ATENCIN DE ENFERMERIA EN NIOS CON INFECCIONES OSTEOARTICULARES Cuando un nio es diagnosticado con una infeccin osteoarticular es declarado una

urgencia en pediatra. Las infecciones osteoarticulares se pueden clasificar en dos patologas muy distintas entre si:

La osteomielitis puede ser un proceso agudo o crnico, cuando la articulacin por continuidad afecta el hueso, generalmente la cadera en los nios porque el hueso que compone la cadera esta dentro del paquete articular o la osteomielitis afecta la articulacin ms cercana se denomina osteoartritis. Antiguamente, hace 15 aos atrs es que este proceso de la artritis sptico o la osteomielitis tena una gran incidencia en lo que es pediatra hoy en dia son pocos los nios que llegan por una infeccin osteoarticular, primero que nada porque se han mejorado los planes de vacunacin y por lo tanto que este proceso que se denominaba crnico, actualmente como tal no existe, porque Cundo se hace crnico? cuando el periodo agudo se prolonga o el nio tiene una condicin tan lbil fsicamente que no es capaz de defenderse contra esa infeccin y puede que un foco afecte varios focos o sea muy difcil su erradicacin y se transforme a crnico. DEFINICIONES ARTRITIS SEPTICA: Es la localizacin de un germen en una articulacin, secundario o no a un proceso sptico, produciendo fenmenos inflamatorios en sus componentes anatmicos. OSTEOMIELITIS AGUDA: Cuadro infeccioso inflamatorio del hueso causado por agentes pigenos OSTEOMIELITIS CRNICA: Cuando la infeccin persiste por ms de tres semanas aunque sete con tratamiento. EPIDEMIOLOGA La incidencia de la osteomielitis se da en menores de 13 aos y se da uno en cada 5000 nios, generalmente es mayor en varones, una nia por cada cuatro varones que lo hace, en cambio la artritis son 2 varones por cada nia. Las complicaciones en la osteomielitis son las infecciones crnicas y en la artritis spticas si viene cierto las complicaciones no son por causas crnicas, sino que las secuelas que conlleva el tratamiento, en general se da en un 27%

En general en neonatos la infeccin se va a presentar en la articulacin de la cadera y de todas las infecciones va a presentar un porcentaje importante sobre todo la artritis sptica. OSTEOMIELITIS Ms frecuente en varones Ms en preescolares y escolares Localizacin: metafisis de huesos largos (fmur, tibia, hmero, peron) El trauma puede ser el factor desencadenante, pero no el principal Crnico: mayor de tres semanas, cercano de un mes

Como es el mecanismo de infeccin, se puede producir por dos vas: Hematgena Inoculacin directa (trauma): puede ser a causa de una fractura expuesta, pueden llegar a producir una infeccin al hueso, cuando hablamos de fracturas expuestas la gente se imagina que hablamos de cuando el hueso se sale, pero no es tan as, basta con que tenga perdida del tejido y que el hueso se vea para que sea fractura expuesta. OSTEOMIELITIS Estafilococo ureos: principal causante Estreptococo B hemoltico grupo A Hemophilus Influenzae tipo B: est cubierto principalmente por la vacuna. Otros Gram Para entender la etiopatogenia de la osteomielitis es necesario recordar que en los nios la circulacin metafisiaria est separada de la epifisiaria, y entre metfisis y epfisis existe un puente por as decirlo que se denomina cartlago de crecimiento. Las arterias nutricias se ramifican a nivel metafisiaria drenando en vasos venosos sinusoidales donde disminuye la velocidad del flujo sanguneo, facilitando mecnicamente la proliferacin de bacterias patgenas. El cartlago de crecimiento quiero que lo

tengan muy en cuenta es una patologa propia de los nios, ya que nosotros no tenemos cartlago de crecimiento, si cualquier patologa que afecte el cartlago de crecimiento, vamos a impedir el crecimiento del hueso y he ah uno de las secuelas ms importantes. El germen, est en un foco alejado generalmente, puede que el nio se resfre, una faringitis por ejemplo, se va a alejar y se va a instalar en una zona ricamente vascularizada del hueso. Se va a producir la inflamacin con hiperemia, edema, e infiltracin de los polimorfonucleares. Va a desencadenar una isquemia y necrosis del tejido seo, va a formar un absceso.

