GUIA DE PRCTICA CLINICA DE CARIELOGIA

RM N -2011/MINSA

Direccin General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud Lima-Per

2011

Gua de Prctica Clnica de Carieloga: Direccin General de Salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.

Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Per

MINSA, julio 2011

Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas Av. Salaverry N 801 Jess Mara Lima Per Telf. : (51-1) 3156600 http://www.minsa.gob.pe

DR. OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud

DRA. ZARELA ESTHER SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud

DRA. URSULA DESILU LEON CHEMPEN Secretaria General

DR. FERNANDO CAMPOS ALCAZAR Jefe del Gabinete de Asesores

DR. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas

DR. JIM ROMERO LLOCLLA Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal

PARTICIPANTES DE LA FORMULACION Y VALIDACION DE LA GUIA DE PRCTICA CLINICA DE CARIELOGIA

NOMBRES Y APELLIDOS Cesar Robles Alva Dante Reinoso Rodrguez Delia Lozano Aponte Galia vila Caro Gilmer Torres Ramos Graciela Chambilla Alejos Juan Francisco Anton Almeida Jorge Arce Flores Juan Francisco Ausejo Quiroz Juan Aguilar Pasapera Irina Caro Rossel Julio Salvatierra Chirinos Lizardo Senz Quiroz Luis Loayza Rodrguez Luis Ghezzi Hernndez Mery Paccini Torres Miguel Donaire Miguel Fernndez Mendoza Mnica Galindo Rojas Patricia Herrera Chvez Patricia Melgar Hurtado Pedro Villavicencio Gallardo Roberto Laynes Almeida

INSTITUCION Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Carlos Lanfranco La Hoz. Hospital Nacional de Vitarte Asociacin de Odontologa Preventiva y Social Instituto Nacional de Salud del Nio Hospital Nacional San Bartolom Sanidad Ejrcito Peruano Sanidad Ejrcito Peruano Sanidad Ejrcito Peruano Sanidad Naval Asociacin de Odontologa Preventiva y Social Hospital San Jos Hospital Nacional Mara Auxiliadora Sanidad Naval Universidad de San Martn de Porres Universidad de San Martn de Porres Sanidad Ejrcito Sanidad Polica Nacional del Per DISA II LIMA SUR ESSALUD Sanidad Polica Nacional Del Per Hospital Nacional Mara Auxiliadora Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Rosa Ana Melgar H Sandra Pardo Albites Sal Pealoza Maguera Rubn Chumpitaz Durand Zulma Rueda Fernndez

Universidad Peruana Cayetano Heredia Sanidad Ejrcito Peruano ESSALUD Universidad de San Martn de Porres Sanidad Polica Nacional del Per

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE CARIELOGIA I. FINALIDAD Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la caries dental en el pas, a fin de evitar deterioro de la funcin masticatoria por prdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la caries dental en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la caries dental en todos los E.E.S.S del pas.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todos las Instituciones prestadoras de salud pblico y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud. IV. CONSIDERACIONES GENERALES 4.1 ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL Criterios para garantizar una ruta adecuada de atencin: Analizar la situacin inicial o basal de los servicios de salud, en los aspectos de infraestructura, equipamiento, insumos, recurso humano, y proceder a su registro. Asimismo considerar en el anlisis interno como se vienen realizando los procesos de atencin, satisfaccin de los usuarios y adecuacin intercultural.

4.2 INSTRUMENTO PARA LA ATENCIN Y REGISTRO Para la atencin se har uso de los siguientes instrumentos: a. Historia Clnica Estomatolgica: Se har uso del formato de la Historia Clnica Estomatolgica aprobada por el MINSA y odontograma oficial para registrar los datos obtenidos durante el Examen. b. Registrar los diagnsticos segn CIE-10 y procedimientos segn CPT-CDT (Catlogo Nacional de Procedimientos) en los formatos HIS, SIS e Historia Clnica. c. Formato de Programacin: segn planes operativos locales. 4.3 GESTION DEL RECURSO HUMANO Los establecimientos de salud a partir del nivel I-1 debern contar con un cirujano dentista para la ejecucin de actividades de acuerdo al componente preventivo 6

promocional y recuperativo bsico adems de identificar los factores de riesgo a fin de establecer diagnsticos definitivos o presuntivos con la consiguiente referencia respectiva segn la capacidad resolutiva del establecimiento. Asimismo cabe precisar que es competencia de los Gobiernos Regionales en materia de salud promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad. Las especialidades reconocidas en por la Ley del Cirujano Dentista son:
I NIVEL 1.1 CD 1.2 CD 1.3 CD 1.4 CD II NIVEL III NIVEL

2 HOSPITALES 3 INSTITUTOS CD Ciruga Bucal Mxilo Facial Medicina y Patologa Estomatolgica CD Ciruga Bucal Mxilo Facial Medicina y Patologa Estomatolgica

Odontlogo Odontlogo General General

Odontopediatra Odontopediatra Odontopediatra Odontopediatra

Carieloga y Endodoncia

Carieloga y Endodoncia

Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Periodoncia

Periodoncia

Periodoncia

Periodoncia

Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense Salud Pblica Estomatolgica

Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense Salud Pblica Estomatolgica

Estomatologa de Pacientes Especiales

Estomatologa de Pacientes Especiales

Rehabilitacin Oral

Rehabilitacin Oral

Determinar el perfil de competencias del Cirujano Dentista de acuerdo al nivel de atencin y de acuerdo a categora del establecimiento de salud. Es necesario diferenciar las atenciones segn su nivel de complejidad, especialidad y componente (preventivo, recuperativo y especializado bsico y especializado). 4.4. INFRAESTRUCTURA Segn los criterios establecidos por la Norma Tcnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin (NTS N 038 MINSA/DGSP-V.01), el consultorio odontolgico deber tener un fcil acceso desde el hall de ingreso, estar ubicado en la zona denominada unidad de consulta externa y tener un rea mnima de 14m2. Deber estar ubicado de preferencia en el primer nivel y adems todo el establecimiento de salud deber estar provisto de rampas para el desplazamiento de sillas de ruedas, camillas, los pisos debern ser antideslizantes.(DS 013-2006 SA Reglamentos de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo). De contar con servicio de Rayos X, ste deber estar ubicado en la unidad de ayuda al diagnstico y considerar las Normas de Proteccin Radiolgica establecidas por el IPEN. Esta sala deber disponer de un rea mnima de 25m2 (rea de control, disparo y vestidor), el rea de lectura 9m2 y el cuarto oscuro 6m2. Adems es necesario verificar la disponibilidad y ordenamiento de los ambientes con reas ventiladas e iluminadas, tener en cuenta las condiciones mximas de bioseguridad. De acuerdo al Artculo 29 del DS 013-2006 SA Reglamento de Establecimientos de Salud Servicios Mdicos de Apoyo, los establecimientos de salud deben cumplir con los requisitos requeridos para la planta fsica estando entre ellos: Instalaciones Sanitarias, elctricas, de comunicacin y otras especiales, en condiciones operativas. Vas de acceso al establecimiento y circulacin dentro del mismo que faciliten el ingreso desplazamiento de personas con limitaciones fsicas y que requieran silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayuda. Sealizacin escrita y por smbolos, que permita la ubicacin e identificacin de los servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar, de guardar silencio. Condiciones de seguridad para los usurarios y el personal que acuden al establecimiento. Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, secos de fcil limpieza y uniformes. La unin de paredes y muros con el piso, cielos rasos o techos que faciliten la limpieza y las condiciones de asepsia.

