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Cdula de Identidad N:
nmero comuna ciudad
que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Prestaciones
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c) Da Cama Sala Cuna Incubadora Da Cama Cuidado intensivo, intermedio o coronario Da Cama Transitorio u Observacin Exmenes de Laboratorio Imagenologa Derecho Pabelln Kinesiologa, Medicina Fsica Y fIsioterapia Procedimientos y Honorarios Mdicos Quirrgicos
Usuario/Ao (m)
Montos Mximos
Usuario/Ao (m)
Montos Mximos
90% (b)
6 UF 2,4 UF 5,2 UF
Clnica Dvila
Sin Tope
12 UF
70% (b)
Clnica Vespucio
90%
4 UF 2,4 veces AB2 2,8 veces AB2 10,5 veces AB2 3 veces AB2 6,5 veces AB2 45 UF 40 UF 30 UF 1,08 UF
Sin Tope
w w w. b a n m d i c a . c l
Medicamentos (d) (r) Materiales Clnicos (d) (r) Prtesis y rtesis Consulta Mdica Hospitalaria PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa
80 UF 60 UF Sin Tope
Procedimientos y Honorarios Mdicos Quirrgicos (r) Derecho Pabelln Ambulatorio Fonoaudiologa Kinesiologa, Medicina Fsica Y fIsioterapia Prtesis y rtesis (e) Atencin Integral de Nutricionista y enfermera (f) Drogas Antineoplsicas para el tratamiento del Cncer (g) (r)
Clnica Vespucio 80% Vidaintegra 70% Clnica Santa Mara, Centro Mdico CL. Santa Mara La Dehesa, Clnica Dvila, Clnica Vespucio
Clnica Dvila
Sin Tope
Sin Tope
70%
2 veces AB2 4,5 veces AB2 5,5 veces AB2 3 veces AB2 2,4 veces AB2 1,8 veces AB2 1,8 veces AB2 5,5 UF 6 UF 10 UF 2,5 UF 120 UF
90%
12 UF
PRESTACIONES restringidas Prestaciones hospitalarias de psiquiatra, Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad (h) Prestaciones hospitalarias de Ciruga Refractiva (h)
25% de la Cobertura Genrica Sin Tope Clnica Dvila Clnica Vespucio Sin Tope 50% de la Cobertura Genrica 70% 0,9 UF 1,8 veces AB2 1,2 UF 16 UF 3,5 UF Sin Tope 1,2 UF 190 UF
50%
OTRAS PRESTACIONES Traslados (i) Marcos y Cristales pticos (j) Medicamentos Tratamiento Esclerosis Mltiple (k) (r)
70%
Montos Mximos
Usuario/Ao (m)
Clnica Indisa
La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa (o)
ssTope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m) ssAtencin Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (p) ssCobertura Internacional (q)
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud
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70%
Sin Tope
0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y ms
Cotizantes Hombre Mujer 1.80 1.80 0.80 0.80 0.70 0.70 0.70 0.70 0.70 0.70 0.80 2.00 0.90 2.35 1.00 3.30 1.00 3.30 1.20 2.40 1.30 2.40 1.60 2.45 2.10 2.55 2.70 2.70 3.20 3.20 3.80 3.80 4.50 3.90 4.70 4.50
Tipo de Beneciario
Cargas Hombre Mujer 1.80 1.80 0.60 0.60 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.80 0.70 1.50 1.00 1.85 1.00 1.75 1.20 1.60 1.30 1.80 1.60 1.85 2.10 2.10 2.70 2.70 3.20 3.20 3.80 3.80 4.50 3.90 4.70 4.50
Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizar el valor que tenga la UF el ltimo da del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante.
TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea mdicamente aconsejable)
PRESTACIN Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos Intervenciones Quirrgicas Programadas
- Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que el paciente solicite la prestacin. - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador por la Isapre.
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m) Los montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las bonicaciones de las prestaciones de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneciario por ao de vigencia de benecios. La bonicacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del aliado. Cuando la suma de las bonicaciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del aliado. El tope general anual por beneciario es nico y comprende todas las bonicaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de benecios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley. n) Cuando se congura una insuciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivacin se efectuar a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad tcnica y fsica correspondiente. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonicacin ser la expresada en la oferta preferente para la prestacin de que se trate. o) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud. p) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benecio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. q) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios: El aliado y los beneciarios del contrato tendrn derecho a bonicacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonicacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de bonicacin de un 90% del arancel de Clnica Santa Mara, con un tope nico y total en medicamentos y materiales clnicos de 300 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el aliado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonicacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio ocial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el beneciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al espaol, que identiquen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya bonicacin se solicita y dentro del plazo de 180 das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar benecio alguno r) Todos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se bonicarn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia, los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin). (*) REAJUSTE DEL ARANCEL: El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. (**) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE: Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes. Trmino o Modicacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modicacin que stos le introduzcan no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante. Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere. Modicacin de Contrato: En caso de que el Aliado modique su domicilio acreditando de que dicho cambio diculta signicativamente el acceso de los beneciarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneciario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin denidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el aliado fundamentndose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del aliado al momento de modicarse el contrato. Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados. NORMAS DE BONIFICACIN Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reembolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin. Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.
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