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Infektionen der Wirbelsäule

Urheberrechtlich geschützt. Infektionen der Wirbelsäule Infektionen der Wirbelsäule Spondylitis – Diszitis –

Infektionen der Wirbelsäule

Spondylitis Diszitis Spondylodiszitis

S. Mörk 1 , R. Kothe 2 , C. Ulrich 1

1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinik am Eichert, Göppingen

2 Klinik für spinale Chirurgie, Schön-Klinik Hamburg Eilbek

Infektionen der Wirbelsäule entstehen typischerweise endogen, aber auch exogen. Die endogen entstehende Spondylodiszitis stellt sich als Systemerkrankung dar, die an der Wirbelsäule lokalisiert ist. Das Behandlungsschema ist daher mehrstufig zu sehen. Die Ruhigstellung des be- troffenen Segments, systemische und lokale Antibiotika- therapie und je nach Ausmaß der Erkrankung auch Débri- dement und Dekompression sind die grundlegenden Prinzipien. In ausgesuchten Fällen kann die Ruhigstellung durch Orthesen erfolgen, insbesondere aber bei neurolo- gischen Begleitsymptomen ist die operative Therapie Methode der Wahl. Hier muss nach Umfang der Infektion

Einleitung

Infektionen der Wirbelsäule sind im klinischen Alltag ein eher seltenes Krankheitsbild. Sie werden deshalb zumeist spät erkannt und in ihrer vitalen Bedrohung für den Patienten häufig unterschätzt. Vor Beginn des operativen Zeitalters entstand die typischeInfektion endogen und hatte sehr häufig eine Tuberkulose als Ursache. Betrug die Mortalität im Jahre 1900 noch 70 %, so ist sie aufgrund der Vorarbeiten z. B. von Kulowski, der auch die konservativen Behandlungsstrategien mit den sei- nerzeit medizinischen Möglichkeiten vorgab, bis 1940 auf 25% gesunken und liegt inzwischen, je nach Litera- tur, bei 2 10 %. Eine wesentliche Ursache der immer noch relativ hohen Mortalität ist die erhebliche Komorbidität der oftmals immungeschwächten und betagten Patienten. Entscheidend für die Prognose sind die frühzeitige Di- agnose sowie die sich daran anschließende konsequente Behandlung der Infektion. Noch heute erfolgt die Diag- nosestellung aufgrund der unspezifischen Symptome (Rückenschmerz, allgemeines Krankheitsgefühl) erst relativ spät, durchschnittlich 8 Wochen bis 3 Monate nach Manifestation. Die Indikation zur operativen Therapie ist abhängig von der lokalen Ausdehnung der spinalen Infektion und der Neurologie sowie der Gesamtsituation des Patien- ten. Auch bei Einleitung einer konservativen Behandlung sollte vor Beginn der Antibiose ein Keimnachweis erfol-

und Lokalisation zwischen rein dorsalen oder rein ventra- len Eingriffen (HWS) und dorsoventralen Eingriffen unter- schieden werden. Wir empfehlen für den thorakolumba- len Bereich initial die dorsale Stabilisierung, aggressive Antibiotikatherapie und ggf. in einer zweiten Operation die ventrale Versorgung. Im Bereich der HWS ist überwie- gend eine ventrale Versorgung ausreichend. Im klinischen Verlauf muss auf die Gefahr der Nachsinterung geachtet werden. Sollte dies der Fall sein, so ist zwingend die ven- trale Versorgung zur Vermeidung weiterer Sinterungen und ggf. Implantatversagens anzuschließen.

gen. Die spinale Infektion, insbesondere die Spondylo- diszitis, sollte immer als Systemerkrankung gesehen werden, die an der Wirbelsäule lokalisiert ist. Ein be- sonderes Augenmerk muss auf eine begleitende Endo- karditis gelegt werden.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Spondylitis entspricht der Osteomyelitis der Wirbel- säule (siehe Box Definition Spondylitis, Abb. 1 ). Primär besteht eine Infektion des Wirbelkörpers, welche se- kundär durch die Endplatten auf die Bandscheibe über- greifen kann. Eine Diszitis ist eine ausschließliche Infektion der Bandscheibe (siehe Box Definition Diszitis, Abb. 2 ). Bei der Spondylodiszitis betrifft die Infektion das komplette Bewegungssegment der Bandscheibe mit den angrenzenden Wirbelkörperendplatten (siehe Box Definition Spondylodiszitis , Abb. 3 ). Ein epiduraler Abszess kann sowohl isoliert wie auch im Rahmen einer Spondylodiszitis auftreten (Abb. 4 ). Die Inzidenz von bakteriellen Entzündungen der Wirbelsäule wird in einer epidemiologischen Studie aus Schweden mit 2,2 Erkrankungsfällen pro 100 000 Ein- wohner/Jahr angegeben [3]. Bezogen auf alle Infektionen des Bewegungsapparats liegt der Anteil der spinalen Erkrankungen bei 2 7 % [12]. Bis in die 1960er-Jahre war im Erregerspektrum das Mycobacterium tuberculosis führend. Aktuell ist jedoch aufgrund der zunehmend älter werdenden

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1256880 ê VNR 2760512011060002388

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Definition Abb. 1 █ Spondylitis

Wirbelsäule

Definition Abb. 1 █ Spondylitis Osteomyelitis der Wirbelsäule von Abschlussplatten aus- gehend; sekundär auf
Definition
Abb. 1 █ Spondylitis
Osteomyelitis der Wirbelsäule von Abschlussplatten aus-
gehend; sekundär auf Bandscheibe übergreifende Infek-
tion und Wirbelkörperdestruktion
Definition Abb. 2 █ Diszitis ausschließliche Infektion der Bandscheibe
Definition
Abb. 2 █ Diszitis
ausschließliche Infektion der Bandscheibe

424 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

Definition Abb. 3 █ Spondylodiszitis primär von der Bandscheibe ausgehende und auf den Wirbelkörper übergreifende
Definition
Abb. 3 █ Spondylodiszitis
primär von der Bandscheibe ausgehende und auf den
Wirbelkörper übergreifende Infektion und Destruktion

Patienten das Erregerspektrum zu den Staphylokokken verschoben. Trotzdem muss beim Vorliegen einer Spon- dylodiszitis immer auch an die Tuberkulose gedacht werden. Prädisponierende Faktoren für das Auftreten einer Infektion an der Wirbelsäule sind immungeschwächte Patienten mit Diabetes mellitus, Mangelernährung, Dro- genabhängigkeit, HIV-Infektion, malignen Erkrankun- gen, Dauerbehandlung mit Steroiden, Niereninsuffizienz und Septikämie. Der Ausbreitungsweg der Infektion ist meistens hämatogen (endogen), wobei der primäre Herd der Bakteriämie am häufigsten im Urogenitaltrakt, der Haut, im oberen Respirationstrakt, im Oropharynx sowie im Gastrointestinaltrakt zu finden ist. Für die hä- matogene Verbreitung an der Wirbelsäule ist neben dem klappenfreien Beckenvenenplexus sowie dem ausge- dehnten retropharyngealen Plexus ein reichhaltiges arterielles Gefäßnetz im Bereich der Wirbelkörper von Bedeutung. Eine endplattennahe arterielle Keiminoku- lation als Herd der weiteren Infektion konnte bereits 1957 von Wiley u. Trueta nachgewiesen werden [24]. Beim Erwachsenen breitet sich die Infektion somit über die Endplatte auf die avaskuläre Bandscheibe aus. Im Kindesalter ist dagegen noch eine direkte Keiminokula- tion der vaskularisierten Bandscheibe möglich. Eine hämatogene Diszitis kann deshalb im Kindesalter auch ohne Beteiligung der Wirbelkörper auftreten.