Cielos rasos, paredes o muros impermeables, resistentes a factores ambientales, cubiertos con material lavable de fcil limpieza que posibilite del cumplimiento de las condiciones de asepsia. Ascensor, cuando cuenten con mas de dos pisos y cuando se trate de hospitales, clnicas o similares.

4.5 EQUIPAMIENTO Cada establecimiento de salud, segn nivel de complejidad, deber contar en su servicio de atencin odontolgica con una unidad dental operativa y ergonmica; compresora sin aceite; instrumental de examen, operatoria, periodoncia y ciruga bsica; as como equipo de esterilizacin (autoclave de 22 lt. segn NTS N 038 MINSA/DGSP-V.01); lmpara del luz halgena LED y equipo de rayos X con sus accesorios de seguridad radiolgica (mandil plomado y otros). El equipamiento debe ser especfico y exclusivo de acuerdo a cada categora teniendo en cuenta que por el nivel de complejidad, existirn establecimientos que cuenten con cirujano dentistas especialistas. El servicio de atencin odontolgica deber contar adems con material educativo visible en el ambiente de atencin, as como material informativo el cual deber ser proporcionado a cada paciente o familiar para garantizar el cumplimiento de las indicaciones prescritas e informacin impartida durante la sesin educativa. Este material deber ser elaborado considerando la interculturalidad de la poblacin, generando reflexin y apropiacin de los mensajes de salud bucal por parte del paciente. Adems deber estar provisto de los formatos de historia clnica para la atencin del paciente y las Guas de Prctica Clnica Estomatolgica. 4.6 GESTIN DEL CONOCIMIENTO Se deber capacitar a todo el personal profesional y tcnico para el fortalecimiento de sus capacidades tcnicas. Este fortalecimiento a travs de capacitaciones y/o actualizaciones acadmicas deber financiado por las entidades prestadoras y formadoras de salud, gobiernos regionales y otros. Actualizacin peridica Aspectos Clnicos (02 al ao) Aspectos de gestin (02al ao)

4.7 INVESTIGACIN Se promover desde todas las instancias, la organizacin y desarrollo de la investigacin cientfica dirigida a mejorar la calidad de la atencin odontolgica as como la dirigida a crear diseos y estrategias de intervencin que permitan reorientar los servicios de salud bucal dirigido a los grupos ms vulnerables (pobreza extrema) V. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

5.1 DEFINICION Y CODIGO CIE-10.- La caries dental es una enfermedad multifactorial, que se caracteriza por la desintegracin progresiva de los tejidos calcificados de los dientes. Figueroa Gordon y col (2007) refieren que la caries dental es una enfermedad infecciosa de etiologa multifactorial, donde los microorganismos organizados en una biopelcula, denominada placa dental, constituyen un factor determinante en el desarrollo de la lesin de caries, y sta representa el signo tardo de la enfermedad. La etapa inicial de la lesin se aprecia clnicamente como una mancha blanca, y a medida que progresa se desarrolla una cavidad con la dentina expuesta al medio bucal, a partir de la destruccin de tejidos dentarios. CODIGO CIE-10 k02.0 Caries limitada al esmalte (mancha blanca / caries incipiente) k02.1 Caries de la dentina k02.2 Caries del cemento k02.3 Caries dentaria detenida K02.8 Otras caries dentales K02.9 Caries dental, no especificada 5.2 ETIOLOGIA Enfermedad infecciosa en la cual intervienen cuatro factores bsicos: Morfologa dentaria de los molares y pre molares. Anomala dentaria de estructura. Tiempo prolongado sin higiene mantiene un pH cido constante a nivel de la Interface placa esmalte. Dieta, alta frecuencia de consumo de carbohidratos fermentables y azucares. Placa dental (Biofilm) que es capaz de producir caries debido a la capacidad acidognica y acidorresistente de los microorganismos que la colonizan. Enfermedades sistmicas: desnutricin crnica, enfermedades que afecten el sensorio, enfermedades respiratorias.

5.3 FISIOPATOLOGIA La caries dental se manifiesta en lesiones cariosas como resultado de la disminucin del pH producido por el metabolismo de carbohidratos en presencia de los microorganismos generando desmineralizacin y desintegracin orgnica. Clasificacin de las lesiones cariosas Lesin en esmalte no cavitada (mancha blanca). Lesin en esmalte cavitada. Lesin en dentina (limitada en tercio externo). Lesin en cemento. 5.4 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia segn estudios alcanza el 95% de la poblacin, de nios, adolecentes y adultos debido al deficiente estado nutricional, deficiente higiene dental y escaso saneamiento ambiental, lo cual propicia el incremento de caries dental. Segn el estudio

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de prevalencia de caries dental del ao 2000, el 82% de la poblacin de 12 aos padeca de caries dental con un CPOD promedio de 5,8 y en gestantes fue de 8,5. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Del Husped. o Edad, sexo, estado nutricional, pH de la saliva, morfologa dentaria y anomalas de estructura, enfermedades sistmicas. Ambientales. o Dieta cariognica, lactancia nocturna, hbitos de higiene, condicin socioeconmica, dficit de consumo de sal fluorada. Microbianos. o Transmisin bacteriana temprana COLECTIVOS

SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. Condicin socio econmica de pobreza y extrema pobreza. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. En muchas comunidades rurales la extraccin dental se considera un hbito cultural muy arraigado. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de edentulismo en nuestra poblacin. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales.

5.6 CUADRO CLINICO Examen Clnico realizar una inspeccin extra bucal, e intra bucal. Durante el examen intra bucal observar los tejidos blandos y duros teniendo en cuenta los siguientes parmetros: Aspecto de la superficie. Coloracin. Consistencia. Sensibilidad. Clasificacin. Caries limitada al esmalte (mancha blanca): lesin localizada preferentemente en tercio cervical y que aparece despus de la erupcin de las piezas dentarias, prdida de transparencia, aspecto de tiza, superficie rugosa, pigmentado o no y al corte microscpico se ve la forma de cono truncado con el vrtice hacia la dentina. La lesin incipiente de caries es aquella en la que el dao estructural de la pieza dentaria es mnimo y no compromete la integridad funcional del diente.

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Presenta las siguientes capas: capa superficial, cuerpo de la lesin, zona oscura y zona translucida donde la capa externa esta mineralizada y la capa translucida es susceptible de ser remineralizada. En la caries de esmalte no hay dolor, puede estar activa (lesiones de mancha blanca opaca), e inactiva (lesiones de manchas blancas lisas y brillantes). La caries limitada al esmalte es reversible. Podemos revertir ese proceso de desmineralizacin, teraputicamente o inclusive el organismo solo tiende a remineralizar esa zona por la accin de la saliva, que contiene minerales como calcio, fsforo. o Caries de esmalte, es una lesin cariosa cavitada, no dolorosa que presenta caractersticas como retencin a la exploracin, puede ser de consistencia blanda, pigmentada o no. Caries de dentina: Cuando el proceso de disolucin del esmalte alcanza el lmite amelodentinario, la lesin desmineraliza y desorganiza el tercio externo de la dentina. Evidencindose tres zonas: necrtica, infectada, afectada, esta ltima susceptible de ser remineralizada usando protectores pulpares. Caries de cemento: Es bsicamente radicular. Comprende tanto a la caries de dentina como a la de cemento, generalmente es una lesin de avance lento. Se observan zonas de esclerosis y dentina secundaria. Generalmente est cubierta por una capa de placa y se observa un cambio de coloracin hacia el marrn o pardo junto con un reblandecimiento de la zona profunda de la lesin.

