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ASMA EN LOS NIOS La palabra asma se origina de una antigua palabra griega que significa jadeante.

Esencialmente, el asma es una incapacidad de respirar adecuadamente. Cuando una persona inhala, el aire pasa por los pulmones mediante las vas respiratorias progresivamente ms pequeas llamadas los bronquiolos. Los pulmones contienen millones de bronquiosolos, todos conducen a los alvolos --bolsas microscpicas donde oxgeno y dixido de carbono se intercambian. El asma es una condicin crnica en la cual estas vas respiratorias experimentan cambios cuando son estimuladas por alergenos u otros factores ambientales provocadores que causan en los pacientes tos, sibilancia y falta de aliento (disnea). El asma parece tener dos etapas principales. 1. Primero, las vas respiratorias de las personas con asma tienen una exagerada o hiperreactiva respuesta a los alergenos inhalados u otros irritantes que causan en ellos una agitacin. Los msculos lisos en las vas respiratorias se estrechan, reducindose en exceso. Debe tomarse nota de que las vas respiratorias en los pulmones de toda persona responden mediante el estrechamiento cuando se exponen a alergenos o irritantes, sin embargo, las personas sin asma pueden respirar profundamente relajando las vas respiratorias, y liberando los pulmones del irritante. Cuando los asmticos tratan de tomar aquellos mismos alientos profundos, las vas respiratorias no se relajan y los pacientes jadean por el aliento. Los msculos lisos en las vas respiratorias de las personas con asma pueden tener un defecto, quizs la falta de un crtico producto qumico que previene que los msculos se relajen. 2. Esta primera etapa es seguida por una segunda respuesta inflamatoria en la cual los sistemas inmunitarios responden a los alergenos u otros factores provocadores ambientales descargando glbulos blancos y otros factores inmunes a las vas respiratorias, que causan que las vas respiratorias se hinchen, se llenen de lquido y produzcan un moco pegajoso y espeso. Esta combinacin de incidentes da lugar a tos, sibilancia, falta de aliento, incapacidad para respirar adecuadamente y una tos que produce flema. La inflamacin pulmonar parece estar presente en todos los pacientes con asma, an en los casos leves, y juega una funcin clave en todas las formas de la enfermedad. CAUSA Los mecanismos que causan asma son complejos y varan entre grupos de poblacin y an entre individuos. La sensibilidad gentica, que probablemente incluye varios genes, junto con diversos componentes ambientales son las causas principales del asma. Muchos enfermos de asma tambin tienen alergias y los investigadores estn investigando los factores en las respuestas alrgicas que pueden causar asma en algunas personas. No todas las personas con alergias tienen asma, y no todos los casos del asma pueden ser explicados por una respuesta alrgica. Algunos expertos estn buscando una conexin entre las infecciones vricas y el desarrollo del asma en las personas genticamente susceptibles. Los investigadores tambin estn detectando en algunos pacientes con asma, una sobreproduccin de una enzima muy potente llamada endothelin, que es responsable por la

reduccin de los vasos sanguneos y las vas respiratorias, la hiperreactividad de la va respiratoria, la secrecin de moco y quiz an pueda desencadenar agentes inflamatorios. Adems de los problemas en las vas respiratorias, los investigadores tambin estn descubriendo que las anormalidades en el tejido del pulmn mismo pueden contribuir al asma. La enfermedad de reflujo gastroesofgico tambin contribuye a algunos casos de asma. La respuesta alrgica En las personas que tienen asma causado por una respuesta alrgica, una serie de acontecimientos no todava completamente sobreentendidos, conducen a inflamacin e hiperreactividad en las vas respiratorias. Los factores en esta orquesta de factores del sistema inmunitrio parecen ser los glbulos blancos llamados clulas-TH2, un subgrupo denominado clulas T auxiliares. Estas clulas sobreproducen interleuquinas (IL, por siglas en ingls), un subgrupo de factores inmunes conocidos como citoquina. De inters especial son la IL 9 y la IL 5. La interleuquina 5, por ejemplo, parece atraer las clulas eosinfilas que son importantes para la hiperreactividad de la va respiratoria. La interleuquina 9 estimula el descargo de los anticuerpos conocidos como inmunoglobulinas E (IgE). Durante un ataque alrgico, estos anticuerpos pueden unirse a diversas clulas en el sistema inmunitario, incluyendo eosinfilos, basfilos y los mastocitos, que estn generalmente concentrados en los pulmones, la piel y las membranas mucosas. Una vez que el IgE se une a los mastocitos, estas clulas se programan para liberar varios productos qumicos, en particular aquellos conocidos como leucotrienos, que causan cambios inflamatorios en las vas respiratorias de los pulmones, incluyendo la reduccin de las vas respiratorias, la produccin de moco y la estimulacin de las terminaciones nerviosas en el recubrimiento de la va respiratoria. Factores genticos Los factores genticos desempean una funcin en la enfermedad; cerca de un tercio de todas las personas con asma comparten el problema con un miembro cercano de la familia. En un reciente estudio principal, los investigadores descubrieron que regiones genticas especficas aumentan el riesgo del asma en diferentes poblaciones tnicas, por ejemplo, los afroamericanos, los hispanos y los caucsicos. Curiosamente, las regiones genticas asociadas con alergias e hiperrespuesta --factores ampliamente asociados con el asma-- no fueron tan significativas como otras. Factores ambientales que precipitan un ataque de asma

Alergenos y otros factores desencadenantes comunes Los alergenos son con mayor frecuencia el factor desencadenante del asma en los nios. En un estudio con nios asmticos en las ciudades internas, cerca de 37% fueron alrgicos a las cucarachas, 25% a los caros de polvo y un 23% a los gatos. Las alergias de gatos pueden desencadenar el asma muy severa; en un estudio triplicaron el riesgo de hospitalizacin. En el mismo estudio, se encontr que las alergias a las cucarachas duplicaban el riesgo; las

alergias a los caros de polvo, encontrados en el polvo domstico, y a los perros no parecan tener ningn efecto en la hospitalizacin, aunque son capaces de desencadenar los ataques de asma. Un ataque de asma tambin puede ser causado por el aire fro, las tormentas con truenos, el ejercicio, extremas emociones emocionales y los irritantes directos al pulmn como caspa de animales, humo de tabaco, polen, mohos y hongos. Contaminantes ambientales La contaminacin ambiental se ha asociado con el desarrollo del asma. Contaminantes especficos proyectados por su funcin en el desencadenamiento del asma incluyen ozono, gases diesel, dixido de azufre producido por las industrias papeleras y de energa y dixido de nitrgeno emitidos por los caos de escape y los hornos de gas. Los nios parecen ser particularmente susceptibles al holln y a otras partculas pequeas en el aire. Humo de segunda mano Estudios estn descubriendo que el humo pasivo en el hogar aumenta el riesgo del asma en los nios. Este riesgo se extiende aun al feto de las mujeres embarazadas que fuman. Ejercicio El correr o el ejercicio extremo puede precipitar un ataque en un 80% de nios con asma. El asma inducido por ejercicio (EIA, por siglas en ingls) es diferente al asma alrgico ordinario; algunas personas tienen solamente un tipo de asma, otras tienen ambos. EIA ocurre con ms frecuencia durante ejercicio intenso en el aire seco fro. Alergias alimentarias Cerca de un 8% a un 10% de nios con asma tambin tienen alergias alimentarias. Los nios asmticos con alergias alimentarias tambin parecen tener un alto riesgo de reacciones potencialmente fatales a tales alimentos. En los infantes y los nios pequeos, parece ser que la alergia a los huevos es un predictor principal del asma. Si los nios pequeos muestran seales de, o son positivos al examen de las alergias alimentarias, los padres deben usar extra precaucin en prevenir la exposicin a cualquier factor comn que desencadene el asma. Bajo peso al nacer Parece ser que las personas que comenzaron sus vidas con bajo peso al nacer corren el riesgo de padecer de asma, bronquitis y otra enfermedad del pulmn durante toda sus vidas. Los expertos sugieren que las vas respiratorias se desarrollan anormalmente en los fetos desnutridos. Inmunizaciones Una teora que trata de explicar el aumento notable del asma infantil, culpa la tasa mayor de inmunizaciones durante la niez a ciertas enfermedades infecciosas, incluyendo sarampin

