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Infektionen der Wirbelsule

Infektionen der Wirbelsule


Spondylitis Diszitis Spondylodiszitis
S. Mrk1, R. Kothe2, C. Ulrich1
1 2

Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Klinik am Eichert, Gppingen Klinik fr spinale Chirurgie, Schn-Klinik Hamburg Eilbek und Lokalisation zwischen rein dorsalen oder rein ventralen Eingriffen (HWS) und dorsoventralen Eingriffen unterschieden werden. Wir empfehlen fr den thorakolumbalen Bereich initial die dorsale Stabilisierung, aggressive Antibiotikatherapie und ggf. in einer zweiten Operation die ventrale Versorgung. Im Bereich der HWS ist berwiegend eine ventrale Versorgung ausreichend. Im klinischen Verlauf muss auf die Gefahr der Nachsinterung geachtet werden. Sollte dies der Fall sein, so ist zwingend die ventrale Versorgung zur Vermeidung weiterer Sinterungen und ggf. Implantatversagens anzuschlieen.

Einleitung
Infektionen der Wirbelsule sind im klinischen Alltag ein eher seltenes Krankheitsbild. Sie werden deshalb zumeist spt erkannt und in ihrer vitalen Bedrohung fr den Patienten hufig unterschtzt. Vor Beginn des operativen Zeitalters entstand die typische Infektion endogen und hatte sehr hufig eine Tuberkulose als Ursache. Betrug die Mortalitt im Jahre 1900 noch 70 %, so ist sie aufgrund der Vorarbeiten z. B. von Kulowski, der auch die konservativen Behandlungsstrategien mit den seinerzeit medizinischen Mglichkeiten vorgab, bis 1940 auf 25 % gesunken und liegt inzwischen, je nach Literatur, bei 2 10 %. Eine wesentliche Ursache der immer noch relativ hohen Mortalitt ist die erhebliche Komorbiditt der oftmals immungeschwchten und betagten Patienten. Entscheidend fr die Prognose sind die frhzeitige Diagnose sowie die sich daran anschlieende konsequente Behandlung der Infektion. Noch heute erfolgt die Diagnosestellung aufgrund der unspezifischen Symptome (Rckenschmerz, allgemeines Krankheitsgefhl) erst relativ spt, durchschnittlich 8 Wochen bis 3 Monate nach Manifestation. Die Indikation zur operativen Therapie ist abhngig von der lokalen Ausdehnung der spinalen Infektion und der Neurologie sowie der Gesamtsituation des Patienten. Auch bei Einleitung einer konservativen Behandlung sollte vor Beginn der Antibiose ein Keimnachweis erfol-

gen. Die spinale Infektion, insbesondere die Spondylodiszitis, sollte immer als Systemerkrankung gesehen werden, die an der Wirbelsule lokalisiert ist. Ein besonderes Augenmerk muss auf eine begleitende Endokarditis gelegt werden.

Epidemiologie und tiologie


Die Spondylitis entspricht der Osteomyelitis der Wirbelsule (siehe Box Definition Spondylitis, Abb. 1). Primr besteht eine Infektion des Wirbelkrpers, welche sekundr durch die Endplatten auf die Bandscheibe bergreifen kann. Eine Diszitis ist eine ausschlieliche Infektion der Bandscheibe (siehe Box Definition Diszitis, Abb. 2). Bei der Spondylodiszitis betrifft die Infektion das komplette Bewegungssegment der Bandscheibe mit den angrenzenden Wirbelkrperendplatten (siehe Box Definition Spondylodiszitis, Abb. 3). Ein epiduraler Abszess kann sowohl isoliert wie auch im Rahmen einer Spondylodiszitis auftreten (Abb. 4). Die Inzidenz von bakteriellen Entzndungen der Wirbelsule wird in einer epidemiologischen Studie aus Schweden mit 2,2 Erkrankungsfllen pro 100 000 Einwohner/Jahr angegeben [3]. Bezogen auf alle Infektionen des Bewegungsapparats liegt der Anteil der spinalen Erkrankungen bei 2 7 % [12]. Bis in die 1960er-Jahre war im Erregerspektrum das Mycobacterium tuberculosis fhrend. Aktuell ist jedoch aufgrund der zunehmend lter werdenden

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2011 423 444 DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1256880 VNR 2760512011060002388

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Infektionen der Wirbelsule entstehen typischerweise endogen, aber auch exogen. Die endogen entstehende Spondylodiszitis stellt sich als Systemerkrankung dar, die an der Wirbelsule lokalisiert ist. Das Behandlungsschema ist daher mehrstufig zu sehen. Die Ruhigstellung des betroffenen Segments, systemische und lokale Antibiotikatherapie und je nach Ausma der Erkrankung auch Dbridement und Dekompression sind die grundlegenden Prinzipien. In ausgesuchten Fllen kann die Ruhigstellung durch Orthesen erfolgen, insbesondere aber bei neurologischen Begleitsymptomen ist die operative Therapie Methode der Wahl. Hier muss nach Umfang der Infektion

Wirbelsule

Definition Abb. 1

Definition Abb. 3

Spondylitis

Spondylodiszitis

Osteomyelitis der Wirbelsule von Abschlussplatten ausgehend; sekundr auf Bandscheibe bergreifende Infektion und Wirbelkrperdestruktion

primr von der Bandscheibe ausgehende und auf den Wirbelkrper bergreifende Infektion und Destruktion