Diagnstico Diferencial Amelognesis imperfecta Dentinognesis imperfecta Abrasin Atricin Erosin Hipoplasia del esmalte Hipomineralizacin Fluorosis dental Pigmentacin dentaria 5.7 EXAMENES AUXILIARES Examen radiogrfico Ayudar a determinar la profundidad de la lesin cariosa, ubicacin, relacin con otros tejidos. Las ms utilizadas son las radiografas de aleta de mordida y periapical segn sea el caso. Se puede considerar en casos complejos la toma de radiografa panormica. H. PRONSTICO Puede ser favorable o desfavorable dependiendo de factores condicionantes externos, el paciente debe ser informado. 5.8 EVALUACION DEL RIESGO DE CARIES En general, se considera que el "riesgo" es la probabilidad de enfermar que tiene un individuo o un grupo de individuos. Cuando un sujeto ha enfermado, ya no est en riesgo, puesto que ha adquirido la enfermedad.

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Para el caso de la caries dental, la unidad de observacin puede ser una poblacin, un individuo, un diente o una superficie dental. Por lo tanto, en un sujeto con caries, aunque ya no hay riesgo de tener la enfermedad, sus dientes que permanecen sanos s estn en riesgo de sufrir lesiones. Y lo mismo puede decirse de las superficies dentales sanas en un diente afectado. Se considera que la "actividad" de caries es la velocidad con la que aparecen lesiones de caries en un sujeto, en un periodo de tiempo determinado. En consecuencia, para evaluar la actividad de caries en un paciente habr que examinarlo por lo menos dos veces, en dos momentos distintos. Un sujeto que presente diez nuevas lesiones de caries en un ao tendr, evidentemente, una mayor actividad de caries que otro que haga slo dos o tres lesiones en el mismo lapso. Se define la actividad de caries como la sumatoria de nuevas lesiones de caries en un tiempo determinado. La actividad de caries, entonces, se puede representar mediante la siguiente frmula: Actividad de caries = Nuevas lesiones de caries Tiempo La OMS en su informe sobre el problema mundial y las enfermedades bucodentales, establece los principales componentes y prioridades a ser abordados, sealando que adems de intervenir sobre factores de riesgo modificables ya sean hbitos de higiene oral, el consumo de azcares, el tabaquismo y otros, una parte esencial del plan de trabajo tambin debe ocuparse de los principales determinantes socio-culturales, como la pobreza, el pobre nivel de instruccin y la falta de costumbres que fomenten la salud bucal. Por lo tanto existe el riesgo biolgico y el riesgo social. Baelum y Fejerskov; clasifican los factores de riesgo desde tres perspectivas diferentes: Desde la perspectiva del diente: Composicin microbiota Diente susceptible Dieta rica en carbohidratos Saliva: Flujo salival Composicin Capacidad tampn Presencia de fluoruros Desde la perspectiva individuo: Lesiones cariosas presentes Estadio de evolucin de lesiones cariosas Higiene oral Hbitos de dieta Actitudes Creencias de salud Xerostoma (Boca seca) Discapacidad psquica Pobreza Falta de conocimiento Desde la perspectiva de la comunidad:

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 Nivel socioeconmico y cultural Estilos de vida Comportamientos no saludables Polticas pblicas sanitarias TABLA PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLOGICO
Factores positivos - Condiciones socieconmicas y culturales favorables Estabilidad en el hogar puntaje Factores negativos -condiciones socioeconmicas (pobreza, extrema pobreza) y culturales (analfabetismo) -inestabilidad en el hogar (Familias disfuncional) -enfermedades sistmicas (consumo de medicamentos azucarados) Experiencia pasada de caries (mancha blancas y/ o lesiones cavitadas) -Ausencia de fluor puntaje

- buena salud general.

Salud bucal

Presencia de fluor sistmico y /o tpico

Dieta balanceada (Hbitos de lactancia favorable y /o Bajo consumo azcar extrnseco) Recuento de Streptococo Mutans y lactobacilos con valores aparentemente normales (ausencia de transmisin microbiana temprana , No lesiones cavitadas ) Morfologa dental sin riesgo Ausencia de retencin de placa ndice de higiene bucal bueno IHO: 0-0,6 Sub total Total .......................... Factores positivos : +1 Factores negativos : -1

-Dieta no balanceada (amamantamiento nocturno , ingesta mayor a 3 veces de azcar extrnseco)

Recuento de Streptococo Mutans y lactobacilos con valores probablemente altos (indicios de transmisin bacteriana y presencia de cavidades) Fosas y fisuras profundas y zonas de retencin (Hipomineralizacin Hipoplasia del esmalte Baume II Apiamiento dental) ndice de higiene bucal regular o malo IHO (Grenee y Vermillon) Regular : 0,7-1,8 Malo: 1,9-3.0 Sub total

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Alto (menos de 3) Moderado (3 7) Bajo Mas de 7

5.9 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 5.9.1 MEDIDAS PREVENTIVAS

Luego de realizar el Examen Estomatolgico se procede a lo siguiente:

5.9.1.1 SESIN EDUCATIVA. CODIGO CPT-CDT C0009 DEFINICION: Enseanza mediante metodologa comunicacin interpersonal en el servicio de salud que incluye material audiovisual fomentando as el anlisis, el dilogo y la reflexin sobre un tema identificado Con respecto a CONOCIMIENTO SOBRE ALIMENTACION SALUDABLE, DIETA NO CARIOGENICA Y HABILIDADES PARA LA VIDA, el contenido de la sesin educativa es el siguiente:

Conocer cuales son los alimentos protectores que contribuyen a mantener una adecuada salud bucodental a fin de fomentar su consumo. Instruir y fomentar la propiedad anticariognica de la sal fluorada como medida masiva de prevencin de la caries dental. Conocer cuales son los alimentos altamente cariognicos, la frecuencia mxima en la que estos pueden ser consumidos y las medidas de higiene a adoptar en caso de el consumo de alguno de estos. Fomentar la elaboracin de loncheras saludables y conocer las alternativas segn la realidad de cada regin. Reflexionar sobre la relacin que existe entre salud bucal adecuada y generacin de condiciones de desarrollo.

