INTRODUCCION

El estudio de la personalidad se enfoca en la investigacin de las diferencias individuales. Aunque los hallazgos experimentales generalizados de la biologa, la psicologa y la psiquiatra son indispensables para el anlisis. Histricamente los trastornos de la personalidad han recibido menor atencin por parte de los clnicos e investigadores que otros trastornos psiquitricos como la depresin y la esquizofrenia. Sin embargo, el trastorno de la personalidad es persistente y difcil de remediar, y cuando se encuentra aunado a otro trastorno psiquitrico, casi ningn aspecto humano (a nivel individual, familiar o social) queda intacto. Aun menos atencin se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en nios y adolescentes. De hecho, la mayora de los estudios epidemiolgicos de trastornos mentales en nios y adolescentes no buscan, por lo comn, la presencia de un trastorno de la personalidad. Irnicamente, algunos investigadores y clnicos quiz eviten hacer un diagnstico de trastorno de personalidad precisamente por el escaso fundamento emprico, y por otro lado, la preocupacin de que la etiqueta de trastorno de la personalidad, como en el caso de los trastornos psicolgicos graves, afectar significativamente el concepto de si mismo ( o de la familia) o perjudicar su futuro al aparecer en algn registro del individuo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un trastorno de personalidad en un nio tambin puede poner en peligro su futuro, haciendo difcil e imposible que obtenga el tratamiento apropiado. Cada ves, es ms frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparicin al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a caractersticas relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresin, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal. El impacto de un trastorno de personalidad en el funcionamiento puede ser tan intenso para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, el comportamiento suicida ser mas grave en adolescentes tardos y en jvenes adultos que tienen tanto un trastorno limtrofe de personalidad como uno depresivo mayor. El objetivo de esta investigacin ser reconocer aquellos rasgos o caractersticas del trastorno Borderline que se hacen presentes desde la infancia y adolescencia para finalmente ser diagnosticado en la vida adulta.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES Aunque los cambios en el sistema DSM alientan el inters y la investigacin clnica de los trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido el mismo impacto en el inicio y evolucin de los trastornos en nios y adolescentes. Por razones tanto personales como tericas, los clnicos han estado renuentes a diagnosticar trastorno de personalidad en nios y adolescentes. Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata nios tiene cierta reserva para etiquetarlos con un diagnostico que implica gravedad y falta de flexibilidad. Trastornos de la personalidad en el desarrollo La definicin del DSM IV tiene claras implicaciones en el desarrollo, aunque no las aborde. El sistema parece estar luchando con temas relacionados con el surgimiento o la primera aparicin de un rasgo o conducta, si la hay, con la forma final; si muestran o no estabilidad a lo largo del tiempo, continuidad con conductas o rasgos observables mas adelante en el desarrollo, o ambos. Estos son los temas que han preocupado a los cientficos desde hace algn tiempo. Surgimiento de los rasgos de la personalidad en la infancia Las investigaciones han puesto al descubierto un gran conocimiento acerca del desarrollo de la personalidad del nio, incluyendo el surgimiento del sentido de realidad, modulacin de los afectos, forma de pensamiento, y relacin con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en nios. Con respecto al desarrollo del sentido del s mismo, se ha encontrado que el reconocimiento de uno mismo en el espejo ocurre a los tres aos de edad; una sensacin de vergenza, la cual implica autoconciencia, emerge antes de los dos aos de edad. Otro ejemplo, la impulsividad, que tiene una base biolgica temperamental y que, cuando no es adaptativa, es un componente intrnseco de un trastorno limtrofe da la personalidad, aparece de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad. La empata es otro ejemplo; este es un componente bsico del funcionamiento interpersonal por su funcin en la relacin entre el s mismo y los dems que se desarrolla en la infancia temprana, con evidentes seales claras a los dos aos de edad. Las desviaciones en la empata son un componente de algunos trastornos de personalidad, especficamente trastornos narcisistas y antisociales. Otro componente de la personalidad (el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema operacional concreto) se manifiesta en la infancia media y persiste hasta la adultez. Se han distinguido diferencias en el tipo de lenguaje expresivos entre nios de edad escolar, de la misma manera que entre perspicaces, cuyo estilo es analtico y detallad, y uniformes, cuya expresin es global y cargada de

afecto. Un trastorno del pensamiento tambin puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994). Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden medirse confiablemente en nios de edad escolar con la tcnica Rorschach (Exner y Weiner, 1995). Estas medidas muestran estabilidad a travs del tiempo y son medios vlidos de prediccin del deterioro del funcionamiento bsico de los componentes de la personalidad. El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a travs de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las caractersticas de las relaciones interpersonales y la representacin mental de otros por parte del individuo. Las clasificaciones de apego tambin deben verse como descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrn de interacciones del individuo con otros; es esta relacin la que implica la continuidad de los patrones de apego con un funcionamiento posterior. La coherencia de la ideacin de la teora de apego tiene su fundamento en los hallazgos de estudios longitudinales efectuados por A.Sroufe y colaboradores. Los nios que demuestran un apego de evitacin con sus cuidadores pueden presentar no solo relaciones superficiales posteriormente en la niez sino que, debido a su incapacidad para asumir una posicin emptica con respecto a los dems, quiz exhiban agresin, una actitud belicosa y trastorno de conducta en la niez tarda. Los nios que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, como podra esperarse. En cambio desarrollan un estado de vigilancia crnica (como un rasgo de personalidad) y muestran una alta propensin a desarrollar alguna variedad de trastorno de ansiedad. En otro estudio se inform correspondencia entre patrones de apego evaluados en el laboratorio con el instrumento de situacin desconocida de los 12 a los18 meses de edad y diversos comportamientos sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia media y la adolescencia. Es as como Sroufe ha demostrado continuidad hetereotpica a lo largo de periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones didicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de s mismo y de otros hace surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan y mantienen patrones de comportamiento y modelos internos. Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamientos relacionados con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el nio. Postula, ms bien, que el nio construye y codetermina su ambiente. Caractersticas en el nio, como su temperamento, pueden contribuir a la formacin y realizacin de conductas que resultan sadomasoquistas o narcisistas.