y tos ferina. Sin vacunacin, cuando los nios contraen estas infecciones, el sistema inmunitario descarga glbulos blancos llamados ayudantes T-1 (TH1, por siglas en ingls), clulas que estimulan otros factores inmunes que luchan contra la infeccin. Al mismo tiempo, TH1 suprime al combatiente de clulas T de infeccin por suplentes llamado T-2 (TH2, por siglas en ingls); estos glbulos blancos comnmente desencadenan los anticuerpos que atacan los alergenos transportados por el aire y provocan la respuesta inflamatoria tpica del asma. Los expertos postulan que en algunos nios que se vacunan contra estas enfermedades, las clulas TH2 permanecen activas y estimulan el asma. Trastornos mdicos contribuyentes Tanto como un 89% de pacientes con asma tambin tienen enfermedad de reflujo gastroesofgico (GERD, por siglas en ingls), la causa de la pirosis. GERD puede desencadenar el asma en muchos casos a travs del derrame del cido en las vas respiratorias que como resultado desencadena una respuesta hiperreactiva. GERD puede ser sospechado en los pacientes que no responden a los tratamientos contra el asma, a cuyos ataques de asma siguen episodios de pirosis, o cuyos ataques son peores despus de comer o hacer ejercicio. En tales casos, el tratamiento de la pirosis puede resolver el asma [vea Well-Connected, Informe #85 Heartburn and Gastroesophageal Reflux Disease]. La sinusitis y la rinitis (la inflamacin de los senos y la cavidad nasal) y los plipos en la nariz pueden contribuir a los sntomas del asma. Sntomas del asma en los nios Los sntomas principales del asma son tos, sibilancia y la falta de aliento (disnea). En los nios con sntomas asmticos, es particularmente importante que primero se considere como causa posible objeto extrao inhalado como los cacahuetes, las infecciones vricas como el crup y las infecciones bacterianas, que pueden ser acompaadas de fiebre elevada, y progresan rpidamente. Cualquier nio que tiene tos frecuente o infecciones respiratorias debe ser examinado para determinar la presencia de asma. El asma se clasifica como leve cuando un nio experimenta uno o dos breves episodios semanalmente; en el asma moderada, los episodios ocurren ms de dos veces por semana, y el asma severa es marcada por sntomas continuos. De gran inquietud son estudios que dicen que las personas, incluyendo nios, con asma potencialmente mortal, se vuelven insensibles a los sntomas y quizs no reconocen los indicadores peligrosos. El asma es generalmente peor durante la noche y los ataques ocurren a menudo entre las 2 y las 4 a.m.por varias razones: los cambios qumicos y de temperatura corporal causan la inflamacin y el reducimiento de las vas respiratorias; respuestas alrgicas retardadas pueden ocurrir a causa de la exposicin a los alergenos durante el da; hacia la madrugada, los efectos de los medicamentos inhalados pueden desaparecer y desencadenan un ataque. Al comienzo de un ataque, el nio siente tpicamente la constriccin, o tirantes, en el trax que es a menudo acompaada de una tos no productiva; la respiracin del nio puede convertirse audiblemente spera. La ansiedad y agitacin son comunes. La sibilancia cuando se respira casi siempre est presente durante un ataque. Los sntomas varan en su gravedad, de episodios leves ocasionales acompaados por la falta de aliento a la sibilancia

diaria que persiste a pesar de grandes dosis de la medicacin. Generalmente, el ataque empieza con sibilancias y respiracin rpida y segn se torna ms severo, todos los msculos de respiracin se convierten visiblemente activos. Los msculos del cuello se pueden contraer y la conversacin puede tornarse difcil o imposible. A menudo, el final de un ataque se marca por una tos que produce un moco espeso y filamentoso. Sin tratamiento eficaz durante un ataque, el agotamiento puede contribuir al agravamiento de la dificultad respiratoria. Cuando el trax lucha para traer suficiente aire a los pulmones, la respiracin a menudo se torna llana. En una situacin potencialmente mortal, la piel se convierte de color azulado, la piel de alrededor de las costillas del trax parece ser hundida y el paciente empieza a perder el conocimiento. Despus de un ataque inicial agudo, la inflamacin persiste de das a semanas. Un problema principal con el asma es que este segundo estadio puede que no cause sntomas, no obstante, la inflamacin debe tratarse porque generalmente causa recada con constriccin renovada de las vas respiratorias y los ataques subsecuentes. Aunque la sibilancia es el sello distintivo del asma, muchas otras enfermedades pueden producir sibilancia que imita el asma. La mitad de todos los nios y bebs padecen de sibilancia en algn momento, pero pocos contraen el asma. La mayora de los bebs que se presentan con sibilancia todava tienen vas respiratorias subdesarrolladas que no se normalizan segn crecen. Tambin pueden tener madres que fuman. Los infantes con asma suelen tener antecedentes familiares de alergias y asma. Pueden tener un sonido matraceador cuando tosen o la respiracin alterada, y pueden presentar con enfermedades respiratorias frecuentes. El asma afecta a cerca de 5 millones de nios menores de 18 aos de edad en los Estado Unidos y ha aumentado por todo el mundo en las ltimas dcadas. Aproximadamente la mitad de todos los casos del asma se desarrollan antes de la edad de 10 aos, y otro tercio antes de la edad de 40 aos. Entre los nios ms pequeos, el asma se desarrolla dos veces ms frecuentemente en los nios que en las nias, pero despus de la edad de 10 aos, el nmero de hombres y mujeres que contraen la enfermedad es aproximadamente igual. Los nios afroestadounidenses tienen un riesgo ms alto que los nios caucsicos, pero los nios hispanos, en particular los que viven en barrios pobres de las ciudades, parecen enfrentarse al riesgo ms alto de los tres grupos de la poblacin. En Amrica solamente, el riesgo en los nios aument en un 72.3% entre 1982 y 1994. Algunos estudios europeos atribuyen este fenmeno no a un aumento de los casos verdaderos de asma sino a otros factores. Un estudio britnico indic que los mdicos en los consultorios de asma tienden a diagnosticar la enfermedad en exceso, y los expertos que analizaron 16 estudios que notificaron una tasa mayor de asma encontraron fallas en la interpretacin. Creen que gran parte del aumento se debe a un mayor conocimiento por parte de los padres de la enfermedad y las diferencias en los criterios de diagnstico. No obstante, otro estudio britnico indic que la enfermedad puede ser subdiagnosticada; en el estudio, un tercio de los nios que reportaron sntomas de asma no haban sido diagnosticados por los mdicos y no estaban recibiendo tratamiento.