5.9.1.2 SESIN DEMOSTRATIVA. CODIGO CPT-CDT C0010 DEFINICION: Enseanza mediante metodologa de prctica demostrativa interpersonal donde la persona aprende haciendo, en el servicio de salud. Incluye el uso de material tipo maquetas y macro tipodones para la demostracin directa y explicativa de las tcnicas de cepillado y utilizacin del hilo dental. Con respecto a MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL, el contenido de las sesiones educativas y demostrativas es el siguiente:

Enseanza de tcnica de higiene bucal (cepillado dental), importancia del uso adecuado del cepillo e hilo dental, frecuencia del cepillado dental, instruccin sobre el empleo de dentfricos fluorados y sus indicaciones, que es la caries dental y porque se produce; todo esto con el fin de orientar a los involucrados sobre el cuidado de la salud Bucal. Es conducida por Cirujano Dentista o personal salud capacitado en el tema. Frecuencia del cepillado dental. Instruccin sobre el empleo de dentfricos fluorados y sus indicaciones

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Qu es la caries dental y por qu se produce?

ENSEANZA DE HIGIENE ORAL Este procedimiento tiene como objetivo fundamental instruir al paciente a efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no slo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino tambin implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta prctica como un hbito. Se recomienda que en el paciente peditrico la instruccin de higiene oral (IHO) sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisin del procedimiento. En los adolescentes y adultos en cambio, la IHO es directa. PASOS

Con el paciente recostado, aplique la solucin reveladora, embebida en una torunda de algodn, en todas las superficies dentarias. No frotar. Hacer que el paciente se enjuague slo una vez. Pedirle que sostenga el espejo facial y mostrarle las zonas coloreadas que no estn bien higienizadas. As, se le demostrar al paciente que su limpieza no es adecuada. Con un explorador, retirar la placa de la superficie vestibular de un diente superior para que el paciente observe que puede ser removida con facilidad por medios mecnicos. Explicarle al paciente que la placa es daina y, en trminos simples, cmo es que participa en el inicio y en el desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencionar tambin que la placa puede ser removida de la boca y que el mejor mtodo para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental. Ensearle al paciente la forma de tomar el cepillo. Se recomienda la toma palmar porque permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad. Decirle que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que, con el tiempo, se constituya en un hbito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar. Describir la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de derecha a izquierda y se contina por las superficies palatinas, de izquierda a derecha. Finalmente, se limpian las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar inferior. Tomar el cepillo del paciente y proceda a hacer la instruccin. Coloque el cepillo en la zona vestibular de los molares del lado derecho, con las cerdas paralelas a la superficie vestibular y las puntas a nivel de la enca libre.

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Hacer un movimiento de barrido de la superficie vestibular, con una presin moderada Este movimiento debe ser efectuado varias veces, hasta eliminar la placa dental coloreada. A continuacin, colocar el cepillo en el siguiente segmento del arco dental y repita los movimientos descritos en el paso anterior. Y as, sucesivamente, hasta alcanzar la ltima molar del lado izquierdo. El cepillo debe ser lavado, con un chorro de agua y aire despus de la limpieza de cada segmento. Las superficies palatinas de los incisivos deben ser limpiadas con el cepillo en posicin vertical; barriendo varias veces, hasta eliminar la placa. Finalmente, limpiar las superficies oclusales, colocando las puntas de las cerdas del cepillo directamente sobre ellas y haciendo movimientos de atrs hacia delante. Proceder a hacer lo mismo para los dientes inferiores, siguiendo la secuencia propuesta. El paciente y los padres deben estar observando en todo momento, como es que la placa coloreada va siendo removida. Las superficies linguales de los dientes inferiores tambin deben ser higienizadas con el cepillo en posicin vertical. Continuar con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes. Si el paciente es mayor de 8 aos de edad, pedirle que efecte el cepillado, tal como se le acaba de mostrar. Corregir los defectos de la tcnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pedirle a uno de los padres para que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indicarle cmo corregir los movimientos inadecuados del cepillo.

INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL HILO DENTAL

Una vez terminado el cepillado, hay que complementar la higiene bucal con el hilo dental, recomendado para nios mayores, adolescentes y adultos. Tomar un segmento de hilo dental de unos 30 40 cm. Enrrollar una vuelta del hilo en uno de los dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrollar varias vueltas. Manipular el hilo con los dedos pulgares e ndices. Mostrarle al paciente cmo se introduce el hilo en los espacios interdentales. Es preferible hacer la demostracin en la regin de los incisivos superiores, para que el paciente pueda observar el procedimiento con la ayuda del espejo facial. Introducir el hilo en un espacio interdental (por ejemplo, entre las piezas 1.1 y 2.1), con una ligera presin hacia cervical, haciendo simultneamente movimientos de vestibular hacia palatino, sucesivamente, hasta pasar el punto de contacto De esta manera se evitar que el hilo entre con fuerza y dae los tejidos gingivales. Introducir el hilo dental en el surco gingival proximal de uno de los dientes (por ejemplo, el de mesial de la pieza 11).

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Mostrarle al paciente que no hay dolor ni sangrado. Presionar el hilo contra la superficie dental y ensarle al paciente que el hilo debe tomar la forma de una cinta, con las hebras paralelas entre s. Sacar el hilo dental hacia incisal, movindolo de vestibular hacia palatino, sucesivamente. Mostrarle al paciente a los padres la superficie proximal limpia y el hilo dental con la placa coloreada que ha sido removida.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INTRUMENTAL INSTRUMENTOS

Equipo de examen (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn)

MATERIALES

Guantes descartables Bolsas descartables Bandeja de acero inoxidable Eyectores de saliva Lentes protectores Mascarilla Vasos descartables Servilletas Campo para paciente Espejo facial Baja lengua Gasas Torundas de algodn Cepillos interproximales Gasa Rotafolios Tipodones Cepillo dental para nio adulto segn el caso Hilo dental

LUGAR Y FORMA DE ATENCION

TIEMPO OPERATORIO

RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO

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A partir del Nivel I-1 Ambulatoria 15 min.

Cirujano Dentista General Asistente dental

5.9.1.3 FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA. CODIGO CPT- CDT D0140 DEFINICION: La fisioterapia estomatolgica es el conjunto de procedimientos clnicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente. El procedimiento implica realizar la Deteccin de placa bacteriana biofilm y aplicacin del ndice de Higiene Oral. Este procedimiento permitir facilitar la visualizacin, deteccin, remocin, y control de la placa bacteriana por parte del mismo paciente, evitando as el desarrollo y generacin de todas las enfermedades relacionadas con su presencia. Se sabe que la placa bacteriana resulta invisible al ojo humano, siendo solo posible detectarla cuando se calcifica (clculo dentario sarro), por este motivo es necesario su coloracin para identificarla. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Se inicia con el suministro de una sustancia o pastilla reveladora de placa al paciente, quien la distribuye por todas las superficies dentales con la lengua y procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies teidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acumulo de placa bacteriana y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano. Finalmente se realiza el registro de las superficies teidas en los formatos correspondientes al ndice de placa bacteriana o de higiene oral seleccionado.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INTRUMENTAL INSTRUMENTOS

Equipo de examen (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn)

MATERIALES

Guantes descartables Bolsas descartables Bandeja de acero inoxidable Eyectores de saliva Lentes protectores Mascarilla Vasos descartables

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Vaso dappen Servilletas Campo para paciente Espejo facial Baja lengua Gasas Solucin reveladora de placa (por ej., violeta de genciana) pastilla reveladora. Torundas de algodn Cepillo dental para nio adulto segn el caso Hilo dental

LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria

TIEMPO OPERATORIO

RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General

15 min.