Este absceso tiene tres posibilidades: - Se puede curar gracias a un buen tratamiento - Absceso de Brodie - Se puede llegar a producir un secuestro y que puede adems derivar en una fstula Cuando se produce el absceso est enlentecida la vascularizacin, por lo tanto el absceso va a sufrir un secuestro de irrigacin sangunea y va a formar una carie sea, pero el cuerpo trata de defenderse, y lo va a envolver por tejido nuevo, y eso es lo que se denomina el involucro. Muchas veces es tal la infeccin que traspasa tanto el involucro, hueso y msculo y se forma lo que se denomina una fstula y esa fistula explota al exterior y es cuando sale el contenido, cuando la infeccin ya es mayor. Entonces, flujo lento, ambiente ideal, foco bacteriano.

Ac tenemos una necrosis o un secuestro, cuando esa carie se ve en la radiografa como est aqu es cuando ha pasado harto tiempo, porque es un proceso lento, adems que la radiografa no es un proceso diagnstico para la osteomielitis. Si llega a aparecer en la radiografa una carie sea es porque el proceso lleva largo tiempo (10 das, 1 semana).

Podemos tener lo que se denomina fstula (el de la foto es un paciente crnico) y tambin puede llevar a fractura de hueso patolgico, porque el hueso se ablanda por la infeccin, no es un hueso normal. Luego del traumatismo seo en el nio, la importante red venosa puede sufrir una trombosis lo que puede favorecer el stasis sanguneo y permitir que cualquier infeccin distante pueda desarrollarse, por lo mismo, porque no hay una buena irrigacin

OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO - Fiebre oscilante - Astenia palidez - Dolores Signos locales: - Edema - Inflamacin: Rubicundez, color local - Fluctuacin (absceso): Cuando hay absceso cuando va a palpar la zona afectada, va a sentir como que toca un globo de agua. El absceso no es que se vea, se produce dentro. El nio va a sentir una impotencia funcional sper leve, un dolor sper leve al ejercicio pero cuando uno valora la zona y toca el hueso, al presionarlo el nio va a gritar y eso es lo caracterstico en nio, hay que hacer un buen examen fsico, porque si no presiono la zona afectada lo ms probables es que no identifique la zona intersticial, no hay otra cosa ms caracterstica, de hecho en nios, puede ser que ni siquiera tenga fiebre y ande por la vida con esta leve impotencia funcional y nada ms, y cuando ya tiene fiebre es porque el proceso lleva varios das. En sin tratamiento, se produce una fistulizacin con secrecin de pus hacia el exterior, por ejemplo ac vemos varias fistulas y este es el tipo de pus que sale, es amarillo y espeso. Como recordatorio: si nos piden tomar un cultivo de secrecin se debe primero limpiar la zona con suero fisiolgico, se hace un aseo de la zona adyacente y luego un aseo de fondo, saco todo el pus que tenga lo elimino, dejo el tejido vivo sin pus

