INTERVENCIN NUTRICIONAL EN DESNUTRICIN

PAULA GARC A MI LLA. DI ETO TERAPI A DEL ADULTO USS, 2012 I

OBJETIVOS DE LA CLASE
Identificar y caracterizar los tres tipos de desnutricin existentes Analizar desde el punto de vista nutricional los factores involucrados en la desnutricin Identificar las actividades del Nutricionista clnico frente a un paciente con riesgo de desnutricin y con desnutricin

INTRODUCCIN
La desnutricin contina siendo la causa ms frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo afectando de forma muy especial a los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta alimentaria y la enfermedad son causas comunes de desnutricin hospitalaria.

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf

INTRODUCCIN
La desnutricin afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quirrgicas como mdicas aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria
Desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de desnutricin hospitalaria hasta los estudios ms recientes, los porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado

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 Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado

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DEFINICIN
UNICEF: se define como el resultado del consumo insuficiente de alimentos y de la aparicin repetida de enfermedades infecciosas.
segn el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, la principal causa de muerte de lactantes y nios pequeos en pases en va de desarrollo

Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

 La desnutricin es el resultado de una ingesta de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energa alimentaria, de una absorcin deficiente y/o de un uso biolgico deficiente de los nutrientes consumidos. (OMS)
Habitualmente, genera una prdida de peso corporal

MALNUTRICIN, DESNUTRICIN Y SOBREALIMENTACIN, REV. MD. ROSARIO 74: 17 - 20, 2008

CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA

Primaria o de origen Nutricional

Secundaria a patologa de base

PRIMARIA O DE ORIGEN NUTRICIONAL

clnico debido a un balance negativo de nutrientes por carencia alimenticia, fundamentalmente acompaada por carencia de estimulacin neuropsicoafectiva.
se manifiesta por prdida y/o falta de progreso de peso, con peso inferior a lo normal y finalmente consumo de las propias reservas grasas y autofagia protenica

Afecta principalmente al nio menor de 6 aos por su rpido crecimiento, ya que tiene requerimientos nutritivos que son ms elevados, especficos y difciles de satisfacer.
http://webcache.googleusercontent.com/search?hl=es&gbv=2&um=1&tab=iw&q=cache:ZDYxewU4wOkJ:http://www.indexmedico.com/ publicaciones/journals/revistas/bolivia/instituto_sucre/edicion1/byron_desnutricion.htm+desnutricion+primaria&ct=clnk

SECUNDARIA A PATOLOGA DE BASE

se produce cuando el alimento disponible no es consumido o no es debidamente utilizado por el organismo, porque existen condiciones que:
Interfieren con la absorcin Interfieren con la ingestin(neurologico, siquitrico, afectivo) Interfieren con la digestin y absorcin Dificultan la utilizacin (defi.enzimatico) Aumentan la excrecin (diarreas, fistulas, E. Renal) Aumento del metabolismo (estrs metablico) Aumento de necesidades nutricionales

CLASIFICACIN SEGN COMPARTIMENTO AFECTADO

Calrico o Marsmica Proteico o Kwashiorkor Mixta

CALRICO O MARSMICA
Desnutricin causada principalmente por inanicin alimentaria, produciendo un dficit principalmente calrico.
Aparece en los 3 primeros aos de la vida. Compromiso del crecimiento y desarrollo

CARACTERSTICAS CLNICAS
Falta de crecimiento, que se aprecia por el peso corporal, Consuncin, tanto de msculos como de grasa subcutnea Diarreas Alteraciones en el cabello Signos de deficiencia vitamnica asociada Deshidratacin.

GRAVEDAD DEL CUADRO

Clasificacin segn OMS:
Desnutricin grado I, hay prdida del 15 al 25% de peso. Desnutricin grado II, hay prdida del 25 al 40% de peso. Desnutricin grado III, hay prdida de ms del 40% de peso

www.bvs.hn/RHP/pdf/1967/pdf/Vol3-2-1967-7.pdf

PROTEICO O KWASHIORKOR
Enfermedad aguda Comparable a las lesiones de una quemadura en la piel Hepatomegalia Edema insidioso Sndrome multiorgnico similar a un similar shock toxico

CARACTERSTICA CLINICAS
Retraso del crecimiento Hipoalbuminemia Tejido adiposo conservado Hiperqueratosis de piel y descamacin, melanosis Dficit de vitaminas Complejo B, C, D, E, K y cido flico
Atrofia papilas de la lengua Anemia microctica Pelo fino, seco, decolorado Irritable -> apata Anorexia selectiva Hepatomegalia (esteatosis heptica) Diarrea, estatorrea Intolerancia secundaria a la lactosa