Definition Abb. 2

Diszitis

ausschlieliche Infektion der Bandscheibe

Patienten das Erregerspektrum zu den Staphylokokken verschoben. Trotzdem muss beim Vorliegen einer Spondylodiszitis immer auch an die Tuberkulose gedacht werden. Prdisponierende Faktoren fr das Auftreten einer Infektion an der Wirbelsule sind immungeschwchte Patienten mit Diabetes mellitus, Mangelernhrung, Drogenabhngigkeit, HIV-Infektion, malignen Erkrankungen, Dauerbehandlung mit Steroiden, Niereninsuffizienz und Septikmie. Der Ausbreitungsweg der Infektion ist meistens hmatogen (endogen), wobei der primre Herd der Bakterimie am hufigsten im Urogenitaltrakt, der Haut, im oberen Respirationstrakt, im Oropharynx sowie im Gastrointestinaltrakt zu finden ist. Fr die hmatogene Verbreitung an der Wirbelsule ist neben dem klappenfreien Beckenvenenplexus sowie dem ausgedehnten retropharyngealen Plexus ein reichhaltiges arterielles Gefnetz im Bereich der Wirbelkrper von Bedeutung. Eine endplattennahe arterielle Keiminokulation als Herd der weiteren Infektion konnte bereits 1957 von Wiley u. Trueta nachgewiesen werden [24]. Beim Erwachsenen breitet sich die Infektion somit ber die Endplatte auf die avaskulre Bandscheibe aus. Im Kindesalter ist dagegen noch eine direkte Keiminokulation der vaskularisierten Bandscheibe mglich. Eine hmatogene Diszitis kann deshalb im Kindesalter auch ohne Beteiligung der Wirbelkrper auftreten.

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Infektionen der Wirbelsule

Hintergrund
Endogene/exogene Infektion

endogen: durch hmatogene Streuung hervorgerufen, sowohl arteriell als auch vens exogen: durch operativen Eingriff oder wirbelsulennahe Injektionen hervorgerufen

Erregerspektrum
Die berwiegende Anzahl von Infektionen an der Wirbelsule wird durch Bakterien verursacht. Der hufigste Erreger ist Staphylococcus areus mit einer Inzidenz von ber einem Drittel aller Infektionen, gefolgt von gramnegativen Bakterien (insbesondere E. coli) und Streptokokken [21]. Eine spezifische Spondylodiszitis tritt bevorzugt bei immungeschwchten Patienten auf. So manifestiert sich eine Tuberkulose bei HIV-positiven Patienten in bis zu 60 % am Skelett und davon immerhin zur Hlfte an der Wirbelsule, whrend bei HIV-negativen Tuberkulosepatienten in nur 3 5 % skelettre Manifestationen vorkommen [19]. In seltenen Fllen knnen auch Pilze und Parasiten zu Infektionen an der Wirbelsule fhren. Durch Candida albicans bedingte Spondylodiszitiden werden meist erst spt erkannt und fhren dann zu einer erheblichen Destruktion des befallenen Wirbelsulensegments [14]. Ein zunehmendes Problem stellt die Infektion mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) dar. Aktuelle klinische Studien zeigen eine hohe Letalitt von bis zu 38 % bei ausgeprgter Komorbiditt der Patienten [1]. Der Anteil von MRSA bei Staphylococcus-aureus-bedingten spinalen Infektionen betrgt in manchen Fallserien bereits zwischen 10 und 30 %.

Hintergrund
Hufigkeitsverteilung von Erregern der Spondylodiszitis (nach [21])
Abb. 4

Epiduraler Abszess.

Neben diesen endogenen Infektionswegen hat in den letzten Jahren die exogene Infektion erheblich an Bedeutung gewonnen. Die Ursachen hierfr liegen neben den steigenden Operationszahlen vor allem in der rasanten Zunahme wirbelsulennaher Infiltrationstechniken. Circa 25 % aller epiduralen Abszesse entstehen so nach diagnostischen oder therapeutischen Injektionen an der Wirbelsule.

Staphylokokken: 39 % Staphylococcus aureus: 36 % Staphylococcus epidermidis: 3 % gramnegative Bakterien: 39 % Escherichia coli 23 % Pseudomonas aeruginosa 5 % Eikenella corrodens 3 % Proteus mirabilis 3 % Streptokokken: 19 % Streptococcus sanguis: 8 % Streptococcus agalactiae: 5 %

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Wirbelsule
re Phnomene, wie eine abszessinduzierte Vakulitis oder septische Thrombose, eine Rolle [12].

Diagnostik
Klinik

Klinische Untersuchung

Klinische Symptome

Labor
Der wichtigste laborchemische Parameter ist das C-reaktive Protein (CRP). Bei einer akuten Infektion ist es nahezu immer massiv erhht. Gleiches gilt fr die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Eine Leukozytose ist nicht obligat, bei einer Abszessbildung allerdings hufig. Fr die Beurteilung der Therapie ist es wichtig das CRP im Verlauf zu bestimmen. So lsst sich u. a. der Erfolg einer Antibiose besser einschtzen. Nach Diagnosestellung einer spinalen Infektion sollten prdisponierende Faktoren (HIV, Diabetes mellitus usw.) auch laborchemisch ausgeschlossen werden.

Bildgebende Verfahren
Die zeitliche Auswahl der bildgebenden Verfahren ist abhngig von der jeweiligen klinischen Situation und den entsprechenden Mglichkeiten vor Ort. So muss bei einem akuten neurologischen Defizit und dem klinischen Verdacht einer urschlichen Infektion eine andere Priorisierung erfolgen als bei chronischen Rckenschmerzen mit einer unspezifischen CRP-Erhhung.
Abb. 5

Gibbus.

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Die klinische Beschwerdesymptomatik ist gerade zu Beginn der Erkrankung eher unspezifisch. Das fhrende Symptom ist der Rckenschmerz, welcher sich auch in Ruhe nicht vollstndig bessert. Hinzu kommen allgemeine Krankheitssymptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschwei oder Gewichtsverlust. Der Zeitraum zwischen Beginn der klinischen Symptomatik und Diagnosestellung kann deshalb sehr unterschiedlich sein und lag in der bereits erwhnten schwedischen Studie zwischen 2 Wochen und 9 Monaten [3]. Das Auftreten allgemeiner Entzndungszeichen mit zunehmenden Rckenschmerzen sollte bei Patienten mit einem reduzierten Immunsystem immer die Verdachtsdiagnose einer spinalen Infektion nach sich ziehen und zu der entsprechenden Diagnostik fhren. Gleiches gilt fr Patienten, bei denen in der Vorgeschichte ein invasiver Eingriff an der Wirbelsule vorgenommen worden ist. Patienten mit einem epiduralem Abszess zeigen bereits initial in einem Drittel der Flle neurologische Defizite. Neben der mechanischen Kompression spielen dabei auch vaskul-