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 4 █ Epiduraler Abszess. Neben diesen endogenen

Abb. 4 Epiduraler Abszess.

Neben diesen endogenen Infektionswegen hat in den letzten Jahren die exogene Infektion erheblich an Be- deutung gewonnen. Die Ursachen hierfür liegen neben den steigenden Operationszahlen vor allem in der ra- santen Zunahme wirbelsäulennaher Infiltrationstechni- ken. Circa 25 % aller epiduralen Abszesse entstehen so nach diagnostischen oder therapeutischen Injektionen an der Wirbelsäule.

Infektionen der Wirbelsäule

an der Wirbelsäule. Infektionen der Wirbelsäule Hintergrund   Endogene/exogene Infektion █

Hintergrund

 

Endogene/exogene Infektion

endogen: durch hämatogene Streuung hervorgerufen, sowohl arteriell als auch venös

exogen: durch operativen Eingriff oder wirbelsäulennahe Injektionen hervorgerufen

Erregerspektrum

Die überwiegende Anzahl von Infektionen an der Wir- belsäule wird durch Bakterien verursacht. Der häufigste Erreger ist Staphylococcus areus mit einer Inzidenz von über einem Drittel aller Infektionen, gefolgt von gram- negativen Bakterien (insbesondere E. coli) und Strepto- kokken [21]. Eine spezifische Spondylodiszitis tritt bevorzugt bei immungeschwächten Patienten auf. So manifestiert sich eine Tuberkulose bei HIV-positiven Patienten in bis zu 60 % am Skelett und davon immerhin zur Hälfte an der Wirbelsäule, während bei HIV-negati- ven Tuberkulosepatienten in nur 3 5 % skelettäre Mani- festationen vorkommen [19]. In seltenen Fällen können auch Pilze und Parasiten zu Infektionen an der Wirbel- säule führen. Durch Candida albicans bedingte Spondy- lodiszitiden werden meist erst spät erkannt und führen dann zu einer erheblichen Destruktion des befallenen Wirbelsäulensegments [14]. Ein zunehmendes Problem stellt die Infektion mit methicillinresistentem Staphylo- coccus aureus (MRSA) dar. Aktuelle klinische Studien zeigen eine hohe Letalität von bis zu 38 % bei ausgepräg- ter Komorbidität der Patienten [1]. Der Anteil von MRSA bei Staphylococcus-aureus-bedingten spinalen Infektio- nen beträgt in manchen Fallserien bereits zwischen 10 und 30%.

Hintergrund

 

Häufigkeitsverteilung von Erregern der Spondylodiszitis (nach [21])

Staphylokokken: 39%

Staphylococcus aureus: 36 %

Staphylococcus epidermidis: 3 %

gramnegative Bakterien: 39 %

Escherichia coli 23 %

Pseudomonas aeruginosa 5%

Eikenella corrodens 3 %

Proteus mirabilis 3%

Streptokokken: 19 %

Streptococcus sanguis: 8%

Streptococcus agalactiae: 5%

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Diagnostik Klinik █ Klinische Symptome Die

Wirbelsäule

Diagnostik

Klinik

Klinische Symptome

Die klinische Beschwerdesymptomatik ist gerade zu Beginn der Erkrankung eher unspezifisch. Das führende Symptom ist der Rückenschmerz, welcher sich auch in Ruhe nicht vollständig bessert. Hinzu kommen allge- meine Krankheitssymptome wie Abgeschlagenheit, Fie- ber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust. Der Zeitraum zwischen Beginn der klinischen Symptomatik und Diag- nosestellung kann deshalb sehr unterschiedlich sein und lag in der bereits erwähnten schwedischen Studie zwi- schen 2 Wochen und 9 Monaten [3]. Das Auftreten all- gemeiner Entzündungszeichen mit zunehmenden Rü- ckenschmerzen sollte bei Patienten mit einem reduzier- ten Immunsystem immer die Verdachtsdiagnose einer spinalen Infektion nach sich ziehen und zu der entspre- chenden Diagnostik führen. Gleiches gilt für Patienten, bei denen in der Vorgeschichte ein invasiver Eingriff an der Wirbelsäule vorgenommen worden ist. Patienten mit einem epiduralem Abszess zeigen bereits initial in einem Drittel der Fälle neurologische Defizite. Neben der mechanischen Kompression spielen dabei auch vaskulä-

der mechanischen Kompression spielen dabei auch vaskulä- Abb. 5 █ Gibbus. 426 Orthopädie und Unfallchirurgie

Abb. 5 Gibbus.

426 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

re Phänomene, wie eine abszessinduzierte Vakulitis oder septische Thrombose, eine Rolle [12].

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Befunderhebung fällt zumeist eine typische Schonhaltung mit entsprechender Bewegungs- einschränkung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts auf. Es besteht ein Muskelhartspann und oftmals ein umschriebener Klopf- und Druckschmerz. Insbesondere bei Kindern entwickelt sich häufig eine sekundäre Sko- liose mit Schonhinken und gelegentlicher Schmerzaus- strahlung in das Abdomen. Eine typische Gibbusbildung bei spezifischer Spondylodiszitis ist nahezu pathogno- monisch, findet sich aber heutzutage nur noch selten (Abb. 5 ). Das Auftreten neurologischer Defizite ist sehr variabel und abhängig von der intraspinalen Ausdeh- nung der Infektion. Bei einem epiduralen Abszess kann es gerade im thorakalen Bereich innerhalb von wenigen Stunden zur Ausbildung einer Paraplegie kommen (Abb. 6 ). Im Falle eines Senkungsabszesses entlang des M. psoas (Abb. 7 ) zeigt sich oft eine typische Schonhal- tung in der betroffenen Hüfte. Die aktive Hüftbeugung gegen Widerstand ist dann schmerzhaft (positives Psoaszeichen). Eine zervikale Spondylodiszitis kann zu einem retropharyngealen Abszess führen und dann eine Dysphagie oder Dyspnoe verursachen. Hieraus kann sich in seltenen Fällen auch eine Mediastinitis entwickeln.