y de ese tejido vivo tomo la muestra y lo dejo en un medio de cultivo que se llama stuart, las jaleas blancas son para coprocultivo, no para cultivo de secreciones, se coloca en la jalea y se enva a laboratorio lo antes posible. Si envo pus a la muestra me la van a rechazar porque va a salir polimicrobiana, ya que son muchas cosas las que van a salir ah, estoy haciendo gastar plata porque no es la tcnica que corresponde. FASE DE ESTADO Cuando evoluciona a la fase de estado con secuestro (desprendimiento de las zonas de necrosis sea) y se produce la reconstruccin sea (bajo el periostio desprendido). Est la infeccin del hueso, se va desprendiendo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Trauma - Enf. Reumtica - Artritis sptica - Sinovitis - Celulitis - Leucemia: muchas veces los dolores de hueso puede ser a causa de una leucemia. - Tumores: Sarcoma Ewing (tiene una alta mortalidad, por lo tanto es importante hacer el diagnstico diferencial) - Si se llegara a producir una amputacin a causa de una infeccin es una demanda, ya que nadie puede sufrir perdida por una infeccin que es sper localizada, hay lesiones que nunca llegan a una gran complicacin. CUADRO CLNICO: - Dolor local metafisiario: esto es lo importante. - Impotencia funcional - Calor local - Mnimo edema Generalmente es por esto por lo que los nios consultan cuando es precoz. Y cuando lo detectamos asociado a otros sntomas es porque ya es tardo. DIAGNSTICO - Clnica: sospechar en cuadro de dolor seo. - Hematologa: hemograma, VHS, PCR (indicadores de infeccin) - Rx simple (Tardo): se puede detectar una carie sea, aunque nos est indicando que ya es tardo. - Cintigrafa sea: Es el examen diagnstico. Muchas veces van a ir a hospitales en que los nios van a ingresar por sospecha de osteomielitis y en hospitales no hay para hacer los exmenes y pueden pasar los das y el nio no va nunca a su cintigrama seo y pueden personas dejarlos sin

tratamiento. Si se pide un cintigrama seo es responsabilidad nuestra, hinchar a las personas responsables de autorizar el examen, porque no pueden comenzar el tratamiento sin el cintigrama. Hay otros ms arriesgados que dicen que la clnica vale ms y comienzan el tratamiento emprico. Examen no invasivo. La intensidad de fijacin del compuesto radioactivo administrado para la realizacin del examen es proporcional al grado de actividad osteoblstica, la cual est aumentada en toda lesin sea representando un mecanismo de reparacin. No necesita ayuno, se requiere una va venosa instalada, permeable. Una vez que se inyecte el radiofrmaco, se le pondrn las placas y se debe eliminar va renal, por lo que requiero de hidratacin, por lo tanto debemos preocuparnos de que la persona que lo acompaa y se hace cargo le de 2 litros si es adulto, 1 litro si es nio. Ecotomografa RM TAC Cultivos: sanguneos, puncin y muestra quirrgicas Biopsias

El escner no es diagnstico, pero si se pueden algunos lugares tomar y generalmente se ve bastante. Estudiante: Tengo una duda respecto a los cuidados del cintigrama y la hidratacin para la proteccin renal Hay que pedirle al nio exmenes de funcin renal? Profe: En general al nio, si es que no tienen antecedentes renales, no se le piden exmenes. En adultos si se pide. Estudiante: Y si tuviera antecedentes de insuficiencia renal? Se utiliza el radiofrmaco? Profe: S, se utiliza igual, se colocan menos cantidades. Acurdense que hay distintos tipos de cintigrama, hay algunos que tambin son para partes blandas, como por ejemplo el cintigrama renal (Si se tiene un reflujo ureterovesical, por ejemplo). El radilogo decidir las dosis segn las caractersticas del nio. Entonces, en el escner o tac, se ven lesiones muy parecidas a las que muestra la radiografa. Lo que se ve muy bien son las partes blandas TRATAMIENTO Siempre se hace a travs de la identificacin del agente causal. Antibiticos endovenosos por 5 a 7 das. En algunos lugares, continan con el esquema de 10 das e.v. Luego se contina con tratamiento oral hasta completar un periodo total de 6 semanas. Cmo se identifica el agente causal?

