upon the retroperitoneal fat.

The medial limb of the right adrenal gland often extend far posterior to the adjacent crus of the diaphragm and vertebral body. The maximum width of the gland as measured in the greatest anteroposterior plane by computed tomography is 2 to 2.5 cm. The thickness is usually 1 cm or less (Brownlie and Kreel). The left adrenal gland is anterior to the upper pole of the left kidney and enclosed with the kidney and perirenal fat by Gerotas fascia. Like the right gland, its size is usually 2 to 2.5 cm in width and 1 cm or less in thickness. It has a fairly constant anteromedial relationship to the upper pole of the left kidney and a posteromedial relationship to the tail of the pancreas, which is usually seen anterior to the gland and separated from it by the associated spenic vein. Posteromedial to the left gland is the left crus of the diaphragm and its associated vertebra. It, too, has straight or concave margins and may be shaped like an arrowhead, inverted V, Y, or appear triangular. This is in counterdistinction to autopsy and venographic descriptions, in which the left suprarenal gland is described as resembling an inverted comma, with the superior border being convex and the medial border likewise being convex. The lateral border may be either concave or convex (McLachlan and Roberts). The classic anatomic description of the arterial supply (Fig. 2-151) includes (1) an inferior adrenal artery arising from the renal artery, (2) a middle adrenal artery arising from the aorta, and (3) a superior adrenal artery arising from the inferior phrenic artery. This anatomy, however, is subject to considerable variation, particularly since the inferior phrenic artery can arise from the aorta or from the celiac axis or from other vessels, and there may also be arteries of supply from other adjacent large arteries. The adrenal vein anatomy (Fig. 2-152) is far more constant, and there is usually a fairly large adrenal vein on the left, which passes downward medial to the upper pole of the kidney to join the main renal vein just lateral to the left vertebral border. On the right the adrenal vein has only a very short trunk, which passes straight into the posterolateral aspect of the inferior vena cava at a level just above the upper pole of the right kidney. Occasionally, it enters an accessory hepatic vein that drains into the inferior vena cava (Sutton). METHODS OF EXAMINATION Although plain film studis of the upper abdomen and intravenous urography as well as perirenal air insufflation (Fig. 2-153A and B) have in the past played a considerable role in the delineation of the suprarenal glands, computed tomography, in association with clinical,

radionuclide, and biochemical information, has become so accurate for final assessment of most adrenal masses, even when their size is 1 to 2 cm, that other methodology would appear to be superfluous. Ultrasonography has been employed, but even this is inferior ro computed tomography for final assessment (Abrams, Siegelman et al). Radionuclide study with iodinated cholesterol derivatives is helpful when biochemical studies for suspected hormonally active disease of the adrenal cortex are positive (such as in Cushings and Conns syndromes). The radionuclide study has the advantage of being independent of morphology within the adrenal gland, rendering early diagnosis possible even prior to enlargement or distortion of the gland (Sample and Sarti). Moreover, the radionuclide study can distinguish between adenoma and macronodular hyperplasia, but lateralization is unreliable, resolution is poor, and medullary tumors are not imaged (Curtis et al). Unfortunately, the radionuclide study is expensive, and the study may be prolonged between 4 and 14 days and tumors less than 3 cm in diameter may be missed. A convenient algorithm for the evaluation of adrenal pathology is presented by Curtis and associates on the basis of the present state of the art (Fig. 2-154). In this algorithm it is readily apparent that although computed tomography is given paramount importance, chemical studies, radionuclide scans, ultrasonographic evaluation, and even angiography may at times play a part. It is possible that massive adrenal hemorrhage in the newborn may still be diagnosed without computed tomography or other special examination by the method of total body opacification on intravenous urography (Rose et al; Kuhn et al). The correct radiographic diagnosis in these instances is important, to avoid exploration for possible neonatal neuroblastoma especially. For the intravenous urography, 3 to 4 ml per kilogram of the contrast agent is employed, since this demonstrates the mass(es) to be both suprarenal and avascular, lying between the liver superiorly and the kidney inferiorly, displacing the kidney downward by virtue of its size. Roentgen Signs of Abnormality of the Suprarenal Glands Tables 2-6 and 2-7 are helpful in evaluating the suprarenal gland, particularly now that computed tomography is basic to the investigation of this area. Thus, it is apparent that with good spatial resolution by computed tomography adrenal masses may be evaluated even when their size is as small as 1 or 2 cm, and they are very accurately