No obstante, otras enfermedades respiratorias, la sinusitis y las infecciones del odo estn claramente en aumento, sugiriendo que los factores de elementos transportados por el aire o ambientales pueden estar implicados. Las teoras que explican este ascenso notable apuntan a mejores condiciones de vida en los pases industrializados. Un estudio reciente encontr que los nios en guarderas tienen un mayor riesgo de la sibilancia y las infecciones de las vas respiratorias inferiores. Algunos estudios indican que el riesgo de asma es alto en los nios menores de cinco aos que se presentan con sibilancia, tienen resfriados del trax con frecuencia o tienen una tos crnica, aunque algunos expertos creen que tales infecciones en realidad pueden proteger contra el asma en el futuro. En los nios pequeos, la sibilancia no predice necesariamente el asma. Otros cientficos creen que debido a que los nios ahora estn pasando tres horas o ms de tiempo por da adentro ocupados en actividades sedentarias, incluyendo ver televisin, jugar juegos de video o empleo de una computadora, son sobreexpuestos a los alergenos internos y contraen el asma. Cerca de un 75% a un 80% de nios con asma tienen alergias. Un estudio australiano inform que la prevalencia de los caros de polvo, un alergeno identificado, subi junto con la aparicin del asma en los nios entre 1978 y 1991. El asma ahora se categoriza por gravedad como: * Leve intermitente * leve persistente * moderado persistente * Severo persistente La subestimacin de la gravedad de la enfermedad plantea la mayor amenaza. El asma es la tercera causa principal de hospitalizacin en los nios menores de 15 aos. Es especialmente serio en los nios, en particular aquellos menores de cinco aos; sus vas respiratorias son ms estrechas que las de los adultos, causando que tengan menos reserva para el intercambio de aire y ellos no responden tan bien a los broncodilatadores (medicamentos que abren los pasajes de aire en los pulmones). Tristemente, la hospitalizacin y las tasas de fatalidad entre los nios y los jvenes adultos con asma estn en aumento; estas cifras casi se duplicaron entre 1980 y 1993. Los nios afroestadounidenses tienen ms de seis veces la tasa de mortalidad comparada con los anglo-estadounidenses en los grupos de edades de 4 aos y menores y de 15 a 24 aos. Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de muerte por asma, incluyen episodios previos potencialmente mortales de asma, la falta de atencin mdica adecuada y continua y problemas de comportamiento significativos. La muerte en los nios por una ataque de asma es, afortunadamente, todava muy rara. En los Estados Unidos, de unas 6,000 defunciones por asma, cerca de 500 nios mueren por ao; los ancianos representan 90% de

estas muertes. Lamentablemente, un estudio en nios encontr que casi 40% de nios con sntomas asmticos no saban que tenan el trastorno. Perspectivas a largo plazo Aunque la respuesta bronquial mejora en muchos nios cuando alcanzan la adolescencia, el mejoramiento generalmente no es completo y el asma puede surgir nuevamente y permanecer un problema durante toda la edad adulta. En un estudio, 72% de los hombres y 86% de las mujeres tuvieron sntomas asmticos quince aos despus de un diagnstico inicial. Sin embargo, slo 19% de estas personas, todava estaban viendo a un mdico y slo 32% tomaban cualquier medicacin de mantenimiento. Casi la mitad de los nios con asma alrgica tienen anormalidades de los senos nasales y se encuentran en peligro de sinusitis recurrente o crnica. Los nios cuya enfermedad es bastante grave como para requerir esteroides tienen menos probabilidad de resolver el asma que otros. Hay ahora alguna evidencia de que el asma severa puede causar dao duradero y posiblemente cicatrizacin permanente, indicando que es muy importante introducir los medicamentos antiinflamatorios tan pronto como sea posible. Diagnstico del asma en los nios Antecedentes mdicos El mdico considerar seriamente un diagnstico de asma si el nio tiene unos antecedentes de ataques peridicos de disnea, tos y sibilancia, quizs acompaados por la estrechez del trax. Los padres deben describir el modelo de los sntomas y los factores de la precipitacin posibles, incluyendo si los episodios a menudo ocurren en la noche, si son ms frecuentes durante la primavera o el otoo (estaciones comunes de la alergia), y si el ejercicio, una infeccin respiratoria o la exposicin al aire fro alguna vez ha desencadenado un ataque. El mdico debe estar informado sobre cualquier miembro de la familia que tenga unos antecedentes de trastornos alrgicos, como el eczema, urticaria o la rinitis (inflamacin de los pasajes nasales). Pruebas de funcin pulmonar Si se sospecha el asma, el mdico generalmente realizar las pruebas de funcin pulmonar para confirmar el diagnstico y determinar la gravedad de la enfermedad. Empleando un espirmetro, un instrumento que mide el aire tomado y espirado por los pulmones, el mdico determinar varios valores: (1) la capacidad vital (VC, por siglas en ingls), que es el mximo volumen de aire que puede inhalarse o espirarse; (2) la tasa del flujo espiratorio de punto mximo (PEFR, por siglas en ingls), que es la mxima tasa del flujo que puede generarse durante una exhalacin forzada; (3) y el volumen espiratorio forzado (FEV1, por siglas en ingls), que es el mximo volumen de aire caducado en un segundo. Durante un ataque. la reduccin de las vas respiratorias disminuir el PEFR y FEV1. Si estas mediciones indican que un grado de obstruccin de vas respiratorias est presente, el mdico puede administrar un broncodilatador (un medicamento que abre los pasajes de

aire) y luego medir la funcin del pulmn nuevamente --revocacin de la obstruccin confirma un diagnstico de asma. Si no hay seales de obstruccin del paso del aire en el momento que el paciente se examina, el mdico puede realizar una prueba de reto al administrar un medicamento (histamina o methacholine) para inducir un aumento en la resistencia de las vas respiratorias. Una respuesta positiva a esta prueba indica que el nio tiene asma. Diagnstico del asma inducido por el ejercicio Una prueba sencilla se puede emplear para examinar el asma inducido por el ejercicio en una escuela u oficina mdica. Despus de respirar en un espirmetro, el nio sube y baja un escaln hasta que un ritmo cardaco de 150 a 200 latidos por minuto es mantenido, detectado con un monitor sujetado al trax del nio. Despus de tres y diez minutos, el nio respira en el espirmetro; si FEV1 ha descendido ms de 15%, se sospecha el asma y el nio es remitido a un especialista de asma. Pruebas de laboratorio El mdico puede tambin realizar pruebas adicionales para descartar otras enfermedades o para obtener ms informacin acerca de las causas del asma en el nio. Tales pruebas pueden incluir unas radiografas del trax y el seno, recuento de sangre completo, examen del esputo para determinar la presencia de eosinfilos (glbulos blancos que son sumamente caractersticos del asma) y pruebas de piel para medir la respuesta del nio a los alergenos inhalados comunes. TRATAMIENTO El evitar alergenos, las farmacoterapias y adecuada vigilancia en los hogares son elementos claves en la prevencin de los ataques peligrosos de asma y la hospitalizacin. Las farmacoterapias ahora son categorizadas por su capacidad de: 1. Controlar la inflamacin persistente a largo plazo 2. Aliviar los sntomas agudos del asma. Las drogas principalmente utilizadas para controlar la inflamacin son los corticosteroides, los leucotrieno-antagonistas y cromolyn. En general, los medicamentos que alivian los sntomas son broncodilatadores, que abren las vas respiratorias durante un ataque de asma; incluyen agonistas adrenrgicos de beta (agonistas beta 2), teofilina y ciertos agentes anticolinrgicos. Un estudio reciente indica una tasa alta del incumplimiento en la farmacoterapia de asma entre las personas de ocho a doce aos de edad. Los investigadores tambin encontraron una marcada diferencia entre el cumplimiento informado al mdico y el cumplimiento real. En promedio, menos de la mitad de nios se adhieren a sus regmenes de medicamento. Las crisis de asma son mucho ms comunes en los nios que no cumplen con el tratamiento prescrito.

