Raccomandazioni di buona pratica clinica per

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Diagnosi e Management delle rinosinusiti.

Queste raccomandazioni di buona pratica clinica sono state redatte da un gruppo di lavoro della Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, per lo sviluppo della qualit e della appropriatezza delle cure in Medicina Generale. Esse si applicano ai bambini e agli adulti in buone condizioni generali.

A. La rinite comune non allergica.

1. Analisi della dimensione del problema La rinite comune non allergica, o raffreddore comune, una infiammazione delle prime vie aeree, predominante nei bambini con episodi da 6 a 12 l'anno a seconda della scolarit; in questa fascia di et un numero rilevante di riniti precede un episodio di otite media acuta. Nell'adulto si annoverano dai 2 ai 4 episodi l'anno (25); lo 0.22 % delle riniti acute non allergiche si complica in rinosinusite. (6) 2. Il ruolo della medicina generale. Stabilire che: 1. Il beneficio de trattamento antibiotico marginale e non indicata una prescrizione routinaria per questo tipo di patologia. (26) 2. La credenza comune che la prescrizione antibiotica salvi il medico pratico da un lavoro aggiuntivo non realistica. (27) 3. Le definizioni. La rinite comune non allergica una infiammazione a prevalente origine virale (17-19-21-22-2324-26-27) la tipologia dei virus pi comunemente coinvolti la seguente: 1. rhinovirus (200 sierotipi) 2. virus influenza A e B 3. coronavirus 4. adenovirus 5. respiratori sinciziali (25-26)

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3. I criteri diagnostici. La diagnosi si basa sui seguenti sintomi: Rinorrea 80-100% Starnuti 50-70% Raucedine 30% Cefalea 25% Malessere generale 25% Febbre > 37.7, 0-1% (21-22-23-24) Pu essere utile differenziare la rinite acuta non allergica da: 4.1 Riniti con segni di ostruzione: Tumori maligni del naso: poco frequenti, si presentano con segni tipici e suggestivi quali : a) recente insorgenza di dolore ed ostruzione b) disturbi dell'olfatto, c) disturbi della sensibilit del viso. Anomalie strutturali pi frequenti: a) Alterazioni anatomiche del setto b) deformit dei turbinati c) polipi nasali d) ipertrofia delle adenoidi. In entrambi i casi pu essere necessaria la collaborazione di uno specialista. (21) 4.2. Riniti allergiche: Sintomatologicamente rappresentate da: a) prurito agli occhi, naso, palato, orecchio b) rinorrea acquosa c) starnuti d) sintomi stagionali e) familiarit f) sensibilit specifica ad allergeni, polveri, animali ,muffe. g) Asma e/o eczemi coesistenti Anche per questi casi opportuna la consulenza specialistica.

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4. Criteri per la terapia. Poich la gran parte delle forme di rinite comune non allergica ad etiologia virale, per questa patologia non disponibile alcuno specifico trattamento. I benefici di un trattamento antibiotico sono marginali ed non indicata una prescrizione routinaria per questo tipo di patologia. (26) La credenza comune che la prescrizione antibiotica salvi il medico pratico da un lavoro aggiuntivo stata smentita da un lavoro condotto sullindice di soddisfazione dei pazienti in seguito ad una prescrizione di antibiotici.(27) Rassicurare il paziente che il raffreddore ubiquitario e fa parte dell'esistenza umana. La tendenza generale di questa malattia alla guarigione spontanea dovrebbe porre un veto sulla prescrizione di chemioterapici; possono essere utili gli antipiretici, i sedativi della tosse, i decongestionanti nasali, la vitamina C. (14) Come abbiamo gi riferito utile ricordare che le riniti sono, anche perch anatomicamente e strutturalmente correlate, spesso inquadrate come rinosinusiti e che una trascurabile percentuale di queste ultime divengono batteriche per successiva colonizzazione richiedendo, queste si, una antibioticoterapia.