assessed when greater in size. Size itself may not be the final diagnostic criterion. The lipid and blood content of adrenal tumors give low absorption coefficients and can be edentified as cystic lesions, but these are more accurately determined by ultrasonography. Large tumors in the area frequently require additional clinical, biochemical, and radiologic investigation before diagnostic solution is achieved. Nevertheless, the following basic tenets should apply: ABNORMALITIES OF SIZE The range of size of the adrenal glands is considerable, as indicated in Table 2-5, and measurements must be interpreted in the light of all other data available. When the normal size range is exceeded, however, an indicator of abnormality can certainly be obtained (Fig. 2-155). Thickness is the most consistent measurement to vary in response to pathologic condition (Montagne et al). ABNORMALITIES OF CONTOUR Although it was originally thought (Myers) that all borders of the normal adrenal gland should be concave, with the exception of the slightly convex medial border for the left adrenal gland, this would appear no longer to be the case with computed tomographic demonstrations (Solomon and Kreel). It is probable that the following, however, still holds true (Fig. 2-156): In cushings syndrome, in which the glands are hyperplastic, their shape and outline are usually ill-defined. Cortial adenomas are usually found in the upper two-thirds of the adrenals, imparting to the gland a diamond or wedge shape. The cortical adenoma is usually spherical and well circumscribed and 3 to 4 cm in diameter and imparts conex margins to the gland. A carcinoma of the adrenal may impart a lobulated appearance to the gland. Pheochromocytomas (Fig. 2-157) are generally apherical regardless of their size and are usually situated centrally in the suprarenal gland, so that the superior point or apex of the gland remains intact. The uninvolved apical portion of the gland, with bulging elsewhere in the gland, is highly indicative of pheochromocytoma (dunce-cap appearance). If size and shape are normal, an adrenal tumor is unlikely.

ABNORMALITIES OF DENSITY Abnormalities of density of the suprarenal gland are diagrammatically illustrated in Figure 2155, based on appearances described in the literature. The abnormalities of density, largely calcium deposits, vary from a discrete, fine punctuate calcification to a diffuse homogeneous increase in opacity. Very few specific appearances can be noted. When calcium occurs in pheochromocytoma, in about one-third of the cases it tends to be spherical and it may simulate a calcified gallstone. Calcification tends to be peripheral and curvilinear or spiculelike when adrenal cysts are present (Fig. 2-158). When adrenal cysts contain gatty material, however, they are better differentiated with ultrasound. Calcification may be seen in the newborn infant even without evident clinical abnormality, and it is thought that this is related to intra-adrenal hemorrhage from various causes. Hemorrhage may also occur in older children and may be associated with or secondary to chronic pyelonephritis, septicemia, meningitis, burns, trauma, and transfusion. It has been noted in over 25 per cent of such instances (Herbut; Jarvis and Seaman). Although tuberculosis has often been mentioned as a frequent cause of calcification of the suprarenal gland, very few proven cases have been noted (Martin; Jarvis et al). Suprarenal calcification is not pathognomonic of adrenal cortical insufficiency (Jarvis and Seaman). Calcification in the adrenal gland was noted in 23 per cent of 106 patients with Addisons disease reported by Jarvis and associates. With Addsons disease there may be other adjunctive evidence of abnormality, such as splenomegaly, a small heart, renal or skeletal tuberculosis (in rare instances), and pulmonary tuberculosis in some. In pheochromocytoma calcification occurs in about 33 per cent of cases in areas of hemorrhage or necrosis (Martin). Calcification is particularly frequent in neuroblastoma (Fig. 2-159) and occurs in about one half of the cases. This feature may differentiate this lesion from Wilms tumor, in which only 8 to 12 per cent show evidence of calcification (Jarvis and Seaman). Calcified retroperitoneal