Enfoques generales de tratamiento Un ataque agudo puede requerir hospitalizacin, durante la cual beta-agonistas son generalmente administrados con un nebulizador (un aparato que administra el medicamento en forma de roco fino), aunque un estudio reciente inform que la mayora de los pacientes responden bien a la administracin de beta-agonistas inhalados cada hora. El oxgeno se da generalmente, aunque un estudio reciente encontr que dar 100% oxgeno a los pacientes asmticos muy enfermos puede ser perjudicial. Un esteroide puede ser administrado si el paciente no responde a los tratamientos toher. En los nios los agonistas beta son generalmente usados para tratar los sntomas del asma leve. Tratar los sntomas por la noche para que la variacin diaria en el flujo espiratorio de punto mximo sea menor de 10% parece tener una repercusin positiva en el mejoramiento de la funcin mental normal durante el da. Es particularmente importante tratar una infeccin respiratoria o de seno coexistente en los nios con asma porque quizs no responden a los tratamientos de asma a menos que, en primer lugar, se despeje la infeccin. Dado que ahora se sabe que la inflamacin desempea una funcin clave en todas las formas del asma, los medicamentos antiinflamatorios actualmente se recomiendan como la terapia principal para cualquier enfermedad asmtica ms grave que los episodios ocasionales del asma leve. El cromolyn, medicamento inflamatorio sin esteroides, se emplea para el asma moderada, y las drogas antiinflamatorias de corticosteroide se consumen para el asma severo. Ahora es recomendado por algunos expertos que cromolyn se comience si los sntomas ocurren ms a menudo que un da por semana. (Anteriormente el aceleramiento a cromolyn ocurra cuando los sntomas tomaban lugar ms de tres das por semana.) El mdico puede recomendar un ensayo clnico de cuatro a seis semanas del sodio cromolyn; si no mejora los sntomas, luego el paciente puede tratar un esteroide inhalado. Las combinaciones que emplean los agonistas beta 2 de accin prolongada, como salmeterol o teofilina, con dosis bajas o moderadas de los esteroides estn resultando muy eficaces en reducir los sntomas y mejorar la funcin del pulmn. Tales regmenes de combinacin pueden ser complicados, sin embargo, en particular para los nios. Otros medicamentos bajo investigacin para los nios incluyen los leucotrienos. Para mayor informacin sobre estos medicamentos vea abajo.] Mtodos de administracin de medicamentos Algunos medicamentos de asma pueden tomarse por va oral pero la mayora se inhalan. El uso de los dispositivos de inhalacin puede plantear problemas especiales en los nios. La mayora de los nios mayores de cinco aos de edad pueden usar un inhalador de dosis a medida (MDI, por siglas en ingls), que permite que las dosis precisas se entreguen directamente a los pulmones, pero los adultos siempre deben supervisar la administracin del medicamento. El uso de un dispositivo espaciador a menudo les permite a los nios ms pequeos (de tres a cinco aos) emplear un MDI. El dispositivo espaciador proporciona una cmara en la cual

se pueden retener las partculas de la medicacin del dispositivo con la inhalacin (a menudo un problema para los nios pequeos). Para los nios de ms de tres aos, los dispositivos de polvo seco no presurizados activados por el aliento (Diskhaler, Turbohaler) pueden ser eficaces. De todas maneras, la prohibicin de fluorohydrocarbons empleados en los aerosoles deber hacer los inhaladores presurizados obsoletos. Debido a que la dosis dada en realidad depende de muchos factores, los expertos han hecho las siguientes recomendaciones: La dosis deber ser administrada con varias acutaciones repetidas cada una seguida por la inhalacin; el nio debe inhalar cuanto antes despus de la actuacin; y la electricidad esttica, que reduce la dosis, puede evitarse mediante el lavado y el secado del inhalador antes del primer uso y luego regularmente. Un espaciador de gran volumen se recomienda para los nios mayores, porque reduce el riesgo de que el medicamento sea depositado en la boca y la garganta, causando efectos colaterales en esta rea, para mejor cumplimiento, sin embargo, el espaciador seleccionado, debe ser uno que el nio prefiera. A menudo los dispositivos siguen entregando el propulsor despus de que la droga se haya consumido; los pacientes deben controlar su medicina y desechar el dispositivo cuando la ltima dosis ha sido administrada.

Para los nios ms jvenes de tres aos y para los nios mayores que tienen dificultades en emplear el MDI durante un ataque agudo, el uso de un nebulizador, las mquinas que convierten el lquido en un roco fino, puede ser apropiado. Los nebulizadores son, sin embargo, costosos, difciles de transportar y entregan cantidades ms grandes del medicamento, de ese modo aumentando el riesgo de la toxicidad y los efectos colaterales severos.

Tratamiento y prevencin de un ataque de asma agudo A un nio que se presenta con un ataque de asma moderado o severo se le debe administrar la medicacin de acuerdo a la prescripcin del mdico. Incluso despus del tratamiento, sin embargo, el nio puede encontrarse con un malestar considerable y otras tcnicas pueden ser necesitadas para reducir la gravedad de los sntomas restantes y aliviar la ansiedad. Estas tcnicas tambin pueden ser tiles si la medicacin no est disponible o hay retraso en obtenerla. Estrategias de manejo que no son mdicas El asma desencadena un ciclo vicioso fsico emocional. La falta de aliento y la sibilancia incitan un temor de la sofocacin y la muerte, an en los nios muy pequeos. Esta ansiedad produce constriccin adicional en los msculos alrededor de las vas respiratorias, que causa que la respiracin sea aun ms difcil. Los prestadores de asistencia debern en primer lugar concentrarse en aliviar su propia ansiedad, que puede aumentar los propios temores del nio. El prximo paso es ayudar a relajar al nio. Por ejemplo, se le puede decir al nio que se siente comodamente

doblndose un poco hacia adelante con los ojos cerrados y con las manos colocadas suavemente sobre el ombligo. Luego, se le dice al nio que pretenda que el estmago es un globo; ste debe ser reventado, y las manos empujadas hacia afuera mediante la inhalacin, no la exhalacin. Cuando el nio respira, el globo debe desinflarse. Este ejercicio relaja al nio y desalienta la respiracin de poca profundidad y oxgeno precario. El hacerle masajes al nio en crculos suaves en el trax es relajante y tambin puede aflojar el moco. Un nio tambin puede encontrar alivio acostndose de estmago sobre varias almohadas para que la cabeza est un poco ms abajo del trax mientras el prestador de asistencia les da palmadas suaves en la espalada entre los omplatos. Dar al nio lquidos calientes como la sidra o sopa caliente, es eficaz en aflojar el moco y tambin puede relajar los msculos bronquiales. Deben evitarse lquidos fros, as como el aire fro. Debe tomarse nota de que la sobrehidratacin --demasiado lquido-- puede ser nociva, por lo que estas bebidas no deben forzarse en el nio. El aire hmedo y clido de los vaporizadores puede aliviar y moderar enormemente los ataques de asma. Agonistas Beta 2 de corta accin Los agonistas Beta 2 sirven como broncodilatadores, relajando y abriendo las vas respiratorias restringidas durante un ataque agudo. Aunque alivian los sntomas de los ataques agudos, estos medicamentos no controlan la inflamacin subyacente siempre presente en el asma --inclusive en sus formas ms leves o cuando hay sntomas activos. Un agonista beta 2 inhalado de accin corta, tomado segn sea necesario, es a menudo la nica medicacin empleada por los nios con asma leve crnico. Es la medicacin preferida para tratar episodios agudos del asma en todos los pacientes y es tambin til para el pretratamiento del asma inducido por ejercicio. Los nios con asma crnico moderado o severo pueden tomar el sodio cromolyn, los corticosteroides o la teofilina de distribucin sostenida, solo o en combinacin, para terapia de mantenimiento y los agonistas de beta 2 inhalados slo para el alivio durante los ataques agudos. Los agonistas Beta 2 son administrados en general mediante la inhalacin. El albuterol (Proventil, Ventolin) --conocido fuera de los Estados Unidos como salbutamol-- es el agonista beta 2 de accin corta estndar en Amrica. Otros agonistas beta 2 de accin corta son isoproterenol (Isuprel, Norisodrine, Medihaler-Iso), la orciprenalina (Alupent, Metaprel), pirbuterol (Maxair), la terbutalina (Brethine, Brethaire, Bricanyl), bitolterol (Tornalate) e isoetharine (Bronkometer, Bronkosol), que est disponible slo en los nebulizadores en los EE.UU. Debe tomarse nota de que algunas de estas marcas deben emplearse slo en los nios de ms de 12 aos de edad. Estos medicamentos son eficaces por tres a seis horas. Los efectos secundarios de estos agentes incluyen palpitaciones, taquicardia (latido rpido del corazn), nervosidad y temblor. Tienen graves interacciones con ciertos medicamentos y los padres deben hablarle al mdico de otros medicamentos que su nio est tomando. Estos medicamentos deben ser tomados con cuidado por lo nios con diabetes o antecedentes de crisis convulsivas. Un agonista beta 2 oral puede ser dado a los nios