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B. Le sinusiti
Queste raccomandazioni di buona pratica clinica si applicano a bambini condizioni generali. 1. Analisi della dimensione del problema Negli Stati Uniti la diagnosi di sinusite una delle 10 pi comuni diagnosi della pratica ambulatoriale del Medico di Medicina Generale. (2) Lincidenza di diagnosi di sinusite acuta nelladulto del 16% (9). I medici delle cure primarie tendono a considerare la sinusite come una infezione batterica e nel 90% dei casi prescrivono un antibiotico.(2) Per tale motivo la quinta pi comune diagnosi per la quale si prescrive un antibiotico.(6). 2. Il ruolo della medicina generale a) Aumentare laccuratezza della diagnosi delle sinusiti b) Ottimizzare luso appropriato di indagini di laboratorio e strumentali Versione 1 del 30/06/2001
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ed adulti in buone


c) Ridurre luso della Radiografia del cranio per la diagnosi di sinusite acuta. d) Migliorare lappropriatezza della terapia antibiotica e) Ridurre il rischio di resistenza batterica 5. Le definizioni e la patogenesi. E una infiammazione della mucosa dei seni paranasali. (1) E la conseguenza di ogni condizione che causi lostruzione dellostio di comunicazione dei seni o la conseguenza di alterazioni fisiopatologiche dei meccanismi di trasporto mucociliare Usualmente la sinusite complica un raffreddore comune o altre infezione virali delle alte vie respiratorie, in seguito a superinfezione di germi patogeni. Cause predisponenti: (9) fumo contatto con sostanze irritanti rinite allergica alterazione anatomiche dei seni o deviazione del setto nasale, un trauma facciale pregresso. Ipertrofia adenoidi Fibrosi cistica (alterazione secrezione) Immunodeficienza. Acuta Sinusite con durata non superiore alle 4 settimane (1) Subacuta Sinusite con durata dalle 4 alle 12 settimane (6) (9). Cronica Sinusite con durata superiore alle 12 settimane. (8) Ricorrente 4 o pi episodi di sinusite acuta nellanno, ciascuno con durata superiore ai 10 g.e assenza di sintomi tra un episodio e laltro. (1) Classificazione etiologica: a) Virale Versione 1 del 30/06/2001
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Classificazione clinica:


b) Batterica c) Fungina Nelle virali i virus ritenuti maggiormente responsabili sono: Rhinovirus, V. Influenzali e Parainfluenzali. Per quanto riguarda le batteriche, lesame delle secrezioni dopo puntura del seno ha evidenziato che sia nel bambino che nelladulto, lHaemofilus influenzae e lo Streptococco pneumoniae costituiscono causa di infezione nel 70% dei casi. Nel 20% moraxella catarrhalis, nel 5% staphyilococcus aureus, rari gli anaerobi e Gramnegativi che sono pi frequenti nelle forme croniche. (3) Le sinusiti fungine, piuttosto rare ed appannaggio di soggetti immunocompromessi, sono dovute a Istoplasma, Candida, Coccidioides, Aspergillus. 6. I criteri diagnostici. La diagnosi di sinusite acuta essenzialmente clinica avvalendosi soprattutto dei segni e sintomi e di una precisa anamnesi. Il ricorso ad esami di laboratorio quali lesame colturale su secreto aspirato dai seni, ed a esami strumentali quali Rx., TAC, RMN, non considerato utile nella routine del medico pratico di fronte ad un sospetto di sinusite acuta. La maggiore difficolt che si incontra nella pratica clinica la differenziazione tra Sinusite virale e Sinusite batterica anche per i risvolti terapeutici che tale differenziazione implica. Infatti la diagnosi clinica di Sinusite batterica deve essere riservata ai pazienti che : a) Presentino sintomi di sinusite per pi di sette giorni b) Abbiano sintomi che assumano i caratteri di gravit, c) presentino i sintomi di una complicanza. Il gold standard per una diagnosi di sinusite batterica rimane, comunque, la puntura del seno con drenaggio ed esame colturale della secrezione muco-purulenta. Tale metodica impraticabile in un ambulatorio di medicina generale. (5) Il ricorso allesame radiografico o ad altri esami strumentali non raccomandato per la diagnosi di una sinusite non complicata. (1), (5), (6), (9) I segni x-grafici su cui la maggioranza dei radiologi daccordo per formulare una diagnosi di sinusite sono: (8) ispessimento della mucosa superiore ai 5 mm Versione 1 del 30/06/2001
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opacit totale dei seni interessati presenza di anomali livelli idroaerei.