Labor

Der wichtigste laborchemische Parameter ist das C-re- aktive Protein (CRP). Bei einer akuten Infektion ist es nahezu immer massiv erhöht. Gleiches gilt für die Blut- senkungsgeschwindigkeit (BSG). Eine Leukozytose ist nicht obligat, bei einer Abszessbildung allerdings häufig. Für die Beurteilung der Therapie ist es wichtig das CRP im Verlauf zu bestimmen. So lässt sich u. a. der Erfolg ei- ner Antibiose besser einschätzen. Nach Diagnosestellung einer spinalen Infektion sollten prädisponierende Fak- toren (HIV, Diabetes mellitus usw.) auch laborchemisch ausgeschlossen werden.

Bildgebende Verfahren

Die zeitliche Auswahl der bildgebenden Verfahren ist abhängig von der jeweiligen klinischen Situation und den entsprechenden Möglichkeiten vor Ort. So muss bei einem akuten neurologischen Defizit und dem klini- schen Verdacht einer ursächlichen Infektion eine andere Priorisierung erfolgen als bei chronischen Rücken- schmerzen mit einer unspezifischen CRP-Erhöhung.

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 6 █ MRT der BWS mit intraspinalem Abszess.

Abb. 6 MRT der BWS mit intraspinalem Abszess.

Röntgen. Obwohl in der frühen Phase einer spinalen In- fektion radiologische Skelettveränderungen nur selten vorhanden sind, steht die Durchführung konventioneller Röntgenaufnahmen an erster Stelle bei der Abklärung unklarer Rückenschmerzen. Das früheste radiologische Zeichen einer Irregularität der Endplatten findet sich erst 2 8 Wochen nach Beginn der klinischen Sympto- matik [2]. Im fortgeschrittenen Stadium einer Spondy- lodiszitis zeigt sich eine typische Destruktion des Bewe- gungssegments mit aufgelösten Endplatten und sekun- därer Kyphosierung (Abb. 8 , s. Abb. 1 und Fallbeispiel 1 im Anhang). Bei weniger charakteristischen Verände- rungen sollte differenzialdiagnostisch auch an eine tumorbedingte Osteolyse gedacht werden.

Kernspintomografie (MRT). Die MRT ist bei Verdacht auf

eine spinale Infektion die Untersuchungsmethode der Wahl. Durch die hohe Sensitivität (96 %) und Spezifität (94 %) können in der MRT infektionsbedingte Verände- rungen auch bereits zu Beginn der klinischen Sympto- matik nachgewiesen oder ausgeschlossen werden [8]. Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) kommt eine epi- oder paravertebrale Abszessbildung ebenso gut zur Darstellung wie eine vertebrale Osteomyelitis (s. Abb. 6 ).

Infektionen der Wirbelsäule

Osteomyelitis (s. Abb. 6 ). Infektionen der Wirbelsäule A b b . 7 █ S e
Osteomyelitis (s. Abb. 6 ). Infektionen der Wirbelsäule A b b . 7 █ S e

Abb. 7 Senkungsabszess des M. psoas.

Allerdings kann das Ausmaß der Abszessausdehnung in der KM-Darstellung leicht überschätzt werden [5]. Zum Ausschluss einer multilokulären Infektion sollte in der sagittalen Sequenz auch nach Lokalisation des primären Herdes zumindest einmal die gesamte Wirbelsäule dar- gestellt werden. Anhand der speziellen Kontrastmittel- anreicherung kann in der MRT bereits der Verdacht auf das Vorliegen einer tuberkulösen Genese der Spondylo- diszitis geäußert werden [6]. Eine der häufigsten Differenzialdiagnosen der Spon- dylodiszitis ist die erosive Osteochondrose. Hier können in der MRT-Diagnostik anhand der folgenden Kriterien bereits klare Unterscheidungen getroffen werden.

Computertomografie (CT). Die Vorteile der CT liegen in der Darstellung der knöchernen Strukturen der Wirbel- säule. Das Ausmaß der Destruktion kann für die genaue operative Planung wichtig sein. Ebenso kann im Verlauf die knöcherne Fusion in der CT am besten beurteilt werden. Mit den CT-Geräten der neuesten Generation ist ebenfalls eine primäre Diagnostik möglich. Im Falle von Kontraindikationen für ein MRT, wie beispielsweise bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, ist die CT hier die einzige Schnittbildgebung, welche möglich ist.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 8 █ a u. b Fortgeschritte- nes Stadium einer

Abb. 8 a u. b

Fortgeschritte-

nes Stadium

einer Spondylo-

diszitis.

a Destruktion

des Bewegungs-

segmentes mit

aufgelösten End-

platten.

b Sekundäre

Kyphosierung.

Wirbelsäule

a
a

Hintergrund

 

Unterscheidungsmerkmale erosive Osteochondrose Spondylodiszitis im MRT

erosive Osteochondrose:

Das Ödem entlang der Abschlussplatten ist geringer

ausgeprägt als bei der Spondylodiszitis.

Die Abschlussplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE).

Die KM-Anreicherung in der Bandscheibe und in der Abschlussplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis.

keine Abszesse

In T2 + STIR erscheint die Bandscheibe insgesamt heller als normal, aber dunkler als bei der Spondylodiszitis.

mehr Vakuumphänomene als bei der Spondylodiszitis

im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung

Spondylodiszitis:

meist vom WK anterobasal auf die BS übergreifend, bevorzugt lumbal

meist nur monosegmental

kein Befall der Bögen/Gelenke

(DD Tumor, rheumatoide Erkrankungen)

Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten

Es sollte unbedingt eine Untersuchung mit KM durchge- führt werden, um eventuelle paravertebrale Abszess- bildungen ausreichend beurteilen zu können.

Mehrphasenskelettszintigrafie. Ein unauffälliges Ske-

lettszintigramm schließt eine knöcherne Infektion mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei positivem Be- fund ist eine weitere Differenzierung zwischen degene- rativen und entzündlichen Veränderungen allerdings schwierig, sodass dann eine weitere bildgebende Unter- suchung, meist in Form einer MRT, notwendig wird. Die Indikation zur primären Durchführung einer Ske- lettszintigrafie ist deshalb nur selten gegeben.

428 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

b
b

Positronenemissionstomografie (PET). Im gesunden Kno-

chen der Wirbelsäule kommt es physiologischerweise nur zu einer geringen Aufnahme der F-18-Fluorodes- oxyglucose. Entzündliche Prozesse kommen deshalb mit einer hohen Sensitivität als hot spot zur Darstellung und lassen sich im Gegensatz zur Skelettszintigrafie gut von degenerativen Veränderungen unterscheiden. Zur Planung des therapeutischen Vorgehens ist aber auch hier eine ergänzende MRT-Untersuchung notwendig. Die Durchführung einer PET bei spinalen Infektionen ist deshalb im klinischen Alltag nur bei speziellen Frage- stellungen indiziert. Mit dem Aufkommen von PET-CT- Untersuchungen ist es möglich, die Vorteile der beiden Verfahren (selektive Darstellung und hohe Ortsauf- lösung) zu kombinieren. Problematisch sind jedoch die im Vergleich zur reinen CT noch höhere Strahlenbelas- tung, die hohen Kosten (etwa doppelt so hoch wie MRT) und die zurzeit noch relativ geringe Gerätedichte in Deutschland.