Con relacin a la estabilidad y la sicopatologa en la infancia , se puede decir que los nios son mutables y maleables, y el proceso de desarrollo impulsa al nio hacia el cambio, o por lo menos a un desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicolgicos y conductuales. Sin embargo, hay nios que cumplen el criterio del DSM IV para el trastorno de personalidad en el cual los rasgos de la personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes. El DSM IV remite el inicio del trastorno de personalidad slo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia. Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por s mismos, no es verdad que los problemas de los nios sean transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de la patologa adulta desde la temprana infancia. Muchos ejemplos de diferentes campos de funcionamiento indican una continuidad en la conducta problemtica. Se realizaron estudios longitudinales para examinar la posible relacin entre la psicopatologa adulta y los problemas de la infancia, que se manifiestan antes de los 4 aos de edad. Concluyeron que en nios preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del adolescente y la timidez puede serlo de la personalidad de evitacin. Kegan y Zentner sugieren que los factores que contribuyen a una relacin entre problemas en la niez temprana y posteriores trastornos del Eje I y II incluyen el temperamento, el ambiente que exalta las vulnerabilidades psicolgicas asentadas en el temperamento, y factores estresantes que generan sntomas. Es posible efectuar una diferenciacin clara y confiable entre la aparicin del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. El tipo de comportamiento antisocial que hace su aparicin en la infancia cursar a lo largo de toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicolgicos especficos de inicio temprano (impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos antisociales. Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los nios tienden a mantener sus perturbaciones psicolgicas, en especial cuando no se les ofrece tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalizacin de los rasgos desadaptativos. Componentes de la Personalidad: 1.- Temperamento: esta bien establecido que el temperamento se refiere a comportamientos que aparecen temprano en la vida, por lo general durante el primer ao, y es producto de conductas que pueden tener biolgicos y genticos que pueden permanecer a travs del tiempo. El temperamento aporta un componente emocional a la formacin y expresin del temperamento.

2.- Sistema Motivacional: el sistema Motivacional ha evolucionado para ser u enfoque positivo, defensivo y de necesidades nutricias y es controlado por el sistema lmbico del cerebro. Incluye cuatro tipos de comportamiento: de acercamiento, temeroso, de frustracin y agresivo, y de filiacin y de nutricio emocional. 3.- Sistema de Atencin: el sistema de atencin hace diferentes funciones y reas corticales asociadas: un sistema de Vigilancia que mantiene un estado de alerta y da soporte al comportamiento defensivo; un Sistema de Atencin Posterior que controla las funciones de orientacin y permite a la atencin hacer a un lado un estimulo y enfocarse en otro; y un Sistema Anterior (cortical) que incluye funciones ejecutivas que regulan el Sistema Posterior, control de la informacin semntica y que resulta bsico para el control derivado de operaciones tales como la planeacin y la anticipacin. 4.- Identidad: la identidad es un concepto sencillo y unitario. Tiene caractersticas interpersonales e intrapsquicas. El proceso de formacin de la identidad, es aquel en el cual el adolescente sintetiza y se deshace de identificaciones e introyecciones previas, de tal manera que pueda surgir una identidad individual integrada. La identidad normal y patolgica, resulta nuclear para los conceptos de personalidad y sentido de diferenciacin e individuacin con respecto a los factores genticos y ambientales. 5.- Gnero: investigaciones longitudinales han demostrado que el gnero es una variable importante en las diferencias individuales. El gnero esta relacionado con la adaptaciones del nio antes y despus del divorcio de sus padres y que modifica la relacin entre las cualidades del nio y sus comportamientos posteriores, como el uso de drogas y la manifestacin de tendencias depresivas. La adaptacin a los cambios de la adolescencia, como lo refleja el concepto de flexibilidad yoica, puede requerir mayor reestructuracin para las nias que para los nios. 6.- Trastornos neuropsicolgicos del desarrollo: dos patrones neuropsicolgicos ilustran la manera en que las caractersticas cognitivas deben ser consideradas al evaluar al nio. El primero de estos patrones neuropsicolgicos es el dficit de la funcin ejecutiva hallado en nios con trastornos por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).El segundo patrn es el sndrome de problemas de aprendizaje no verbal. Las personas que presentan este problema, producen escalas mucho mas elevadas de coeficiente intelectual verbal con respecto a las puntuaciones del CI de ejecucin. 7.- Afecto: Las reacciones emocionales y el pegamento interno mental, que liga las representaciones del s mismo y del otro. trastornos de la personalidad. La experiencia del individuo de su propia identidad es descrita en trminos de su dems. La integracin de las representaciones del si mismo y de otros conlleva a un proceso de desarrollo que esta influido por

