e ltimo sistema, o macrossistema, caracterizado por referir-se s consistncias culturais na forma e contedo dos sistemas anteriores (Bronfenbrenner, 1994, pp.18 e 21). Um exemplo citado por Bronfenbrenner (1994) muito adequado ao contexto no qual est inserido este texto trata das maternidades. Em um pas, caracterizando uma cultura, um macrossistema, as maternidades em geral possuem muitas semelhanas. As diferenas relacionam-se principalmente a

condies de hotelaria, mas as prticas so semelhantes. Uma mudana desencadeada por uma deciso dos rgos comuns nao, (no caso do Brasil, o Ministrio da Sade), que venha a modificar os padres de alojamento das crianas no momento imediatamente posterior ao nascimento (no caso, o estabelecimento do alojamento conjunto como uma norma), repercutir em todos os sistemas e na vida da criana, e ser determinante de alguns padres de desenvolvimento. O exemplo anterior mostra a influncia do macrossistema sobre o microssistema, uma norma que modifica as oportunidades da relao me-criana nos primeiros momentos da vida. No sentido inverso enfatiza-se a relao didica como elemento de grande importncia para o desenvolvimento. Bronfenbrenner (1994) refere estudos indicando que na medida em que um membro da dade vive um processo de desenvolvimento, este repercute no outro. Os processos pelos quais ocorre mudana de papel, como expectativas de mudana de comportamentos associadas a posies na sociedade ocorrem transies ecolgicas. As transies ecolgicas seriam observadas, por exemplo, quando a criana entra na escola. Esta insero conhecida por experincias relatadas por outros, mas no deixa de repercutir tanto na criana, que passa a constituir um novo microssistema, como tambm nos familiares. A definio de microssistema vinculada a relaes face a face indicou a proximidade fsica como caracterstica bsica desse sistema: conseqentemente, o fator espacial passou a ser considerado como definidor da insero nos sistemas. Freqentemente os exemplos de insero no meso e no exossistema vinculam-se a conquistas relacionadas insero em novos espaos e a esta estaria vinculado o desenvolvimento humano. A criana que vai para a escola conquista outro espao; conseqentemente, estabelece relaes de ordens diferenciadas que no se do no mbito domstico. Entretanto, esta no a nica via de observao/ocorrncia de insero em sistemas superiores. Goodnow (1996) prope que seria mais adequado caracterizar o curso do desenvolvimento pela diferenciao na forma de participao nas relaes. O indivduo mais participativo insere-se nos diversos nveis do sistema ecolgico (Bronfenbrenner, 1994) e para este indivduo o macrossistema (enquanto ambiente percebido) um sistema com o qual ele pode ter contato, possui formas de interao e interveno. A observao do estabelecimento de contratos sociais seria um outro exemplo, que possibilita a composio

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de relaes em sistemas que no so imediatos e assim so caracterizadores da insero em outros sistemas. Citem-se exemplos da relao mdico-paciente. A relao mdico-paciente uma relao didica; no momento que uma pessoa se dirige a um centro de sade para ser atendida pelo mdico muito provavelmente entrar em contato com outras pessoas, compondo outras dades e trades. Assim se compe o mesossistema, a unidade de sade seria um segundo ambiente no qual a pessoa participa ativamente2. Na prpria unidade de sade so identificados ambientes nos quais a pessoa no participa ativamente, embora acontecimentos nestes ambientes a afetem. O exossistema poderia ser observado a partir do sistema de marcao de consultas. Se as consultas so realizadas por ordem de chegada, a pessoa necessitar sair de casa o mais cedo possvel, no poder prever quando ser atendida e a hora em que ser liberada, podendo isto influir no horrio de chegada no trabalho, um dos ambientes que compem o micro e mesossistema. A base dos quatro sistemas so as relaes didicas, as relaes nas quais duas pessoas prestam ateno nas atividades umas das outras ou delas participam. A observao da existncia de diferenas na qualidade das relaes didicas exigiu que Bronfenbrenner (1994) as classificasse como dades obervacionais: quando um membro est prestando cuidadosa e continuada ateno atividade do outro, que reconhece este interesse; uma dade de atividade conjunta em que os dois participantes se percebem fazendo uma atividade juntos. Estas duas classificaes consideram a presena dos membros da dade, na terceira classificao as dades primrias so aquelas nas quais a dade existe independente da presena do outro membro. Clarificando, a manuteno dos comportamentos independe da presena dos participantes da dade, e isto a caracteriza como dade primria.
Alguns exemplos3

Os exemplos apresentados buscam facilitar a compreenso da abordagem de Bronfenbrenner (1994). A seguir encontram-se comentados alguns exemplos retirados da dissertao de mestrado de
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Afirmar a participao ativa no centro de sade pode ser motivo de discusso Os exemplos apresentados foram retirados dos estudos de Sucupira (1981) e Vilasbas (1998) visando a esclarecer aspectos das abordagens focalizadas e so discutidos, diferentemente dos estudos originais, a partir da aproximao entre as perspectivas ecolgica e da vigilncia em sade.