PRINCIPALES DIFERENCIAS
Marsmica Disminucin de aporte calrico Nio menor. Larga evolucin. Emaciacin. Sin lesiones drmicas. Sin alteracin de coloracin de fanerios. sin hepatomegalia No hay exceso de agua extreacelular Frecuente en pacientes con cncer y enfermedades crnicas Kwashiorkor Disminucin de aporte proteico. Nio mayor. Corta evolucin. Edema. Lesiones drmicas frecuentes . Alteracin de coloracin de fanerios. hepatomegalia. Exceso de agua extracelular Frecuente en pacientes con trauma severo quirrgico o accidental

CAUSA DE DESNUTRICIN EN EL ADULTO

Sida Insuficiencia renal Crnica Insuficiencia respiratoria crnica Insuficiencia Cardaca (caquexia cardaca) Insuficiencia heptica Hospitalizacin (30%50%)

DIAGNOSTICO
La CIE-9-MC (Clasificacin Internacional de Enfermedades-9 revisin- Modificacin Clnica) es la herramienta universal base utilizada en la clasificacin de diagnsticos y procedimientos.

DIAGNOSTICO- MTODO BIOQUMICO

DIAGNOSTICO- MTODO ANTROPOMTRICO

Peso Talla Circunferencia braquial Pliegue cutneos
Estimacin por mtodo altura rodilla taln

PMB, AMB, AGB, %GB

ECUACIONES DE ESTIMACIN POR ALTURA RODILLA

OTROS MTODOS A CONSIDERAR

Utilizacin del peso como valoracin nutricional

Valoracin global subjetiva del estado nutricional

UTILIZACIN DEL PESO COMO VALORACIN NUTRICIONAL

COMPLEXION : altura (cm) / circunferencia de mueca (cm)
COMPLEXION GRANDE MEDIANA PEQUEA HOMBRES < 9,6 10,1 -9,6 >10,1 MUJERES <9,9 10,9-9,9 >10,9

UTILIZACIN DEL PESO COMO VALORACIN NUTRICIONAL

Clasificacin IMC
% peso ideal PPI(%): ( peso actual /peso ideal)*100 < 69% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120%

DN grave : DN moderada: DN leve: Normal: Sobre peso: Obesidad I: Obesidad II: Obesidad III :

<16 kg/mt 16 16,9 kg/mt 17-19 kg/mt 19-25 kg/mt 25-29,9 kg/mt 30 34,9 kg/mt 35-39,9 kg/mt > 40 kg/mt

El % de peso ideal determinara desnutricin en pacientes con delgadez constitucional y no en pacientes ya obesos. El % peso habitual es el peso del individuo de manera constante antes de la modificacin actual. Se calcula de igual forma que el IPP

Historia clnica

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL

DIETO TERAPIA

PASOS A SEGUIR..
Anamnesis (patologa de ingreso, egreso, crnicas etc.) Anamnesis alimentaria ( anlisis cualitativo y cuantificacin

del aporte)
Examen fsico ( deficiencias nutricionales u otros) Anlisis exmenes de laboratorio Evaluacin integral de estado nutricional Estimacin de requerimientos Identificar objetivos nutricionales (priorizar) Prescripcin diettica

OBJETIVOS NUTRICIONALES
De lo agudo a lo crnico
Jerarquizar

Es decir se pretender corregir balance hidroelectroltico si lo hay Luego corregir o estabilizar patologa de ingreso Luego recuperar Estado Nutricional
Finalmente compensar todos los parmetros asociados a patologa de base (crnicos) u oltras alteraciones relevantes.

ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS
FORMULA DE HARRIS BENEDITH peso real inicialmente * FACTOR DE ACTIVIDAD:
Reposo absoluto ( postrados, en cama): 1,2 Reposo relativo ( deambulando) : 1,3

FACTOR TRAUMA (PATOLOGIA):

DESNUTRICION: 1.10 a 1.20

REQUERIMIENTOS
PROTEICO:
Balance nitrogenado Caloras no proteica Gramos por kilo de peso hper proteico *

Desnutricin proteica y mixta: hiper proteico Desnutricin calrica:

DMC: 10-35%

REQUERIMIENTOS
Hidratos de carbono: DMC 55 -60% Para completar DMC en desnutridos primarios Segn patologa en secundarios
Lpidos: DMC 20 a 30% Asegurar ingesta de cidos grasos esenciales (LINOLEICO-LINOLNICO) segn RDA Agua: normo hdrico *

Fibra: * Segn paciente , normo fibra

Micronutrientes : Deficientes RDI + 10% *

PRESCRIPCIN DIETTICA
Inicialmente
Consistencia y digestibilidad Normocalrico ,normoproteico, normolipidico, normoglucidico con respecto a peso REAL ***** Horario fraccionado o habitual ms colaciones Volumen disminuido(dependiendo)**** Temperatura *** Adems se debe explicitar aporte de nutrientes carenciales.

EJEMPLO
Rgimen blando liviano normo calrico normo proteico ( 60% AVB), normo glcido normolipidico con seleccin de AGE, w3-w6, rico en vitamina C, fierro, normo hdrico, volumen disminuido (200cc) horarios fraccionado cada 2 horas, temperatura normal.