8.- Mecanismos de Defensa: los mecanismos de defensa, que son estructuras tericamente explicables, son funciones de la mente que se utilizan en combinacin para explicar comportamientos, afectos e ideas defensivas observables. Kernberg ha propuesto una lista de mecanismos de defensa que incluyen: *Las defensas normales que caracterizan la personalidad normal.( supresin, sublimacin) *Las defensas neurticas que se correlacionan con la organizacin neurtica de la personificacin. (Represin, anulacin, proyeccin, racionalizacin, etc..) *Las defensas limtrofes que se correlacionan con la organizacin limtrofe de la personalidad, es decir, trastornos limtrofe, narcisista y antisocial de la personalidad.(escisin, negacin, idealizacin, devaluacin, identificacin proyectiva y acting out). *Los mecanismos de defensa de la personalidad psictica, que se correlacionan con la organizacin psictica de la personalidad, esto es, trastornos esquizotpicos, hipomanacos y paranoides de la personalidad.(hipocondriasis, constriccin, fusin y encapsulacin autista). El componente afectivo en la expresin de una persona refleja la eficacia de sus mecanismos de defensa. En efecto, las capacidades para expresar y verbalizar un amplio rango de afectos hacia los dems y de movilizarse suavemente de un afecto a otro, pueden corresponder al uso de mecanismos de defensa mas maduros, como se observa en personas con organizacin de la personalidad normal o neurtica. Aquellos con organizacin limtrofe de la personalidad ilustran como el afecto tambin tiene una funcin en la formacin de la relacin entre representaciones mentales del s mismo y de otros. Evaluacin de trastornos de personalidad en nios y adolescentes Confiar nicamente en caractersticas descriptivas para la evaluacin de un trastorno de la personalidad puede ser engaoso: los componentes asociados con trastornos histricos de la personalidad, por ejemplo, son semejantes a aquellos asociados a trastornos histrinicos de la personalidad. De la misma forma, debe diferenciarse entre pacientes con trastornos obsesivos de la personalidad y pacientes con un funcionamiento de organizacin neurtica, limtrofe y psictica. En efecto, el mismo concepto de organizacin de la personalidad permite tener un punto de vista integral de los diferentes componentes de la personalidad, en otras palabras, no como comportamientos aislados, sino como elementos cuya raz se encuentra en una estructura o matriz mayor a la suma de sus rasgos individuales. Componentes de la identidad Akhtar y Samuel concluyeron que la identidad tiene su origen en los primeros intercambios entre el lactante y su madre y se desarrolla a lo largo del ciclo vital. Aunque en la adolescencia existe un

remodelamiento de los componentes de la identidad, el desarrollo posterior continua durante la vida adulta, la madurez y los posteriores. De forma descriptiva, la identidad se relaciona con las siguientes caractersticas: Una imagen corporal Identificacin subjetiva Actitudes y comportamientos consistentes Continuidad temporal Autenticidad Gnero Origen tnico Sper yo o conciencia

El instrumento de terapia de juegos para nios Los mismos componentes estructurales de la personalidad pueden valorarse a travs del juego con nios de edad escolar. ste informar acerca de sus funciones cognitivas, su funcionamiento afectivo, sus representaciones del si mismo y del objeto tal como se expresan en su escenarios, su capacidad de observar y dirigir y la empata en su interaccin con el entrevistador TRASTORNOS LIMTROFES DE LA PERSONALIDAD El trastorno limtrofe de la personalidad tal como lo define el DSM IV es un patrn generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, imagen del cinismo y afectos, junto con una notable impulsividad iniciada en el comienzo de la vida adulta y presente en una variedad de contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes criterios: En los nios, el trastorno limtrofe de personalidad se caracteriza por la persistencia de mltiples sntomas neurticos y conductuales (incluso obsesiones, fobias, compulsiones y rasgos histricos) que deberan haberse superado. El desafo para un diagnstico diferencial consiste en diferenciar sntomas transitorios, normales del desarrollo, de los rasgos de una sintomatologa grave extensa en un paciente limtrofe. Especficamente durante la adolescencia, las crisis de depresin angustia e identidad (con sus inesperados giros de identificacin con ideologas o con ciertos grupos sociales), conflictos neurticos con la autoridad, e incluso la activacin de algunas operaciones primitivas de defensas, como el comportamiento antisocial ocasional y las relaciones objetales infantiles narcisistas, no tienen ni la gravedad ni la cronicidad en un joven adolescente normal que si se observan en un limtrofe. Lo mismo es vlido para nios menores.