Sucupira (1981), na qual ela discute a relao mdicopaciente no contexto da clnica peditrica. Parte da riqueza desta discusso est, porm, na incluso de elementos intervenientes anteriores e posteriores ao momento clnico, como tambm de elementos aparentemente externos, no nvel do mesossistema. No primeiro exemplo, a autora descreve um episdio em que a mdica repreende a me porque esta no compreendeu uma instruo dada por ela um ms antes. A mdica chega a ser rspida, argumentando que quem aprendeu a andar apenas uma vez deveria, com a mesma facilidade, repetir automaticamente cuidados (em caso de diarria) que lhe tivessem sido uma vez recomendados. Em resposta ao tom repreensivo e irritado da mdica, a me buscava se defender e expunha sua crena de que no podia dar criana certos alimentos (adequados em caso de diarria) quando esto nascendo os dentes. A mdica insistia que, independentemente dessa crena, sua orientao deveria ser seguida risca. A me retrucava timidamente que podia fazer mal, pelo menos o que ela tinha ouvido dos outros. Repetia sempre, desculpava-se, buscava apoio do observador. Este exemplo possibilita discutir as definies de dade propostas por Bronfenbrenner (1994). A finalidade da relao mdico-paciente exige a constituio de uma dade primria, uma vez que, na ausncia da mdica a me devia seguir o que esta havia lhe explicado na consulta. Entretanto, as dades de atividade conjunta so muito fortes, esto presentes no momento em que o procedimento orientado pela mdica devia ser executado e os parceiros complementares desta dade no concordam e propem um outro procedimento. Uma segunda anlise apontaria a constituio do microssistema, no qual a me e a mdica constituem uma dade, e do exossistema, constitudo pela me e pelos que dizem que faz mal dar certas coisas quando to nascendo os dentes, pessoas que no compem trades com a me e a mdica mas que influenciam, explicitamente tumultuam a relao entre as duas. No segundo exemplo, a me avalia uma consulta, em entrevista com a pesquisadora. Informa ter gostado da consulta, embora rpida e superficial, por corresponder sua expectativa quanto ao modo de atuao do mdico do INPS, que, a seu ver, caracteriza-se por apenas perguntar o que o paciente tem e prescrever-lhe medicao, tudo isso em no mais do que dois minutos. Nesse exemplo em particular, a me est satisfeita porque o mdico tinha demorado um pouco mais, chegando a auscultar a criana. Haveria no caso um diferencial, distanciandose do que essa me considera consulta lambuzada:

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naqueles dois minutos, o mdico, alm de no tocar o paciente, transmite uma mensagem no sentido de que no quer mais ver o paciente, de que no se importa realmente com ele. A me aponta como um indicador da qualidade da consulta a proximidade fsica, a investigao fsica que o mdico deve fazer no paciente. Alm deste aspecto de caracterizao da dade, a me analisa a consulta porque o mdico foi mais ou menos; referindo-se ao mdico do INPS indica o reconhecimento de uma consistncia de comportamento, uma cultura institucional do INPS que seria observada na consulta. O exemplo 3 consiste em uma avaliao feita por uma me que, numa consulta com o pediatra, foi encaminhada para um especialista. Essa me considera que o especialista melhor e representa, naquela conjuntura (o estudo de 1981), uma novidade e uma alternativa. Este exemplo refere a ocorrncia de uma transio ecolgica. Um mdico recomenda que a criana seja atendida por um especialista, o que positivamente avaliado pela me, que, ao mesmo tempo, identifica que esse encaminhamento uma preferncia do mdico. De qualquer modo a relao didica entre mdico e me/criana (especificidade da pediatria) vai ser influenciada por uma outra relao, caracterizando o mesossistema. No quarto exemplo, relata-se um episdio em que est em jogo o modo como o usurio lida com as regras de atendimento no servio no caso, a de que, numa consulta, a criana s pode entrar com um nico acompanhante. o pai que entra, e observa-se a me aflita, com o brao estendido por um pequeno vo da porta, procurando entregar ao pai o carto da criana, necessrio a uma maior efetividade da consulta. Goodnow (1996) discute a proposta de a insero nos sistemas estar vinculada a uma concepo de proximidade-distanciamento. Tal vis se deu porque o microssistema foi definido pelo estabelecimento de dades nas quais ocorriam relaes face a face. Neste exemplo anterior, exige-se a ausncia de um dos pais, entretanto a me participa e interfere na consulta na medida em que tenta entregar o carto da criana pelo vo da porta. Em contraste, no exemplo 5, o pai (um executivo), frente mesma interdio, que lhe comunicada pela atendente em tom bem mais polido, insiste em permanecer, pois ele viera para falar com a mdica e no pretende abdicar dessa prerrogativa, que compreende como um direito seu. Essa atitude acatada. Nesse contexto, observa-se ainda que a interferncia da atendente, invadindo o momento da consulta para fazer cumprir as normas, legitimada pelo mdico.