Sospecha de osteomelitis : inicio de tratamiento emprico contra estafilococo aureus, porque es el principal agente causal de esta patologa. Por lo tanto se trata contra este agente hasta que se obtienen los resultados de los cultivos. Cuntos das se esperan desde el cultivo hasta el resultado? Se deben esperar 48 horas para el resultado del cultivo de secrecin tomado durante la ciruga. El resultado preliminar se obtiene a las 24 horas o antes y nos afirma si es un gram positivo o negativo. La biopsia se demora entre 15 a 20 das aprox. Generalmente hay inmovilizacin por 3 meses Control clnico, hematolgico y radiolgico al alta de ciruga Qu antibiticos se usan de forma emprica (sin los resultados)? Cul acta sobre S. aureus? Amoxicilina, penicilina, ampicilina: Acta contra estreptococo, por lo que no se usa. Amoxi + Acido clavulnico: Acta contra anaerobios. S. aureus se aloja en la piel, es aerobio, gram positiva. Se utiliza CLOXACILINA porque es especfica para S. aureus. Algunos mdicos inician el tto. emprico slo para S. aureus, mientras que otros tambin tratan gram negativos y positivos con terapia di asociada CLOXACILINA + GENTAMICINA/AMIKAMICINA (cubren gram-) o sino, usan CEFALOSPORINA de TERCERA GENERANCIN que tambin cubre ambos gram. En general, se usan los ATB bsicos que son gentamicina o amikacina asociado a cloxacilina. Cuando se termina el perodo e.v, se pasa al tto oral con FLUCLOXACILINA. El 80% de los cultivos que se toman en pabelln, a un nio con osteomelitis, salen negativos, es decir, NO TIENEN RESULTADO. Sin embargo, si el tto. emprico tiene buenos resultados (disminuye sintomatologa, fiebre y parmetros inflamatorios) , significa que el tto va por buen camino. CIRUGA En pabelln se abre la piel del nio y se encuentra un hueso que a la palpacin es blando (similar a un huevo sin cscara). Los cirujanos lo puncionan y sale pus de su interior. El absceso que est en el hueso est envuelto por un tejido relativamente sano, que es el involuto??? . Entonces, se hace un curetaje, se saca este tejido malo, pero adems se extrae tejido sano. El traumatlogo martilla la parte del hueso sano, para que ste se logre regenerar. Puede que el paciente quede o no con drenaje. Antiguamente el paciente quedaba con un lavado llamado osteoclisis. COMPLICACIONES Cronicidad Fracturas en hueso patolgico Diseminacin de la infeccin que si no es tratada a tiempo puede llegar a una sepsis Artritis vecinas Alteraciones del crecimiento, si es que afecta el cartlago de crecimiento.

ARTRITIS SPTICA Generalmente es el mismo agente causal que el de osteomelitis. Se produce por una inflamacin a nivel de la articulacin que va a provocar un absceso intrarticular con efecto condroltico, o sea va a ser daino para esta articulacin, habr dao del cartlago y por ltimo, la pus producir un aumento de la presin intraarticular. El aumento de la presin intraarticular, colapsar la circulacin sinovial, lo que producir una isquemia y finalmente una necrosis. La necrosis, puede llegar a producir como gran complicacin una rigidez o anquilosis de la articulacin. Es ms frecuente en varones, generalmente 2-3:1 Frecuente en menores de 2 aos Las articulaciones ms afectadas son: cadera, rodilla, tobillo En casos particulares, se puede ver afectada ms de una articulacin a la vez. Se puede producir por: a) Va hematgena: A partir de un foco primario b) Extensin directa c) Inoculacin directa: Antiguamente en el RN se les puncionaba el taln y a veces pasaban de largo y se puncionaba el hueso o la articulacin y lo que generaba infecciones. Por ejemplo, lesiones en la piel como el imptigo y punciones de taln pueden ser la puerta de entrada para infecciones de la articulacin.

En general en el neonato encontramos: Estreptococo Grupo B, estafilicoco ureos, gram negativos y coliformes. En los menores de 4 aos tenemos: Estafilococo ureos principalmente, neumococo, estreptococo grupo a, hemophilus influenza B. En los mayores de 4 aos tenemos: Estafilococo ureos. Y en los adolescentes es sper importante considerar gonococo.