Desde una perspectiva comparativa se puede suponer que los adultos limtrofes son representativos, desde una perspectiva cronolgica, de los adolescentes limtrofes mayores. El adulto limtrofe no difiere sustancialmente del adolescente excepto en la carga de las complicaciones secundarias en el curso de la vida, que no modifican de manera esencial la organizacin limtrofe de la personalidad. Por la persistencia de los mecanismos de defensa primitivos (como la escisin y sus defensas relacionadas) con los efectos de un yo debilitado, el paciente tiene incapacidad para integrar la experiencia de relaciones parciales y distorsionadas con los objetos externos. La inestabilidad crnica de los componentes de un super yo no integrado, priva al paciente de pautas para la evaluacin del si mismo y de los otros, y por lo tanto, de un sentido de identidad estable. De modo reciente, varios estudios se han enfocado en la sintomatologa descriptiva de la organizacin limtrofe de la personalidad en el nio. Sin embargo, un retrato descriptivo por si mismo no es suficiente para entender en sndrome en la infancia. Los nios limtrofes se caracterizaran por una angustia de aniquilacin, procesos de pensamientos primarios, niveles inestables de funcionamiento yoico, alteraciones de identidad, mecanismos de defensa primitivos, estados micropsicticos, funcionamientos superyoico ineficaz, funcionamiento motor torpe, actividad fantasiosa significativa y una discrepancia entre las habilidades y preferencias y el funcionamiento real. La constriccin y su opuesto reflejaron la fluctuacin tpica de las relaciones de los nios limtrofes con los dems. Se concluye que la demanda excesiva, adherencia exagerada y relaciones impredecibles; mecanismos de defensa primitivos; inestabilidad de los niveles de funcionamiento yoico; estados micropsicticos y un exceso de actividad fantasiosa, suspicaz y paranoide, resultaron ser las caractersticas mas sensibles y especificas de los nios limtrofes. De modo caracterstico los nios limtrofes exhiben una variedad de sntomas que abarca todos los aspectos del funcionamiento psicolgico, incluyendo las funciones motoras. Bemporad y colaboradores (1982), su estudio observa que los nios limtrofes se presentan con sntomas que al inicio son considerados como alteraciones leves o moderadas; slo despus de una evaluacin diagnstica prolongada o a lo largo del proceso teraputico de hace evidente la grave patologa. l pronstico ser ms reservado si la organizacin limtrofe de la personalidad se diagnostica como un trastorno de personalidad subyacente. La organizacin limtrofe de la personalidad puede manifestarse tambin en trastornos de angustia de separacin, trastornos de angustia, trastornos esquizoides de la infancia, mutismo electivo, alteraciones de identidad, trastornos disociativos y trastornos de la alimentacin (como la anorexia nerviosa y la bulimia). Adems, los trastornos especficos del desarrollo (lectura, aritmtica o trastornos

del habla, con trastornos con dficit de la atencin o sin l)) han sido encontrados en un porcentaje significativo en adolescentes y adultos jvenes limtrofes. PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO ELEMENTOS DEL DESARROLLO Al evaluar los trastornos limtrofes de personalidad en nios, resulta crtico considerar el desarrollo apropiado a la edad y los logros del desarrollo. Se observa que los nios limtrofes preescolares no han logrado ciertas tareas para su edad. No toleran la separacin con su madre, carecen de estndares establecidos para el bien y el mal, muestran incapacidad para expresar una variedad modulada de sentimientos, y estn incertos con respecto a las distinciones sexuales. Los nios limtrofes de edad escolar, tambin muestran un retraso en sus logros del desarrollo. No mantienen un sentido de su rol de identidad de gnero a travs del juego o la fantasa. El control de impulsos es pobre, con estados no predecibles. Estos nios no parecen disfrutar de las interacciones con sus compaeros ni de la paulatina independencia con sus padres, ni tienen el sentido de pertenencia a una comunidad extendida. Finalmente no han resuelto todava el complejo de Edipo a travs de canales sublimatorios y de la represin, y del logro de la constancia del s mismo y del objeto. Se espera en desarrollo de los preadolescentes y adolescentes, que los pacientes limtrofes no han adquirido un sentido de identidad ni han desarrollado un pensamiento abstracto apropiado para su edad. Esta es una indicacin de una lucha de emancipacin y autonoma de la familia, y las percepciones de la misma tienden a ser poco realistas. No esta establecida la identidad del rol sexual, con capacidad e intimidad y adaptacin heterosexual, y las fantasas masturbatorias estn conectadas de forma primaria con temas pregenitales, como los anal-sdicos y orales. Una perspectiva del desarrollo es necesaria en cualquier evaluacin de sintomatologa descriptiva. Lo ms caracterstico de los nios limtrofes es la nueva aparicin de sntomas que se haban superado. Persisten con una intensidad incrementada los temores y fobias o comportamientos obsesivo-compulsivo en nios preescolares, encontrados por lo comn en pequeos de 2 a 3 aos, mas all de esta etapa del desarrollo. Los niveles inestables de funcionamiento confunden mas el panorama, por lo que es necesaria una cuidadosa evaluacin global del comportamiento. El alterado sentido de identidad contribuye a la carencia de sentido de yoicidad de los nios limtrofes, su identidad de genero indefinida y su incapacidad para estar a solas. Su inestabilidad de los niveles de funcionamiento yoicos, con regresiones abruptas, explica su falta de juicio y su impulsividad, as como su relacin perturbada con la realidad.

Con relacin al sentido del s mismo en los nios limtrofes se ve que estos no transmiten un claro sentido de yoicidad. Las alteraciones del sentido del s mismo indican ciertas fijaciones del desarrollo o puntos de regresin. Puede percibirse a s mismos como diferentes, sin continuidad, que van de una situacin a la siguiente. Fallan en cuanto a anticipar la gratificacin o aun mostrarla. Y no manifiestan placer en sus actividades, especialmente en el juego. Tambin carecen de una capacidad apropiada para su edad, de una autoestima realista o un dominio adecuado de habilidades. En general, el tono de sus sentimientos es de apata, anhedonia y minusvala, y con frecuencia su depresin crnica se conjunta con el rechazo de sus padres y de compaeros, as como con problemas acadmicos. Los nios con trastornos limtrofes de personalidad carecen de capacidad para internalizar la gratificacin porque no logran una constancia objetal esto es, la integracin de una representacin de una madre lo suficientemente buena. En cambio, existe un sentido alterado del s mismo, con desconfianza y miedo a la desintegracin. l s mismo corporal se incluye tambin aqu, es decir la angustia y el temor a la aniquilacin revelado en la fantasa del nio. Otras experiencias tambin reflejan la inestabilidad del auto concepto del nio y sus dificultades en el proceso de separacin/ individuacin. Puede sentir que no sobrevivir sin el otro, como si estuvieran enganchados, as su mama o el otro tiene que estar a su lado todo el tiempo, siempre ah. El nio con trastorno limtrofe de la personalidad puede sentirse como el pequeo de dos aos cuya mama permanentemente esta fuera del cuarto. El nio puede indicar tambin que esta mas all del peligro y que no necesita a nadie. Sin embargo, en otras ocasiones tratara de controlar a alguien mas, o se someter por completo al control de otro para ganar algo de sentido del s mismo. Acorde con esto, en el tratamiento quizs asuman el rol del terapeuta y le asignen a este el del paciente a veces de manera tan vivida que el terapeuta se siente literalmente como el paciente Los sistemas de fantasa descritos a continuacin, expresan las formas en las cuales los nios y adolescentes limtrofes experimentan l si mismo, esto corresponde a las fases de separacin/ individuacin de M.Mahler. - Estoy enganchada a mi mama y, por consiguiente, ella no puede sobrevivir sin mi o yo sin ella, en la etapa de diferenciacin. Yo cargo a mi mama por todos lados y no la necesito, en la subfase temprana de ejercitacin. Mi mama esta adentro y es parte de m por un rato. Si ella no esta, yo puedo dejar de existir perderla adentro de mi y, por tanto, la necesito para reabastecerme en la fase de practica. Mi mama no es parte ma, o yo no soy parte de mi mama, pero en cambio ella esta bajo mi control, o yo estoy bajo su control en la fase de reaproximacin.