Asistente dental

5.9.1.4 PROFILAXIS DENTAL. CODIGO CPT- CDT D1120 DEFINICION.- Consiste en el pulido de las superficies dentarias con una escobilla rotatoria y pasta abrasiva para eliminar la placa bacteriana o biofilm. Para poder acceder al diagnstico visual de la denticin, las superficies libres deben estar libres de placa bacteriana. La profilaxis dental, adems de ayudar en el diagnstico de caries, cumple una funcin educativa, pues se realiza luego de la deteccin de la placa bacteriana (fisioterapia estomatolgica) por medio de la sustancia reveladora y permite identificar, tanto como para el paciente y profesional, las zonas de mayor acmulo de placa. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Pasos:

Entregarle al paciente un espejo facial para que participe del proceso. Visualizar las superficies dentales con acmulo de placa bacteriana. Pulir las superficies por cuadrantes con escobilla y pasta para profilaxis Retirar adems la placa bacteriana de las zonas interproximales pigmentadas con hilo dental. Explicar al paciente durante el proceso los hallazgos encontrados.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INTRUMENTAL 20

INSTRUMENTOS

Equipo de examen (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Micromotor Contrngulo de baja velocidad

MATERIALES

Guantes descartables Bolsas descartables Bandeja de acero inoxidable Eyectores de saliva Lentes protectores Mascarilla Vasos descartables Vaso dappen Servilletas Campo para paciente Espejo facial Baja lengua Gasas Escobillas para profilaxis Copas de caucho para pulido Pasta para profilaxis Torundas de algodn Cepillo dental para nio adulto segn el caso Hilo dental

5.9.1.5 ADMINISTRACION DE FLUORUROS DEFINICION: Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevencin de la caries dental. Son numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de accin, la homeostasis y la toxicologa de los fluoruros en el ser humano. Y aunque todava hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flor constituyen uno de los mtodos ms eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental.

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AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS AGENTES SISTEMICOS Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg) AGENTES TOPICOS De aplicacin profesional: 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solucin de fluoruro diamino de plata 30% 4. Barniz fluorado De autoaplicacin : 1. Solucin de NaF 0,05% 2. Solucin de NaF 0,02% 3. Solucin de NaF 0,2% 4. Dentfricos con 500 a 1500 ppm (segn grupo etreo) FLUORUROS SISTEMICOS A. SAL FLUORURADA La investigacin epidemiolgica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reduccin de caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis ptima de fluoruro en la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En trminos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistmico, para prevenir los efectos txicos de la sobredosis de fluoruro. B. SUPLEMENTOS DE FLUORURO Son productos farmacolgicos que contienen sales de flor que se prescriben en pacientes peditricos con alto riesgo de caries que viven en comunidades en las que no se cuenta con agua o con sal fluoruadas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones (tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio slo existen unos pocos productos multivitamnicos de uso peditrico que contienen fluoruro. FLUORUROS TOPICOS A. FLUORFOSFATO ACIDULADO. CODIGO CPT-CDT D1201 Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y est compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captacin de fluoruro por el esmalte. Su concentracin es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. INDICACIONES

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El gel de FFA al 1,23% est indicado en nios mayores de tres aos de edad, con riesgo estomatolgico (RE) bajo alto. La frecuencia de su aplicacin depende del RE. En remineralizacin de lesiones incipientes de caries dental.

CONTRAINDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicacin frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. En pacientes menores de tres aos de edad. Este agente puede ser aplicado mediante dos tcnicas: por cuadrante y por arcadas.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. TECNICA POR CUADRANTE:

Vertir unos 2 ml del gel en el recipiente de plstico. Con el paciente recostado, efectuar una profilaxis o fisioterapia en los cuadrantes a tratar. Lavar profusamente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta de profilaxis. Aislar con rollos de algodn el cuadrante de trabajo. En los cuadrantes inferiores colocar un rollo en vestibular y uno en lingual. En casos de nios pequeos, puede ser necesario cortar los rollos de algodn para adecuarlos al tamao de la boca del paciente. Secar los dientes con un chorro de aire. Embeber una torunda de algodn en el gel y aplicarlo en todas las superficies dentarias del cuadrante de trabajo. Es suficiente con que una fina capa del gel cubra la superficie del esmalte. No es necesario frotar. Espere cuatro minutos para que el gel acte. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. Repetir para cada cuadrante. Indicarle al paciente o a los padres no ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante los prximos 30 minutos y lcteos durante por lo menos cuatro horas.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo

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Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Gel de FFA 1,23% Recipiente de plstico (5 a 10 mL) para el gel Torundas de algodn Eyector de saliva Hisopos Cubetas (plstico o cera)

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. TECNICA POR ARCADAS: Pasos Seleccionar las cubetas adecuadas para el tamao de las arcadas del paciente. Simultneamente, explicarle al paciente el procedimiento que se va a efectuar y resaltar la importancia de que no degluta el gel. Vertir el gel de FFA en cada cubeta, de tal manera que no sobrepase la mitad de la altura de la cubeta. Hacer una profilaxis y lavar la boca del paciente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta. Sentar al paciente con el respaldo del silln en un ngulo de 90 grados. Secar los dientes con un chorro de aire. Colocar las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior. Mientras se coloca el eyector de saliva, recordarle al paciente que no debe deglutir el gel. Despus de cuatro minutos, retirar el eyector y las cubetas. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. Indicarle al paciente o a los padres no ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante los prximos 30 minutos y lcteos durante por lo menos cuatro horas.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Gel de FFA 1,23% Recipiente de plstico (5 a 10 ml.) para el gel 24

Torundas de algodn Eyector de saliva Hisopos Cubetas (plstico o cera) Cubetas descartables para la aplicacin de fluoruro

LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria

TIEMPO OPERATORIO

RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General

15 min.

Asistente dental

5.9.1.6 APLICACIN SELLANTES POR PIEZA DENTARIA. CODIGO CPT- CDT D1351 DEFINICION: Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevencin de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El propsito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difcil acceso para la limpieza, con una microflora particular y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries dental, a travs de una barrera fsica que impida la acumulacin de bacterias patgenas y de sus sustratos. INDICACIONES

Los sellantes de fosas y fisuras estn indicados en pacientes que presenten piezas dentarias, deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones : Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries (tcnica convencional o no invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (tcnica invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. TECNICA CONVENCIONAL: PASOS:

Limpiar las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua. Colocar el eyector de saliva en la boca del paciente y lavar con un chorro de agua y aire.