Artritis sptica, se caracteriza por:

Asociado a esto fiebre y asociado a compromiso del estado general. Ac se observa un tobillo afectado y esta es una obstruccin, cuando hay una infeccin en una rodilla se tiene especial cuidado, porque generalmente es una articulacin demasiado lbil en el nio y es muy propensa a terminar en una rigidez articular si no es bien tratado. En la osteomielitis el tratamiento siempre ser quirrgico + ATB, en la artritis sptica siempre ser quirrgico + ATB, EXCEPTO CUANDO SE TIENE UN PROCESO SEPTICO EN LA RODILLA. Cuando tengo la rodilla afectada, si yo la opero, tengo ms posibilidades de daar esa articulacin que la misma enfermedad. Porque es una articulacin REPITO!!! Demasiado lbil. La radiografa va a mostrar que hay: Distensin capsular Grasa periarticular y sombra muscular desplazada por Dist. Capsular Aum especialmente en la cadera Aumento opacidad dentro de articulacin que significa una disminucin espacio articular, hay una erosin hueso subcondral y desaparicin ncleo de osificacin en los nios.

El laboratorio muy similar al de la osteomilistis, tambin el examen diagnstico es cintigrama, pero la radiologa, la ecografa, son mucho ms diagnstico, se puede hacer un diagnstico de artritis sptica sin cintigrama seo . Y que se hace con una rodilla que est afectada, sabemos que la eleccin no es la ciruga , entonces que se hace? Se supone que este proceso inflamatorio infeccioso va a aumentar esta presin articular, entonces lo que se hace son punciones articulares, para descomprimir esta articulacin , donde se saca este tipo de lquido, en general en nios se maneja con un puncin

diaria hasta un total de 3 punciones ya sea da por medio o diaria, dependiendo de cmo evoluciones ese nio. Cules son las caractersticas de ese lquido articular?

En general aumenta glucosa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Son todos los que tenemos ah, pero especficamente con una patologa de similares caractersticas clnicas en un nio es la llamada SINOVITIS TRANSITORIA, ESTA es un proceso inflamatorio de la articulacin, pero es un proceso viral, autolimitado y que va a evolucionar solo con tto de inmovilizacin y de reposo, no necesita tratamiento antibitico, no necesita nada ms. Cmo haremos el dg diferencial? Principalmente a travs de los exmenes, nada ms. El objetivo del tratamiento es combatir esta infeccin, pero principalmente evitar las secuelas que son invalidantes en el nio. Profe cuales son las zonas ms afectada? Profe: en nios en general cadera, rodilla, tobillo.

El tto es preventivo de la etapa aguda y de la etapa secuelada. En etapa aguda tenemos el vaciamiento del foco articular, los antibiticos, la estabilizacin de esa articulacin y restaurar la funcin. Cmo se realizar el vaciamiento? A travs de la puncin si es que es rodilla principalmente o sino a travs de una artrostomia, que es una ciruga abierta o de una artroescopia que es una ciruga a travs de xxx Esquema de atb es cloxa generalmente asociado a genta o a aminka La estabilizacin de la articulacin puede ser a travs de un yeso o traccin de partes blandas. Y como restauremos la funcin, mediante el apoyo kinesico. Control de la evolucin es a travs de la clnica, del hemograma, de VHS de PCR y la radiologa. LO QUE NOS COMPETE, CMO ATENDEMOS A UN PACIENTE? Obviamente realizando una buena valoracin , siempre una buena anamnesis, un examen fsico completo generalmente bien especifico de la extremidad o de la zona afectada y especifico tb del tto indicado, eso significa si hay yeso, hay que valorar que est funcionando ese yeso al igual que si esta con traccin departes blandas. Como se hace por ejemplo si yo tengo un proceso sptico de la cadera, como se hace un buen examen fsico? Se coloca al paciente en su cama y se hace el examen fsico para saber si esa cadera est limitada en su movimiento o no, cuando hay una limitacin de la cadera ya sea en la rotacin externa o interna abduccin o aduccion , significa que hay un compromiso de esa articulacin ya sea por el proceso sptico o por una luxacin de esa articulacin. Entonces un voluntario? Juan ponte en el suelo. Lo primero que se hace es flexin de la articulacin, luego cuando gira hacia all lo que toy haciendo es rotacin externa, cuando roto la pierna hacia dentro la cadera sale, cuando tomo de la lnea media y lo hago hacia fuera la rotacin es interna. Por qu hago esto? porque en un nio normal no se ver ese moviendo de rotacin con limitacin en cambio en uno con la patologa si existir , obviamente debo hacer abduccin, la que se ver afectada y eso se mide en grados (90, 45,30) , la rotacin tb, al igual que la flexin. En general los nios son sper elsticos y por lo tanto cuando hago rotacin externa se puede llegar incluso a ngulo de 90. De los exmenes: Se deben tomar de forma oportuna y recuperar los resultados de los cultivos a las 48 horas dependiendo de los ATB. El medico tomo el cultivo de lquido articular, no de secrecin y les dice mndelo al laboratorio, CMO LO VAN HACER? El histoqumico va en tapa roja, pero el cultivo tiene una diferencia con el lquido. Lo que se debe hacer es tomar el lquido y agregrselo a un tubo de hemocultivo y lo mandan al laboratorio, los mismos 2cc de sangre que se envan en un hemocultivo comn y corriente a hora le echamos 2cc de pus, ese es el caldo de cultivo ptimo para el lquido articular. En la historia de la enfermera de este pas se han perdido muchos hemocultivos desde pabelln, porque el medico dice mientras opera al nio y saca el lquido ENVIANLO A CULTIVO pero resulta que se envi mal por lo que se esas muestras se pierden y generalmente el nio de artritis sptica se les pasa el tto emprica Por qu? No es porque el cultivo salga negativo, sino porque llegaron no en los tubos que corresponda y no se pudo procesar el lquido articular, a lo mejor las cosas en algunos laboratorios han cambiado, entonces hay que preguntar.