pequeos, que pueden tener dificultad en emplear la formulacin inhalada, sin embargo, la terapia inhalada de agonista beta 2 se prefiere y debe emplearse cuando un nio es capaz de utilizar un dispositivo de inhalacin. Los agentes inhalados producen mayor broncodilatacin, menos efectos colaterales, actan ms rpidamente y logran resultados deseados a dosificaciones inferiores a las formas orales. El uso de los agonistas beta 2 para los lactantes con sibilancia es muy polmico, en particular porque la sibilancia en los lactantes es un problema comn del desarrollo y a menudo no indica asma. Un estudio reciente bien diseado, no encontr mejora en los lactantes a quien se les dio el salbutamol comparado con aquellos dados una solucin salina sencilla. El uso de estos agentes para la sibilancia en los lactantes debe ser consultado cuidadosamente con el mdico. Controversia ha existido sobre si los agonistas beta 2 son responsables por el aumento en la tasa de las defunciones por asma al volverse menos eficaz cuando se toma regularmente con el transcurso del tiempo, causando el sobreuso y aumentando el riesgo de la sobredosis. Varios estudios, sin embargo, no han soportado una asociacin entre las tasas mayores de mortalidad y los agonistas beta 2. Investigacin bastante concluyente ha indicado que la mayora de los pacientes con asma leve pueden consumir estas drogas diariamente por meses y todava pueden tener una buena respuesta. Un estudio ha indicado, sin embargo, que algunas personas con asma pueden estar genticamente predispuestas a contraer una insensibilidad contra agonistas beta 2. Otro estudio reciente inform que el uso regular del salbutamol, en realidad, aument la presencia en las vas respiratorias de las clulas eosinfilas, clulas inmunes liberadas durante un ataque de alergias que contribuyen a la respuesta inflamatoria. Algunos expertos creen que esta accin puede causar una respuesta posterior a los alergenos, y otros piensan que pueden interferir con las acciones de cualquier cortocosteroide que sea tomado al mismo tiempo. La toma de los agonistas beta 2 en un rgimen regular no proporciona beneficio adicional sobre tomarlos slo cuando ocurren sntomas. El mejor consejo, en este momento, para los pacientes con asma leve es usar estas drogas slo para aliviar los sntomas durante los ataques de asma o como premedicacin para el asma inducidos por el ejercicio. Sin embargo, si los sntomas son severos o frecuentes, el paciente debe consultar con un mdico antes de aumentar el uso del inhalador. La teofilina La teofilina (Theo-Dur, Theolair, Slo-Phylin, Slo-bid, Constant-T, Respbid) es un broncodilatador leve moderado que se ha empleado para tratar el asma en la niez durante ms de 30 aos. Dado que es particularmente til para tratar el asma nocturno, algunos nios emplean una dosis de un medicamento que se receta 2 veces por da, como el Slolicite o el Theo-dur. Cuando se combina con agonistas beta 2 inhalados, puede producir mayor broncodilatacin. La teofilina debe ser administrada y vigilada muy cuidadosamente. Los lactantes tienden a metabolizar el medicamento sumamente lentamente y en consecuencia deben recibir dosis

muy bajas. Sin embargo, cuando los nios asmticos alcanzan un ao de edad, metabolizan el medicamento ms rapidamente que los adultos. Los efectos secundarios incluyen cambios en el comportamiento, el estado de nimo y la memoria. Recientemente, ha habido inquietud acerca de los incidentes potencialmente fatales, como las crisis convulsivas y la arritmia cardaca, que puede ocurrir con altos niveles del medicamento. La nusea y los vmitos son las seales tempranas ms comnes de la sobredosis de teofilina. Si un nio est tomando la teofilina en forma sistemtica, el mdico debe vigilar el nivel del medicamento al comienzo de la terapia y en intervalos de seis a 12 meses posteriormente. La fiebre y ciertos antibiticos pueden desacelerar la velocidad a la cual se elimina teofilina del cuerpo; en tales casos, el mdico quizs quiera reducir la dosificacin de teofilina. La aminofilina, una forma intravenosa de la teofilina, se ha empleado comnmente con los nios que se han hospitalizado por asma agudo. Los estudios no han logrado demostrar beneficio, y en efecto, el uso de la aminofilina caus algunos efectos secundarios muy desagradables, incluyendo nusea, dolor de cabeza y vmitos. Hay disponibles varias mezclas de medicamentos que contienen teofilina y medicamentos similares junto con sustancias que alivian los sntomas de la congestin y las alergias. Estos no son eficaces para el asma aguda y no deben ser empleados por los nios. Tratamiento de la inflamacin y los efectos a largo plazo del asma Cromolyn Debido a su historia comprobada de inocuidad, cromolyn (Intal) ha sido el agente antiinflamatorio preferido para la prevencin de los ataques de asma en los nios mayores de cuatro aos con asma moderada crnica. Es un medicamento antiinflamatorio sin esteroides, inhalado que ayuda a prevenir el reducimiento de los pasajes de aire y las respuestas asmticas tanto tempranas como tardas a los alergenos. Es particularmente eficaz despus del ejercicio y despus de la exposicin al aire seco fro o los contaminantes de aire. No es eficaz para los ataques de asma. En general, cromolyn produce slo efectos colaterales mnimos, como tos durante la inhalacin de la formulacin en polvos. Cromolyn puede ser administrado por un inhalador de aerosol de dosis medida, un inhalador de polvo seco, o como una solucin de nebulizadores. Se toma de dos a cuatro veces al da. Debe ser administrado antes del ejercicio en los pacientes con asma causado por el ejercicio. Los estudios indican que cromolyn reduce las tasas de hospitalizacin casi as como los corticosteroides, y hasta 70% de nios que necesitan terapia de mantenimiento contra el asma responden bien a cromolyn. Sin embargo, otro estudio con nios menores de cuatro aos inform que no tena beneficio real para este grupo. Nedocromil (Tilade) es similar al cromolyn. Puede tener un sabor desagradable y algunas personas se han quejado de la nusea, dolor de cabeza y espasmos bronquiales, pero ningn efecto secundario grave se ha reportado. Un vaporizador nasal de cromolyn llamado