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Secar bien el diente, con un chorro de aire, y volver a examinar las fosas y fisuras. Si no hay caries, proceda con el siguiente paso. Si se encuentra una lesin de caries dudosa o incipiente, efecte la tcnica invasiva. Hacer el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si el clamp produce molestias al paciente, aplique anestesia tpica en la enca del diente que va a recibir el clamp. Si no es posible hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente est parcialmente erupcionado), aislar el cuadrante con torundas de algodn. Con la superficie dental completamente seca, terminar de limpiar las fosas y fisuras pasando suavemente la punta de un explorador limpio. Volver a lavar con un chorro de agua y aire. Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson. Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta fina. Acondicionar el esmalte durante 30 segundos. Lave profusamente con un chorro de agua y aire, por lo menos durante 20 segundos. Si est trabajando con aislamiento relativo, cambie los rollos de algodn. Secar nuevamente la superficie dental con un chorro de aire. El esmalte grabado debe tener una apariencia blanca y opaca, sin brillo De no ser as, volver a grabar por 20 segundos ms. Vertir una gota de la resina selladora en el recipiente de plstico. Aplicar el sellante con un pincel, o con el instrumento proporcionado por el fabricante, Hacindolo fluir a lo largo de las fosas y fisuras y tratando de evitar la formacin de burbujas. Estas se pueden eliminar con la punta de un explorador limpio antes de la polimerizacin. El material no debe extenderse ms de un milmetro de la zona de fosas y fisuras, mucho menos debe cubrir las cspides. Polimerizar con luz halgena durante el tiempo indicado por el fabricante. Comprobar con un explorador la retencin del material, tratando de retirarlo traccionndo con fuerza moderada. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable. Si trabaj con aislamiento absoluto, retire el dique de goma.

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Si lo hizo con aislamiento relativo, retire los rollos de algodn y el eyector de saliva. Verifique la oclusin con el papel de articular Si hubiera sobreoclusin, desgaste los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte. Repita el procedimiento para los dems cuadrantes. Entregue a los padres la siguiente indicacin, por escrito : El nio no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se desprendan los sellantes antes de tiempo. Verificacin de la oclusin. Se debe desgastar los excesos del material. Desgaste de los excesos de sellante para prevenir la sobreoclusin.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL

Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Set de clamps Porta clamp Perforador de dique de goma Arco tipo Young Pieza de mano de baja velocidad Contrangulo para profilaxis Lmpara de luz halgena Fresas y piedras para el pulido de resinas.

INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Dique de goma (cuando se hace aislamiento absoluto). Hilo dental (cuando se hace aislamiento absoluto).

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Rollos de algodn (cuando se hace aislamiento relativo). Sistema de sellantes de fotopolimerizacin, que debe incluir: Resina selladora Acondicionador del esmalte (acido grabador) Recipiente para colocar el sellante Instrumento o pincel de aplicacin

Escobillas de Robinson Papel de articular Eyector de saliva

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. TECNICA INVASIVA: PASOS

Limpiar las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua. Colocar el eyector de saliva en la boca del paciente y lavar con un chorro de agua y aire. Secar bien el diente, con un chorro de aire, y volver a examinar las fosas y fisuras. Si no hay caries, proceda con el siguiente paso. Si se encuentra una lesin de caries dudosa o incipiente, efecte la tcnica invasiva. Hacer el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si el clamp produce molestias al paciente, aplique anestesia tpica en la enca del diente que va a recibir el clamp. Si no es posible hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente est parcialmente erupcionado), aislar el cuadrante con torundas de algodn. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura Volver a lavar con un chorro de agua y aire. Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson. Si no hay caries, o si la lesin no compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la tcnica convencional. Si la lesin compromete la dentina, hay que hacer una restauracin conservadora con amalgama, resina o ionmero de vidrio

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL

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Los mismos que para la tcnica convencional. Adems: - Pieza de mano de alta velocidad - Fresa redonda diamantada pequea INSUMOS Los mismos que para la tcnica convencional.
LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria 20 min. RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General Asistente dental

TIEMPO OPERATORIO

5.9.2 MEDIDAS RECUPERATIVAS 5.9.2.1 PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE DE LA CARIES DENTAL MEDIANTE RESTAURACIN CON IONOMERO DE VIDRIO PIEZAS DENTARIAS DE NIOS, Y ADULTOS CDT D2390 Restauracin de una superficie con ionmero de vidrio en piezas deciduas CDT D2391 Restauracin compuesta con ionmero de vidrio en piezas deciduas (2 ms superficies) CDT D2392 Restauracin de una superficie con ionmero de vidrio en piezas permanentes CDT D2395 Restauracin compuesta con ionmero de vidrio en piezas permanentes (2 ms superficies) dentarias dentarias dentarias dentarias

INDICACIONES Dientes Permanentes asintomticos: restauracin de las cavidades de clases III y V, erosiones y abrasiones Dientes Temporales asintomticos: restauracin de las cavidades de clases I, II y V. CONTRAINDICACIONES Absolutas Paciente con estado general gravemente comprometido o con enfermedad terminal. Alergia a los componentes del ionmero de vidrio. Relativas Paciente con enfermedad sistmica no controlada o hemodinmicamente inestable. Se podr realizar el tratamiento previa interconsulta mdica y estabilizacin de su estado sistmico.

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DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO a) Obturacin Simple con Ionmero de Vidrio (clases I, III, V) Examen Estomatolgico. Anestesia infiltrativa o troncular segn el caso. Eliminacin del tejido cariado con turbina y cureta. Preparacin de la cavidad. Aislamiento relativo o absoluto. Colocacin de base cavitaria o recubrimiento pulpar indirecto segn el caso. Lavar con abundante agua. Secar con torundas de algodn o aire, pero no resecar, dejando una ligera humedad en el diente. Colocacin de cinta de celuloide y cuas si fuera necesario. Colocacin del ionmero de vidrio para restauracin por capas de 2 mm. hasta rellenar toda la cavidad. Verificacin de la oclusin y eliminacin del excedente. Pulido de la restauracin.

b) Obturacin Compuesta con Ionmero de Vidrio (clases II, IV) Examen Estomatolgico. Eliminacin del tejido cariado con turbina y cureta. Preparacin de la cavidad. Aislamiento absoluto o relativo. Colocacin de base cavitaria o recubrimiento pulpar indirecto segn el caso. Lavar con abundante agua. Secar con torundas de algodn o aire, pero no resecar, dejando una ligera humedad en dentina. Colocacin de cinta de celuloide o matriz metlica con cuas. Colocacin del ionmero de vidrio por capas de 2 mm. hasta rellenar toda la cavidad. Verificacin de la oclusin y eliminacin del excedente. Pulido de la restauracin.

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RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL Pieza de mano de alta velocidad Lmpara de luz halgena Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Explorador biactivo Esptula de cemento biactiva (plstico o Agatha) Cureta de dentina mediana y pequea Arco de young Clamps Porta clamp Perforador de dique de goma Dique de goma Porta dical Esptula porta cemento Esptula para resina de titanio tefln biactiva Piedra de Arkansas INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Lentes de proteccin para luz halgena Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Dique de goma Anestesia tpica Anestesia dental con o sin epinefrina Hidrxido de calcio pasta-pasta Cemento de Ionmero de vidrio para base cavitaria Cemento de Ionmero de vidrio para reconstruccin Platina de vidrio Torundas de algodn Microbrocha para aplicar adhesivo Papel de articular EFECTOS ADVERSOS No se presentan CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando la pieza dentaria se haya restaurado y se encuentre en capacidad de realizar la funcin masticatoria. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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 Referencia: a Segundo y Tercer Nivel de Atencin, solo en los casos que requiera hospitalizacin. Contrarreferencia: a Establecimiento de Salud de origen. DESCANSO MDICO No requiere descanso medico
LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria 30 min. TIEMPO OPERATORIO RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General Asistente dental