Ergänzende Untersuchungen. Die Notwendigkeit weite-

rer apparativer Untersuchungen ist abhängig vom indi- viduellen Verlauf. Wegen der großen Bedeutung einer begleitenden Endokarditis führen wir bei allen Patienten mit einer spinalen Infektion eine entsprechende kardio- logische Diagnostik mit transthorakaler (TTE) oder transösophagealer (TEE) Echokardiografie durch (Abb. 9 ). In Tab. 1 sind Sensitivität und Spezifität der einzelnen Verfahren dargestellt.

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 9 █ Endokarditis. Makroskopischer und
von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 9 █ Endokarditis. Makroskopischer und
von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 9 █ Endokarditis. Makroskopischer und

Abb. 9 Endokarditis. Makroskopischer und mikroskopischer Befund (mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Nothwang).

Infektionen der Wirbelsäule

von Dr. J. Nothwang). Infektionen der Wirbelsäule Tabelle 1   Sensitivität und Spezifität der

Tabelle 1

 

Sensitivität und Spezifität der bildgebenden Verfahren

 

(in %)

Nativröntgen

Szintigrafie

Entzündungs-

F-18-FDG-PET

MRT

szintigrafie

Sensitivität

82

90

100

96 100

Spezifität

57

78

31 76

92

Hintergrund

 

Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis

 

degenerative Diskopathie

Fluorose

erosive Osteochondrose

Phosphorvergiftung

Malignom

Morbus Paget

Morbus Scheuermann

Sarkoidose

Morbus Bechterew

Ochronose

rheumatoide Arthritis

Gicht

Differenzialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Spondylodiszitis ist eine tumorbedingte Destruktion der Wirbelsäule. In schwierigen Fällen kann hier nur eine Biopsie diagnos- tische Sicherheit geben. Degenerative Veränderungen wie inflammatorische Endplattenreaktion (Typ Modic I) oder osteoporotische Frakturen lassen sich durch die Darstellung in der Bildgebung und das klinische Bild dagegen meistens sicher von einer spinalen Infektion unterscheiden.

Erregernachweis

Das wesentliche Ziel der Materialgewinnung ist der Nachweis des ursächlichen Erregers und die Bestim- mung der Antibiotikaempfindlichkeit. Nur so ist eine gezielte antibiotische Therapie möglich. Die Art des Erregers kann aber auch eine wichtige Entscheidungs- hilfe bei der Indikation zur operativen Behandlung dar- stellen. Ein problematischer Keim mit schwieriger Resistenzlage spricht eher für ein operatives Vorgehen als ein unkomplizierter Erreger mit gutem Ansprechen auf die gängigen Antibiotika. Generell sollte deshalb mit einer antibiotischen Therapie erst nach der Gewin- nung von Untersuchungsmaterial für die mikrobiolo- gische Diagnostik begonnen werden. Die einfachste Methode der Materialgewinnung ist die Abnahme von Blutkulturen. Dabei sollten mindestens 3 Paare (aerob und anaerob) abgenommen werden. Im Falle eines Abszesses kann dieser unter CT-Kontrolle gezielt

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Abb. 10 █ Punktionstechniken bei

Wirbelsäule

Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Abb. 10 █ Punktionstechniken bei Spondylitis

Abb. 10 Punktionstechniken bei Spondylitis tuberkulosa (aus: Pra- xis der Orthopädie und Unfallchirurgie, Wirth, Mutschler, Thieme 2007.

430 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

punktiert werden. Bei klarer Indikation zur operativen Behandlung erfolgt die Keimbestimmung am sichersten durch die intraoperative Entnahme von Gewebeproben (s. Fallbeispiel 2 im Anhang). Bei unklarer Diagnose kann unter Anästhesie eine Biopsie des Wirbelkörpers und/oder der Bandscheibe zur differenzialdiagnostischen Abklärung notwendig sein. Dies gilt insbesondere für den Nachweis einer spe- zifischen Spondylodiszitis, bei der ein direkter Erreger- nachweis oftmals nicht gelingt (Abb. 10 ).

Stellenwert Punktion

Zur Sicherung des Erregers und bei auf absehbare Zeit inoperablem Patienten kann die Punktion des betroffe- nen Bewegungssegments CT-kontrolliert sinnvoll sein. Als Vorteil kann genannt werden, dass eine Draina- geeinlage in gleicher Sitzung möglich ist. Bei der Fein- nadelpunktion ist jedoch nur sehr wenig Material zu ge- winnen. Darüber hinaus gelingt nur in 50 % ein Erreger- nachweis [11, 23].

Stellenwert Drainage

Nur bei einem im Akutfall nicht primär sanierbaren In- fektfokus ist die CT-gestützte Drainageeinlage sinnvoll. Hier ist nach lokaler Ausheilung in einem sekundären Schritt die Fusion mit Stabilisierung angeraten. In allen anderen Fällen sollte das primäre Débridement und die primäre Fusion angestrebt werden.

PCR/Bakteriologie

Die Abnahme von Blutkulturen stellt insgesamt den ge- ringsten Aufwand dar. Es müssen jedoch mindestens 2 3 Blutkulturpaare abgenommen werden. Hier gelingt in bis zu 70 % ein Erregernachweis. Wichtig ist jedoch, dass zuvor keine Antibiotika verabreicht wurden [21]. Die bakterielle Breitband-PCR steht als kulturunab- hängige Methode für den Nachweis und die Identifizie- rung bisher unbekannter, d. h. bisher nicht kultivierter Bakterien zur Verfügung. In der klinischen Bakteriologie ist sie von Bedeutung, da hier unspezifisch nach Bakte- rien gesucht werden kann. Zu beachten ist jedoch, dass sie nur für Proben infrage kommt, in denen eine mono- bakterielle Infektion erwartet wird. Das klinische Mate- rial muss aus normalerweise sterilen Körperhöhlen stammen und darf nicht durch die Probenentnahme oder Transportmedien kontaminiert werden. Die Untersuchung eignet sich demnach für diejenigen Infektionen, bei welchen an eine bakterielle Genese ge- dacht werden muss, die konventionelle mikrobiologi- sche Untersuchung jedoch nicht erfolgreich ist.