Pregunta: Si yo tengo un paciente con osteomelitis o con artritis sptica, lleva dos das de tratamiento con Cloxacilina y Gentamicina, y me llega el cultivo positivo a Strepto. Qu hacen? Respuesta: Se cambia el tratamiento a penicilina sdica endovenosa. El tratamiento se empieza de da 0, porque significa que el nio recibi un tratamiento emprico, no el que corresponda, por lo tanto, desde el da que empieza nuevamente el tratamiento que corresponde es el da 0, y de ah se cuenta el tratamiento endovenoso nuevamente. La artritis sptica y la osteomelitis en general se pueden tratar con bandas de yeso-yeso y traccin de partes blandas. El sistema de traccin de partes blandas se define como tal sistema de inmovilizacin en el cual se aplica una fuerza longitudinal sobre un segmento corporal con fines teraputicos. Hay dos tipos de traccin: transesqueltica y de partes blandas, en nios se usa la segunda, en adultos se usa ms la transesqueltica. Son tres fuerzas involucradas en la traccin de partes blandas, la traccin, la contratraccin y la friccin. La traccin la va a hacer el peso con el cual est traccionado ese paciente, la contratraccin la va a hacer el cuerpo del nio, y la friccin la va a hacer el roce que el cuerpo, haciendo la contratraccin, y la traccin, tratando de tirar al cuerpo hacia el otro lado, va a ejercer. Ese roce es lo que se denomina friccin. Es un sistema no invasivo, se usan en patologas tanto ortopdicas como traumatolgicas, en fracturas por ejemplo, las ms frecuentes en nios son las que se denominan al cenit que son las que se colocan a nios menores de 2 aos y las longitudinales que se ocupan en nios mayores de 2 aos. Los objetivos principales de la traccin es, en primer lugar, relajar la musculatura para as evitar los espasmos musculares. Si yo relajo la musculatura y evito estos espasmos, vamos a asegurar el alivio del dolor y obviamente va a mantener bien inmovilizado el segmento de foco de la fractura si es que fuese para eso el tratamiento. Esta es una traccin al cenit, en donde la fuerza longitudinal est ejercida en las extremidades inferiores del nio y se ejercen hacia arriba. Entonces, tenemos sistemas de traccin, que antes se hacan y hoy los podemos encontrar, tenemos la traccin de partes blandas longitudinal y al cenit. Al cenit es un poco engorroso porque hay que tener un arco balcnico en

donde se van a pasar .... no podemos poner el peso inmediatamente arriba del nio, por lo tanto tiene que ejercer un sistema de poleas apto para la traccin. Estas son tracciones transesquelticas, que a lo mejor vieron en adultos.