En los casos limtrofes, temores y deseos de fusin conservan la distincin entre las imgenes del s mismo y del objeto, por ms primitivas que estas puedan ser. Por tanto, se propone que la alteracin limtrofe puede surgir no solo de la crisis de reaproximacin, sino tambin de fijaciones o regresiones a fases tempranas de diferenciacin o ejercitacin del proceso de separacin/ individuacin. Los problemas de la crisis de reaproximacin en el proceso de separacin /individuacin llevan a la persistencia de la escisin, un mecanismo de defensa debilitante. Dicha escisin interfiere a su vez con la integracin de imgenes buenas y malas para proteger al nio de la angustia y la ira. Esta parece ser una de las teoras prevalecientes acerca de las condiciones limtrofes ha postulado que el rol de la agresin oral conduce a una experiencia de frustracin y agresin intensas. La escisin por si misma puede ser causada tambin por defectos constitucionales que interfieren con el modo normal de integrar percepciones y representaciones del s mismo y del objeto, tales como dficit de atencin u otras disfunciones cerebrales; o por falta de tolerancia a la ansiedad y una excesiva pulsin agresiva, determinada constitucionalmente de los cuales estos ltimos factores no se diferencian con facilidad de la interaccin patolgica padre-hijo. El juego en los nios con trastornos de personalidad limtrofe Los nios limtrofes no juegan normalmente de acuerdo con lo esperado para su edad y son adictos al juego de mentiritas. Este tiene una cualidad compulsiva, esttica, con poca evidencia de disfrute, resolucin de conflicto o elaboracin de la fantasa estos adolescentes no pueden controlar su pensamiento de tal manera que pasan rpidamente de temas neutros a temas de mutilacin o muerte. Los juegos pueden ser repetitivos sin intensidad, o el nio quiz entre en un juego de fantasa tpico de nios ms pequeos, jugando a comer o a volar y caerse. La incidencia de la desorganizacin del juego es mas alta que en los nios neurticos. Los impulsos agresivos y sexuales se infiltran en el juego de tal modo que surge una angustia intensa; el nio es incapaz de continuar el juego porque se ha colapsado el margen entre el juego y la expresin directa de la pulsion el espacio de hacer como s. Integracin del Sper Yo Existe consenso en cuanto a que las experiencias tempranas del desarrollo tienen impacto en la formacin del sper yo (Pine, 1974; Rosenfeld y Sprince, 1963). El desarrollo del sper yo, por la escisin y la falta de funcin sinttica del yo, se mantiene a los niveles de los introyectos, fcilmente proyectados en los objetos externos es decir, el potencial paranoide de los pacientes con trastornos limtrofes de la personalidad. (Los adolescentes limtrofes con frecuencia producen transferencias micropsicticas con un tinte paranoide). La utilizacin de defensas primitivas, en particular la escisin y la negacin de la identificacin proyectiva, se relaciona con sus dificultades para asumir la responsabilidad de sus actos, en otras palabras, sus niveles fluctuantes de funcionamiento superyoico.

FUNCIONES YOICAS FUNCIONES ESPECFICAS

Los dficit cognitivos que afectan, la orientacin espacial, la memoria, las capacidades verbales, u otras deficiencias fsicas como sordera o ceguera, hacen a los nios ms propensos a desarrollar problemas de separacin/ individuacin y por tanto, a estar en alto riesgo de desarrollar alteraciones limtrofes. En relacin con las funciones motoras, se ha descrito patrones de desarrollo deficientes. Tambin se habla de movimientos posturales poco comunes e hiperactividad. Los adolescentes limtrofes tambin pueden tener un modo de andar y movimientos extraos, y quiz su problema no sea tan reversible como el de los nios menores. Con respecto a la percepcin, los nios limtrofes son capaces y propensos a tener alucinaciones visuales y auditivas. Muchos nios limtrofes oyen voces que los inducen a saltar por la ventana o les reprochan, o escuchan a personas muertas llamndolos. Estas alucinaciones desaparecen al bajar la angustia y cuando el nio esta en un ambiente de apoyo. En los nios limtrofes, la agresin, el desarrollo yoico incompleto y los modelos paternos deficientes para el juicio de realidad, son factores de mucho peso. En cuanto al juicio de realidad, existe contacto con la realidad aunque no se ven delirios en nios, su juicio de realidad puede ser breve. El nio requiere la presencia del objeto para mantener el sentido de realidad. En caso de estrs, fallan tanto el sentido como la prueba de realidad. La negativa a aceptar el principio de realidad hace que la adaptacin a esta sea inadecuada