EVOLUCIN DE LA PRESCRIPCIN
Una vez que el paciente est ingiriendo el 100% de los requerimientos nutricionales estimados para su peso real, actividad y patologa, se deber reevaluar y adecuar los requerimientos a Peso Aceptable Mnimo. Finalmente para Peso Ideal Promedio.

INTOLERANCIAS
Cuando el paciente presenta intolerancias digestivas tales como meteorismo, nauseas, vmitos, diarrea, arcadas, sensacin de pirosis y otros , se indicar apoyo nutricional intensivo enteral y/o parenteral Realizar modificaciones correspondiente *

SNDROME DE REALIMENTACIN
Se define como el conjunto de alteraciones metablicas desencadenadas tras la rpida reintroduccin del soporte nutricional (oral, enteral o parenteral) en pacientes con malnutricin calrico-proteica. Es un cuadro clnico normalmente infradiagnosticado en el entorno mdico no especializado en nutricin, pero potencialmente grave.
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v25n6/caso_clinico4.pdf

Nutr Hosp. 2010;25(6):1045-1048

SNDROME DE REALIMENTACIN

PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON RIESGO DE SINDROME DE REALIMENTACION

RECOMENDACIONES ..
Aporte de energa: comenzar con 10-15 kcal/kg/da (aproximadamente 1000 kcal/da). A partir del 4 da se puede aumentar el aporte de energa a 15-20 kcal/kg/da, progresando a 20-30 kcal/kg/da a partir del 7, hasta cubrir los requerimientos del paciente.
Se recomienda una distribucin calrica equilibrada (50-60% carbohidratos, 30-40% lpidos y 15-20% de protenas).

RECOMENDACIONES
Electrolitos: monitorizar los niveles plasmticos antes de comenzar el aporte nutricional, 4-6h despus, y posteriormente de forma diaria.
Se recomienda administrar fosfato, magnesio y potasio de forma profilctica :
fosfato 0,5-0,8 mmol/kg/da o aproximadamente 10-20 mmol fosfato/1000 kcal, potasio 1-3 mEq/kg/da; magnesio 0,15-0,20 mEq/kg/da, En caso de que los niveles basales estn elevados, el aporte deber ser normal o controlado.

RECOMENDACIONES
Fluidos: se aconseja restringir el aporte hdrico al mximo, garantizando el mantenimiento de la funcin renal e intentando conseguir balance cero.
El aporte se ir adaptando en funcin del estado de hidratacin y la ganancia de peso del paciente, teniendo en cuenta que un aumento de peso superior a 1kg/semana es atribuido a retencin hdrica debindose disminuir el aporte de fluido

RECOMENDACIONES..
Aporte de sodio: se debe restringir el aporte de sodio a < 1 mmol/kg/da, especialmente ante la aparicin de edema.
Vitaminas: se aconseja la administracin de 200300mg de tiamina iv, al menos 30 minutos antes del inicio de la realimentacin y continuar con 200300mg/da durante los 3 primeros das.

EN GENERAL
Es recomendable iniciar la realimentacin (en el desnutido grave, kwashiorkor, anorexia nerviosa) comenzando con la mitad de los aportes y aumentarlos en forma lenta y progresiva ( 10% diario de aumento durante la primera semana).

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE REALIMENTACIN (ALPERS,145.)

Balance energtico Fsforo Peso < 70% del ideal Disminuye P plasm. Que origina Debilidad ,convulsiones, insuficiencia respiratoria aguda, taquicardia y muerte Disminuye K y Mg porque al formar Prot se retiene K Mg

K y magnesio

Sist CV

Disminuye masa cardiaca volumen sistlico, FC, PA. Aumenta arritmia ,intervalo QT
Aumenta retencin sodio y agua Diarrea con alim oral secundaria a la reduccin de la masa epitelial

Rin Aparato digestivo

EVALUACIN EVOLUCIN
Peso corporal total - IMC
% de aumento de peso corporal total en relacin a peso anterior % de aumento de rea grasa DN Calrica Perfil bui qumico: hemograma, Aumento de albumina, pre albumina, transferrina linfcito DN proteica

EVALUACIN
rea muscular braquial
Funcin muscular dinammetro Control de ingesta Balance nutricional

CONCEPTOS IMPORTANTES
Densidad energtica:
Normal 1cal/ 1cc o gr En desnutridos 1,2-1,5 cal/cc o gr segn TOLERANCIA para iniciar

Depende de los recursos disponibles en cada institucin se usa suplementacin oral o alimentos

CONCEPTOS IMPORTANTE
Modificacin Calrica:
Hipocalrico: < 25 kcal /peso Normo calrico: 25-35 kcal/peso Hiper calrico: > 35 kcal/peso

Modificaciones proteicas: Hipo proteico : <0,8 gr /kg Normo proteico: 0,8 a 1,0 gr /kg Hiper proteico: >1,0 gr/kg