Pregunta: ..... Respuesta: Tiene que ser tal la traccin, que los glteos del nio tienen que quedar levantados sobre la cama. Debe estar todo el da, es tal el alivio del dolor que las personas sienten que no les importa. En el fondo, al relajarse esta musculatura, todo se soluciona.

Cuidados de enfermera: Antes de instalar la traccin, vamos a verificar que la piel no tenga lesiones de ningn tipo, vamos a ver que est hidratada. Si no es as, se hace un buen aseo y una buena hidratacin (con lubricante crema, no lubricante vaselina) Despus de eso, vamos a instalar el tubular, que quede libre de arrugas. Luego tomo el sistema de traccin, el cual est hecho de una espuma de alta resistencia, es largo y en su zona media tiene una tabla donde vamos a sostener la planta de esta extremidad. Luego con una venda elstica, se procede de distal a proximal de dos formas. En la primera, se deja el taln libre, es 50 y 50, por eso algunas vendas tienen una rayita al medio. La otra es en forma de espiral y queda mucho ms firme. Luego de tener todo vendado, esto se tracciona y se va a despegar de la planta del pie y tienen que caber los dedos de la mano. Se cuelga al sistema de traccin. Una cosa importante, al comprar el sistema, viene con una cuerda doble, y lo que se debe hacer es traccionarla y dejarlo slo con una de las cuerdas o el sistema no va a funcionar. El peso indicado para la traccin, en general no debe superar el 10% del peso del nio (si pesa 30 kg., el peso debera ser 3 kg.) En nios se traccionan ambas caderas. Se deben saber el peso porque muchas veces pueden no tolerar el peso, aunque sea el indicado. Si el paciente refiere

sentirse tirado, dolor, adormecimiento, hormigueo o si observamos nosotros cambios en la coloracin de los ortejos, edema o aparicin de lesiones debemos soltar la traccin y reinstalar porque a veces es tanto lo que comprimimos, que podemos legar a estrangular la extremidad y provocar problemas de perfusin. Las tracciones se deben mantener las 24 horas del da, pero se deben soltar por lo menos 2 o 3 veces al da, para realizar la prevencin de escaras. Si el paciente es portador de una fractura jams debe realizarse el procedimiento solo, y jams se debe dejar de traccionar. Las extremidades con traccin deben quedar alineadas correctamente, si miro al paciente de frente, debe tener una aduccin de 30 por lo menos y el sistema de traccin debe estar 15 para una, y 15 para la otra extremidad, en posicin anatmica. El vendaje de la traccin debe ser .... Pregunta.... Respuesta: Al decir 10% es para cada extremidad, o sea son 3 kg por lado. Pregunta: .... Respuesta: No puedo tener a un nio menor de 2 aos traccionado en forma longitudinal, porque anatmicamente no es para su edad, no posiciona bien las articulaciones En general los mdicos dejan la indicacin, pero yo puedo revisar el peso por si est malo. Pregunta: Con soltar la traccin sirve para prevenir las UPP? Respuesta: S, porque no te ... la simple patologa ortopdica, como la artritis sptica o una luxacin de cadera, t sueltas la traccin y dejas al nio descansar 10, 15 minutos sin la traccin. No es lo mismo cuando tengo una fractura, donde tengo que hacer un procedimiento y alguien me est traccionando la pierna, hago todo, lubrico, reviso si la piel est indemne o no, si tiene algn tipo de lesin. Protejo, lubrico e instalo nuevamente. Porque tiene que ser una traccin continua en una fractura. En el otro caso lo puedes dejar, entonces el nio, a medida que va recuperando su movilizacin, va a movilizarse bien en su cama, por lo tanto con 10 o 15 minutos, no afecta...

Yeso: Cuando el yeso fragua, por una rx qumica con el agua va a producir calor y ese calor tenemos que tener cuidado, decirle al paciente que lo va a sentir, que es normal y no lo va a quemar. Se pone una venda, luego un fieltro que acolcha y protege las prominencias oseas del yeso. Se deben observar los signos de compresin, la perfusin a distal, movilidad y temperatura de los dedos. Los bordes del yeso no deben comprimir la piel.