Bei der klinischen Befunderhebung fllt zumeist eine typische Schonhaltung mit entsprechender Bewegungseinschrnkung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts auf. Es besteht ein Muskelhartspann und oftmals ein umschriebener Klopf- und Druckschmerz. Insbesondere bei Kindern entwickelt sich hufig eine sekundre Skoliose mit Schonhinken und gelegentlicher Schmerzausstrahlung in das Abdomen. Eine typische Gibbusbildung bei spezifischer Spondylodiszitis ist nahezu pathognomonisch, findet sich aber heutzutage nur noch selten (Abb. 5). Das Auftreten neurologischer Defizite ist sehr variabel und abhngig von der intraspinalen Ausdehnung der Infektion. Bei einem epiduralen Abszess kann es gerade im thorakalen Bereich innerhalb von wenigen Stunden zur Ausbildung einer Paraplegie kommen (Abb. 6). Im Falle eines Senkungsabszesses entlang des M. psoas (Abb. 7) zeigt sich oft eine typische Schonhaltung in der betroffenen Hfte. Die aktive Hftbeugung gegen Widerstand ist dann schmerzhaft (positives Psoaszeichen). Eine zervikale Spondylodiszitis kann zu einem retropharyngealen Abszess fhren und dann eine Dysphagie oder Dyspnoe verursachen. Hieraus kann sich in seltenen Fllen auch eine Mediastinitis entwickeln.

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Abb. 6

MRT der BWS mit intraspinalem Abszess.

Abb. 7

Senkungsabszess des M. psoas.

Rntgen. Obwohl in der frhen Phase einer spinalen Infektion radiologische Skelettvernderungen nur selten vorhanden sind, steht die Durchfhrung konventioneller Rntgenaufnahmen an erster Stelle bei der Abklrung unklarer Rckenschmerzen. Das frheste radiologische Zeichen einer Irregularitt der Endplatten findet sich erst 2 8 Wochen nach Beginn der klinischen Symptomatik [2]. Im fortgeschrittenen Stadium einer Spondylodiszitis zeigt sich eine typische Destruktion des Bewegungssegments mit aufgelsten Endplatten und sekundrer Kyphosierung (Abb. 8, s. Abb. 1 und Fallbeispiel 1 im Anhang). Bei weniger charakteristischen Vernderungen sollte differenzialdiagnostisch auch an eine tumorbedingte Osteolyse gedacht werden. Kernspintomografie (MRT). Die MRT ist bei Verdacht auf eine spinale Infektion die Untersuchungsmethode der Wahl. Durch die hohe Sensitivitt (96 %) und Spezifitt (94 %) knnen in der MRT infektionsbedingte Vernderungen auch bereits zu Beginn der klinischen Symptomatik nachgewiesen oder ausgeschlossen werden [8]. Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) kommt eine epi- oder paravertebrale Abszessbildung ebenso gut zur Darstellung wie eine vertebrale Osteomyelitis (s. Abb. 6).

Allerdings kann das Ausma der Abszessausdehnung in der KM-Darstellung leicht berschtzt werden [5]. Zum Ausschluss einer multilokulren Infektion sollte in der sagittalen Sequenz auch nach Lokalisation des primren Herdes zumindest einmal die gesamte Wirbelsule dargestellt werden. Anhand der speziellen Kontrastmittelanreicherung kann in der MRT bereits der Verdacht auf das Vorliegen einer tuberkulsen Genese der Spondylodiszitis geuert werden [6]. Eine der hufigsten Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis ist die erosive Osteochondrose. Hier knnen in der MRT-Diagnostik anhand der folgenden Kriterien bereits klare Unterscheidungen getroffen werden.
Computertomografie (CT). Die Vorteile der CT liegen in der Darstellung der knchernen Strukturen der Wirbelsule. Das Ausma der Destruktion kann fr die genaue operative Planung wichtig sein. Ebenso kann im Verlauf die kncherne Fusion in der CT am besten beurteilt werden. Mit den CT-Gerten der neuesten Generation ist ebenfalls eine primre Diagnostik mglich. Im Falle von Kontraindikationen fr ein MRT, wie beispielsweise bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, ist die CT hier die einzige Schnittbildgebung, welche mglich ist.

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Wirbelsule
Abb. 8 a u. b Fortgeschrittenes Stadium einer Spondylodiszitis. a Destruktion des Bewegungssegmentes mit aufgelsten Endplatten. b Sekundre Kyphosierung.

Hintergrund
Unterscheidungsmerkmale erosive Osteochondrose Spondylodiszitis im MRT

erosive Osteochondrose: Das dem entlang der Abschlussplatten ist geringer ausgeprgt als bei der Spondylodiszitis. Die Abschlussplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE). Die KM-Anreicherung in der Bandscheibe und in der Abschlussplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis. keine Abszesse In T2 + STIR erscheint die Bandscheibe insgesamt heller als normal, aber dunkler als bei der Spondylodiszitis. mehr Vakuumphnomene als bei der Spondylodiszitis im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung Spondylodiszitis: meist vom WK anterobasal auf die BS bergreifend, bevorzugt lumbal meist nur monosegmental kein Befall der Bgen/Gelenke (DD Tumor, rheumatoide Erkrankungen) Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten

