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Antrag auf Erteilung / Verlngerung der Fahrerlaubnis Klasse

Ersterteilung Erweiterung von Kl. Umschreibung einer auslnd. Fahrerlaubnis Umschreibung einer Dienstfahrerlaubnis Verlngerung der Fahrerlaubnis Klasse gewerbliche nichtgewerbliche Nutzung Neuerteilung nach Entzug Ich beantrage eine Unbedenklichkeitsbescheinigung

vom LRA auszufllen

Name: ____________________________________ 1. KBA-Auskunft Merkmal: 2. VHK an Bund.-Druckerei. am: 3. Geb. bar/fakt. am 4. Prfauftrag an TV am mit Fhrerschein ___________ ___________ ___________ ___________ ohne Fhrerschein Ohne vollstndige Angaben und Nachweise ist eine Bearbeitung Ihres Antrages nicht mglich. Ihre Daten werden nach Magabe des StVG und der FeV und unter Beachtung des Landesdatenschutzgesetzes bearbeitet

Geburtsdatum

Geburtsort- und Land

Doktorgrad Geschlecht M W

Absolut Fahrschule Pfeil UG (haftungsbeschrnkt) Kellereistr. 1, 74722 Buchen Tel. 0 62 81 - 56 57 58, Fax -9019997

Jetzige Familiennamen Geburtsname Sonstige frhere Namen Ordens- oder Knstlernamen Vornamen Wohnsitz mit vollst. Anschrift Nebenwohnsitz
Abw. Wohnsitz in den letzten 185 Tagen

Telefon

Staatsangehrigkeit

Bei Beantragung von Doppelklassen (z.B. ABE):

Ich mchte verbindlich zuerst die Prfung der Klasse Ich mchte verbindlich die Prfung der Klasse

ablegen und der Klasse am gleichen Tag ablegen.

Ich trage eine Sehhilfe (Brille/Kontaktlinsen) Ich besitze eine deutsche Fahrerlaubnis nein ja, Klasse ja, Klasse zul. ausgestellt von zul. ausgestellt von

Nein

Ja
Falls nicht vom N-O-K ausgestellt, Karteikartenabschrift beifgen.

Fr Inhaber einer auslndischen Fahrerlaubnis: Ich besitze / habe beantragt keine

Einreisedatum in die BRD:


begl. Kopie und bersetzung ist dem Antrag beigefgt

folgende Fahrerlaubnis aus einem EU/EWR-Staat der Klasse ist noch gltig

Meine auslndische Fahrerlaubnis

wurde im EU/EWR-Ausland entzogen am Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene auslndische Fahrerlaubnis Fr Inhaber der FS-Klasse 3 bei Antrag auf Erweiterung * Welche Zugkombinationen mchten Sie knftig fahren: bis 12 t bis 18,75 t

Sind Sie in der Land- oder Forstwirtschaft beschftigt, bzw. besteht die Notwendigkeit dass Sie solche Maschinen fhren? Ja Nachweis (z.B. vom Landwirtschaftsamt, Berufsgenossenschaft, Landwirt etc.) ist beigefgt Nein d.h., ich beantrage nicht die Fahrerlaubnisklasse T. *Erluterungen bitte dem Antrag auf Umstellung einer Fahrerlaubnis entnehmen oder bei der Fhrersteinstelle erfragen

Folgende Unterlagen fge ich bei


1 Lichtbild neuen Datums, 35 x 45 mm, biometrietauglich Nachweis ber die Unterweisung in lebensrettenden Sofortmanahmen am Unfallort augenrztl. Zeugnis oder Gutachten rztl. Zeugnis / Gutachten/Nachweis nach Anlage 5 FeV Sehtest Nachweis ber die Ausbildung in Erster Hilfe

Bei Erteilung der Fahrerlaubnisklassen C und D Nachweis ber die Grundqualifikation nach 4 Berufskraftfahrer-Qualifikations-Gesetz (BKrFQG) i. V. m. 2, 3 der Durchfhrungsverordnung (BKrFQV)

Ich versichere die Richtigkeit und Vollstndigkeit vorstehender Angaben.

Hinweis
Sollte es nach der Beantragung zu nderungen kommen (Nichtbestehen der Prfung, Verzicht auf Prfung) bin ich darber informiert, da dies mit zustzlicher Wartezeit und Kosten verbunden ist. Sollte ich innerhalb eines Jahres meine Prfung nicht abgelegt haben, betrachte ich meinen Antrag als erledigt und die gezahlte Gebhr als verfallen. Mir ist bekannt, da - ein rztl. Zeugnis/Gutachten fr die Klassen C und D, sowie deren Unter- und Anhngerklassen nicht lter als 1 Jahr sein darf. - ein Sehtest/augenrztl. Gutachten bei Antragstellung nicht lter als 2 Jahre sein darf. Ferner wei ich, da bei der Beantragung mehrerer Klassen der Fhrerschein nicht ausgehndigt werden kann, wenn die Prfung in einer Klasse nicht bestanden wurde. , Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers

Foto- / Unterschriftsaufkleber der Bundesdruckerei

Ort Stadtverwaltung Gemeindeverwaltung An das Landratsamt Neckar-Odenwald-Kreis Fhrerscheinstelle 74821 Mosbach _________________________________

Datum _____________________________

Die umseitigen Angaben, insbesondere die Personalangaben, sind geprft und werden besttigt. (Bei auslndischen Staatsangehrigen bitte Kopie des gltigen Reisepasses beifgen) Die Person ist seit dem _________________________ mit Hauptwohnsitz mit Nebenwohnsitz hier gemeldet. Er/Sie hat den Antrag und den Unterschriftsaufkleber hier eigenhndig unterschrieben. Das beigefgte Lichtbild aus neuester Zeit stellt den Antragsteller dar. Fhrungszeugnis wurde beantragt am __________________________ (nur bei Fahrerlaubnis zur Fahrgastbefrderung mit KOM, Neuerteilung nach Entziehung / Verzicht). EDV erfat am ______________________ __________________________________
Unterschrift

Fhrerscheinstelle Den auf Kl.______________ ausgestellten Fhrerschein habe ich heute erhalten. _________
Datum

__________________
Unterschrift

Den auf Kl.______________ ausgestellten Fhrerschein habe ich heute erhalten. _________
Datum

__________________
Unterschrift

Bei Ergnzungsprfung: Bisheriger Fhrerschein wurde eingezogen Prfungs ergebnis erfat am ______________
Datum

ja

Mosbach, den ______________


Datum

_____________________________
Unterschrift Sachbearbeiter