lymph node metastases are common with neuroblastoma. Neuroblastomas are most often unilateral. It is noteworthy that most adrenal cysts are discovered between the ages of 30 and 60 and vary in size from 1 to 20 cm in diameter. The thickness of the cyst wall is generally only 1 to 5 mm. ABNORMALITIES OF ARCHITECTURE In Cushing;s syndrome there is a fatty edema in the perirenal tissues, which is usually excessive, and often an exaggerated appearance of the reticular network is imparted to these tissues. As a result, these structure assume a soap bubble appearance. ABNORMALITIES OF POSITION Displacement or distortion of adjoining organs is often a helpful sign in diagnosis. For example, neuroblastomas will displace or distort the adjoining kidney in 75 to 100 per cent of cases (Fig. 2-160). Kidney calyces will droop caudad, resembling a drooping lily. Pheochromocytomas are often extra-adrenal in children, arising from the paraspinal sympathetic ganglia or the organs of Zuckerkandl at the root of the inferior mesenteric artery. Pheochromocytomas are said to distort or displace the kidney in 10 to 80 per cent of cases as visualized in excretory urograms. The left adrenal gland may be sufficiently large to displace a barium-filled stomach forward, medially, or upward. A right adrenal tumor may be demonstrated by anterior displacement of the descending portion of the duodenum on lateral films. Indeed, adrenal masses may be sufficiently large to depress the colon on the side of the tumor. One of the confusing appearances (to be carefully differentiated from a suprarenal mass) is that of the fluid-filled fundus of the stomach or loop of bowel that may simulate a suprarenal tumor on plain films of the abdomen without added contrast. Most lesions of the kidney, particularly those involving the upper pole of the kidney, may be especially difficult to differentiate, and as pointed out previously, an erect film of the abdomen is helpful, since the kidney tends to drop by gravity for a greater distance than does the suprarenal, which is a relatively fixed anatomic structure although contained within the perirenal fat. ABNORMALITIES OF FUNCTION

There is no relationship between the size of a tumor mass involving the suprarenal gland and the degree of its endocrine activity. Moreover, with hyperfunction on one side, the opposite suprarenal gland may actually undergo atrophy. In a search for Cushings sundrome, other x-ray findings are worthy of noteiffuse osteoporosis, premature vascular calcification, cardiomegaly, adiposity, and a delay in bone ossification in younger persons. Patients with Cushings syndrome may also have other associated neoplasms such as those involving the thymus, lung, and pancreas. Also, carcinoid tumor (which is associated with other primary tumors in about 52 per cent of the cases) is often associated with Cushings syndrome as well. --- 283

pada lemak retroperitoneal. Dahan medial dari kelenjar adrenal kanan sering memperpanjang jauh posterior ke crus berdekatan dari diafragma dan tubuh vertebral. Lebar maksimum kelenjar yang diukur pada bidang anteroposterior terbesar dengan computed tomography adalah 2 sampai 2,5 cm. Ketebalan biasanya 1 cm atau kurang (Brownlie dan Kreel). Kelenjar adrenal kiri adalah anterior ke kutub atas ginjal kiri dan tertutup dengan ginjal dan lemak perirenal dengan fasia Gerota. Seperti kelenjar yang tepat, ukurannya biasanya 2 sampai 2,5 cm lebar dan 1 cm atau kurang dengan ketebalan. Memiliki hubungan anteromedial cukup konstan ke kutub atas ginjal kiri dan hubungan posteromedial ke ekor pankreas, yang biasanya terlihat anterior kelenjar dan dipisahkan oleh vena spenic terkait. Posteromedial ke kelenjar kiri adalah crus kiri diafragma dan vertebra yang terkait. Ini juga memiliki margin lurus atau cekung dan dapat berbentuk seperti panah, V terbalik, Y, atau muncul segitiga. Hal ini counterdistinction dengan deskripsi otopsi dan venographic, di mana kelenjar suprarenal kiri digambarkan sebagai menyerupai koma terbalik, dengan perbatasan unggul menjadi cembung dan perbatasan medial juga menjadi cembung. Batas lateral mungkin baik cekung atau cembung (McLachlan dan Roberts). Gambaran anatomi klasik pasokan arteri (Gambar 2-151) meliputi (1) arteri adrenal rendah yang timbul dari arteri ginjal, (2) arteri adrenal menengah yang timbul dari aorta, dan (3) arteri adrenal superior timbul dari arteri frenikus inferior. Anatomi ini, bagaimanapun, adalah tunduk pada variasi, terutama sejak arteri frenikus rendah dapat timbul dari aorta atau dari sumbu celiac atau dari kapal lain, dan ada juga mungkin arteri pasokan dari arteri besar lainnya yang berdekatan. Anatomi vena adrenal (Gambar 2-152) jauh lebih konstan, dan biasanya ada vena adrenal cukup besar di sebelah kiri, yang melewati bawah medial ke kutub atas ginjal untuk bergabung dengan vena ginjal utama hanya lateral kiri vertebral perbatasan. Di sebelah kanan vena adrenal hanya memiliki batang yang sangat pendek, yang melewati langsung ke aspek posterolateral dari vena cava inferior pada tingkat tepat di atas tiang atas dari ginjal kanan. Kadang-kadang, hal itu memasuki vena hepatik aksesori yang mengalir ke vena cava inferior (Sutton). METODE PEMERIKSAAN Meskipun film biasa dari perut bagian atas dan urografi intravena serta insuflasi udara perirenal (Gambar 2-153A dan B) di masa lalu memainkan peran yang cukup besar dalam penggambaran kelenjar suprarenal, computed tomography, berkaitan dengan klinis, radionuklida, dan informasi biokimia, telah menjadi begitu akurat untuk penilaian akhir dari massa adrenal kebanyakan, bahkan ketika ukuran mereka adalah 1 sampai 2 cm, bahwa metodologi lain akan muncul menjadi berlebihan. Ultrasonografi telah bekerja, tapi bahkan ini lebih rendah ro computed tomography untuk penilaian akhir (Abrams, Siegelman et al). Studi Radionuklida dengan derivatif kolesterol iodinasi sangat membantu ketika studi biokimia untuk