5.9.2.2 PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE DE CARIES DENTAL MEDIANTE RESTAURACIN DE PIEZAS DENTARIAS DE NIOS Y ADULTOS CON RESINA FOTOCURABLE

CDT D2330 Restauracin de una superficie, con resina, en piezas dentarias permanentes, anteriores (simple) CDT D2331 Restauracin de dos superficies, con resina, en piezas dentarias permanentes, anteriores (compuesta) CDT D2332 Restauracin de tres superficies, con resina, en piezas dentarias permanentes, anteriores (compleja) CDT D2335 Restauracin de cuatro superficies, o compromiso del ngulo incisal, con resina, en piezas dentarias permanentes, anteriores CDT D2380 Restauracin de una superficie, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores (simple) CDT D2381 Restauracin de dos superficies, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores (compuesta) CDT D2382 Restauracin de tres o ms superficies, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores (compleja) CDT D2385 Restauracin de una superficie, con resina, en piezas dentarias permanentes, posteriores (simple) CDT D2386 Restauracin de dos superficies, con resina, en piezas dentarias permanentes, posteriores (compuesta)

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CDT D2387 Restauracin de tres superficies, con resina, en piezas dentarias permanentes, posteriores (compleja) INDICACIONES Clase I, II, III, V y IV pequeas y medianas Cierre de diastemas y Carillas directas. CONTRAINDICACIONES Absoluta Paciente con estado general gravemente comprometido o con enfermedad terminal. Alergia a los componentes del sistema adhesivo de la resina. Alergia a los componentes de la misma resina. Relativas Paciente con enfermedad sistmica no controlada o hemodinmicamente inestable. Se podr realizar el tratamiento previa interconsulta mdica y estabilizacin de su estado sistmico. Escaso tejido de soporte. Paciente con deficiente higiene dental. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO a) Obturacin Simple de Resina (clases I, III, V) Examen Estomatolgico Anestesia infiltrativa o troncular segn el caso Eliminacin del tejido cariado con turbina y cureta Preparacin de la cavidad Aislamiento relativo o absoluto Colocacin de Ionmero de vidrio para base cavitaria o recubrimiento pulpar indirecto ms base segn el caso. Grabado con cido por 15 segundos. Lavar con abundante agua. Secar con torundas de algodn o aire, pero no resecar, dejando una ligera humedad en el diente. Colocacin de cinta de celuloide y cuas si fuera necesario. Aplicacin del adhesivo y fotopolimerizacin. Colocacin de la resina por capas de 2 mm. y fotopolimerizado por 40 segundos, hasta rellenar toda la cavidad. Verificacin de la oclusin y eliminacin del excedente. Pulido de la restauracin con discos soflex, cauchos,etc.

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b) Obturacin Compuesta de Resina (clases II, IV) Examen Estomatolgico. Anestesia infiltrativa o troncular segn el caso. Eliminacin del tejido cariado con turbina y cureta. Preparacin de la cavidad. Aislamiento absoluto o relativo. Colocacin de Ionmero de vidrio para base cavitaria o recubrimiento pulpar indirecto ms base segn el caso. Grabado con cido durante15 segundos. Lavar con abundante agua. Secar con torundas de algodn o aire, pero no resecar, dejando una ligera humedad en dentina. Colocacin de cinta de celuloide o matriz metlica con cuas Aplicacin del adhesivo y fotopolimerizar segn indicaciones del fabricante Colocacin de la resina por capas de 2 mm, y fotopolimerizado por 40 segundos, hasta rellenar toda la cavidad Verificacin de la oclusin y eliminacin del excedente. Pulido de la restauracin con discos soflex, lijas interproximales, cauchos, etc.

RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL Pieza de mano de alta velocidad Bandeja acanalada porta instrumental Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Explorador biactivo Esptula de cemento biactiva Cureta de dentina mediana y pequea Arco de young Clamps Porta clamp Perforador de Aisnworth Dique de goma Porta dical Esptula porta cemento Esptula para resina de titanio tefln biactiva INSUMOS Guantes descartables de examen 34

 Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Dique de goma Anestesia tpica Anestesia dental con o sin epinefrina Lmpara de proteccin para luz halgena Lentes de proteccin para bioseguridad Platina de vidrio Hidrxido de calcio pasta-pasta Cemento de Ionmero de vidrio para base cavitaria Jeringa de resina fotocurable Jeringa de resina fluda fotocurable Torundas de algodn Cinta celuloide Lijas para pulir resina Discos soflex grano suave, mediano y grueso Cauchos para pulir resina (pimpollo, copa) Escobilla para pulir resina EFECTO ADVERSO Sensibilidad post operatoria. CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando la pieza dentaria se haya restaurado y se encuentre en capacidad de realizar la funcin masticatoria. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia: a Segundo y Tercer Nivel de Atencin, solo en los casos que requiera hospitalizacin. Contrarreferencia: a Establecimiento de Salud de origen. DESCANSO MDICO No requiere descanso mdico.
LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria 30 min. TIEMPO OPERATORIO RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General Asistente dental

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5.9.2.3 PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE DE LA CARIES DENTAL DE ESMALTE SIN PRDIDA DE SUSTANCIA DENTAL (MANCHA BLANCA) FLUORUROS TOPICOS A. APLICACIN DE FLUORFOSFATO ACIDULADO (APLICACIN TPICA DE FLOR GEL ACIDULADO AL 1.23%). CODIGO CPT-CDP D1201 DEFINICION: Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y est compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captacin de fluoruro por el esmalte. Su concentracin es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. INDICACIONES El gel de FFA al 1,23% est indicado en nios mayores de cinco aos de edad, con riesgo estomatolgico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicacin depende del RE. Remineralizacin de lesiones incipientes de caries dental. CONTRAINDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicacin frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. En pacientes menores de cuatro aos de edad. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tcnica de remineralizacin de lesiones iniciales de caries Esta tcnica promueve la remineralizacin de las lesiones con la aplicacin tpica de gel de FFA al 1,23%. Pasos: Profilaxis de las superficies por tratar. Lavar con un chorro de agua y aire. Aislar con rollos de algodn. Secar las superficies dentarias con un chorro de aire. Con un pincel, aplicar el gel de cido fosfrico. Despus de 15 segundos, lavar profusamente con un chorro de agua y aire. Aislar nuevamente con rollos de algodn. Secar los dientes con un chorro de aire. La superficie grabada se observar con una apariencia blanco mate. Con una torunda de algodn, topicar las superficies grabadas con el gel de FFA. Esperar cuatro minutos. Retirar los rollos de algodn y pedirle al paciente que escupa, pero que no se enjuague. Repetir la tcnica para cada cuadrante. Este procedimiento se debe efectuar una vez por semana, durante cuatro semanas. El grabado cido del esmalte slo se hace en la primera sesin. RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL

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 Bandeja acanalada porta instrumental Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Micromotor de baja velocidad Contrangulo para profilaxis INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Gel de FFA 1,23% Recipiente de plstico (5 a 10 mL) para el gel Pasta de profilaxis Hilo dental Rollos de algodn Torundas de algodn Eyector de saliva Gel de cido fosfrico al 37%. Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis B. BARNIZ FLUORADO (APLICACIN DE BARNIZ DE FLUOR). CODIGO CPT.CDT D1225