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La forte soggettivit nellinterpretazione di tali segni e la rarit con cui sono presenti contemporaneamente, rende questo esame poco sensibile e specifico per la diagnosi di sinusite acuta, indipendentemente dalla etiologia batterica o virale. Nei casi in cui il quadro clinico appare complicato, o di fronte a sinusiti croniche o ricorrenti, la Tomografia Assiale Computerizzata e la Risonanza Magnetica Nucleare sono maggiormente indicate per la definizione delle cause predisponenti anatomiche e per la definizione di complicanze in atto. In questi casi lintegrazione con lo specialista necessaria 4.1. Sinusite acuta, subacuta e ricorrente LA CLINICA SI BASA SU SINTOMI ED ESAME FISICO a) I sintomi 1. dolore facciale con senso di tensione, localizzato a: (8) Arcata dentaria superiore o zigomo. (Sinusite mascellare) Regione periorbitaria (Sinusite etmoidale) Regione sovraciliare e cefalea frontale (Sinusite frontale) Cefalea a foci multipli localizzata al vertice del cranio, o retroorbitale oppure occipitale. (Sinusite sfenoidale) 2. ostruzione nasale, 3. febbre, (presente nel 50% dei casi) 4. secrezione muco-purulenta 5. tosse. b) Esame fisico eritema cutaneo (sede mascellare, frontale) tumefazione del volto ( sede mascellare, frontale) edema periorbitario La transilluminazione Controverso lutilizzo di tale metodica per la diagnosi di sinusite nelladulto; non indicata nella diagnosi di sinusite nei bambini. (1) (3)

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In uno studio di comparazione nella sinusite mascellare e frontale solo il 55% di pazienti con tac positiva per sinusite aveva una quadro anormale di transilluminazione. La rinoscopia anteriore Tale metodica ci permette di visualizzare la qualit della mucosa della cavit nasale, la presenza di pus, la qualit della secrezione mucosa, lo stato del setto nasale, dei turbinati, la presenza di polipi, ed eventuali sanguinamenti. Per alcuni autori tale metodica ha una importanza significativa per la diagnosi di sinusite.(9) 4.2 Sinusiti croniche Nelle Sinusiti croniche la sintomatologia la stessa delle forme acute e subacute, con maggiore frequenza di tosse per drenaggio di muco e pus nella regione retronasale. (1) 4.3 Le complicanze Possono aversi complicanze per trasmissione della infezione batterica ai distretti anatomici viciniori. a) Oculare: cellulite e ascesso orbitale, ascesso subperiosteo b) Meningite c) Mucocele (pi frequente nella s.cronica) d) Osteomielite e) Trombosi del seno cavernoso e vene sagittali. f) Sepsi. g) Ascesso cerebrale La cellulite orbitale una infezione dei tessuti della struttura dellorbita. E pi frequente nella s. etmoidale. Il primo livello di interessamento la cellulite presettale, nella quale c infezione dei tessuti periorbitali. La sintomatologia rappresentata da edema delle palpebre, eritema e febbre. Il secondo livello costituito dalla cellulite orbitale propriamente detta, con infezione dei tessuti esterni al bulbo oculare con i seguenti sintomi: proptosi, chemosi, edema e gonfiore orbitale e dolore grave.

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Il terzo livello costituito dallascesso orbitale e dallascesso subperiosteo con ascessualizzazione di tutta lorbita. In tali evenienze necessario lintervento chirurgico. Il mucocele una lesione cistica coperta dalla mucosa dei seni paranasali. Si verifica pi frequentemente nelle sinusiti croniche. (8A) Lincidenza di complicanze intracraniche (9A) del 3,7% nelladulto e del 3% nel bambino. 7. Criteri per la terapia. La terapia della sinusite si avvale di misure igienico-ambientali, di farmaci sintomatici, e, quando necessario, di antibiotici. a) Misure igienico-ambientali Mantenere una adequata idratazione ( 6-10 bicchieri di liquidi al giorno) Incrementare il tasso di umidit nella casa o suffumigi Impacchi caldi sulla faccia (per 5-10 min., 3 o piu volte al giorno) Irrigazioni nasali saline a) Sciogliere 1\4 di un cucchiaino (da t) di sale in una tazza di acqua tiepida b) Soluzioni saline in gocce o spray (Salinex , Nasal) in commercio Riposo adeguato, dormire con la testa del letto alzata. Abolizione del fumo Evitare freddo intenso o ambienti con aria secca. b)Farmaci sintomatici Analgesici. Decongestionanti topici ed orali, (Oximetazolina spray, Neosinefrina spray, Pseudoefedrina) da non utilizzare per pi di tre giorni per effetto rebound. (9) Steroidi topici nasali. Il loro utilizzo razionale ma non comprovato (1) Antistaminici : dal limitare nei pazienti allergici, poich facilitano la concentrazione delle secrezioni Mucolitici. Preferire la guaifenesina sulla quale c qualche studio di efficacia. (9)