Este exemplo ilustra concretamente a existncia do macrocontexto. Uma norma ou uma orientao, proposta possivelmente para valer para todos os pacientes, explicitada pela atendente. O pai, ao combater a norma, ao discordar da norma, interferiu no macrossistema daquela unidade de sade, daquela instituio. Tratando-se explicitamente do contedo da norma, freqentemente ouve-se que os pais no assumem os filhos. Isto mais apontado como falha dos pais, mas tambm mencionado com relao s mes. No momento em que ambos os pais fazem questo de participar da consulta da criana, uma justificativa externa e aleatria combate o comportamento elogivel do pai de participar do atendimento, desejar partilhar da relao com o mdico. Este um exemplo de uma deciso pblica substituindo uma deciso que devia ser da famlia ou da famlia com o profissional.

A ABORDAGEM DE VIGILNCIA DA SADE

O processo sade-doena, como vem sendo entendido pela abordagem de vigilncia da sade, considera que a sade est vinculada a uma gama extensa de determinantes socioambientais que seriam enfrentados pela superao de desigualdades (Paim & Teixeira, 1992 e Teixeira, Paim & Vilasbas, 1998). A superao das desigualdades resultaria da articulao de intervenes sociais organizadas e polticas pblicas transetoriais que comporiam as aes de promoo da sade. Em trabalho conjunto com diversos setores organizados, enfatizando a participao da populao local, o setor sade deve identificar e atuar sobre os riscos aos quais a populao est submetida e os grupos de riscos para danos especficos sade. Estes dois nveis anteriores pretendem distanciar a populao da ocorrncia de danos sade. A suspeita destes danos, como tambm sua reduo, seriam objeto da assistncia especializada. O controle dos determinantes socioambientais e conseqentemente as aes sobre as necessidades so espaos de atuao de todo cidado, compem uma gama ampla de objetos de ao e encontram-se no cotidiano. A perspectiva aqui colocada considera o indivduo como ativo no processo sade-doena e indica que estes determinantes socioambientais tm ntima relao com a condio de sade do grupo, da comunidade na qual o indivduo est inserido. Esta seria uma primeira pontuao importante deste modelo: a sade da pessoa encontra-se numa equao com a sade do grupo e da comunidade na qual esta pessoa est inserida. Deste modo, para

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intervir nesta realidade, deve-se realizar aes articuladas entre as equipes de sade e a populao. A vigilncia da sade, ao redefinir o objeto do modelo assistencial, implica uma redefinio nos meios de trabalho, nas relaes, nas tcnicas, nos sujeitos envolvidos. Este processo, do ponto de vista dos autores (Paim & Teixeira, 1992 e Teixeira, Paim & Vilasbas, 1998), indica a superao da dicotomia entre as prticas coletivas e individuais na medida em que forem incorporadas contribuies da nova geografia, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administrao estratgica e das cincias sociais em sade. Pode-se reconhecer tambm a construo de uma concepo de sade e de prticas de sade que integra operacionalmente o individual e o coletivo, o particular e o pblico. A redefinio do objeto do modelo assistencial seria elemento para uma segunda pontuao. O objeto do modelo de vigilncia da sade amplia-se para alm do indivduo portador de uma queixa de sade, um indivduo doente. No mbito da sade coletiva trata-se de garantir a sade da populao, investindo em aes e prticas de sade no cotidiano, considerando os membros desta populao como cidados, sujeitos ativos, sujeitos sociais. A doena que gera a necessidade de cuidados por parte do indivduo que recorre ao setor sade o estgio mais especfico de interveno, e esta pode ser adiada com prticas coletivas. O indivduo e o setor sade nesta perspectiva revertem seu plo de ateno para a vida cotidiana e no vida sob privao decorrente de um problema de sade.
Outros exemplos