Positronenemissionstomografie (PET). Im gesunden Knochen der Wirbelsule kommt es physiologischerweise nur zu einer geringen Aufnahme der F-18-Fluorodesoxyglucose. Entzndliche Prozesse kommen deshalb mit einer hohen Sensitivitt als hot spot zur Darstellung und lassen sich im Gegensatz zur Skelettszintigrafie gut von degenerativen Vernderungen unterscheiden. Zur Planung des therapeutischen Vorgehens ist aber auch hier eine ergnzende MRT-Untersuchung notwendig. Die Durchfhrung einer PET bei spinalen Infektionen ist deshalb im klinischen Alltag nur bei speziellen Fragestellungen indiziert. Mit dem Aufkommen von PET-CTUntersuchungen ist es mglich, die Vorteile der beiden Verfahren (selektive Darstellung und hohe Ortsauflsung) zu kombinieren. Problematisch sind jedoch die im Vergleich zur reinen CT noch hhere Strahlenbelastung, die hohen Kosten (etwa doppelt so hoch wie MRT) und die zurzeit noch relativ geringe Gertedichte in Deutschland. Ergnzende Untersuchungen. Die Notwendigkeit weiterer apparativer Untersuchungen ist abhngig vom individuellen Verlauf. Wegen der groen Bedeutung einer begleitenden Endokarditis fhren wir bei allen Patienten mit einer spinalen Infektion eine entsprechende kardiologische Diagnostik mit transthorakaler (TTE) oder transsophagealer (TEE) Echokardiografie durch (Abb. 9). In Tab. 1 sind Sensitivitt und Spezifitt der einzelnen Verfahren dargestellt.

Es sollte unbedingt eine Untersuchung mit KM durchgefhrt werden, um eventuelle paravertebrale Abszessbildungen ausreichend beurteilen zu knnen.

Mehrphasenskelettszintigrafie. Ein unaufflliges Skelettszintigramm schliet eine kncherne Infektion mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei positivem Befund ist eine weitere Differenzierung zwischen degenerativen und entzndlichen Vernderungen allerdings schwierig, sodass dann eine weitere bildgebende Untersuchung, meist in Form einer MRT, notwendig wird. Die Indikation zur primren Durchfhrung einer Skelettszintigrafie ist deshalb nur selten gegeben.

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Tabelle 1
Sensitivitt und Spezifitt der bildgebenden Verfahren
(in %) Nativrntgen Szintigrafie Entzndungs- F-18-FDG-PET szintigrafie 31 76 100 MRT

Sensitivitt Spezifitt

82 57

90 78

96 100 92

Hintergrund
Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis

degenerative Diskopathie erosive Osteochondrose Malignom Morbus Scheuermann Morbus Bechterew rheumatoide Arthritis

Morbus Paget Sarkoidose Ochronose Gicht

Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose der Spondylodiszitis ist eine tumorbedingte Destruktion der Wirbelsule. In schwierigen Fllen kann hier nur eine Biopsie diagnostische Sicherheit geben. Degenerative Vernderungen wie inflammatorische Endplattenreaktion (Typ Modic I) oder osteoporotische Frakturen lassen sich durch die Darstellung in der Bildgebung und das klinische Bild dagegen meistens sicher von einer spinalen Infektion unterscheiden.

Erregernachweis
Das wesentliche Ziel der Materialgewinnung ist der Nachweis des urschlichen Erregers und die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit. Nur so ist eine gezielte antibiotische Therapie mglich. Die Art des Erregers kann aber auch eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Indikation zur operativen Behandlung darstellen. Ein problematischer Keim mit schwieriger Resistenzlage spricht eher fr ein operatives Vorgehen als ein unkomplizierter Erreger mit gutem Ansprechen auf die gngigen Antibiotika. Generell sollte deshalb mit einer antibiotischen Therapie erst nach der Gewinnung von Untersuchungsmaterial fr die mikrobiologische Diagnostik begonnen werden. Die einfachste Methode der Materialgewinnung ist die Abnahme von Blutkulturen. Dabei sollten mindestens 3 Paare (aerob und anaerob) abgenommen werden. Im Falle eines Abszesses kann dieser unter CT-Kontrolle gezielt

Abb. 9 Endokarditis. Makroskopischer und mikroskopischer Befund (mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Nothwang).

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Fluorose Phosphorvergiftung

Wirbelsule
punktiert werden. Bei klarer Indikation zur operativen Behandlung erfolgt die Keimbestimmung am sichersten durch die intraoperative Entnahme von Gewebeproben (s. Fallbeispiel 2 im Anhang). Bei unklarer Diagnose kann unter Ansthesie eine Biopsie des Wirbelkrpers und/oder der Bandscheibe zur differenzialdiagnostischen Abklrung notwendig sein. Dies gilt insbesondere fr den Nachweis einer spezifischen Spondylodiszitis, bei der ein direkter Erregernachweis oftmals nicht gelingt (Abb. 10).

Stellenwert Punktion
Zur Sicherung des Erregers und bei auf absehbare Zeit inoperablem Patienten kann die Punktion des betroffenen Bewegungssegments CT-kontrolliert sinnvoll sein. Als Vorteil kann genannt werden, dass eine Drainageeinlage in gleicher Sitzung mglich ist. Bei der Feinnadelpunktion ist jedoch nur sehr wenig Material zu gewinnen. Darber hinaus gelingt nur in 50 % ein Erregernachweis [11, 23].

Stellenwert Drainage
Nur bei einem im Akutfall nicht primr sanierbaren Infektfokus ist die CT-gesttzte Drainageeinlage sinnvoll. Hier ist nach lokaler Ausheilung in einem sekundren Schritt die Fusion mit Stabilisierung angeraten. In allen anderen Fllen sollte das primre Dbridement und die primre Fusion angestrebt werden.

PCR/Bakteriologie
Die Abnahme von Blutkulturen stellt insgesamt den geringsten Aufwand dar. Es mssen jedoch mindestens 2 3 Blutkulturpaare abgenommen werden. Hier gelingt in bis zu 70 % ein Erregernachweis. Wichtig ist jedoch, dass zuvor keine Antibiotika verabreicht wurden [21]. Die bakterielle Breitband-PCR steht als kulturunabhngige Methode fr den Nachweis und die Identifizierung bisher unbekannter, d. h. bisher nicht kultivierter Bakterien zur Verfgung. In der klinischen Bakteriologie ist sie von Bedeutung, da hier unspezifisch nach Bakterien gesucht werden kann. Zu beachten ist jedoch, dass sie nur fr Proben infrage kommt, in denen eine monobakterielle Infektion erwartet wird. Das klinische Material muss aus normalerweise sterilen Krperhhlen stammen und darf nicht durch die Probenentnahme oder Transportmedien kontaminiert werden. Die Untersuchung eignet sich demnach fr diejenigen Infektionen, bei welchen an eine bakterielle Genese gedacht werden muss, die konventionelle mikrobiologische Untersuchung jedoch nicht erfolgreich ist.