DEFINICION.- El mecanismo de accin del barniz fluorado, como todos los fluoruros tpicos es aumentar la resistencia del esmalte ante el ataque de los cidos, participar en la remineralizacin de lesiones incipientes, adems en concentraciones reducidas actuar inhibiendo la formacin de polisacridos extracelulares, y en concentraciones elevadas tienen efecto bactericida. El barniz fluorado provee mayor efecto teraputico comparado con el fluoruro de sodio en gel al 2% aplicado semanalmente, fosfato de flor acidulado al 2% aplicado semanalmente o fluoruro de sodio al 0.25% en enjuague bucal aplicado diariamente. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Se emplea aplicando una capa de 1mm de espesor de barniz de fluoruro de sodio al 5% con un pincel en toda la extensin de la lesin incipiente de caries, previo pulido de la pieza con pasta profilctica y aislamiento. Se esperan cinco minutos y se remueve con una gasa seca o algodn. RECURSOS MATERIALES EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL Bandeja acanalada porta instrumental Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Micromotor de baja velocidad Contrangulo para profilaxis

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INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Barniz de fluoruro de sodio al 5% Pincel aplicador Pasta de profilaxis Rollos de algodn Torundas de algodn Eyector de saliva Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis
LUGAR Y FORMA DE ATENCION A partir del Nivel I-1 Ambulatoria 15 min. RECURSO HUMANO Y PERSONAL DE APOYO Cirujano Dentista General Asistente dental

TIEMPO OPERATORIO

5.10 MATRIZ PARA LA ATENCION

DIAGNOSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO LUGAR Y FORMA DE ATENCION PROCEDIMIENTO TIEMPO OPERATORIO 15 min 15 min 20 min 15 min 20 min. 30 min 30 min 15 min

Cirujano dentista y Asistenta dental Boca sana Cirujano dentista y Asistenta dental Cirujano dentista y Asistenta dental

Caries dental

Mancha Blanca

Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia Profilaxis A partir del Nivel I-1. Aplicacin de fluoruros tpicos Consulta externa Aplicacin de sellantes A partir del Nivel IObt:Resina 1 Consulta externa Fotocurable (c-s) A partir del Nivel IObt. Cemento de 1 Consulta externa Ionomero de vidrio Aplicacin de fluoruros tpicos

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VI. ANEXOS FLUJOGRAMAS

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

PRIMERA SESION: EXAMEN ESTOMATOLOGICO SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA

OPCIONAL SEGN EDAD Y REQUERIMIENTO DEL PACIENTE: APLICACIN DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

SEGUNDA SESION: APLICACIN DE FLUORUROS TOPICOS OPCIONAL: APLICACIN DE SELLANTES

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ALTA

RESTAURACIONES CON CEMENTO DE IONOMERO DE VIDRIO

EXAMEN ESTOMATOLOGICO SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA Anestesia Eliminacin del tejido cariado FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA Eliminacin del tejido cariado Preparacin de la cavidad PROFILAXIS DENTAL Preparacin de la cavidad Aislamiento Obturacin Simple con Ionmero Obturacin Compuesta con de Vidrio (clases I, III, V) Ionmero Vidrio (clases II, IV) Aislamiento de Colocacin de base o Colocacin de base o recubrimiento recubrimiento pulpar pulpar Lavar y secar Lavar y secar Colocacin de cinta de celuloide o Colocacin de cinta de celuloide y cuas matriz metlica con cuas Colocacin del ionmero de vidrio Colocacin del ionmero de vidrio Verificacin de la oclusin y eliminacin 40 y Verificacin de la oclusin del excedente eliminacin del excedente Pulido de la restauracin. Pulido de la restauracin Anestesia

ALT A

RESTAURACIONES CON RESINA FOTOCURABLE

EXAMEN ESTOMATOLOGICO SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA Anestesia Anestesia Eliminacin del tejido cariado Preparacin de la cavidad Obturacin Simple de Resina (clases I, III, V) Aislamiento Colocacin de base o recubrimiento pulpar Grabado con cido Lavar y secar Colocacin de cinta de celuloide y cuas Aplicacin del adhesivo y fotopolimerizacin . Colocacin de la resina por capas de 2 mm. y fotopolimerizado por 40 segundos Verificacin de la oclusin y eliminacin del excedente Pulido de la restauracin PROFILAXIS DENTAL Eliminacin del tejido cariado Preparacin de la cavidad Aislamiento absoluto o relativo Obturacin Compuesta de Resina II, IV) Colocacin de (clases base o recubrimiento pulpar segn el caso Grabado con cido durante15 segundos Lavar y secar Colocacin de cinta de celuloide o matriz metlica con cuas Aplicacin del adhesivo y fotopolimerizacin Colocacin de la resina por capas de 2 mm, y fotopolimerizado por 40 segundos Verificacin de la oclusin y eliminacin 41 del excedente Pulido de la restauracin

ALT A

PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE DE LA CARIES DENTAL DE ESMALTE SIN PRDIDA DE SUSTANCIA DENTAL (MANCHA BLANCA)

EXAMEN ESTOMATOLOGICO SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA PROFILAXIS DENTAL

NIVEL I

NIVEL II y III

FLUORUROS TOPICOS APLICACIN DE FLUORFOSFATO ACIDULADO BARNIZ FLUORADO

-FLUORUROS TOPICOS APLICACIN FLUORFOSFATO ACIDULADO BARNIZ FLUORADO

DE

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ALT A

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. BARRANCOS MOONEY Y BARRANCOS. Operatoria Dental. Integracin Clnica. Editorial Medica Panamericana. 4a. edicin. Buenos Aires, 2002. 2. MACCHI, RICARDO Luis. Materiales Dentales. Panamericana. 4a. edicin. Buenos Aires, 2007. Editorial Mdica

3. NOCCHI, CONCEICAO. Odontologa Restauradora, Salud y Esttica. Editorial Mdica Panamericana. 2a. edicin. Madrid, 2008. 4. LANATA J. Eduardo. Operatoria Dental, Esttica y Adhesiva. Editorial grupo Gua. 2a. edicin. Buenos Aires, 2008. 5. ECHEVARRIA GARCA, Jos J. El Manual de Odontologa. Editorial Elsevier. 2a. edicin. Madrid, 2008. 6. HEREDIA AZERRAT, Carlos Odontologa Preventiva en el Nio y en el adolescente. Manual de Procedimientos Clnicos. Lima, 2005. 7. AMADO RODRGUEZ CALZADILLA. Amado. Enfoque de riesgo en la atencin estomatolgica.Direccin Nacional de Estomatologa. Ministerio de Salud Pblica. Revista Cubana Estomatologa 1997;34(1):40-49.La Habana. 1997. 8. DE LA CRUZ RUBIANES, Elvira. Determinacin del riesgo estomatolgico en nios de 5 a 12 aos que acuden a la Clnica de Pregrado de la Facultad de Odontologa de la UNMSM en el ao. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Odontologa. Lima, 2008.

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9. NEZ Daniel Pedro, GARCA BACALLAO Lourdes. Bioqumica de la caries dental. Rev haban cienc md [revista en la Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Feb 14]; 9(2): 156-166.

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