Si el yeso est en la extremidad inferir debe ir en frula de plstico debe evitarse la compresin del taln, y mantener la extremidad en alto. Esto en general no lo van a ver en muchos hospitales, van a tener un yeso en la EEII y le van a chantar tres almohadas a la piel. Lo correcto es que debera existir una frula de Braun. Esta es la mejor foto que encontr, lo nico malo que tiene esto de que el taln est apoyado y siempre debe quedar libre, cuando no queda libre el nio se empieza a quejar de dolor y cuando uno lo abre lo ms probable es q ya tengamos una UPP. Cuando ponen un yeso generalmente acolchan mucho el taln para evitar las UPP. Drenajes: Esta foto es de una nia que se pero de una osteomelitis con focos mltiples en Per. Tena lesiones en rodilla, fmur, cadera, etc y est lleno de drenajes los cuales pueden en una infeccin osteoarticular 3:

Hemosuc: siempre mantener circuito cerrado, medir cada 12 horas o SOS, retiro con dbito menor a 40cc.

Penrose: drenaje que drena por capilaridad, hay que observar el contenido (cantidad calidad), retiro en forma gradual tras 48 de evolucin.

Osteoclisis: se coloca una bajada de suero que ingresa a la articulacin y va a haber SF con un goteo lavando esta articulacin y va a salir por el drenaje a un hemosuc (la diferencia con el otro es que drena constantemente pq no ejerce presin positiva, solo se llena). El balance de lo q entra y sale debe ser 0. Los primeros das uno ingresa 1000 cc y lo ideal esq salgan 1100 eso significa que hay contenido dentro del hueso, cuando este balance empieza a ser negativo quiere decir que algo est pasando, no puede ser negativo pq esos otros cc se quedan acumulados o empiezan a salir al exterior y uno ve manchas en el yeso y si

uno abre la ventana ve la herida humedecida. Qu hacemos?? Se corta la osteoclisis, se protege el drenaje por 12h y luego se retira. Si el pcte esta con valva (diferencia entre valva y yeso es que la valva es como una U y el yeso es completo), y tuviramos una compresin o para revisar la herida operatoria, tenemos que sacar el vendaje abrir el tubular en el eje medio, sacar la extremidad con extremo cuidado y exponer la herida. Muchas veces la herida queda expuesta slo al abrir el tubular y no es necesario sacar la valva. Si el pcte esta con yeso, el hueso siempre va a haber un pequeo sangrado 9osbervr si son frescas o secas y delimitar), abrir ventana de yeso observar sitio de insercin del drenaje, realizar la proteccin si corresponde y cerrar luego. Cuando abre a ventana para visualizar despus tengo que acolchar, poner un apsito, el tubular lo dejo ordenado, coloca mi ventanita de yeso nuevamente y la sello con tela. Por ABC motivo si esa extremidad tuviera compresin o gran edema o se complicara voy a producir un edema de ventana (por eso debo tener siempre la ventana puesta). Tto antibitico es prolongado, siempre administrar en tiempo correcto, recordar continuidad. Mientras el nio coma tiene su parte gstrica protegida. Pregunta: Usted le tiene que pasar el antibitico a su paciente, le dejaron cloxacilina, un paciente grave de 8 anos. Tiene cloxacilina 750mg indicado. Como lo administro?? La cloxacilina se reconstituye con agua bidestilada (no con SF, es una mala prctica porque puede precipitar con algunos medicamentos) y se lleva a dilucin de 100mg por cada 10cc mas menos en SF o SG al 5% y se debe pasar en 1h. Si esta con gentamicina o amikacina esa no se reconstituye porque tienen una ampolla, pero si se diluye y en general en pediatra es de 1:1 y se pasa en una hora (lento), para no internar de un slo chorro el parnquima renal y no provocar dao pq es nefrotxico. Es mas hoy en dia la amikacina se pasa en una sola dosis diaria y bien diluida.