Abb. 10 Punktionstechniken bei Spondylitis tuberkulosa (aus: Praxis der Orthopdie und Unfallchirurgie, Wirth, Mutschler, Thieme 2007.

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Abb. 11 Diagnostischer Algorithmus.

Verdacht auf Spondylitis Klinik 1. Aufnahmeuntersuchung 2. klinischer Befund, neurologischer Status 3. weitere Organdiagnostik (z. B. Niere) Bildgebende Diagnostik 1. Rntgenbefund 2. CT 3. MRI Labordiagnostik 1. Blutkultur 2. Echokardiografie 3. transsophageale Echokardiografie

Entscheidung zur OP-Indikation

Blutkulturen (mindestens 3) Keine OP OP

Abb. 12 Ablauf der Entscheidungsfindung.

CT-gesteuerte Punktion

Intraoperative PE

PCR

Kultur

Negative Bebrtung ber 23 Tage

Grolumige Stanze unter entsprechender Analgesie/Narkose

Nach der DNA-Extraktion der klinischen Probe erfolgt in einem ersten Schritt die CR-Amplifikation mit Primern, welche gegen konservierte Regionen des 16S rRNA-Gens gerichtet sind, die allen Bakterien gemeinsam sind. Bei einem positiven Resultat wird das PCR-Produkt direkt sequenziert. Anschlieend wird die erhaltene Sequenz mit allen verfgbaren bakteriellen Sequenzen bekannter Spezies verglichen, die in Datenbanken hinterlegt sind (EMBL und GenBank). Aufgrund dieser Analyse kann die bakterielle DNA-Sequenz einer bestimmten Bakteriengattung oder -spezies zugeordnet werden. Die Durchfhrung ist aufwendig, weil die Reagenzien zur DNA-Extraktion und PCR auf Kontaminationen verschiedener Herkunft zu kontrollieren sind. Auerdem bentigen Sequenzanalyse und Datenbankvergleich Zeit und spezifische Fachkompetenz. Die Breitspektrum-PCR schliet den grten Teil des Bakterienreichs ein, sie ist jedoch gegenber speziesspezifischen PCR-Tests weniger sensitiv. Hier steht also ein relativ groer finanzieller und auch logistischer Aufwand einem relativ geringen Benefit gegenber. Wenn eine Operation ansteht, so ist sicher die Durchfhrung einer PCR zur Sicherung der Infektion verzichtbar (Abb. 11).

Therapie
Die erfolgreiche Behandlung einer Infektion an der Wirbelsule beruht auf den beiden Grundpfeilern Herdsanierung und Stabilisierung. Alle Richtlinien zur Therapie orientieren sich an diesen Vorgaben. Bei den berwiegend hmatogenen (= endogenen) Infektionen muss neben der Lokaltherapie an der Wirbelsule immer auch die systemische Behandlung bzw. die Sanierung des Infektionsherds bercksichtigt werden. Deshalb stellt die gezielte und ausreichend lange Antibiotikatherapie den dritten Therapiepfeiler dar (Abb. 12). Spezielle Vorgehensweisen gelten fr die Behandlung von kindlichen Infektionen, isolierten epiduralen Abszessen sowie die tuberkulse Spondylodiszitis. Im Unterschied zur Osteomyelitis der Extremitten kann an der Wirbelsule nach radikalem Dbridement des Herdes ein Implantat in den infizierten Bereich eingebracht werden.
Die primre Behandlungsstrategie sollte immer die operative Versorgung sein. Nur in besonderen Fllen kann eine konservative Therapie indiziert sein.

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Wirbelsule
nach 4 6 Wochen die Fortfhrung der konservativen Therapie nicht erfolgversprechend [10, 15, 22]. Generell wird die in frheren Jahren praktizierte lang andauernde Bettruhe verlassen. Die konservative Therapie in unserer Klinik besteht aus Bettruhe, bis die Schmerzen ertrglich sind, maximal jedoch fr 2 Wochen, danach Mobilisation in einer Orthese. Eine weitere Mglichkeit der konservativen Therapie ist die perkutane Anlage einer CT-kontrollierten Drainageanlage. Diese Drainage sollte fr mindestens 1 Woche in der Abszesshhle verbleiben und erst bei Sistieren der Sekretion und Resorption des Abszesses in der CT-Kontrolle gezogen werden.

Konservative Therapie
Das konservative Vorgehen kann erwogen werden, wenn die klinischen Symptome und die Destruktion gering ausgeprgt sind oder das Risiko einer Operation zu gro erscheint [15]. Da die Patienten bei dieser Erkrankung in der Regel lter und in schlechterem Allgemeinzustand sind, steht die konservative Therapie entsprechend hufig zur Disposition. Das Hauptproblem der konservativen Therapie stellt die suffiziente Ruhigstellung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts dar. Im Bereich der HWS bis zur mittleren BWS kann eine reklinierende Orthese ausreichend sein. Durch reklinierende Orthesen wird eine Lastenverteilung auf die nichtbetroffenen Wirbelsulengelenke und somit eine Entlastung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht [10]. In der Orthese kann der Patient voll mobilisiert werden. Liegen jedoch grere Defekte der ventralen Sule vor oder ist die untere LWS oder der lumbosakrale bergang betroffen, dann ist die notwendige Ruhigstellung nur durch eine mindestens sechswchige Bettruhe zu erreichen [7, 10]. Erst mit dem radiologisch sichtbaren Beginn der knchernen Durchbauung wird die Mobilisierung des Patienten empfohlen. Flamme u. Mitarb. empfehlen bei fehlender OP-Indikation eine Ruhigstellung in reklinierendem Gips fr 6 Wochen, danach in der Orthese fr weitere 6 Wochen. Im reklinierenden Gips kann eine lordotische Stellung erreicht werden, welche zu schneller Schmerzlinderung fhrt. Neben den Risiken der Immobilisierung (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Pneumonie usw.) besteht eine hohe Rate an Pseudarthrosen (16 50 %), woraus letztendlich eine kyphotische Fehlstellung und ein chronisches Schmerzsyndrom resultieren knnen [7, 10, 15]. Rntgenkontrollen mssen im 6-Wochen-Abstand erfolgen. Bei einer fehlenden Fusionsreaktion oder fortschreitender Destruktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung ist

Operative Therapie
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Indikationen

Die Notwendigkeit einer operativen Behandlung ergibt sich immer aus dem individuellen Krankheitsverlauf. Eine absolute Operationsindikation besteht bei Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf, neurologischen Ausfllen aufgrund eines epiduralen Abszesses oder fortgeschrittener Instabilitt, progredienter Instabilitt der Wirbelsule mit sekundrer Fehlstellung.