FUNCIONES NO ESPECFICAS
La inestabilidad permanente del nivel de integracin del nio y del adolescente hace que estos jvenes parezcan bien integrados en un momento dado, y se vengan abajo al siguiente. Asimismo pueden parecer dispuestos a atenerse a las reglas, solo para descalificarlas de manera impulsiva en cualquier instante. Por tanto, su sentido de conciencia tambin es frgil. Algunos dficit yoicos no especficos, caractersticos de la personalidad limtrofe, son la falta de control de impulsos, poca tolerancia a la frustracin, bajo nivel de a la angustia y tambin, baja tolerancia a la depresin. Tambin existe una debilidad en la capacidad sublimatoria, de tal forma que los nios con trastornos limtrofes de la personalidad por lo general funcionan por debajo de su potencial acadmico, aun en ausencia de problemas de aprendizaje. ( En efecto, mientras que tanto el nio como el adolescente pueden ser excelentes estudiantes, el nio limtrofe no logra su potencial en la universidad y normalmente se conforman con trabajar en un nivel inferir a sus capacidades en su carrera o profesin elegida.) Los dficit mencionados son frecuentes tanto en nios como en adolescentes, y en particular la falta de control de impulsos parece ser el sello distintivo de la funcin limtrofe. De manera significativa, la falta de control de los niveles diferenciados de la organizacin yoica quiz no necesariamente representen falta de capacidad para ejercer el control; mas bien, es posible que sean desplegados de modo defensivo para lograr estados yoicos que anulen la angustia.

Mecanismos de defensa y afrontamiento Como se acaba de explicar, los nios limtrofes sufren de una baja de tolerancia a la angustia, frustracin y depresin. Fallan en participar en actividades con objetivos especficos y aunque sus habilidades preceptales, motoras e intelectuales se encuentren intactas, no las utilizan de manera creativa ni eficaz. En general, entonces hay un dficit en la adaptacin. Sus defensas tienen una cualidad rgida y, al mismo tiempo, tenue. Los nios limtrofes recurren a defensas primitivas como identificacin proyectiva, escisin, constriccin a la fantasa, negacin, idealizacin primitiva, control omnipotente y regresin en la forma de devaluacin. Pueden

experimentar episodios psicticos breves relacionados con el estrs, con sntomas paranoides, desapego de la realidad, disociacin e intentos suicidas, con duracin de algunas horas hasta 1 o 2 das. Resulta vital distinguir las defensas frgiles o fallidas de la falta de diferenciacin psicolgica y estructural. La experiencia clnica sugiere que hay estilos de defensa estructurados, aunque primitivos, que estn presentes en los estados limtrofes. Un problema es que estos mecanismos de defensa pueden ser en s mismo debilitadores del yo; no deben confundirse con los dficit yoicos reales que los nios limtrofes pueden tener tambin. l diagnostico diferencial depende de la capacidad del nio para reconstruirlos en in nivel mas alto, cuando estos mecanismos de defensa se clarifican y verbalizan en la interaccin clnica. El concepto de falla en la defensa o de defensas frgiles se basa en el supuesto de que, previo a la represin y a los mecanismos de defensa clsicos, existe una falta de diferenciacin y de estructura. Se evidencian algunas formas primitivas de negacin, idealizacin, devaluacin y proyeccin, a medida que uno observa al paciente en tratamiento individual o en el contexto familiar. En los trastornos limtrofes, el mecanismo principal es la escisin, junto con todos los mecanismos acompaantes de omnipotencia, estilos primitivos de proyeccin y negacin. RELACIONES OBJETALES (en nios con patologa limtrofe de la personalidad) La relacin del nio limtrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealizacin primitiva del objeto, donde el paciente comparte lo que se percibe como bondad y poder del objeto, o el atributo de maldad extrema dirigida hacia la madre y a veces devaluacin (Geleerd, 1958; Mahler; 1977; Weil, 1953; Rosenfeld y Sprince, 1963). La madre es percibida como controladora e invasiva. Las caractersticas de escisin predominan en las relaciones objtales de los nios limtrofes. El nio tiende a relacionarse ya sea con su madre (en la exclusin del padre) o con su padre (en exclusin de la madre). Existe una incapacidad para relacionarse con los padres como pareja. Tambin hay una incapacidad para hacer frente a la rivalidad y la envidia fraternas, a menudo con manifestaciones intensas de hostilidad contra los hermanos y hasta cometiendo abusos con ellos. La observacin clnica sugiere que, como una regla fundamental, los nios limtrofes no tienen objetos transicionales; cuando los tienen, estos adquieren una cualidad extraa. La existencia de objetos transicionales presupone una internalizacin de un objeto de relacin positivo con la madre, para reproducirlo as en un mundo experiencial intermedio. El nio limtrofe, sin embargo, no ha desarrollado un sentido positivo del si mismo en relacin con un objeto positivo, as que no es de sorprender que carezca de un objeto transicional en la edad para ello (8 a 24 meses) o de cualidad comn (un objeto blando y suave). En vez de esto, los nios con trastornos limtrofes de personalidad