diduga penyakit hormon aktif dari korteks adrenal yang positif (seperti di Cushing dan sindrom Conn). Penelitian radionuklida memiliki keuntungan menjadi independen dari morfologi dalam kelenjar adrenal, render diagnosis dini mungkin bahkan sebelum pembesaran atau distorsi dari kelenjar (Contoh dan Sarti). Selain itu, studi radionuklida dapat membedakan antara adenoma dan hiperplasia macronodular, tapi lateralisasi tidak dapat diandalkan, resolusi yang miskin, dan tumor meduler tidak dicitrakan (Curtis et al). Sayangnya, studi radionuklida mahal, dan penelitian dapat diperpanjang antara 4 dan 14 hari dan tumor kurang dari 3 cm diameter mungkin terlewatkan. Sebuah algoritma nyaman untuk evaluasi patologi adrenal disajikan oleh Curtis dan rekan atas dasar keadaan saat seni (Gambar 2-154). Dalam algoritma ini itu tampak jelas bahwa meskipun computed tomography diberikan sangat penting, studi kimia, scan radionuklida, evaluasi ultrasonografi, dan bahkan angiografi mungkin pada waktu memainkan peran. Ada kemungkinan bahwa perdarahan adrenal besar pada bayi baru lahir masih dapat didiagnosis tanpa computed tomography atau pemeriksaan khusus lainnya dengan metode kekeruhan total tubuh pada urografi intravena (Rose et al, Kuhn et al). Diagnosis radiografi yang tepat dalam hal ini adalah penting, untuk menghindari eksplorasi neuroblastoma neonatal mungkin terutama. Untuk urografi intravena, 3 sampai 4 ml per kilogram dari agen kontras digunakan, karena ini menunjukkan massa (es) untuk menjadi suprarenal dan avascular, berbaring antara hati superior dan inferior ginjal, menggusur ginjal menurun berdasarkan ukurannya. Roentgen Tanda-tanda Abnormalitas dari Kelenjar suprarenal Tabel 2-6 dan 2-7 sangat membantu dalam mengevaluasi kelenjar suprarenal, terutama sekarang bahwa computed tomography adalah dasar bagi penyelidikan daerah ini. Dengan demikian, jelaslah bahwa dengan resolusi spasial baik oleh massa computed tomography adrenal dapat dievaluasi bahkan ketika ukuran mereka sekecil 1 atau 2 cm, dan mereka sangat akurat dinilai ketika lebih besar dalam ukuran. Ukuran itu sendiri mungkin bukan kriteria diagnostik akhir. Kadar lemak dan darah tumor adrenal memberikan koefisien penyerapan rendah dan dapat diidentifikasi sebagai lesi kistik, tetapi ini lebih akurat ditentukan dengan ultrasonografi. Tumor besar di daerah sering membutuhkan penyelidikan klinis, biokimia, dan radiologis tambahan sebelum solusi diagnostik tercapai. Namun demikian, prinsip-prinsip dasar berikut harus diterapkan: Kelainan UKURAN Rentang ukuran dari kelenjar adrenal cukup besar, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2-5, dan pengukuran harus ditafsirkan dalam terang dari semua data lain yang tersedia. Ketika rentang ukuran normal terlampaui, namun indikator kelainan tentu dapat diperoleh (Gambar 2-155). Ketebalan adalah pengukuran yang paling konsisten untuk bervariasi dalam respon terhadap kondisi

