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PROYECTO DE de INVESTIGACIN La reforma de salud Venezuela - Resven -

CUADERNOS DEL CENDES AO 23. N 61 TERCERA POCA ENERO-ABRIL 2006

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La reforma de salud de Venezuela - Resven JORGE DAZ POLANCO*


pp. 165-170

Antecedentes

Durante cuatro aos, el equipo del proyecto La reforma de salud de Venezuela: el impacto de la descentralizacin en el desempeo de los sistemas de salud y en las condiciones de salud de la poblacin - Resven - estuvo explorando el tema de la descentralizacin en doce estados de Venezuela. Nuestro empeo fue siempre encontrar en esa bsqueda los elementos que nos ayudaran a entender cmo se vivieron los procesos de transferencia de competencias en los estados, as como identificar sus problemas, obstculos y logros. Los problemas se refieren a aquellos escollos propios del sistema de salud estadal, por los cuales determinadas metas se alcanzaron slo parcialmente o no se alcanzaron en absoluto. Los obstculos estn relacionados con aquellos factores de orden institucional que tiene que ver con la estructura del sistema de salud nacional, especialmente los referidos a las relaciones que se establecen con el gobierno central, especficamente con el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). Los logros muestran que, a pesar de los dos elementos mencionados, los estados que pudieron avanzar en la construccin de un sistema de salud a futuro lograron impactar con mayor fuerza en los indicadores tradicionalmente utilizados para medir estos desempeos, especialmente los referidos a la salud materno-infantil, por ser esos los que ms rpidamente reflejan los efectos de las acciones sanitarias planificadas. Es bueno, antes de entrar en esas consideraciones, hacer un breve recuento de la forma en que este proyecto se desarroll a lo largo del lapso mencionado. Inicialmente esta fue una idea que naci de la conjuncin de puntos de vista entre el MSDS y el Centro de Estudios del Desarrollo (Cendes) de la Universidad Central de Venezuela (UCV), a propsito de la necesidad de poner en marcha, dentro del Ministerio, una unidad que hiciese un seguimiento y una evaluacin de lo que haba ocurrido con las

* Profesor-investigador del Cendes-UCV. Coordinador del Proyecto Resven.

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iniciativas desarrolladas por el Proyecto Salud con base en los crditos otorgados por la banca multilateral, con el objeto de financiar la reforma del sector. Por su parte, y en respuesta a la invitacin del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID/IDRC) del Canad, el Cendes haba preparado un proyecto para el anlisis de la poltica social el cual, luego de varias discusiones con los proponentes, logramos centrar en torno al sector salud. De esa manera y con la aprobacin del entonces ministro de Sanidad, Dr. Gilberto Rodrguez Ochoa, conseguimos echar a andar el proyecto en aquellos estados que, habiendo sido invitados a participar, aceptaron esa invitacin y se comprometieron a colaborar con el equipo para reconstruir y analizar el proceso de descentralizacin en sus territorios. Fue as como durante los dos primeros aos visitamos estados, hicimos entrevistas, recolectamos informacin de diversas fuentes, procesamos y analizamos esa informacin y logramos un cierto nivel de compromiso con esta iniciativa en ocho estados, a saber: Aragua, Bolvar, Carabobo, Falcn, Mrida, Nueva Esparta, Sucre y Yaracuy. No todos los estados hicieron efectiva esa colaboracin. Zulia, que estuvo inicialmente incluido en esta lista, nunca pudo incorporarse porque nunca cumpli los compromisos que contrajo. Mrida fue inicialmente excluido por esas mismas razones, pero finalmente, y gracias al apoyo del Centro Iberoamericano de Estudios Provinciales y Locales (Cieprol), adscrito a la Facultad de Ciencias Jurdicas y Polticas de la Universidad de los Andes (ULA), se logr una extraordinaria participacin y apoyo para el proyecto. Casi dos aos despus de iniciado el Resven, el Instituto de Estudios Superiores de Administracin (IESA), habiendo formulado un proyecto coincidente, se incorpor al equipo y apoy decididamente la consecucin de un nuevo financiamiento de parte del Fondo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Fonacit) para la continuacin, profundizacin y ampliacin del proyecto inicial. Fue as como se incorporaron nuevos estados y se logr un mejor nivel de anlisis de los resultados. Adems del Cendes, el IESA y el MSDS, la Corporacin de Salud del estado Aragua (Corposalud-Aragua) nos cedi a un investigador desde el mismo comienzo para apoyar nuestras actividades. La Fundacin Polar ha estado financiando las publicaciones y las actividades del proyecto con gran inters, y el Cieprol, como ya se mencion, ha tenido una destacada participacin en relacin con dos estados andinos: Mrida y Trujillo.
Caractersticas generales de los procesos de descentralizacin en los estados