tienden a pegarse excesivamente a sus madres, quiz buscando una experiencia o sentimientos positivos de tipo simbitico o tal vez representen su relacin con una mala madre, vinculndose a un objeto mecnico. (Un nio, p, ej., us un robot como objeto transicional y lo llevaba a todos lados.) Finalmente, si un nio limtrofe adopta un objeto transicional, podra retratar una parte de si mismo (p.ej., por medio de la textura o del olfato). En la relacin del nio con sus amistades y compaeros aparecen los defectos de las relaciones objetales de los nios limtrofes, se percibe en su utilizacin de los otros como objetos parciales o francos objetos del si mismo. Las caractersticas de los dems se pierden por completo; en efecto, el paciente con un trastorno limtrofe de personalidad vive en un mundo en el cual el otro es solo un vehculo para su propia proyeccin. Dichas interacciones se manifiestan con agudeza en las relaciones de los nios con sus compaeros, los cuales fluctan entre la aparente socializacin y la constriccin. De formas indiscriminadas y demasiado posesiva, 90% de los nios limtrofes tienen malas relaciones con sus compaeros (Bentivegna et al ., 1985). A pesar de tener habilidades sociales, se muestran incapaces de mantener amistades, por lo que terminan con un sentido crnico de aislamiento. Afectos Varios autores, tales como Pine, Rosenfeld, Sprince, Rosenfeld y Sprince que trabajan con nios estn de acuerdo en que la angustia del nio limtrofe es intensa y libre flotante. Es la angustia de prdida total, de desastre y aniquilacin, con una cualidad traumtica muy diferente de aquella angustia mostrada por los pacientes neurticos. Los afectos se tornan abruptos repentinamente y toman una cualidad de todo o nada, con descargas directas o sin ninguna manifestacin de descarga. Se observa inmadurez y amplias fluctuaciones en el estado anmico; esto ultimo se puede entender como derivado de cambios en los estados de animo en el proceso de separacin / individuacin, la subfase de separacin / individuacin, en especial en la crisis de reacercamiento. R.Grinker y colaboradores (1968) se refieren a cambios anmicos semejantes en pacientes limtrofes adultos. Parece haber una ausencia de culpa, de preocupacin, de valoracin profunda de los dems, de compromiso con los valores (Culturales y artsticos), y ninguna posibilidad de relaciones libres de explotacin. Faltan tambin los modulares del afecto derivados de una sntesis de las representaciones del si mismo y del objeto positivas y negativas hacia un concepto integral, es decir, lo que M.S. Mahler (1975) ha descrito como un estado que obstaculiza el logro de la constancia objetal. Se describen cualidades afectivas semejantes en adolescentes limtrofes: ira intensa, exigencia (una manifestacin de coercin), comportamiento de explotacin, y falta de tacto social. Grinker (1968) describe los cambios en el estado de animo, las reacciones de depresin con rabia hostil, la

autodestruccin o la indiferencia, el comportamiento mudo asociado con una pasiva demostracin de agresin. Esta ultima caractersticas coincide con la observacin de E.R. Geleerd (1958) de que existe ya sea agresin manifiesta o ninguna expresin de ella. Como los nios limtrofes, que carecen de la capacidad de anticipacin y aun de la experiencia de disfrutar y sentir placer (as como lo revela su incapacidad virtual para utilizar el juego con estos propsitos), los adolescentes limtrofes son incapaces de experimentar verdadera satisfaccin y placer. Merece atencin la alta incidencia de depresin asociada en estos pacientes. El sentido de minusvala y de impotencia del nio se conjunta con la dificultad para interactuar con los dems: no obtienen gratificacin de la mutualidad y la reciprocidad de las relaciones maternas, paternas o con sus compaeros; por el contrario, es rechazado y no aceptado por los dems, por su estilo primitivo para relacionarse. Adems, los nios limtrofes son perseguidos por precursores terrorficos del sper yo. La incapacidad para obtener placer del juego o de utilizarlo para neutralizar la frustracin y la agresin se suma a la impotencia, lo que conduce a un afecto depresivo crnico. Por ultimo, la frecuente coexistencia de organicidad explica las dificultades en el aprendizaje y en la interaccin social, con juntndose de nuevo su incapacidad para afrontar y superar una depresin que empeora. Fantasas E.R. Geleerd (1958) y R. Ekstein y S. Friedman (1967) han analizado la vida de fantasa del nio limtrofe. No ocurre renuncia alguna a la a fantasa omnipotente. La fantasas vienen de todos los niveles del desarrollo psicosexual y son tanto sexuales como agresivas. El nio se angustia con facilidad y llega a sentirse agobiado por dichas fantasas. De acuerdo con Ekstein y Friedman, por lo comn una sensacin de peligro externo acompaa a estas fantasas; por consiguiente, no son fuente de mucha gratificacin. Las fantasas asociadas con niveles edpicos pueden enmascarar los problemas derivados de etapas tempranas del desarrollo. Son frecuentes tanto en nios como en adolescentes las fantasas masturbatorias con componentes edipicos, combinadas con fantasas de agresin y acerca de otras actividades perversas cargadas con agresin. No hay un momento claramente delimitado para la latencia. De forma semejante, es frecuente la masturbacin compulsiva con fantasas perversas. Caractersticas de la situacin Edipica El nio limtrofe, as como el adolescente, experimenta situaciones edificas que se distorsionan por el peso de las dificultades no resueltas en las etapas de separacin/ individuacin. La etapa flica es