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5.1 Sinusiti acute Il trattamento antibiotico delle Sinusiti acute non complicate empirico data la difficoltadi ottenere un esame colturale su puntura del seno e data la incapacit degli esami strumentali di differenziare una sinusite virale da una batterica.. (3) Il 60% delle Sinusite acute si risolve spontaneamente senza ricorso ad antibiotici (1). La terapia antibiotica (1) (2) (5) (9). La terapia antibiotica non consigliata per quadri clinici e sintomatologici lievi , mentre per quadri moderati e gravi pu essere utile luso di antibiotici a spettro ristretto (5) Lo scopo della terapia antibiotica (1) ridurre la durata della malattia e prevenire le complicanze. Le Resistenze battteriche Negli ultimi anni, specie negli USA dove numerosi sono i lavori clinici, si assistito ad un aumento esponenziale delle resistenze batteriche agli antibiotici di comune uso. In alcune aree del Paese il 30% dei ceppi di Haemofilus.Influentiae e di Moraxaella sono resistenti allampicillina. Dal 20 al 60% dei ceppi di Streptococco pneumoniae resistente alleritromicina (9) La mancata conoscenza dellepidemiologia e delle resistenze batteriche nel nostro Paese rende la scelta dellantibiotico per la terapia empirica ancora pi complicata. In ogni caso le maggiori evidenze di efficacia si hanno per i seguenti farmaci. A. Farmaci di I scelta Amoxicillina: la dose raccomandata di 500 1000 mg. T.I.D. (o 80-90 mg kg/die) per la durata di 10 giorni. Trimetoprim Sulfametossazolo: alla dose 960 mg. B.I.D. per 10 giorni. B. Farmaci di II scelta Nei soggetti allergici ai farmaci di prima scelta: A) MACROLIDI (Claritromicina 500 mg B.I.D. per 10 giorni; Azitromicina 500 mg. Die, per tre giorni, oppure 500 mg. il 1 giorno , e 250mg per altri 4 g.

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B) CEFALOSPORINE (Cefuroxime 250 mg BID x 10-14 gg, Cefpodoxime 200 mg BID x 10-14 gg , Cefprozil 500 mg die x 10-14 gg, Cefaclor 500 mg TID x 10-14 gg, Cefixima 400 mg die x 10gg.) Attenzione alla percentuale di cross-reazione con penicilline. in caso di non risposta al trattamento di I scelta dopo 7 giorni. 1) Amoxicillina + ac.clavulanico, 1 grammo B.I.D. per 10 gg. 2) Cefalosporine (v. sopra) 2) Fluorchinolonici (Levofloxacina 500 mg die x 10-14 die, Moxifloxacina 400 mg die x 10 gg) 5.2 Sinusite cronica Il trattamento simile a quello della fase acuta per ci che concerne le molecole ma la durata superiore alle 3 settimane. (8) E consigliata, nelle forme resistenti, lassociazione con clindamicina e metronidazolo data la maggiore frequenza di germi anaerobi (8). Utile il ricorso ai chinolonici negli adulti per una maggiore frequenza di ceppi resistenti. (9) I pazienti con Sinusite cronica o ricorrente dovrebbero essere inviati a consulenza, soprattutto quando sono presenti polipi nasali, asma, allergia oppure quando si sospetti una complicanza. (9)

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6. Il management delle infezioni non complicate. Versione 1 del 30/06/2001

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Paziente con sintomi di rinosinusite

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Sintomatologia lieve Probabile etiologia virale

Sintomatologia mediograve Durata > di sette giorni

Misure igienico ambientali Terapia con analgesici e antiinfiammatori Terapia con decongestionati

Guarigione o rivalutare per etiologia batterica

Terapia antibiotica Per probabile etiologia batterica

Persistenza dei sintomi con scarse modifiche dopo 7-10 giorni

Guarigione

Rivalutare per cambio antibiotico, approfondimento diagnostico, consulenza

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