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Infektionen der Wirbelsäule

Verdacht auf Spondylitis Klinik Bildgebende Diagnostik Labordiagnostik 1. Aufnahmeuntersuchung 1. Röntgenbefund 1.
Verdacht auf Spondylitis
Klinik
Bildgebende Diagnostik
Labordiagnostik
1. Aufnahmeuntersuchung
1. Röntgenbefund
1. Blutkultur
2. klinischer Befund, neurologischer
Status
2. CT
2. Echokardiografie
3. MRI
3. transösophageale Echokardiografie
3. weitere Organdiagnostik (z. B. Niere)
Entscheidung zur OP-Indikation
Blutkulturen (mindestens 3)
Keine OP
OP
CT-gesteuerte Punktion
Intraoperative PE
PCR
Kultur
Negative Bebrütung über 2–3 Tage
Großlumige Stanze unter entsprechender Analgesie/Narkose
Nach der DNA-Extraktion der klinischen Probe erfolgt in
einem ersten Schritt die CR-Amplifikation mit Primern,
welche gegen konservierte Regionen des 16S rRNA-Gens
gerichtet sind, die allen Bakterien gemeinsam sind. Bei
einem positiven Resultat wird das PCR-Produkt direkt
sequenziert. Anschließend wird die erhaltene Sequenz
mit allen verfügbaren bakteriellen Sequenzen bekannter
Spezies verglichen, die in Datenbanken hinterlegt sind
(EMBL und GenBank). Aufgrund dieser Analyse kann die
bakterielle DNA-Sequenz einer bestimmten Bakterien-
gattung oder -spezies zugeordnet werden.
Die Durchführung ist aufwendig, weil die Reagenzien
zur DNA-Extraktion und PCR auf Kontaminationen ver-
schiedener Herkunft zu kontrollieren sind. Außerdem
benötigen Sequenzanalyse und Datenbankvergleich Zeit
und spezifische Fachkompetenz.
Die Breitspektrum-PCR schließt den größten Teil des
Bakterienreichs ein, sie ist jedoch gegenüber spezies-
spezifischen PCR-Tests weniger sensitiv.
Hier steht also ein relativ großer finanzieller und
auch logistischer Aufwand einem relativ geringen Bene-
fit gegenüber. Wenn eine Operation ansteht, so ist sicher
die Durchführung einer PCR zur Sicherung der Infektion
verzichtbar (Abb. 11 ).
Therapie
Die erfolgreiche Behandlung einer Infektion an der Wir-
belsäule beruht auf den beiden Grundpfeilern Herd-
sanierung und Stabilisierung. Alle Richtlinien zur Thera-
pie orientieren sich an diesen Vorgaben. Bei den über-
wiegend hämatogenen (= endogenen) Infektionen muss
neben der Lokaltherapie an der Wirbelsäule immer auch
die systemische Behandlung bzw. die Sanierung des
Infektionsherds berücksichtigt werden. Deshalb stellt
die gezielte und ausreichend lange Antibiotikatherapie
den dritten Therapiepfeiler dar (Abb. 12 ).
Spezielle Vorgehensweisen gelten für die Behandlung
von kindlichen Infektionen, isolierten epiduralen Abs-
zessen sowie die tuberkulöse Spondylodiszitis. Im
Unterschied zur Osteomyelitis der Extremitäten kann
an der Wirbelsäule nach radikalem Débridement des
Herdes ein Implantat in den infizierten Bereich ein-
gebracht werden.
▸ Die primäre Behandlungsstrategie sollte immer die
operative Versorgung sein. Nur in besonderen Fällen kann
eine konservative Therapie indiziert sein.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 – 444
und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 – 444 Abb. 11 █ Diagnostischer Algorithmus. Abb.

Abb. 11 Diagnostischer Algorithmus.

Abb. 12 Ablauf der

Entscheidungs-

findung.

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Konservative Therapie Das konservative Vorgehen

Wirbelsäule

Konservative Therapie

Das konservative Vorgehen kann erwogen werden, wenn die klinischen Symptome und die Destruktion ge- ring ausgeprägt sind oder das Risiko einer Operation zu groß erscheint [15]. Da die Patienten bei dieser Erkran- kung in der Regel älter und in schlechterem Allgemein- zustand sind, steht die konservative Therapie entspre- chend häufig zur Disposition. Das Hauptproblem der konservativen Therapie stellt die suffiziente Ruhigstel- lung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts dar. Im Bereich der HWS bis zur mittleren BWS kann eine rekli- nierende Orthese ausreichend sein. Durch reklinierende Orthesen wird eine Lastenverteilung auf die nichtbe- troffenen Wirbelsäulengelenke und somit eine Entlas- tung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht [10]. In der Orthese kann der Patient voll mobilisiert werden. Liegen jedoch größere Defekte der ventralen Säule vor oder ist die untere LWS oder der lumbosakrale Übergang betroffen, dann ist die notwendige Ruhigstel- lung nur durch eine mindestens sechswöchige Bettruhe zu erreichen [7, 10]. Erst mit dem radiologisch sichtba- ren Beginn der knöchernen Durchbauung wird die Mo- bilisierung des Patienten empfohlen. Flamme u. Mitarb. empfehlen bei fehlender OP-Indikation eine Ruhigstel- lung in reklinierendem Gips für 6 Wochen, danach in der Orthese für weitere 6 Wochen. Im reklinierenden Gips kann eine lordotische Stellung erreicht werden, welche zu schneller Schmerzlinderung führt. Neben den Risiken der Immobilisierung (tiefe Beinvenenthrombose, Lun- genembolie, Pneumonie usw.) besteht eine hohe Rate an Pseudarthrosen (16 50 %), woraus letztendlich eine kyphotische Fehlstellung und ein chronisches Schmerz- syndrom resultieren können [7, 10, 15]. Röntgenkontrol- len müssen im 6-Wochen-Abstand erfolgen. Bei einer fehlenden Fusionsreaktion oder fortschreitender De- struktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung ist

nach 4 6 Wochen die Fortführung der konservativen Therapie nicht erfolgversprechend [10, 15, 22]. Generell wird die in früheren Jahren praktizierte lang andauern- de Bettruhe verlassen. Die konservative Therapie in unserer Klinik besteht aus Bettruhe, bis die Schmerzen erträglich sind, maximal jedoch für 2 Wochen, danach Mobilisation in einer Orthese. Eine weitere Möglichkeit der konservativen Therapie ist die perkutane Anlage einer CT-kontrollierten Draina- geanlage. Diese Drainage sollte für mindestens 1 Woche in der Abszesshöhle verbleiben und erst bei Sistieren der Sekretion und Resorption des Abszesses in der CT-Kon- trolle gezogen werden.

Operative Therapie

Indikationen

Die Notwendigkeit einer operativen Behandlung ergibt sich immer aus dem individuellen Krankheitsverlauf. Eine absolute Operationsindikation besteht bei

Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf,

neurologischen Ausfällen aufgrund eines epiduralen Abszesses oder fortgeschrittener Instabilität,

progredienter Instabilität der Wirbelsäule mit sekun- därer Fehlstellung.

Das Vorliegen einer Sepsis und/oder höhergradige neurologische Ausfälle stellen einen Notfall dar. In be- stimmten Fällen kann eine CT-gesteuerte Punktion mit Drainage des Abszesses als erste Notfallmaßnahme schon ausreichend sein. Der Nachweis eines epiduralen Abszesses ist für uns auch bei intakter neurologischer Funktion eine Indikation für eine umgehende operative Entlastung (Abb. 13 ).