patologis (Montagne et al). Kelainan CONTOUR Meskipun pada awalnya berpikir (Myers) bahwa semua perbatasan dari kelenjar adrenal normal harus cekung, dengan pengecualian dari perbatasan medial sedikit cembung untuk kelenjar adrenal kiri, ini akan muncul tidak lagi menjadi kasus dengan demonstrasi dihitung tomografi (Salomo dan Kreel). Ini adalah kemungkinan bahwa berikut, bagaimanapun, masih berlaku (Gambar 2-156): - Dalam CUSHING, di mana kelenjar yang hiperplastik, bentuk dan garis biasanya tidak jelas. - Adenoma Cortial biasanya ditemukan di atas dua-pertiga dari adrenal, menanamkan ke kelenjar bentuk berlian atau wedge. - The adenoma korteks biasanya bola dan baik dibatasi dan 3 sampai 4 cm dengan diameter dan menanamkan margin Conex pada kelenjar. - Sebuah karsinoma adrenal dapat memberikan penampilan lobulated pada kelenjar. - Pheochromocytomas (Gambar 2-157) umumnya apherical terlepas dari ukuran mereka dan biasanya terletak terpusat di kelenjar suprarenal, sehingga titik unggul atau puncak kelenjar tetap utuh. Bagian apikal tidak terlibat kelenjar, dengan menggelembung di tempat lain di kelenjar, sangat menunjukkan pheochromocytoma ("bodoh-cap" tampilan). - Jika ukuran dan bentuk normal, tumor adrenal tidak mungkin. Kelainan KEPADATAN Kelainan kepadatan kelenjar suprarenal yang digambarkan dalam diagram Gambar 2-155, berdasarkan penampilan dijelaskan dalam literatur. Kelainan kepadatan, terutama deposito kalsium, bervariasi dari kalsifikasi, menekankan diskrit baik untuk peningkatan homogen menyebar di opacity. Penampilan yang spesifik sangat sedikit dapat dicatat. Ketika kalsium terjadi di pheochromocytoma, pada sekitar sepertiga dari kasus-kasus itu cenderung menjadi bola dan mungkin mensimulasikan batu empedu kalsifikasi. Pengapuran cenderung perifer dan lengkung atau spiculelike ketika kista adrenal hadir (Gambar 2158). Ketika kista adrenal berisi materi Gatty, bagaimanapun, mereka lebih dibedakan dengan USG. Pengapuran dapat dilihat pada bayi baru lahir tanpa kelainan klinis bahkan jelas, dan diperkirakan bahwa ini berkaitan dengan intra-adrenal perdarahan dari berbagai penyebab. Perdarahan juga dapat terjadi pada anak-anak yang lebih tua dan mungkin berhubungan dengan atau sekunder untuk pielonefritis kronis, septikemia, meningitis, luka bakar, trauma, dan transfusi. Telah dicatat di lebih dari 25 persen dari kasus tersebut (Herbut, Jarvis dan Seaman). Meski tuberkulosis telah sering disebut-sebut sebagai penyebab sering pengapuran kelenjar suprarenal, kasus terbukti sangat sedikit telah dicatat (Martin, Jarvis et al).