Das Vorliegen einer Sepsis und/oder hhergradige neurologische Ausflle stellen einen Notfall dar. In bestimmten Fllen kann eine CT-gesteuerte Punktion mit Drainage des Abszesses als erste Notfallmanahme schon ausreichend sein. Der Nachweis eines epiduralen Abszesses ist fr uns auch bei intakter neurologischer Funktion eine Indikation fr eine umgehende operative Entlastung (Abb. 13).

Verdacht auf Spondylodiszitis

Sepsis

Progrediente Osteolysen

Abszess

Instabilitt

konservativ

nein

ja

OP

ja

nein

konservativ

OP-Indikation Endokarditis/Kunstklappe

Herdsanierung Neurologie

Abb. 13

Therapeutischer Algorithmus.

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Prinzipien OP-Techniken
Mikrochirurgische Dekompression (Abb. 14) Die alleinige mikrochirurgische Dekompression des Spinalkanals ist nur bei einem isolierten epiduralen Abszess ohne Nachweis einer Beteiligung der osteoligamentren Strukturen indiziert. Der operative Zugang ist abhngig von der anatomischen Region und der Ausdehnung des Abszesses. Lumbal verwenden wir einen konventionellen interlaminren Zugang. Eine Drainage ist obligat. Die Verwendung eines Saug-Spl-Katheters ist umstritten und wird von uns in der Regel nicht durchgefhrt.

Ventrale Versorgung (Abb. 15) An der HWS hat der ventrale Zugang hchste Prioritt. Radikales Dbridement ist ein Muss, gefolgt von einer Stabilisierung mittels Beckenkammspan oder Fusions-Cage mit Spongiosafllung und ventraler Platte. Der Patient sollte fr die folgenden 46 Tage eine weiche HWS-Orthese tragen.

Dorsale Versorgung (Abb. 16) An der BWS ist wie an der LWS der dorsale Zugang erste Wahl, um eine ventrale Keimverschleppung zu verhindern. Eine vollstndige Ausrumung des Abszesses bis in die gesunde Spongiosa ist obligat. Die Indikation fr ein rein dorsales Vorgehen ergibt sich durch das Ausma der knchernen Destruktion und die Ausdehnung eines eventuellen prvertebralen Abszesses.

Differenzialindikationen

Im thorakalen Bereich kann ein rein dorsales Vorgehen trotz groer Destruktion im ventralen Bereich ausreichend sein. Nach Ausheilung der Infektion bildet sich nicht selten spontan eine ventrale Knochenspange.

Lumbal kann eine Spondylodiszitis sehr gut primr von dorsal versorgt werden, da nach Resektion der Gelenke die Herdausrumung auch ventral durchgefhrt werden kann. Hierbei ist es unerheblich, ob nur minimale Destruktionen der Endplatten vorhanden sind oder ob groe Osteolysen nachweisbar sind. Im weiteren Verlauf der Therapie muss dann entschieden werden,

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Wirbelsule
Abb. 17 Effekt des Antibiotikatrgers nach Abszessdrainage.

Prinzipien
Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen, sodass hier der Fixateur externe (Magerl 1977) indiziert sein kann. Dieses Verfahren, angelehnt an die seit vielen Jahren erfolgreich eingesetzten Fixateure der Extremitten, ist biomechanisch allen internen Verfahren berlegen; die Behinderung fr den Patienten ist allerdings erheblich.

ob unter Antibiose eine ausreichende Reossifikation mit Spontanfusion des betroffenen Segments stattfindet. Dadurch kann die ventrale Versorgung berflssig werden. Zur Vermeidung einer ventralen Perforation wird die Ausrumung des Zwischenwirbelraums immer unter lateraler BV-Kontrolle durchgefhrt. Hier muss auf die vollstndige Ausrumung des Abszesses konsequent geachtet werden. Aus unserer Sicht sollte, wenn mglich, ein antibiotikahaltiger Schwamm eingelegt werden (Abb. 17). Gerade bei lteren Patienten ist analog auch in der BWS ein rein dorsales Vorgehen ber eine Kostotransversektomie mglich. Eysel u. Mitarb. [10] berichteten ber einen signifikant geringeren Blutverlust und deutlich geringere OP-Zeiten bei rein dorsaler Instrumentierung (s. Abb. 16 und Fallbeispiele 3 6).

Nachbehandlung
Mglichst erst nach Erregernachweis und Vorliegen des Resistogramms sollte eine gezielte intravense Antibiotikatherapie gestartet werden. Besteht aufgrund eines hochakuten Verlaufs unmittelbarer Handlungsbedarf, sollte nach Abnahme von Blutkulturen mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden, welche die hufigsten fr eine Spondylodiszitis verantwortlichen Erreger Staphylococcus aureus und Escherichia coli bercksichtigt. ber die Dauer der i. v. Antibiotikatherapie gibt es in der Literatur keine einheitlichen Richtlinien. Generell wird empfohlen, die Antibiotika aufgrund der meist besseren Bioverfgbarkeit ber mindestens 2 4 Wochen parenteral zu verabreichen. Im Einzelfall kann eine Umstellung auf orale Gabe auch frher erfolgen, wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten stabilisiert und die laborchemischen Ent-