Nasalcrom est actualmente bajo consideracin para la aprobacin sin prescripcin por el FDA; se aprobar inicialmente slo para aliviar la congestin nasal causada por las alergias y los pacientes asmticos no deben automedicarse sin el asesoramiento de un mdico. Corticosteroides de aerosol Los corticosteroides inhalados, tambin llamados glucorticoides o esteroides, ahora se recomiendan como terapia primaria para el asma moderado o severo en los nios. Los expertos difieren en el punto en el cual un nio es candidato para corticosteroides inhalados y los padres deben considerar todos los riesgos y beneficios de este tratamiento con su mdico. Los corticosteroides son los medicamentos antiinflamatorios ms potentes disponibles para el tratamiento del asma y pueden aumentar la eficacia de los agonistas beta 2. Deben tomarse regularmente; pueden tomar un mes para percibir sus efectos y hasta un ao para lograr beneficios totales. Un estudio reciente revel que redujeron la tasa de hospitalizacin por asma en un 50%; los agonistas beta 2 no ejercieron tal efecto. Cerca de 10% no responden. Los inhalantes ms viejos de corticosteroides son el beclomethasone (Beclovent, Vancenase, Beconase, Vanceril) y la dexametasona (Decadron Phosphate Respihaler y otros). Los esteroides ms nuevos y ms potentes inhalados o intranasales incluyen triamcinolone (Azmacort y otros), flunisolide (Aerobid), budesonide (Rhinocort) y fluticasone (Flovent). Los estudios comparativos indican que el fluticasone es el ms potente, seguido por budesonide, luego flunisolide, triamacinolone, beclomethasone y la hidrocortisona (la versin oral). Fluticasone es el primer corticosteroide aprobado por la FDA para la prevencin del asma en nios de cuatro a 11 aos de edad. Es administrado en forma de polvo empleando un inhalador especial. En un estudio de nios ingleses, fluticasone fue superior comparado con el cromolyn y tuvo menos efectos secundarios. Los resultados de un estudio adulto que compar fluticasone y budesonide indicaron, sin embargo, que fluticasone es significativamente ms potente que budesonide en suprimir la funcin suprarrenal, la causa de los principales efectos colaterales que ocurren al retirar los esteroides orales y que luego puede aplicarse al retiro de este inhalante [vea los corticosteroides orales abajo]. Los estudios tambin estn demostrando que una sola dosis de uno de los ms nuevos esteroides como flunisolide o triamcinolone, puede ser tan eficaz como dos o an cuatro dosis diarias. Vanceril, una marca de beclomethasone, ahora est tambin disponible en dosis solas. La sincronizacin de la dosis es importante y puede variar segn la medicacin. Los agentes inhalados causan efectos adversos con poca frecuencia. Los efectos colaterales comunes de los corticosteroides son irritacin de garganta, ronquera y sensacin de sequedad en la boca. Las erupciones, sibilancia, el hinchamiento facial (edema), las infecciones causadas por hongos (candidiasis) en la boca y la garganta, y moretones son tambin posibles. Estos efectos pueden reducirse al mnimo o prevenirse mediante el

empleo de un dispositivo espaciador y el enjuague de la boca despus de cada tratamiento. Algunos nios experimentan cambios en el estado de nimo, memoria y comportamiento, pero no son permanentes. El uso prolongado de dosis altas puede aumentar el riesgo de glaucoma, prdida de la densidad sea, cambios en el azcar sanguneo y sensibilidad a las infecciones --efectos colaterales generalmente asociados slo con corticosteroides orales. Un estudio de un ao de nios con asma leve a moderad o inform que aunque el beclomethasone esteroideo inhalado fue significativamente ms eficaz que salmeterol, los nios en esteroides experimentaron reduccin en crecimiento y el beneficio del medicamento desapareci dos semanas despus de que se retir. Los estudios sobre si el uso a largo plazo impide el crecimiento han sido problemticos ya que el asma severa misma puede ejercer efectos adversos sobre el crecimiento. Parece que los nios se actualizan en su crecimiento ms adelante, y un estudio de seis aos no encontr reduccin en la densidad sea. Si hay un efecto en el crecimiento normal, parece ser pequeo y no significativo --cerca de la mitad de una pulgada. Los padres que estn preocupados acerca de los efectos secundarios poco comunes deben discutir la toma de los suplementos de calcio para prevenir la prdida sea y los suplementos de la vitamina C y E para reducir el riesgo de cataratas (algo muy raro en los nios). Aunque se recomienda el uso a largo plazo, algunos pacientes cuyas enfermedades se haban estabilizado pudieron cesar de emplear los esteroides inhalados despus de dos aos sin experimentar deterioracin en su enfermedad. Nadie debe cesar de tomar estos medicamentos sin consultar con un mdico en primer lugar, y si se retiran los esteroides, la vigilancia regular es necesaria. Corticosteroides orales Los corticosteroides orales se reservan generalmente para el tratamiento a corto plazo del asma severo. Los corticosteroides comnmente usados son prednisona, prednisolona y methylprednisolone. Para los nios que se presentan con un ataque de asma agudo quienes no responden completamente a los broncodilatadores, el uso temprano de los corticosteroides orales de dosis alta en la sala de emergencia ha reducido la necesidad de hospitalizacin posterior. Un estudio encontr que una sola inyeccin de la dexametasona esteroidea puede ser tan eficaz como un rgimen de tres das de esteroides orales. Cuando los corticosteroides orales se necesitan a largo plazo para controlar el asma severa crnica, la terapia de da alternado empleando la dosis ms baja posible, se emplea, en general, para reducir al mnimo tales efectos adversos. Los efectos adversos de los corticosteroides orales a largo plazo pueden incluir crecimiento retardado, cambios del estado de nimo, redondamiento de la cara, presin arterial alta, diabetes, infecciones, osteoporosis, supresin suprarrenal, glaucoma y cataratas. El uso a largo plazo de los medicamentos esteroideos acaba por suprimir la secrecin de las hormonas de esteroides naturales por el sistema suprarrenal. Despus de la revocacin de

estos medicamentos, esta denominada supresin de suprarrenales persiste y le toma al cuerpo tiempo (a veces hasta un ao) para restaurar su capacidad de producir nuevamente esteroides naturales. Rara vez, el cambiar de esteroides orales a esteroides inhaladas ha causado severa insuficiencia suprarrenal y, en raros casos ha dado lugar a la muerte. Los pacientes deben hablar con sus mdicos sobre medidas para prevenir la insuficiencia severa, en particular durante los momentos estresantes que aumentan el riesgo. Agonistas de accin prolongada Beta 2 Los agonistas Beta 2 de accin prolongada estn ahora disponibles para prevenir --pero no para tratar-- un ataque de asma. El primer medicamento aprobado fue salmeterol (Serevent); otros incluyen formoterol (Foradil) y bambuteral. Los efectos de una dosis de salmeterol duran cerca de 12 horas, por eso es particularmente eficaz durante la noche y para la prevencin del asma inducido por ejercicio en las personas que hacen ejercicio o se esfuerzan durante largas horas. Un estudio inform que despus de tomar salmeterol para el asma inducido por ejercicio por ms de un mes, perdi la eficacia despus de unas pocas horas. La no administracin diaria puede ser til. Salmeterol est siendo agregado a algunos programas de mantenimiento con esteroides a largo plazo para permitir las dosificaciones reducidas de los corticosteroides antiinflamatarios. Debe sealarse que aunque salmeterol reduce eficazmente los sntomas del asma, empleado por si solo, no ejerce efecto sobre la inflamacin y los estudios varan en cuanto a su beneficio en la funcin del pulmn. En un estudio de un ao que se concentr en los efectos de los nios con asma entre leve y moderado, el medicamento no fue tan eficaz como el beclomethasone del corticosteroide, pero redujo los sntomas de asma, y sin retrasar el crecimiento. El asesoramiento mdico es necesario antes de emplearlo. Salmeterol es casi cuatro veces ms potente que el salbutamol pero toma hasta 20 minutos para hacer efecto. Una dosis dura cerca de 12 horas. Debido a su accin lenta, se han reportado muertes durante ataques de asma cuando las personas intentaron hacer m rpido el efecto del salmeterol tomando demasiado y, por lo tanto, murieron de dosis excesivas. (Tales casos se notificaron, sin embargo, principalmente en los pacientes viejos con asma severa.) Formoterol parece tener una accin ms rpida (menos de 15 minutos) que salmeterol. Leucotrieno-Antagonistas Los leucotrienos de bloque de leucotrienos antagonistas, factores del sistema inmunitario potentes que son importantes en causar constriccin de vas respiratorias y la produccin de moco en el asma relacionado con alergia. Se emplean para la prevencin a largo plazo, no para el tratamiento de los ataques de asma agudo. Zafirlukast (Accolate), montelukast (Singulaire) y zileuton (Ziflo) estn ahora disponibles, aunque montelukast es el nico actualmente creado para tanto los nios mayores de seis aos de edad como para los adultos.