Kalsifikasi suprarenal tidak pathognomonic dari insufisiensi korteks adrenal (Jarvis dan Seaman). Pengapuran pada kelenjar adrenal tercatat dalam 23 persen dari 106 pasien dengan penyakit Addison dilaporkan oleh Jarvis dan rekan. Dengan penyakit Addson ini mungkin ada bukti lain kelainan, seperti splenomegali, hati kecil, tuberkulosis ginjal atau tulang (dalam kasus yang jarang terjadi), dan TB paru di beberapa. Dalam kalsifikasi pheochromocytoma terjadi pada sekitar 33 persen dari kasus-kasus di bidang perdarahan atau nekrosis (Martin). Pengapuran sangat sering terjadi di neuroblastoma (Gambar 2-159) dan terjadi pada sekitar satu setengah dari kasus. Fitur ini dapat membedakan lesi ini dari tumor Wilms ', di mana hanya 8 sampai 12 persen bukti menunjukkan kalsifikasi (Jarvis dan Seaman). Metastasis kelenjar getah retroperitoneal simpul kalsifikasi umum dengan neuroblastoma. Neuroblastomas yang paling sering unilateral. Perlu dicatat bahwa kista yang paling adrenal ditemukan antara usia 30 dan 60 dan bervariasi dalam ukuran dari 1 sampai 20 cm dengan diameter. Ketebalan dinding kista umumnya hanya 1 sampai 5 mm. Kelainan ARSITEKTUR Dalam syndrome Cushing, ada edema lemak dalam jaringan perirenal, yang biasanya berlebihan, dan sering penampilan berlebihan dari jaringan retikuler yang disampaikan ke jaringan-jaringan. Akibatnya, struktur ini mengasumsikan "gelembung sabun" penampilan. Kelainan POSISI Pemindahan atau distorsi organ sebelah sering pertanda membantu dalam diagnosis. Misalnya, neuroblastomas akan menggantikan atau merusak ginjal sebelah dalam 75 sampai 100 persen dari kasus (Gambar 2-160). Calyces Ginjal akan terkulai caudad, menyerupai "lily melorot". Pheochromocytomas sering ekstra-adrenal pada anak-anak, yang timbul dari ganglia simpatis paraspinal atau organ Zuckerkandl pada akar dari arteri mesenterika inferior. Pheochromocytomas dikatakan mendistorsi atau menggantikan ginjal dalam 10 sampai 80 persen dari kasus yang divisualisasikan dalam urograms ekskretoris. Kelenjar adrenal kiri mungkin cukup besar untuk menggantikan perut barium penuh ke depan, medial, atau ke atas. Sebuah tumor adrenal yang tepat dapat ditunjukkan oleh perpindahan anterior dari bagian menurun dari duodenum pada film lateral. Memang, massa adrenal mungkin cukup besar untuk menekan usus besar di sisi tumor. Salah satu penampilan membingungkan (hati-hati dibedakan dari massa suprarenal) adalah bahwa dari cairan fundus dari lambung atau loop usus yang dapat mensimulasikan tumor suprarenal pada film dataran perut tanpa kontras ditambahkan. Sebagian besar lesi ginjal, terutama yang melibatkan tiang atas ginjal, mungkin sangat sulit untuk membedakan, dan seperti ditunjukkan sebelumnya, film

tegak perut sangat membantu, karena ginjal cenderung turun oleh gravitasi untuk jarak yang lebih jauh daripada melakukan suprarenal, yang merupakan struktur anatomi yang relatif tetap meskipun terkandung dalam lemak perirenal. Kelainan fungsi Tidak ada hubungan antara ukuran massa tumor yang melibatkan kelenjar suprarenal dan tingkat aktivitas endokrin nya. Selain itu, dengan hyperfunction di satu sisi, kelenjar suprarenal berlawanan sebenarnya mungkin mengalami atrofi. Dalam pencarian untuk sundrome Cushing, lainnya x-ray temuan yang patut dicatat-iffuse osteoporosis, dini kalsifikasi vaskular, kardiomegali, adipositas, dan keterlambatan dalam osifikasi tulang pada orang muda. Pasien dengan sindrom Cushing juga mungkin memiliki neoplasma terkait lainnya seperti yang melibatkan timus, paru-paru, dan pankreas. Juga, tumor karsinoid (yang berhubungan dengan tumor primer lainnya pada sekitar 52 persen per kasus) sering dikaitkan dengan sindrom Cushing juga.