En primer lugar, resulta un elemento comn a todos los estados las dificultades, malos entendidos y problemas que, en general, tuvieron que enfrentar en relacin con el gobierno central. Ello debe interpretarse no slo como el resultado de las gestiones ministeriales,
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sino como tambin como las dificultades que un Estado tiene, en ausencia de criterios claros para la formulacin de una poltica de salud, para apoyar o desestimular determinadas iniciativas regionales en lo que se refiere a la gestin de los servicios de este sector. En efecto, nunca, ni antes del presente gobierno ni en la actualidad, el Estado venezolano ha demostrado en la prctica poseer criterios definidos al respecto. De hecho, la persistencia de los tradicionales problemas de nuestro sistema de salud pone de manifiesto que cuando se trata de reformas o cambios importantes en materia de salud, parece que las iniciativas mueren en el discurso, porque en la prctica se contradice constantemente lo que se plantea como poltica en el nivel discursivo. Desde 1998 en adelante, ninguno de los ministros involucrados en la gestin del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSAS), ahora MSDS, demostr inters en saber qu se haca con los fondos multilaterales, y cuando ello ocurri, a comienzos del ao 2000, los elementos de carcter ideolgico predominaron sobre los tcnicos para deshacer lo que se haba logrado en materia de reforma sectorial. La circunstancia de la creacin del MSDS para sustituir al MSAS brinda una de las mejores oportunidades para ver cmo se contradice en la prctica la poltica discursiva. Este proceso reuni en una sola sede al MSAS y al Ministerio de la Familia, creando una situacin de yuxtaposicin institucional, lejos de cualquier posible integracin. Esta forma de funcionar persisti y fue reportada frecuentemente por los estados a lo largo de los cuatro aos que dur el proyecto. Pero lo ms delicado de este proceso fue que se dio con base en una razn de tipo ideolgica, tendente a la creencia de que consolidando los programas sociales existentes en pocas instituciones se aumentara su eficacia. El MSAS haba comenzado un proceso de racionalizacin que, lamentablemente, se circunscribi a reducir su tamao y, por tanto, su personal. En todo caso, la pretendida integracin de instituciones slo vino a complicar un panorama que ya era sumamente difcil en razn de las conocidas ineficiencias del MSAS. As, el recin nacido MSDS devino en una enorme institucin compuesta de pedazos incoherentes, cuyo efecto ms inmediato fue el aumento del gasto corriente, mientras que en salud no ocurra nada. Las recientes iniciativas del gobierno, especialmente Barrio Adentro, complicaron an ms el panorama al crear una red paralela, sin rendicin de cuentas a las autoridades regionales y nacionales de salud. En estas condiciones, es claro que el control administrativo y el seguimiento de las actividades de salud se hizo cada vez menos eficaz y ms complicado. Estos hechos tuvieron y tienen graves consecuencias en el terreno de la salud. Adems de lo ya sealado en relacin con el gasto pblico, se hizo cada vez ms evidente la tendencia a centralizar las decisiones, en un contexto en el cual algunos estados haban
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comenzado ya a administrar sus propios sistemas siguiendo principios de eficiencia que en muchas ocasiones resultaron acertados. En resumen, desde el punto de vista institucional se pas de un absoluto desinters por el tema de la reforma de salud, a su control absoluto por parte del gobierno central. Las confusiones que cre esta situacin, incluso desde el lapso 1990-1998, se hicieron cada vez ms grandes. Frente a la iniciativa de descentralizar, se plante su inconveniencia en funcin de los nuevos planes de gobierno. No se respet para nada los criterios y la experiencia que haban venido adquiriendo los estados en el manejo de sus propios servicios. El otro tema importante referido al rol del gobierno central en este proceso es el del financiamiento. Es tradicional el hecho de la pobreza presupuestaria del sector y del papel secundario que ste juega a la hora del reparto de los recursos. Pero no se trata slo del volumen de los recursos, asunto que est, adems, relacionado con la economa general del pas, en franca recesin desde hace casi una dcada. Tambin se puede ver esta pobreza tcnica en la forma en que se reparten esos recursos. Habiendo dispuesto de la posibilidad de hacerlo de manera ms equitativa, el MSDS (MSAS) nunca se interes por mejorar este aspecto y ms bien hizo lo posible por acentuar los patrones de clientelismo poltico a la hora de la asignacin. As, hubo estados amigos que recibieron oportuna y suficientemente los recursos; otros, no afines al gobierno de turno, vieron postergadas sus aspiraciones y algunos de ellos, en funcin de la escasez, tuvieron que comenzar a cobrar a los usuarios de los servicios. Mientras aquellos no necesariamente lograron mejorar, stos fueron acusados de privatizadores neoliberales. En algunos casos se conoci de persecuciones judiciales contra las administraciones sobre la base de que haban instaurado modelos de gestin no acordes con la poltica nacional. Debe quedar claro, sin embargo, que lo que se acaba de describir es slo un par de ejemplos recientes de los obstculos que se enfrentaron con el gobierno central. Tales obstculos no se agotan en absoluto recurriendo a los ltimos tiempos. Como se indic ms arriba, la entrada en el proceso de descentralizacin de los servicios de salud y su expresin formal la transferencia de competencias a los estados descentralizados se dio por una suerte de inercia para seguir las tendencias que en ese momento se expresaban como reformas de salud en Amrica Latina. Baste recordar, en el terreno jurdico, las iniciativas desarrolladas durante el gobierno de Rafael Caldera para privatizar la administracin de los fondos de salud. No se trata, pues, de un fenmeno reciente, atribuible exclusivamente a la gestin gubernamental actual, sino de una caracterstica estructural del Estado venezolano, al carecer de polticas claras y definidas con respecto a las autonomas de las regiones en materia de servicios de salud. Hay un conjunto de dificultades que enfrentaron los estados y que dependieron exclusivamente de sus caractersticas sociopolticas propias.