Verdacht auf Spondylodiszitis
Verdacht auf Spondylodiszitis
Verdacht auf Spondylodiszitis
Verdacht auf Spondylodiszitis
Sepsis Progrediente Osteolysen
Sepsis
Progrediente Osteolysen
432 Instabilität ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie Abszess konservativ nein

432

Instabilität
Instabilität
Instabilität ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie Abszess konservativ nein OP-Indikation
Instabilität ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie Abszess konservativ nein OP-Indikation
Instabilität ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie Abszess konservativ nein OP-Indikation
Instabilität ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie Abszess konservativ nein OP-Indikation
ja OP ja nein konservativ Herdsanierung Neurologie
ja
OP
ja
nein
konservativ
Herdsanierung
Neurologie

Abszess

konservativ nein OP-Indikation
konservativ
nein
OP-Indikation

Endokarditis/Kunstklappe

Abb. 13 Therapeutischer Algorithmus.

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Infektionen der Wirbelsäule

Urheberrechtlich geschützt. Infektionen der Wirbelsäule Prinzipien   OP-Techniken Mikrochirurgische

Prinzipien

 

OP-Techniken

Mikrochirurgische Dekompression (Abb. 14 ) Die alleinige mikrochirurgische Dekompression des Spinalkanals ist nur bei

Mikrochirurgische Dekompression (Abb. 14) Die alleinige mikrochirurgische Dekompression des Spinalkanals ist nur bei einem isolierten epiduralen Abszess ohne Nachweis einer Betei- ligung der osteoligamentären Strukturen indi- ziert. Der operative Zugang ist abhängig von der anatomischen Region und der Ausdehnung des Abszesses. Lumbal verwenden wir einen konventionellen interlaminären Zugang. Eine Drainage ist obligat. Die Verwendung eines Saug-Spül-Katheters ist umstritten und wird von uns in der Regel nicht durchgeführt.

Ventrale Versorgung (Abb. 15 ) An der HWS hat der ventrale Zugang höchste Priorität. Radikales

Ventrale Versorgung (Abb. 15) An der HWS hat der ventrale Zugang höchste Priorität. Radikales Débridement ist ein Muss, gefolgt von einer Stabilisierung mittels Be- ckenkammspan oder Fusions-Cage mit Spon- giosafüllung und ventraler Platte. Der Patient sollte für die folgenden 46 Tage eine weiche HWS-Orthese tragen.

Dorsale Versorgung (Abb. 16 ) An der BWS ist wie an der LWS der dorsale

Dorsale Versorgung (Abb. 16) An der BWS ist wie an der LWS der dorsale Zugang erste Wahl, um eine ventrale Keimver- schleppung zu verhindern. Eine vollständige Ausräumung des Abszesses bis in die gesunde Spongiosa ist obligat. Die Indikation für ein rein dorsales Vorgehen ergibt sich durch das Ausmaß der knöchernen Destruktion und die Ausdehnung eines even- tuellen prävertebralen Abszesses.

Differenzialindikationen

Im thorakalen Bereich kann ein rein dorsales Vorgehen trotz großer Destruktion im ventralen Bereich ausrei- chend sein. Nach Ausheilung der Infektion bildet sich nicht selten spontan eine ventrale Knochenspange.

Lumbal kann eine Spondylodiszitis sehr gut primär von dorsal versorgt werden, da nach Resektion der Ge- lenke die Herdausräumung auch ventral durchgeführt werden kann. Hierbei ist es unerheblich, ob nur mini- male Destruktionen der Endplatten vorhanden sind oder ob große Osteolysen nachweisbar sind. Im weiteren Verlauf der Therapie muss dann entschieden werden,

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433

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 17 █ Effekt des Anti- biotikaträgers nach

Abb. 17 Effekt des Anti- biotikaträgers nach Abszess- drainage.

Wirbelsäule

Anti- biotikaträgers nach Abszess- drainage. Wirbelsäule ob unter Antibiose eine ausreichende Reossifikation mit

ob unter Antibiose eine ausreichende Reossifikation mit Spontanfusion des betroffenen Segments stattfindet. Dadurch kann die ventrale Versorgung überflüssig wer- den. Zur Vermeidung einer ventralen Perforation wird die Ausräumung des Zwischenwirbelraums immer unter lateraler BV-Kontrolle durchgeführt. Hier muss auf die vollständige Ausräumung des Abszesses konsequent ge- achtet werden. Aus unserer Sicht sollte, wenn möglich, ein antibiotikahaltiger Schwamm eingelegt werden (Abb. 17 ). Gerade bei älteren Patienten ist analog auch in der BWS ein rein dorsales Vorgehen über eine Kosto- transversektomie möglich. Eysel u. Mitarb. [10] berich- teten über einen signifikant geringeren Blutverlust und deutlich geringere OP-Zeiten bei rein dorsaler Instru- mentierung (s. Abb. 16 und Fallbeispiele 3 6 ).

Nachbehandlung

Möglichst erst nach Erregernachweis und Vorliegen des Resistogramms sollte eine gezielte intravenöse Antibio- tikatherapie gestartet werden. Besteht aufgrund eines hochakuten Verlaufs unmittelbarer Handlungsbedarf, sollte nach Abnahme von Blutkulturen mit einer Anti- biotikatherapie begonnen werden, welche die häufigs- ten für eine Spondylodiszitis verantwortlichen Erreger Staphylococcus aureus und Escherichia coli berück- sichtigt. Über die Dauer der i. v. Antibiotikatherapie gibt es in der Literatur keine einheitlichen Richtlinien. Gene- rell wird empfohlen, die Antibiotika aufgrund der meist besseren Bioverfügbarkeit über mindestens 2 4 Wo- chen parenteral zu verabreichen. Im Einzelfall kann eine Umstellung auf orale Gabe auch früher erfolgen, wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten stabilisiert und die laborchemischen Ent-

434 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

Prinzipien

Prinzipien Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen,
Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen, sodass hier

Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen, sodass hier der Fixateur externe (Magerl 1977) indiziert sein kann. Dieses Verfahren, angelehnt an die seit vielen Jahren er- folgreich eingesetzten Fixateure der Extremitäten, ist bio- mechanisch allen internen Verfahren überlegen; die Behin- derung für den Patienten ist allerdings erheblich.