Otros antagonistas-leucotrieno, incluyendo cinalukas y los medicamentos conocidos como inhibidores de protena activante 5-lipoxygenase (FLAP, siglas en ingls) estn demostrando ser prometedores. Leucotrienos-antagonistas pueden ser particularmente eficaces para el asma inducido por la aspirina, los sulfitos y el ejercicio. Tambin estn resultando un compaero eficaz en el tratamiento de los agonistas beta 2 para el asma leve moderado y pueden permitir que los pacientes eviten o reduzcan el uso de los esteroides. Todava se necesitan estudios que comparen estos medicamentos con los esteroides. Estn mostrando promesa especfica para el asma inducido por la aspirina, los sulfitos y el ejercicio. Pocos efectos colaterales, excepto la afliccin al tubo digestivo, se han asociado con el uso de leucotrieno-antagonistas. De alguna preocupacin, sin embargo, son informes del sndrome de Chur-Strauss en unas pocas personas que estaban disminuyendo los esteroides y comenzando a tomar zafirlukast; esta enfermedad es muy rara, pero causa inflamacin del vaso sanguneo en los pulmones, sntomas similares a la gripe y puede ser potencialmente mortal. Inmunoterapia La inmunoterapia (inyeccin contra la alergia) a menudo se les da a los nios que tienen asma relacionado con las alergias, en particular del polvo en la casa, caspa de gatos, el polen de pasto y el moho. Aunque es raro, efectos colaterales --a veces severos-- pueden ocurrir si son administradas dosis excesivas del alergeno. A las personas que estn presentando sibilancia no se les debe administrar la inmunoterapia. Un estudio encontr que las inyecciones contra las alergias no fueron de ningn beneficio adicional para los nios con asma moderado-severo que se sometieron a los tratamientos estndar. Haba algunas limitaciones en el estudio, sin embargo, muchos expertos advierten a los padres que no paren las inyecciones contra las alergias de sus nios. La inmunoterapia puede seguir siendo til contra el inicio temprano del asma alrgico, contra los casos leves, y para los nios cuya asma no est controlndose bien con medicacin. Una forma oral de la inmunoterapia est bajo investigacin y est resultando segura y moderadamente eficaz en los estudios pequeos. Tratamientos experimentales La lidocana, una anestsica comn, que es tambin un agente antiinflamatorio, est demostrando promesa como una alternativa a los esteroides. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, incluyendo cyclosporine, pueden resultar eficaces y seguros cuando son usados en la forma de roco; pueden tener muy graves efectos colaterales, sin embargo, y se necesita investigacin adicional. Otros medicamentos que estn disendose para bloquear los agentes en el proceso inflamatorio incluyen rhuMAb-E25 y CTLA4-IgG, que actan contra el anticuerpo IgE y rPAF-AH, que controla otro factor inmunitario.

La heparina, un medicamento comnmente usado para prevenir los cogulos sanguneos, puede ser tan eficaz como cromolyn y prevenir los ataques de asma inducidos por ejercicio cuando se inhalan una hora antes del ejercicio. El magnesio intravenoso conjuntamente con los antagonistas beta 2 y los corticosteroides parecen ser beneficiosos para los nios con el asma moderada severa quienes no responden bien al tratamiento estndar. Cuidados Los padres pueden reducir considerablemente la frecuencia y la gravedad de los ataques asmticos asegurndose que los nios usen los medicamentos como fueron indicados por el mdico. Debido a que hay tantas sustancias que desencadenan respuestas alrgicas, la identificacin y evitacin a un alergeno o alergenos puede ser muy difcil. Se pueden tomar medidas relativamente sencillas, sin embargo, para evitar los problemas ms obvios y comunes. El envolvimiento de los padres es crtico en prevenir los ataques y las situaciones potencialmente fatales. Cambios del modo de vida Resfriados y sinusitis Un estudio reciente encontr que el resfriado comn desencadena la mayora de los ataques de asma en los nios en edad escolar. El lavado de las manos es una medida preventiva muy sencilla pero eficaz. El tratamiento de la rinitis (el resfriado comn) y la sinusitis en los nios con asma tambin puede reducir los sntomas del asma. En cualquier caso, es importante tratar cualquier infeccin del seno coexistente en las personas con asma porque quizs no respondan a los tratamientos de asma a menos que se despeje la infeccin en primer lugar. Los padres siempre deben consultar a un mdico antes de administrarles a los nios cualquier antihistamnico, y a los nios pequeos no deben administrrseles los remedios contra alergias de combinacin que contienen descongestionadores y antihistamnicos. Prevencin de las infecciones respiratorias y sinusitis Los padres deben hablar con el mdico sobre las vacunaciones contra la influenza en el otoo y una nica vacunacin contra la neumona neumoccica. Prevencin interior. Los limpiadores de aire, los filtros para los acondicionadores de aire y las aspiradoras con filtros de HEPA pueden ayudar a eliminar las partculas y los alergenos pequeos encontrados en el interior. La American Lung Association recomienda que los limpiadores de aire tengan filtros que sean eficaces por al menos varios meses y que no produzcan niveles de ozono sobre 0.05 ppm. Deben contener unos medios fibrosos cargados o descargados.

Los limpiadores de aire ayudan con algunas partculas transportadas por el aire pero ejercen poco efecto contra las alergias de gatos o las heces de caros de polvo que se acumulan en las alfombras y las ropas de cama. Sin embargo, otro estudio encontr que las aspiradoras de HEPA son eficaces en prevenir el descargue de alergenos de gatos al aire. Las aspiradoras no extraen los caros y pueden, en efecto, agitarlos en el aire. Nuevos limpiadores de aire que convierten los contaminantes dainos a las sustancias inocuas estn demostrando ser prometedores. Los humidificadores continuos pueden ser contraproducentes porque los caros de polvo prosperan con la humedad, y ya que pueden desarrollar moho si no se limpian diariamente con una solucin de vinagre; los niveles de humedad no deben exceder un 40%. Es mejor evitar alfombras o considerar tratarlas con un producto qumico que mate los caros, como Acarosan. El producto qumico tambin debe aplicarse a las reas alfombradas bajo muebles. Las cortinas deben reemplazarse con percianas o cortinas de tiro, y la ropa de cama debe ser lavada usando la ms alta temperatura en la lavadora. Las almohadillas de colchn semipermeables y las almohadas reducen significativamente los niveles de caros de polvo. Los estudios han encontrado que las almohadas sintticas presentan un riesgo para los ataques severos de asma en los nios que es tres veces ms alto que el riesgo de las almohadas de pluma o ninguna almohada. Las cubiertas de colchn de vinilo limitan el paso del aire y tambin pueden exacerbar, o an causar, asma en los nios. Las cocinas elctricas deben reemplazar los hornos de gas que liberan el dixido de nitrgeno. La exterminacin de cucarachas con trampas a prueba de nios, lavar las latas y las botellas a fondo y almacenar los alimentos descubiertos solamente en el refrigerador es esencial. De alguna inquietud son informes sobre la alta infestacin de cucarachas en las escuelas. Los padres que estn preocupados pueden considerar plantear este tema con funcionarios escolares. Prevencin exterior El acampar y los viajes de caminata no deben programarse durante los tiempos de recuento de polen alto (en los estados del norte, mayo y junio para polen de pasto y mediados de agosto a octubre para ambrosa). Debe tomarse nota de que el ozono puede afectar los pulmones de los excursionistas an durante los meses de polen bajo. Los pacientes que son alrgicos al moho deben evitar graneros, el heno, rastrillar las hojas y la siega del pasto. (Un estudio reciente, sin embargo, encontr que el moho no se asoci con mayor riesgo de asma severo en los adolescentes.) La exposicin a los gases del automvil y los hongos en los acondicionadores de aire del automvil puede empeorar el asma.