trabalha-se com o raciocnio epidemiolgico e a concepo ampliada de sade. A vigilncia da sade, seguindo estes princpios, congrega a ao intersetorial e interdisciplinar. O exemplo traz a proposio de trabalho reorganizador do sistema, aponta a necessidade e o desafio de interveno e principalmente a mudana na situao da sade e do sistema de sade. Nesse sentido, vigilncia da sade uma estratgia e implica uma reverso do modelo. Essa estratgia qualificada pelo entrevistado como forte e ampla, por envolver muitos conceitos (recuperao e promoo da sade) e aes envolvendo diversos atores e setores a comunidade, inclusive.

A BUSCA DE ARTICULAO

Outro trabalho que se ajusta profundamente presente discusso foi elaborado por Vilasbas (1998). Foi realizado um estudo de caso a partir da experincia do Distrito Sanitrio de Pau da Lima (DSPL), com o objetivo de descrever e analisar a implantao de prticas de vigilncia da sade num contexto de distritalizao entre 1992 e 1997. A partir dos relatos analisados neste trabalho pode-se desenvolver um pouco mais o conceito e as atividades na perspectiva da vigilncia da sade. Em um primeiro exemplo, o entrevistado inclui em seu conceito de vigilncia aes de promoo, proteo e recuperao da sade, indo, nesse sentido, alm do trabalho focalizado somente na doena. Alm disso, incorpora nesse conceito a noo de qualidade de vida, envolvendo aspectos como lazer e educao. A afirmao de que a vigilncia da sade a vigilncia epidemiolgica, quando no se trabalha s com a doena, sintetiza princpios desta abordagem:

O desafio se faz agora na tentativa de articulao e demonstrao da proximidade entre o modelo ecolgico de Bronfenbrenner (1994) e o modelo de vigilncia da sade (Paim & Teixeira, 1992, Teixeira, Paim, & Vilasbas, 1998). Pode-se afirmar que o modelo proposto por Bronfenbrenner (1994) tem seu foco aproximado no indivduo, na dade e seu desdobramento no percurso desta relao didica para os sistemas nos quais se encontram as redes e que detm as consistncias mantenedoras dos grupos culturais e dos sistemas4. O modelo de vigilncia da sade e suas origens, no movimento de reforma sanitria e de sade coletiva, indicam uma outra perspectiva de entendimento. O foco mais forte encontra-se no coletivo, e nestas aes do coletivo deve-se usar das foras daqueles que exercem a insero pela participao. Esta participao encontra-se respaldada pela incluso do controle social, atravs dos conselhos locais de sade, como elemento essencial do processo de municipalizao e descentralizao da sade, frutos principais da reforma sanitria. Esta articulao do projeto da sade coletiva, tendo como participantes atores locais, possibilita e concorda com a proposta de Bronfenbrenner (1994) e Goodnow (1996), na medida em que aproxima o poder, os rgos definidores de polticas e culturas institucionais da populao - o
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Alguns pontos saltam aos olhos, exigem aprofundamento posterior. Quando se fala de consistncias mantenedoras dos grupos culturais isto poderia ser suficiente; mas, considerando encontrarmo-nos numa discusso articulada com a sade, a sade organizada enquanto um sistema, este est inserido numa cultura e estabelece uma relao complementar com esta cultura local e vice-versa. Encontra-se a um sistema de foras, no necessariamente antagnicas.

