SHOCK ANAFILACTICO

INTRODUCCION El shock anafilctico se define como una hipersensibilidad sistmica tipo I que ocurre en individuos con caractersticas inmunolgicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutaneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida. Las reacciones anafilcticas fueron descritas por primera vez en el ao 1902 por Portier y Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anmonas marinas, este grupo de investigadores gan el premio Nobel de medicina y fisiologa en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones. Las reacciones anafilcticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de entre las ms comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilizacin de productos como el ltex y las reacciones a terapias inmunolgicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafilctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro. El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilizacin previa al alergeno, lo que produce inmoglobulinas especficas para el antgeno; la exposicin posterior al alrgeno genera la reaccin anafilctica. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposicin previa a algn alergeno. Las reaccionas ANAFILACTOIDEAS o PSEUDOANAFILACTICAS generan un cuadro clnico similar pero ellas no estn mediadas por el sistema inmunolgico; a pesar de ello en el contexto clnico de la urgencia medica el manejo es similar. Los signos y sntomas del shock anafilctico pueden dividirse en cuatro categoras: reacciones mucocutaneas, respiratorias, cardiovasculares y gastrointestinales. Los pacientes que presentan reacciones que van mas all de las manifestaciones mucocutaneas se consideran en compromiso severo; desafortunadamente en algunos pacientes pueden presentarse reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes de que se presenten las manifestaciones cutneas. El tratamiento de primera lnea en el shock anafilctico es la administracin de adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y sntomas.

CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS

SISTEMA COMPROMETIDO Mucocutaneo SIGNOS Y SINTOMAS Urticaria Angioedema

Respiratoria

Cardiovascular

gastrointestinales

Prurito Enrojecimiento Conjuntivitis Disnea Laringoespasmo Estridor Sibilancias Rinorrea Tos Hipotensin Vasodilatacin con hipovolemia secundaria Aumento de la permeabilidad capilar que lleva a perdida de volumen intravascular Taquicardia Bradicardia Dolor torcico Sncope Nausea Vmito Disfagia Diarrea Clicos abdominales

SISTEMA COMPROMETIDO SIGNOS Y SINTOMAS

FISIOPATOLOGIA

Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), as como de molculas derivadas del metabolismo del acido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos). Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un antgeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE. Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones anafilcticas se atribuyen a la unin de la histamina con sus receptores. De otro lado, la estimulacin de los receptores H1 se asocia con la produccin de prurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo y la estimulacin de los receptores H2 participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin. Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del acido araquidonico incluyendo las protaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del broncoespasmo y la vaso dilatacin.

DIAGNOSTICO DEL SHOCK ANAFILACTICO El diagnstico del shock anafilctico en el evento agudo es, sin duda, completamente clnico y se debe iniciar con una historia clnica breve y dirigida ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata. La historia clnica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previos de atopia o anafilaxis e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos. El diagnostico preciso de shock anafilctico resulta en ocasiones confuso debido a la variedad de presentaciones clnicas del mismo, adems de la existencia de otras condiciones clnicas que se asemejan al cuadro anafilctico como son los eventos vasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura de serpiente, ataques de pnico y convulsiones. La evaluacin debe enfocarse hacia la identificacin de manifestaciones que pongan en riesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluacin del estado respiratorio y cardiovascular prestando especial atencin a los signos y sntomas que sugieran compromiso de la va area para prevenir el colapso cardiovascular y el paro cardiorespiratorio. El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alergeno tambin es importante ya que las reacciones anafilcticas usualmente ocurren minutos despus de la exposicin al agente disparador. En el shock anafilctico inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 6 horas entre la ingesta y la aparicin de los sntomas, el cual se atribuye al proceso de digestin del elemento alergnico. Las personas con antecedentes de enfermedad asmtica pueden estar mas expuestas a desarrollar reacciones anafilcticas, sin embargo, el asma no es reconocida como un factor predisponerte del shock anafilctico, aunque si puede ser un elemento predictor de la severidad del cuadro clnico. Existen dos pruebas de laboratorio: la triptasa srica y la N-metilhistamina urinaria que son tiles en la confirmacin de la reaccin anafilctica; estos test deben ser obtenidos a los pocos minutos de haberse iniciado la reaccin alrgica para que sean de utilidad clnica11, sin embargo, es importante recordar que en vista de la severidad del cuadro clnico y de los riesgos potenciales para la vida del paciente, el diagnstico debe ser clnico y en los primeros minutos de manejo del paciente debe prevalecer la estabilizacin respiratoria y cardiovascular frente a la toma de exmenes de laboratorio.