zndungsparameter normalisiert oder deutlich gebessert haben. Voraussetzung fr eine orale Antibiotikatherapie ist eine hohe Bioverfgbarkeit des Wirkstoffs auch bei enteraler Aufnahme, wie dies zum Beispiel bei Fluorchinolonen, Clindamycin oder Linezolid gegeben ist. Linezolid ist insbesondere in der Behandlung von MRSA-Infektionen indiziert, wobei die mehrwchige Anwendung wegen der Gefahr hmatologischer Nebenwirkungen problematisch sein kann [21]. Zur Behandlung der unspezifischen Spondylodiszitis wird eine orale Antibiotikatherapie von 6 Wochen bis 3 Monaten Dauer empfohlen [4, 7, 10, 18, 20]. Bei Risikopatienten sollte die Anwendungszeit ausgeweitet werden. In unserem Haus fhren wir eine Antibiotikatherapie bis 6 Wochen nach Normalisierung der Entzndungsparameter durch. Besteht der dringende Verdacht auf eine tuberkulse Spondylodiszitis, kann eine Antituberkulostatikatherapie eingeleitet werden. Allerdings ist der Krankheitsverlauf in diesen Fllen meist nicht so fulminant, sodass auch hier das Ergebnis der Erregerdiagnostik abgewartet werden sollte. Die antituberkulse Chemotherapie sollte, um eine Ausheilung und das Ausbleiben von Rezidiven zu ermglichen, ber einen Zeitraum von 18 24 Monaten andauern, wobei es auch diesbezglich keine eindeutigen prospektiv erhobenen wissenschaftlichen Daten gibt. Im Falle einer Pilzinfektion muss eine entsprechende antimykotische Behandlung eingesetzt werden. Insgesamt ist der Nachweis von Pilzen als Erreger einer Spondylodiszitis oft schwer und die antimykotische Therapie problematisch. Ooij u. Mitarb. empfehlen daher die frhzeitige operative Behandlung. Selbstverstndlich gehrt zu den allgemeinen Therapieprinzipien auch eine gute Analgesie der zum Teil ausgeprgten Schmerzsymptomatik. Im brigen ist die postoperative Nachbehandlung deckungsgleich mit der Nachbehandlung nach regulrer Spondylodese. Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag und zeitgerechter Drainagezug. Rntgenkontrollen sollten am 2. postoperativen Tag und im weiteren Wochenabstand des stationren Aufenthalts erfolgen, um eine weitere Destruktion der

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Grund- und Deckplatten zu erkennen. Die modernen CTs erlauben durch die verbesserte Subtraktionstechnik eine sehr gute Beobachtung der knchernen Heilung (viel besser als MRT).

Prognose
Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie der Spondylodiszitis verbleiben hufig Restbeschwerden, die auf Destruktionen und degenerative Begleiterscheinungen der angrenzenden Segmente nach abgeklungener Entzndung zurckgefhrt werden knnen. Woertgen u. Mitarb. untersuchten im Rahmen einer nichtrandomisierten, retrospektiven Studie die neurologischen Ergebnisse und die gesundheitsbezogene Lebensqualitt anhand des Fragebogens Short Form 36 (SF-36) von 62 Patienten mit Spondylitis nach 16,4 Monaten, die zu 45 % konservativ und zu 55 % operativ behandelt wurden. Die Autoren konnten zeigen, dass bei Patienten mit properativen neurologischen Defiziten zu 30 % motorische Defizite und zu 90 % Hypsthesien persistierten. Ferner legten sie dar, dass die Lebensqualitt weit unter der der Normalbevlkerung liegt. Die Patienten, die operiert wurden, wiesen eine etwas bessere Lebensqualitt und eine signifikant bessere Patientenzufriedenheit auf [25]. Lerner u. Mitarb. fanden bei 76 % von 25 Spondylodiszitispatienten mit neurologischen Defiziten nach 2,6 Jahren eine Besserung der neurologischen Situation, wobei sich bei 20 % keine Vernderung zeigte. Bei 75 % der Patienten mit akutem Querschnitt konnte die Gehfhigkeit wiederhergestellt werden [17]. hnliche Ergebnisse zeigten sich in anderen Verffentlichungen [11, 13]. Die Rezidivrate wird in der Literatur mit 0 7 % angegeben [7, 10, 11, 13, 17, 18]. Frangen u. Mitarb. fanden in ihrem Kollektiv (n = 69) zu einem Nachuntersuchungszeitpunkt von durchschnittlich 5,4 Jahren 5 Patienten, die eine Respondylodiszitis erlitten [11].

Typische Komplikationen und deren Management


Hier muss zwischen den Komplikationen der Spondylodiszitis und den behandlungsbedingten Komplikationen unterschieden werden.
Komplikationen der Spondylodiszitis. Schwerwiegende neurologische Komplikationen mit sensomotorischen Ausfllen (Paraplegie): Hier ist nur die notfallmige Dekompression und Abszessdrainage Erfolg versprechend. Je frher die Operation erfolgen kann, je grer sind die Chancen auf eine Restitutio ad integrum. Paravertebrale Weichteilabszesse, Psoasabszess: Hier muss intraoperativ eine Abszessdrainage erfolgen. Bei Psoasabszessen kann die sonografische Abszessdrainage und Abszesseinlage erfolgen.

Behandlungsbedingte Komplikationen. Medikamentenunvertrglichkeiten (insbesondere Antibiotika): Gelegentlich kann es zu Medikamentenunvertrglichkeiten, ggf. auch im Verlauf, kommen. Hier ist ein enger Kontakt mit der mikrobiologischen Abteilung unabdingbar, um mglichst schnell auf ein anderes Prparat umstellen zu knnen. Rezidive, Implantatversagen: Bei der rein dorsalen Versorgung kommt es zu einer Verschiebung der Lastaufnahme von der ventralen Wirbelkrperkante nach dorsal auf das Implantat. Dadurch kann es zu Auslockerungen des Implantats und in besonderen Fllen sogar zu Implantatbrchen kommen. Bei im Rntgen sichtbaren Sinterungen trotz Implantat muss zwingend die ventrale Versorgung, ggf. mittels Wirbelkrperersatz erfolgen. In manchen Kliniken ist man daher dazu bergegangen, in den meisten Fllen die ventrale Versorgung (Wirbelkrperersatz, Knochenblock) als zweizeitige Therapie durchzufhren.