Los animales domsticos Los animales domsticos plantean problemas especficos; pueden desencadenar el asma pero son a menudo emocionalmente importantes en el hogar, en particular para los nios. Los gatos alojan alergenos significativos; los perros presentan generalmente menos problemas. El lavado de los gatos y los perros una vez por semana puede reducir los alergenos. Los champs secos, como Allerpet, estn ahora disponibles tanto para gatos como para perros que eliminan los alergenos de la piel y el pelaje y son ms fciles de administrar que los champs lquidos. Los baos deben ser dados por una persona no alrgica, preferentemente al aire libre. Para los nios pequeos los animales de pelusa pueden servir como un reemplazo que les da confort, aunque pueden alojar los caros de polvo. Un experto sugiri poner los animales de pelusa en el congelador durante 24 horas, lo cual mata los caros de polvo, y luego lavarlos. El proceso debe hacerse semanalmente. Los medicamentos La aspirina y los productos que contienen aspirina pueden causar ataques asmticos amenazantes de vida en individuos que son susceptibles. Aunque el asma inducido por aspirina es ms comn en los adultos, la aspirina debe emplearse con cuidado en los nios de cualquier manera, ya que pueden desarrollar sndrome de Reyes si la aspirina se toma durante la varicela y ciertas infecciones vricas. El paracetamol (como el tylenol) es una alternativa para el alivio del dolor leve. Un farmacutico debe ser consultado si no se conocen los ingredientes de ningn preparativo sin prescripcin. Varios medicamentos interactan con medicamentos de asma, por eso todos los medicamentos que son tomados deben ser discutidos con el mdico. Los alimentos Aunque los pacientes frecuentemente culpan las alergias alimentarias por los ataques de asma, las alergias alimentarias raramente son la causa. De todas maneras, los nios que experimentan reacciones a los alimentos, como las nueces o las fresas, deben evitar estos alimentos. En efecto, algunos mdicos ahora aconsejan a todos los nios con asma que eviten nueces totalmente. Los padres pueden querer que sus hijos eviten sulfitos comnmente empleados como preservativos alimentaros, incluyendo el atn enlatado y los alimentos condimentados con glutamato monosdico (MSG, por siglas en ingls). Los suplementos de la vitamina C y E y el calcio pueden ser tiles, en particular, en los nios que toman esteroides. Un estudio reciente encontr que, contrario a la creencia popular, los productos lcteos no plantean riesgos para los nios asmticos. Humo del cigarrillo La exposicin al humo del tabaco es un riesgo ambiental importante para todos los nios asmticos. Se ha demostrado que el tabaquismo paterno aumenta la respuesta de la va

respiratoria de los lactantes ya en los primeros dos a 10 semanas de vida. A los padres que fuman se les aconseja que realicen esfuerzos estrenuos para dejar el hbito. Prevencin del asma inducido por ejercicio El asma inducido por ejercicio (EIA, por siglas en ingls) ocurre con mayor frecuencia en los nios y los adultos jvenes con asma. Se diferencia del asma alrgica ordinario y las personas pueden tener uno o ambos tipos. Aunque el asma inducido por ejercicio tiene los mismos sntomas que el asma alrgica, no es peligroso y no requiere hospitalizacin. La consecuencia principal de EIA es la limitacin colocada en las actividades fsicas, que pueden ser particularmente perturbadoras en los jvenes. EIA ocurre con mayor frecuencia durante el ejercicio intenso en el aire seco y fro. Afortunadamente, el tratamiento es excelente y les deja a los jvenes con EIA ejercitar con vigor, an al nivel de la competencia olmpica. A los nios asmticos se les debe aconsejar que naden y jueguen deportes, como el bisbol, los cuales presentan menos dificultades para ellos. Las actividades intensas que duran menos de dos minutos como carreras de velocidad o natacin competitiva, son menos problemticas que los ejercicios que son ms largos. Los deportes de verano causan menos estrs que los de invierno. Los perodos de precalentamiento antes del ejercicio vigoroso pueden ayudar considerablemente a limitar la reduccin bronquial y la obstruccin. La premedicacin con agonistas beta 2 puede ser sumamente til. Los padres de los nios con asma inducido por ejercicio deben consultar a sus mdicos sobre un programa de ejercicios convenientes que tome en cuenta la condicin especfica del paciente. La vtamina C puede ser protectora para algunos nios con asma inducido por ejercicio. Vigilancia Los estudios revelan que las personas que autocontrolan su enfermedad empleando la vigilancia diaria del flujo de aire mximo y ajustando sus medicamentos segn sea necesario, tienen menos hospitalizaciones y visitas al mdico no planificadas y, en general, una mejor calidad de vida que los que dependen solamente de una visita ocasional mdica o a la sala de urgencias para el control de los sntomas. El mdico demostrar la manera correcta de emplear el metro de fuljo, lo cual puede ser dominado por nios hasta de cuatro aos de edad. Algunos mdicos recomiendan tomar las lecturas dos o tres veces al da, aunque para el asma leve o moderado una sola medicin cada maana generalmente es suficiente. Es importante emplear el metro al mismo tiempo cada da y pararse o sentarse en la misma posicin para mantener un registro exacto. Un registro continuo de las lecturas del flujo mximo del nio ayuda a los padres a detectar una condicin de agravamiento y ajustar los medicamentos. Los padres tambin deben mantener un registro de los ataques, la exposicin a cualquier alergeno o factores desencadenantes y los medicamentos. Para los nios que son demasiado jvenes para metros de flujo mximo, los padres deben mantener un diario de todas las quejas respiratorias de sus nios y cualquier incidente o alergeno que los pueda haber desencadenado.

Administracin de los factores psicolgicos Los factores psicolgicos y emocionales desempean una funcin importante en el asma. Un estudio encontr que los nios asmticos de los padres que tienen dificultades emocionales tienen mayor probabilidad de tener sntomas severos. Esto apoya otro estudio que encontr que los nios que estn tristes eran ms susceptibles a los cambios asmticos. A los nios se les debe proporcionar seguridad y consuelo en todas las edades. Adems de confrontar la ansiedad esencial que evoca el asma, los nios de edad escolar tambin se enfrentan con la vergenza social. Con asma moderada a severo, a menudo pierden tiempo considerable de escuela --a veces hasta una tercera parte del ao. Los adolescentes y los preadolescentes pueden tener dificultad especfica haciendo frente a lo que perciben como el estigma social del asma. A menudo, negarn su condicin y se niegan a cumplir con su rgimen de medicamentos. Un estudio no encontr repercusin adversa en el desempeo acadmico, sin embargo, en los nios cuya asma estaba siendo vigilado y cuidadosamente tratado. A menudo, los padres mismos estn bajo presin financiera y emocional. La ansiedad, la culpa y frustracin pueden crear problemas en todas las relaciones importantes familiares. Los padres y los nios mayores no deben vacilar en buscar la ayuda de grupos de apoyo, los mdicos, los amigos o los miembros de la familia.