poco estable. A medida que la incapacidad para separarse de la madre destaca los vnculos incestuosos, el nio tiene problemas crecientes de desidentificacin con la madre y queda predispuesto a una alteracin sexual. En el nio o el adolescente limtrofe, el miedo a la aniquilacin por el abandon materno aumenta la dificultad de la separacin que se experimenta con los dems. El individuo no ha alcanzado la autonoma proporcionada por la constancia del s mismo y la constancia objetal. De ah la ocurrencia de estar solo, que se evidencia en problemas con los compaeros y en las relaciones adolescentes heterosexuales caracterizadas por formas extremas de control sdico de la pareja, por la sumisin altruista o la persecucin. Tratamiento: El tipo de psicoterapia psicoanaltica recomendada para el trastorno limtrofe de la personalidad se enfoca en clarificacin, confrontacin e interpretacin en el aqu y ahora en las reas de transferencia, realidad externa, y proceso comunicativo entre terapeuta y paciente. Este proceso incluye hacer al nio consciente de sus dficit orgnicos, si los hay, y de estimular su autorreflexin. La interpretacin de los mecanismos de defensa primitivos incluye verbalizar las funciones y los propsitos de su utilizacin. El rol particular del terapeuta de facilitar la resolucin de los conflictos derivados de la etapa separacin/individuacin es fundamental en el enfoque psicoteraputico. CONCLUSIN Cuando los trastornos de personalidad se buscan en nios y adolescentes, su incidencia puede resultar considerable. En algunos estudios, reportes de casos individuales pudimos ver que algunos trastornos de personalidad, como el narcisista o el limtrofe, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situaciones en el transcurso de la edad escolar y mostrar continuidad entre la edad preescolar y la adolescencia tarda. La mayora de los investigadores consideran que hay una continuidad de la alteracin limtrofe hacia la vida adulta, se describen fallas crnicas en el juicio de realidad y en las relaciones objetales que prevalecen de manera silenciosa en todo momento en estos nios y continan hasta convertirlos en adultos raros. Esto se justifica si se asume que la organizacin limtrofe de la personalidad permanecer aislada, a no ser que exista una intervencin teraputica intensa y lo suficientemente prolongada como para cambiar el mundo interno del paciente y posibilitarle la modificacin de sus objetos internos de acuerdo con la realidad externa. Algunos cientficos y clnicos consideran que la personalidad no ha cristalizado an en nios y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de un trastorno de personalidad no tiene

sentido. Otros solo cuestionan si un trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, cuando parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto. Creemos que dadas las caractersticas de este trastorno de tipo crnico, va a ser fundamental la deteccin y trabajo teraputico en su primera instancia, donde el trastorno todava no se ha instaurado como tal, de esta forma, hacer del trabajo teraputico un trabajo profilctico en la deteccin de la patologa y para as poder prevenir que se instaure el trastorno en la vida adulta. BIBLIOGRAFA. 1. Allport, G. La Personalidad, Ed. Herder Barcelona, 1968 2. Capponi, R. Sicopatologa y Semiologa Psiquiatra. Ed. Universitaria. Santiago 1996. 3. Kaplan, H.I., Sadock, B. Sinopsis de Psiquiatra. Ed. Panamericana. Madrid. 1999. 4. Kernberg, O. Desrdenes fronterizos y narcisismo Patolgico. Ed. Paidos. B. Aires 1987. 5. Kernberg, P. Trastornos de Personalidad en Nios y Adolescentes. 1982 6. Winnicott, D. The development of the capacity for concern . New York. International Universities Press, 1965. 7. Shapiro, E., Zinner,J., Shapiro, R., . The influence of family experience on borderline personality development. International Review Psycho-Analysis. 1981. 8. American Psychiatric Assocciation. Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Cuarta edicin. Ed. Masson Barcelona 1995. 9. Paris, j. Borderline personality disorders. Ed. American Psychiatric Press. Washington. 1994. 10. www.winnicot.net 11. www.psiconet.com 12. www.psiquiatria.com

UNIVERSIDAD ANDRES BELLO CLNICA INFANTIL I CTEDRA MARIANA MMMMMMMMM

CARACTERSTICAS GENERALES DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES ENFOQUE ESPECIAL: ESTRUCTURA LIMTROFE DE LA PERNOLIDAD (BORDERLINE).

Paquita Bustamante P. Nicols Jofr 12 de Junio de 2003

INDICE

Intrduccin. Trastorno de personalidad en nios y adolescentes. 1.11.21.31.41.51.6Trastornos de la personalidad en el desarrollo. Surgimiento de los rasgos en la infancia. Componentes de la personalidad. Evaluacin de trastornos de la personalidad en nios y adolescentes Componentes de la identidad. Instrumentos de terapia de juegos para nios. Sicopatologa del desarrollo. 2.1.1.1. 2.22.32.42.52.6limtrofe. Integracin del sper yo. Funciones yoicas. Mecanismos de defensa y afrontamiento. Relaciones objetales. 2.6.1.1. 2.6.1.2. 2.72.82.9Afectos. Fantasas. Caractersticas de la situacin Edpica. Relacin del nio limtrofe con amistades y compaeros. Elementos del desarrollo. El juego en los nios con trastornos de personalidad

Pg 1 Pg 2 Pg 2 Pg 2 Pg 4 Pg 6 Pg 6 Pg 7 Pg 7 Pg 9 Pg 9 Pg 11 Pg 11 Pg 12 Pg 12 Pg 13

Trastorno limtrofe de la personalidad. 2.1-

Relacin del nio limtrofe con su madre. Pg 13 Pg 14 Pg 14 Pg 15 Pg 15 Pg 16 Pg 16 Pg 17

2.10- Tratamiento. Conclusin. Bibliografa.