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exossistema e o macrossistema. Pode-se afirmar que o movimento de reforma sanitria impele e fortalece o desenvolvimento da populao na medida em que estimula a participao cidad. Esta anlise demonstra, como colocado por Bronfenbrenner (1994), a importncia do desenvolvimento como conquista da relao com os vrios nveis do sistema. A participao encontra-se como elemento determinante neste desenvolvimento e vivenciada desde a relao didica me-criana, na qual se constroem dades de atividade conjunta em que possivelmente se iniciam os exerccios de participao. Os outros dois nveis do modelo de vigilncia da sade, controle de riscos e controle de danos, exigem intervenes tcnicas das aes de sade. Nestas no se diminui a participao da populao, mas a cada nvel esta participao vai se especificando no indivduo enquanto sujeito singular. O que pode ser considerado concepo atual do processo sade-doena no uma realidade em prtica nos servios de sade. E os servios, como atualmente se organizam, estimulam certos comportamentos. Sendo assim, v-se que os servios enfatizam a sua fora de trabalho em aes de controle de danos, e nestas a populao no foi inserida, e conseqentemente no incorporou o entendimento de que sua sade e o resultado da interatuao de foras, nem de que a ao sobre estas foras pode vir a adiar ou evitar danos sade. A agenda orientadora para a reorganizao da sade pela abordagem da vigilncia da sade indica que o primeiro passo se constitui da elaborao de um processo de conhecimento do territrio a ser objeto de ateno. A unidade mnima de informao deste territrio a famlia. As famlias moradoras do local so as primeiras informantes de si mesmas e do lugar do ambiente percebido, como coloca Bronfenbrenner (1994). Esta uma ponte para articulao da vigilncia da sade com o Programa de Sade da Famlia, outra estratgia de reorganizao do modelo de ateno que tem seus fundamentos nos princpios da vigilncia da sade. Sendo assim, a famlia no abstratamente afirmada como locus privilegiado de aes de sade, mas constitui unidade de informao e ao, unidade de cuidado do PSF e primeiro sistema constituidor do desenvolvimento humano. A partir destas trs abordagens possvel vislumbrar o papel da famlia no contexto do PSF. A famlia o objeto de cuidados nesta estratgia, mas sua condio ativa, e sendo assim, ela informante na construo das prioridades e das alternativas de ao sobre os determinantes e sobre os riscos

individuais a que est exposta. E finalmente, a famlia, constituidora de si e dos seus membros, ela cuida, preserva a sua sobrevivncia. Pode ser desnecessrio mas as afirmaes anteriores que desenvolvem o papel da famlia no pretendem desprezar o papel dos sistemas de informao. Instrumento essencial na ao em sade coletiva. No caso, o SIAB5 um organizador das informaes prestadas pelas famlias. O produto que um sistema como este disponibiliza possibilita um retrato da realidade, possibilita tambm, junto com as famlias, a identificao dos determinantes, a priorizao de problemas e aes e a incorporao da famlia como agente de seu prprio cuidado. Falar da famlia como agente de seus prprios cuidados abre uma nova discusso, com a exigncia de repensar o lugar do servio de sade, do profissional, do controle social e da famlia, e assim coletivamente preparar canes para acordar os homens e adormecer as crianas (Carlos Drummond de Andrade).

REFERNCIAS
Almeida Filho, N. (1992). A clnica e a epidemiologia. Esboo de um novo paradigma para a epidemiologia (pp. 105-122). Salvador/Rio de Janeiro: APCE/ABRASCO. Bronfenbrenner, U. (1994). A ecologia do desenvolvimento humano. (M.A.V. Veronesi, Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1994). Castri, F. (1994). Ecologia: gnese de uma cincia do homem e da natureza. Correio da Unesco. Rio de Janeiro, 9(6), 6-11. Cowan, P.A. & Hetherington, M. (1991). Family Transitions. Hillsdale, New Jersey, LEA. Goodnow, J. (1996). Diferentiating among social contexts: by spatial features, forms of participation, and social contracts. Em P. Moen, G. Elder & K. Lscher (Eds.), Examing lives in context. Perspectives on the ecology of Human Development (pp. 269-301). Washington: APA. Paim, J.S. & Teixeira, M.G.L.C. (1992). Reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica na perspectiva do sistema nico de sade (SUS). Informe Epidemiolgico do SUS. I (5), 27-57. Sarriera, J.C. (1998). O modelo ecolgico-contextual em psicologia comunitria. Em L. Souza, M.F.Q. Freitas & M.M.P. Rodrigues (Orgs.), Psicologia: reflexes (im)pertinentes (pp. 373-396). So Paulo: Casa do Psiclogo. Sucupira, A.C.S.L. (1981). Relaes mdico-paciente nas instituies de sade brasileiras. Dissertao de Mestrado, Universidade de So Paulo, So Paulo.

Sistema de Informao da Ateno Bsica, Ministrio da Sade

Psicologia em Estudo, Maring,v. 7, n. 2, p. 65-72, jul./dez. 2002

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Franco & Bastos

Recebido em 16/05/2002 Revisado em 07/07/2002 Aceito em 30/10/2002

Psicologia em Estudo, Maring,v. 7, n. 2, p. 65-72, jul./dez. 2002