ALGUNAS CAUSAS DE REACCIONES ANAFILACTICAS

CAUSAS Medicamentos ELEMENTOS DESENCADENANTES AINES Aspirina Antibiticos (penicilina y otros B-lactmicos) Insulina Protamina Estreptokinasa Progesterona

Alimentos

Inoculacin de veneno Varios

Medios de contraste Inmunoterapia Man Pescado Mariscos Leche Huevos Veneno de abejas Veneno de avispas Veneno de hormigas Ltex Ejercicio Periodo menstrual Lquido seminal

TRATAMIENTO Una vez se sospecha que el paciente est presentando una reaccin anafilctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafilctico, y la demora en la administracin de ella genera complicaciones en el manejo del paciente. En adultos la dosis indicada de adrenalina va intramuscular es de 0.3 a 0.5 mL de una solucin de 1:1.000, es decir, 0.3 a 0.5 mg de la misma dilucin. Algunos autoresmencionan la utilizacin de dosis de 0.1 mL va endovenosa de una solucin de 1:1.000 de adrenalina para el manejo de pacientes con hipotensin o para aquellos que hayan sido refractarios al medicamento intramuscular, sin embargo, la administracin de medicamento endovenoso se ha relacionado con mayores efectos secundarios y, solo debe considerarse en un paciente con un compromiso sistmico severo Ya que el shock anafilctico puede generar en un colapso cardiovascular, es importante que el equipo de salud est atento y preparado ante cualquier signo de deterioro que requiera apoyo vital, por lo tanto una evaluacin inicial y reevaluacin constantes del paciente haciendo nfasis en el ABC (va area, ventilacin, circulacin) son fundamentales.
CAUSAS ELEMENTOS DESENCADENANTES

PRINCIPALES ACCIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO Administre oxgeno de alto flujo Administre adrenalina va intramuscular en dosis de 0.3 a 0.5 mg de una solucin de 1:1.000, si es necesario se puede repetir cada 15 a 20 minutos en todo paciente que presente reacciones sistmicas como hipotensin, edema de la va area o dificultad respiratoria

 En caso de que las manifestaciones sean tan severas que el paciente se presente en colapso cardiovascular administre adrenalina 0.1 mg EV (1:10.000) en 5 minutos El inicio de un goteo de adrenalina de 1 a 4 mcg/min puede evitar la necesidad de administrar dosis adicionales de adrenalina. Inicie monitora completa (SaO2, EKG, T/A) ya que las dosis altas de adrenalina pueden precipitar arritmias cardiacas Los pacientes que toman bloqueadores tienen mayor incidencia de reacciones anafilcticas, y pueden presentar una respuesta paradjica a la adrenalina. Considere la utilizacin de glucagn as como bromuro de ipratropio en este tipo de pacientes. Reanimacin hdrica agresiva: administre LEV isotnicos si el paciente cursa con hipotensin y no mejora rpidamente con la administracin de adrenalina.

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO

TERAPIA Adrenalina INDICACIONES DOSIS OBJETIVOS REACCIONES CUTANEAS Y DE LA VIA AEREA Broncoespasmo, 0.3 0.5 mL 1:1.000 IM Mantenimiento de la edema laringeo, cada 10 minutos va area hipotensin, Disminucin de la urticaria, extravasacin de angioedema lquidos Hipoxemia Para mantener SaO2 > 93% Broncoespasmo 0.5 2.5 mg segn nece. Broncoespasmo 125 mg EV cada 6 horas Disminucin de las las reacciones tardas REACCIONES CARDIOVASCULARES Hipotensin 2 10 mcg/min en goteo Hipotensin 1 Lt de SSN cada 30 minutos a necesidad Hipotensin 50 mg en 20 mL D5%H2O COADYUVANTES Hipotensin 4 mg en 1 Lt D5%H2O goteo de 2-12 mcg/min Hipotensin 1 mg en 1 Lt D5H2O refractaria goteo a 5-15 mcg/min

Oxigeno Salbutamol Metilprednisolona

Adrenalina LEV Ranitidina Norepinefrina Glucagon

TERAPIA INDICACIONES DOSIS OBJETIVOS

MEDICAMENTO ANTIHISTAMINICOS Loratadina Cetirizina Ranitidina GLUCOCORTICOIDES Metilprednisolona 2-AGONISTAS Salbutamol

DOSIS 10 mg 10 mg 1-1,5mg/kg peso 1-2 mg/kg de peso 1-2 inhalaciones

PRESENTACION Tabletas 10 mg Tabletas 10 mg Tabletas 150 mg Tabletas 4 mg Inhalador 100 mcg 200 dosis