zündungsparameter normalisiert oder deutlich gebes- sert haben. Voraussetzung für eine orale Antibiotika- therapie ist eine hohe Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs auch bei enteraler Aufnahme, wie dies zum Beispiel bei Fluorchinolonen, Clindamycin oder Linezolid gegeben ist. Linezolid ist insbesondere in der Behandlung von MRSA-Infektionen indiziert, wobei die mehrwöchige Anwendung wegen der Gefahr hämatologischer Neben- wirkungen problematisch sein kann [21]. Zur Behandlung der unspezifischen Spondylodiszitis wird eine orale Antibiotikatherapie von 6 Wochen bis 3 Monaten Dauer empfohlen [4, 7, 10, 18, 20]. Bei Risikopatienten sollte die Anwendungszeit aus- geweitet werden. In unserem Haus führen wir eine Antibiotikatherapie bis 6 Wochen nach Normalisierung der Entzündungsparameter durch. Besteht der dringende Verdacht auf eine tuberkulöse Spondylodiszitis, kann eine Antituberkulostatikathera- pie eingeleitet werden. Allerdings ist der Krankheitsver- lauf in diesen Fällen meist nicht so fulminant, sodass auch hier das Ergebnis der Erregerdiagnostik abgewartet werden sollte. Die antituberkulöse Chemotherapie soll- te, um eine Ausheilung und das Ausbleiben von Rezidi- ven zu ermöglichen, über einen Zeitraum von 18 24 Monaten andauern, wobei es auch diesbezüglich keine eindeutigen prospektiv erhobenen wissenschaftlichen Daten gibt. Im Falle einer Pilzinfektion muss eine entsprechende antimykotische Behandlung eingesetzt werden. Insge- samt ist der Nachweis von Pilzen als Erreger einer Spondylodiszitis oft schwer und die antimykotische Therapie problematisch. Ooij u. Mitarb. empfehlen daher die frühzeitige operative Behandlung. Selbstverständlich gehört zu den allgemeinen Thera- pieprinzipien auch eine gute Analgesie der zum Teil ausgeprägten Schmerzsymptomatik. Im Übrigen ist die postoperative Nachbehandlung deckungsgleich mit der Nachbehandlung nach regulärer Spondylodese. Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag und zeitgerechter Drainagezug. Röntgenkontrollen sollten am 2. postoperativen Tag und im weiteren Wochenabstand des stationären Auf- enthalts erfolgen, um eine weitere Destruktion der

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Grund- und Deckplatten zu erkennen. Die modernen CT s erlauben durch die verbesserte Subtraktionstechnik eine sehr gute Beobachtung der knöchernen Heilung (viel besser als MRT).

Typische Komplikationen und deren Management

Hier muss zwischen den Komplikationen der Spondylo- diszitis und den behandlungsbedingten Komplikationen unterschieden werden.

Komplikationen der Spondylodiszitis.

Schwerwiegende neurologische Komplikationen mit sensomotorischen Ausfällen (Paraplegie): Hier ist nur die notfallmäßige Dekompression und Abszess- drainage Erfolg versprechend. Je früher die Operation erfolgen kann, je größer sind die Chancen auf eine Restitutio ad integrum.

Paravertebrale Weichteilabszesse, Psoasabszess: Hier muss intraoperativ eine Abszessdrainage erfolgen. Bei Psoasabszessen kann die sonografische Abszessdrai- nage und Abszesseinlage erfolgen.

Behandlungsbedingte Komplikationen.

Medikamentenunverträglichkeiten (insbesondere Antibiotika): Gelegentlich kann es zu Medikamen- tenunverträglichkeiten, ggf. auch im Verlauf, kom- men. Hier ist ein enger Kontakt mit der mikrobiolo- gischen Abteilung unabdingbar, um möglichst schnell auf ein anderes Präparat umstellen zu können.

Rezidive,

Implantatversagen: Bei der rein dorsalen Versorgung kommt es zu einer Verschiebung der Lastaufnahme von der ventralen Wirbelkörperkante nach dorsal auf das Implantat. Dadurch kann es zu Auslockerungen des Implantats und in besonderen Fällen sogar zu Implantatbrüchen kommen. Bei im Röntgen sichtba- ren Sinterungen trotz Implantat muss zwingend die ventrale Versorgung, ggf. mittels Wirbelkörperersatz erfolgen. In manchen Kliniken ist man daher dazu übergegangen, in den meisten Fällen die ventrale Versorgung (Wirbelkörperersatz, Knochenblock) als zweizeitige Therapie durchzuführen.

Infektionen der Wirbelsäule

Therapie durchzuführen. Infektionen der Wirbelsäule Prognose Sowohl nach konservativer als auch nach operativer

Prognose

Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie der Spondylodiszitis verbleiben häufig Restbe- schwerden, die auf Destruktionen und degenerative Be- gleiterscheinungen der angrenzenden Segmente nach abgeklungener Entzündung zurückgeführt werden kön- nen. Woertgen u. Mitarb. untersuchten im Rahmen einer nichtrandomisierten, retrospektiven Studie die neuro- logischen Ergebnisse und die gesundheitsbezogene Lebensqualität anhand des Fragebogens Short Form 36 (SF-36) von 62 Patienten mit Spondylitis nach 16,4 Mo- naten, die zu 45 % konservativ und zu 55 % operativ be- handelt wurden. Die Autoren konnten zeigen, dass bei Patienten mit präoperativen neurologischen Defiziten zu 30 % motorische Defizite und zu 90 % Hypästhesien persistierten. Ferner legten sie dar, dass die Lebensqua- lität weit unter der der Normalbevölkerung liegt. Die Patienten, die operiert wurden, wiesen eine etwas bes- sere Lebensqualität und eine signifikant bessere Patien- tenzufriedenheit auf [25]. Lerner u. Mitarb. fanden bei 76 % von 25 Spondylo- diszitispatienten mit neurologischen Defiziten nach 2,6 Jahren eine Besserung der neurologischen Situation, wobei sich bei 20 % keine Veränderung zeigte. Bei 75 % der Patienten mit akutem Querschnitt konnte die Geh- fähigkeit wiederhergestellt werden [17]. Ähnliche Er- gebnisse zeigten sich in anderen Veröffentlichungen [11, 13]. Die Rezidivrate wird in der Literatur mit 0 7 % ange- geben [7, 10, 11, 13, 17, 18]. Frangen u. Mitarb. fanden in ihrem Kollektiv (n = 69) zu einem Nachuntersuchungs- zeitpunkt von durchschnittlich 5,4 Jahren 5 Patienten, die eine Respondylodiszitis erlitten [11].

Danksagung

Wir danken Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Holz (Stuttgart) herzlich für die Bereitstellung der Abb. 5 und der Fall- beispiele 3 5.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

435

Wirbelsäule Anhang Fallbeispiele Heruntergeladen von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Fallbeispiel

Wirbelsäule

Anhang

Fallbeispiele

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Fallbeispiel 1 a f Ausgeprägte Spondylodiszitis L3 / 4 mit sekundärer Deformität. Präoperative Röntgenaufnahmen im Liegen ( a u. b ). Präope- rative MRT mit KM und Darstellung des Abszesses im Zwischenwirbel- raum ( c u. d ).

436 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

Postoperative Röntgenkontrolle nach 6 Monaten ( e u. f ). Vollständige Durchbauung des Defekts nach dorsaler Stabilisierung L3 5 und ventra- lem Débridement mit Auffüllung durch autologen Knochenspan.

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Infektionen der Wirbelsäule

Urheberrechtlich geschützt. Infektionen der Wirbelsäule Fallbeispiel 2 █ a – g Spondylodiszitis L2 / 3.
Fallbeispiel 2 █ a – g Spondylodiszitis L2 / 3. Präoperatives CT der LWS sagittal
Fallbeispiel 2 █ a – g Spondylodiszitis L2 / 3. Präoperatives CT der LWS sagittal ( a ) und
axial ( b ). Postoperatives Kontroll-CT nach Dekompression sagittal ( c). Röntgenkontrolle
1 Monat postoperativ a. – p. ( d ) und seitlich ( e ) und 6 Monate postoperativ a. – p. ( f ) und
seitlich ( g ).
6 Monate postoperativ a. – p. ( f ) und seitlich ( g ). Fallbeispiel 3

Fallbeispiel 3 a d Diszitis. Präoperative Aufnahmen ( a u. b), postoperative Kontrolle ( c ) und Kontrolle nach 9 Monaten (d ).