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Desempeo y logros

Nuestra experiencia nos ensea varias cosas en relacin con este tema. Una de ellas, la ms elemental, es que no todos los estados tuvieron las mismas oportunidades. No se trata slo de que hayan o no tenido acceso a los fondos multilaterales para la reforma, sino al hecho de que, aun cuando los convenios de transferencia eran muy similares formalmente hablando, en la prctica la transferencia de los diferentes tipos de recursos sigui derroteros diferentes. Sin embargo, la constante en todos ellos es la carencia total de iniciativas relacionadas con la transferencia de recursos. Estos hechos ponen de manifiesto el incumplimiento parcial de los convenios de transferencia por parte del gobierno central y, al mismo tiempo, su ineficiencia para honrar tales compromisos. A pesar de que el tema de la transferencia de recursos est muy ligado a los problemas del gobierno central, una situacin similar se present en algunos de los estados participantes. Tal circunstancia se refiere a la indiferencia de algunos de sus gobernantes para tomar iniciativas al respecto y reclamar y procurar la conclusin de las transferencias. Pareciera que la salud no es vista como un componente esencial de la poltica, bien sea esta nacional o regional, y en consecuencia, el inters de los gobernadores, e incluso de algunas autoridades regionales de salud, no fue exactamente el ms adecuado para lograr los mejores resultados en esta materia. Asimismo, no todas las autoridades a las cuales les toc gestionar los servicios transferidos tuvieron plena conciencia de la materia. Para nuestra sorpresa, en muchos de los estados descentralizados en 1995, sus funcionarios, tanto principales como subalternos, no tenan idea de lo que significaba la descentralizacin porque el tema nunca fue considerado en el mbito de la organizacin regional de salud. Ello condujo a grandes diferencias a la hora de desarrollar los compromisos adquiridos por los estados en funcin de los convenios de transferencia. Hubo algunos en los cuales se entenda que la asuncin de estas potestades por las autoridades del estado era slo temporal, pues deban continuar descentralizando hacia los municipios. Para otros, en cambio, la descentralizacin de la salud terminaba en el despacho del gobernador. Ello pona de manifiesto lo que se haba adelantado en esta materia en cada estado y, al mismo tiempo, las capacidades institucionales de cada uno de ellos para hacer frente, de la manera ms eficiente y eficaz posible, a los compromisos que se derivaban de tal transferencia. Entendemos que estos diferentes grados de compromiso estn necesariamente vinculados a la capacidad de liderazgo de la autoridad regional de salud, as como a las relaciones entre sta y la autoridad central del estado (gobernador). Por eso, en aquellos estados en que esas relaciones se mantuvieron dentro de un marco de colaboracin y mutuo apoyo, se logr adelantar en materia de organizacin institucional y desarrollo de capacidades que requeran las nuevas circunstancias de la gestin del sistema regional de salud.

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Aragua, Carabobo, Sucre y Yaracuy son los estados donde se cumplieron las condiciones mencionadas, adems de contar con una mayor continuidad poltico-administrativa, independientemente del color poltico de la gestin. Lo que las evidencias encontradas permiten sustentar es la hiptesis de que, en lo relacionado con los impactos sobre la salud medidos por el comportamiento de la tasa de mortalidad postneonatal, tienen ms peso el desempeo y la existencia de condiciones favorables para la descentralizacin, que las condiciones socioeconmicas de una entidad federal particular. Ello no significa que en esos estados de mejor desempeo se solucionan los problemas de salud, sino que la red de servicios pblicos cumpli eficaz y eficientemente con su cometido y que ese logro est asociado al manejo autnomo de sus sistemas de salud.