Danksagung
Wir danken Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Holz (Stuttgart) herzlich fr die Bereitstellung der Abb. 5 und der Fallbeispiele 3 5.

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Anhang
Fallbeispiele

Fallbeispiel 1 a f Ausgeprgte Spondylodiszitis L3 / 4 mit sekundrer Deformitt. Properative Rntgenaufnahmen im Liegen (a u. b). Properative MRT mit KM und Darstellung des Abszesses im Zwischenwirbelraum (c u. d).

Postoperative Rntgenkontrolle nach 6 Monaten (e u. f ). Vollstndige Durchbauung des Defekts nach dorsaler Stabilisierung L3 5 und ventralem Dbridement mit Auffllung durch autologen Knochenspan.

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Fallbeispiel 2 a g Spondylodiszitis L2 / 3. Properatives CT der LWS sagittal (a) und axial (b). Postoperatives Kontroll-CT nach Dekompression sagittal (c). Rntgenkontrolle 1 Monat postoperativ a. p. (d) und seitlich (e) und 6 Monate postoperativ a. p. (f ) und seitlich (g).

Fallbeispiel 3

ad Diszitis. Properative Aufnahmen (a u. b), postoperative Kontrolle (c) und Kontrolle nach 9 Monaten (d).

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Fallbeispiel 4

a e Diszitis. Properative Aufnahmen (ac), postoperative Kontrolle (d) und Kontrolle nach 1 bzw. 2 Jahren (e).

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Fallbeispiel 5 ae Thorakale Tuberkulose. Properative Befunde (a u. b). Rippentransplantat ventral (c). Kontrolle nach 1 (d) und 3 Jahren (e).

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Fallbeispiel 6 ag Zwei-Hhen-Spondylodiszitis. Konventionelle Rntgenaufnahme (a), properative CT sagittal (b) und axial der BWS (c) und LWS (d). Properative MRT sagittal (e) und axial der BWS (f ) und LWS (g).

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Fallbeispiel 7 25-jhrige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese und transpedikulre Spongiosaplastik (a). 6 Monate postoperativ Impantatversagen und Entwicklung einer exogenen Spondylodiszitis mit Sekretion. Revision und Respondylodese dorsal, zustzlich ventraler Wirbelkrperersatz (b) Erneuter Infekt.

Revision, Entfernung des Fixateur interne und Aufbau eines Fixateur externe (c). Rntgenkontrolle a.p. in Bauchlage (d) Klinische Bilder mit Fixateur externe fr 3 Monate (e u. f ).

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Literatur
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Korrespondenzadresse Dr. med. Sven Mrk, Oberarzt Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie Klinik am Eichert Eichertstr. 3 73035 Gppingen Telefon: 07161/642939 Telefax: 07161/641812 E-Mail: sven.moerk@kae.de

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CME-Fragen

Welches Bakterium des Erregerspektrums ist nicht typisch fr eine Spondylodiszitis?

1 2 3 4 5

Welche Untersuchung gehrt nicht typischerweise zur Diagnostik der Spondylodiszitis?

A B C D E

CT MRT Gastroskopie Echokardiografie konventionelle Funktionsaufnahmen im Rntgen

Welche apparative Diagnostik hat die hchste Spezifitt in der nichtinvasiven Diagnostik?

A B C D E

Nativrntgen Szintigrafie Entzndungs-Szintigrafie F-18-FDG-PET MRT

Welches Merkmal der klinischen Untersuchung ist pathognomonisch fr eine spezifische Spondylodiszitis? Ab wann knnen im konventionellen Rntgen spezifische Vernderungen der Endplatten gesehen werden?

A B C D E

neurologische Ausflle Gibbus positives Psoaszeichen Lymphdem Muskelhartspann

A B C D E

sofort nach Beschwerdebeginn innerhalb der ersten Woche nach 2 8 Wochen nach 3 Monaten nie

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A B C D E

Escherichia coli Staphylococcus aureus Ekenella corrodens Wuchereria bancrofti Streptococcus sanguis

Wirbelsule
Welche Zeitdauer der Ruhigstellung im Rahmen der konservativen Therapie ist indiziert?

6 7 8 9

A B C D E

6 Wochen reklinierender Gips, 6 Monate Orthese 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Wochen Orthese 6 Monate Orthese Orthese bis zum Abklingen der Beschwerden Es wird keine konservative Therapie mehr durchgefhrt.

Welche Kombination der Aussagen zur Indikation der operativen Versorgung ist richtig?

1. Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf 2. 3. 4. A B C D E strkste Schmerzen des Patienten neurologische Ausflle aufgrund eines epiduralen Abszess progrediente Instabilitt mit sekundrer Fehlstellung Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig. Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig. Alle Aussagen sind richtig.
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Welches operative Vorgehen ist im Bereich der HWS indiziert?

A B C D E

dorsaler Zugang, Stabilisierung und Dbridement dorsaler Zugang und Dbridement ventraler Zugang, Dbridement, Platte dorsoventraler Zugang mit Dbridement ventraler Zugang mit Dbridement, Implantat und Platte

Welches operative Vorgehen ist im Bereich der BWS und LWS indiziert?

A B C D E

ventraler Zugang zur Bandscheibe und Dbridement nur dorsaler Zugang, Dbridement und Stabilisierung primr dorsaler Zugang mit Dbridement und Stabilisierung, ggf. sekundr ventral kombinierter dorsoventraler Eingriff CT-gesteuerte Punktion, ggf. Stabilisierung

Welche Zeitdauer einer Antibiotikatherapie ist bei der bakteriellen Spondylodiszitis indiziert?

10

A B C D E

bis zum Abklingen der Entzndungszeichen fr 2 Wochen, danach Auslassversuch fr 6 bis 12 Wochen fr 6 Monate fr 18 24 Monate

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