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

437

Wirbelsäule Fallbeispiel 4 █ a – e Diszitis. Präoperative Aufnahmen (a – c ), postoperative

Wirbelsäule

Fallbeispiel 4 █ a – e Diszitis. Präoperative Aufnahmen (a – c ), postoperative Kontrolle
Fallbeispiel 4 █ a – e Diszitis. Präoperative Aufnahmen (a – c ), postoperative Kontrolle ( d) und Kontrolle nach 1½ bzw. 2 Jahren ( e ).
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438 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

Infektionen der Wirbelsäule

Infektionen der Wirbelsäule Fallbeispiel 5 █ a – e Thorakale Tuberkulose. Präoperative Befunde (a u. b
Fallbeispiel 5 █ a – e Thorakale Tuberkulose. Präoperative Befunde (a u. b ). Rippentransplantat
Fallbeispiel 5 █ a – e Thorakale
Tuberkulose.
Präoperative Befunde (a u. b ).
Rippentransplantat ventral ( c ).
Kontrolle nach 1½ (d ) und
3 Jahren ( e ).
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Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

439

Wirbelsäule Fallbeispiel 6 █ a – g Zwei-Höhen-Spondylodiszitis. Konventionelle Röntgenaufnahme (a ), präoperative

Wirbelsäule

Fallbeispiel 6 █ a – g Zwei-Höhen-Spondylodiszitis. Konventionelle Röntgenaufnahme (a ), präoperative CT sagittal
Fallbeispiel 6 █ a – g Zwei-Höhen-Spondylodiszitis.
Konventionelle Röntgenaufnahme (a ), präoperative
CT sagittal ( b ) und axial der BWS (c ) und LWS ( d ).
Präoperative MRT sagittal ( e ) und axial der BWS (f )
und LWS ( g ).
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440 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

Infektionen der Wirbelsäule

Infektionen der Wirbelsäule Fallbeispiel 7 █ 25-jährige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese und
Fallbeispiel 7 █ 25-jährige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese und transpedikuläre Spongiosaplastik ( a
Fallbeispiel 7 █ 25-jährige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese und
transpedikuläre Spongiosaplastik ( a ). 6 Monate postoperativ Impantatversagen
und Entwicklung einer exogenen Spondylodiszitis mit Sekretion. Revision und Res-
pondylodese dorsal, zusätzlich ventraler Wirbelkörperersatz ( b ) Erneuter Infekt.
Revision, Entfernung des Fixateur interne und Aufbau eines Fixateur externe ( c ).
Röntgenkontrolle a.– p. in Bauchlage ( d) Klinische Bilder mit Fixateur externe für
3 Monate ( e u. f ).
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441

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Literatur 1 Al-Nammari SS, Lucas JD, Lam KS.

Wirbelsäule

Literatur

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Korrespondenzadresse Dr. med. Sven Mörk, Oberarzt Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinik am Eichert Eichertstr. 3 73035 Göppingen Telefon: 07161/642939 Telefax: 07161/641812 E-Mail: sven.moerk@kae.de

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Infektionen der Wirbelsäule

Urheberrechtlich geschützt. Infektionen der Wirbelsäule CME-Fragen Welches Bakterium des Erregerspektrums ist nicht

CME-Fragen

geschützt. Infektionen der Wirbelsäule CME-Fragen Welches Bakterium des Erregerspektrums ist nicht typisch
geschützt. Infektionen der Wirbelsäule CME-Fragen Welches Bakterium des Erregerspektrums ist nicht typisch

Welches Bakterium des Erregerspektrums ist nicht typisch für eine Spondylodiszitis?

Escherichia coli

1 Staphylococcus aureus

A

B

C

Ekenella corrodens

D

E

Wuchereria bancrofti

Streptococcus sanguis

Welche Untersuchung gehört nicht typischer- weise zur Diagnostik der Spondylodiszitis?

2

A CT

B MRT

C

D Echokardiografie

E

Gastroskopie

konventionelle Funktionsaufnahmen im Röntgen

Welche apparative Diagnostik hat die höchste Spezifität in der nichtinvasiven Diagnostik?

3 A Nativröntgen

B Szintigrafie

C

Entzündungs-Szintigrafie

D F-18-FDG-PET

E MRT

Welches Merkmal der klinischen Unter- suchung ist pathogno- monisch für eine spezifische Spondylo- diszitis?

4

A

B Gibbus

C

D Lymphödem

E Muskelhartspann

neurologische Ausfälle

positives Psoaszeichen

Ab wann können im konventionellen Röntgen spezifische Veränderungen der Endplatten gesehen werden?

5 innerhalb der ersten Woche

B

C

nach 2 8 Wochen

A

sofort nach Beschwerdebeginn

D nach 3 Monaten

E nie

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444

443

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von: Universität Würzburg. Urheberrechtlich geschützt. Wirbelsäule Welche Zeitdauer der Ruhigstellung im Rahmen

Wirbelsäule

Welche Zeitdauer der Ruhigstellung im Rahmen der konser- vativen Therapie ist indiziert?

Welche Kombination der Aussagen zur Indikation der opera- tiven Versorgung ist richtig?

Welches operative Vorgehen ist im Bereich der HWS indiziert?

Welches operative Vorgehen ist im Bereich der BWS und LWS indiziert?

Welche Zeitdauer einer Antibiotika- therapie ist bei der bakteriellen Spondylodiszitis indiziert?

 

6

A 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Monate Orthese

B 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Wochen Orthese

C 6 Monate Orthese

D Orthese bis zum Abklingen der Beschwerden

 

E Es wird keine konservative Therapie mehr durchgeführt.

 

7

1. Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf

2. stärkste Schmerzen des Patienten

3. neurologische Ausfälle aufgrund eines epiduralen Abszess

 

4. progrediente Instabilität mit sekundärer Fehlstellung

A

Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.

B

Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.

C

Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig.

D

Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig.

E

Alle Aussagen sind richtig.

 

8

A

dorsaler Zugang, Stabilisierung und Débridement

B

dorsaler Zugang und Débridement

C

ventraler Zugang, Débridement, Platte

 

D

dorsoventraler Zugang mit Débridement

E

ventraler Zugang mit Débridement, Implantat und Platte

 

9

A

ventraler Zugang zur Bandscheibe und Débridement

B

nur dorsaler Zugang, Débridement und Stabilisierung

C

primär dorsaler Zugang mit Débridement und Stabilisierung, ggf. sekundär ventral

 

D

kombinierter dorsoventraler Eingriff

E

CT-gesteuerte Punktion, ggf. Stabilisierung

10

A

bis zum Abklingen der Entzündungszeichen

B

für 2 Wochen, danach Auslassversuch

C

für 6 bis 12 Wochen

 

D

für 6 Monate

E

für 18 24 Monate

444 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6 ê 2011 ê 423 444