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Facial
INTRODUCCION
Los traumatismos constituyen, a nivel mundial, la tercera causa de muerte para todas
las edades (luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y la primera
causa de muerte por debajo de los 35 años de edad.
Aunque los traumatismos de los tejidos blandos y huesos de la cara rara vez son
urgencias quirúrgicas, el tratamiento temprano y preciso disminuye la posibilidad de
desfiguración facial permanente y de limitaciones funcionales graves.
Los pacientes con traumatismo de cráneo deben ser evaluados mediante un examen
clínico que permita clasificar la gravedad de las lesiones de acuerdo con la escala de
Glasgow y TAC. El monitoreo de la PIC debe ser permanente en los traumatismos de
cara y facilita la administración de una segura anestesia.
Todos los pacientes, en especial aquellos que están inconscientes deben ser
considerados como posibles portadores de una lesión espinal, hasta que se pruebe lo
contrario. Los pacientes que no puedan mover sus extremidades cuando se les ordena
o cuando se les comprime su esternón, los que tienen traumatismos penetrantes del
cuello, los que se quejan de dolor cervical o que describen alteraciones de la
sensibilidad o de la motricidad deben ser considerados como afectados de una lesión
de la médula cervical. Alrededor del 10% de los casos con traumatismos faciales tienen
lesiones de la médula cervical.
Las lesiones superiores de la cara se asocian a lesiones cervicales por hiperextensión.
Debe tenerse en cuenta, que si no se puede observar en forma radiológica todo. la
columna cervical y no se puede asegurar que el paciente se encuentra asintomático, se
lo debe tratar como si tuviera una fractura mediante la apropiada inmovilización con
collar tipo Philadelphia.
1) La obstrucción respiratoria
2) La hemorragia
Resulta útil recordar entonces que: la asfixia puede ser provocada por la caída hacia
atrás de la lengua (disyunción craneofacial o fractura inestable de mandíbula), por la
presencia de coágulos, cuerpos extraños, dientes rotos, etc., o por la existencia de
edema y/o hematomas a nivel del piso de la boca. En este último caso, se debe palpar
el piso con un dedo por fuera y uno por dentro de la boca para poder detectar un
aumento del espacio a ese nivel. A veces, se puede observar la lengua en posición
erecta, mirando hacia arriba y hacia delante.
2) Las hemorragias graves de la cara pueden amenazar la vida del paciente con
traumatismo maxilofacial. Los métodos de control son la compresión local, curaciones,
aplicación de pinzas delicadas, ligaduras o taponamientos. La aproximación de los
bordes de las heridas con algunas suturas o la reducción de las fracturas facilita
muchas veces la interrupción de la hemorragia. No es infrecuente que el paciente
degluta varios cientos de mililitros de sangre, y en aquellos que muestran degluciones
frecuentes y distensión epigástrica, se puede enmascarar una hemorragia muy
importante. Además, una parte puede ser aspirada por el sistema traqueobronquial.
EXAMEN CLÍNICO
La base del diagnóstico de la mayor parte de los traumatismos faciales depende de una
buena historia clínica y de un examen físico completo.
La salida de sangre o de líquido a través del conducto auditivo puede indicar una
herida del canal auditivo, una dislocación condílea o una, fractura de la fosa craneal
media. La hemorragia nasal puede descubrir heridas nasales u orbitarias, fracturas de
Le Fort, zigomáticas u orbitarias, o de la fosa craneal anterior. La movilidad del tercio
medio de la cara indica la fractura del tipo Le Fort, que en el examen se presenta como
"signo de la pinza” positivo. Las fracturas de la base del cráneo o de la plaza cribiforme
deben sospecharse cuando exista pérdida de LCR o hernorragia por,los conductos
auditivos.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
El estudio radiográfico completo debe ser efectuado aunque el estudio clínico haya
demostrado una fractura obvia y permita sugerir un tratamiento adecuado. Es
indispensable para la evaluación del paciente que presenta traumatismos de la cabeza
y la cara. Sin embargo, bajo ninguna circunstancia reemplaza al examen clínico, que
sigue siendo el indicador más sensible del traumatismo facial. No obstante, debido al
elevado porcentaje de problemas legales que condicionan los traumatismos es de
primordial importancia documentar en forma completa todas las lesiones óseas, aun
cuando no requieran tratamiento.
Las proyecciones radiográficas más útiles y que con mayor frecuencia se utilizan
incluyen: radiografia de cráneo frente y perfil, mentonasoplaca (Waters),
frontonasoplaca (Caldwell), submentovertexplaca, Towne, huesos propios de la nariz,
oblicuas frontales y laterales de mandíbula, así como panorámicas de mandíbula.
Para la visualización del tercio inferior las incidencias ortogonales entre sí (panorámica
y oclusal) son suficientes para corroborar la solución de continuidad. La periapical nos
mostrará si la fractura compromete el ligamento periodontal, que lo. transforma en
expuesta.
Con respecto al tercio medio, la MNP resulta de suma utilidad dado que observa, libre
de superposiciones, el maxilar superior, los senos paranasales, el complejo
cigornaticornalar, el reborde orbitario y el maxilar inferior (ap. Coronoides). La
disminución del diámetro horizontal de la órbita, con exoftalmos, se puede observar en
las fracturas del pilar lateral. Por otra parte, el aumento del diámetro vertical de la
órbita ("signo de la gota), con ocupación del seno maxilar, nos puede indicar una lesión
a nivel del piso de órbita. La FNP es un complemento que nos permite observar las
fosas nasales y la proyección de los espacios intervertebrales por debaj o. Permite
observar la línea esfenoidal y la línea innomincida de Stevens que se pierden en las
fracturas de base cráneo. El aumento del diámetro horizontal de la órbita, nos puede
hablar de una lesión del pilar Iateral. La Rx de perfil nos muestra: la retrusión de Iso
elementos óseos que conforman la "cara de plato" y la discontinuidad de la tabla
externa del maxilar superior, debajo de la espina nasal. Las pericipicales pueden
establecer el compromiso de las raíces dentarios superiores y la Rx panorámica es de
primera elección, tanto como en el tercio inferior. Se puede solicitar perfil blando para
los huesos propios, y complementQr, también, con base de cráneo o Hirtz, con
radiación blanda para observación de ambos arcos zigomáticos.
Las estructuras media y superior de la cara se observan con mayor precisión con la
TAC. El estudio del hueso frontal, senos, órbita y parte media de la cara pueden
necesitar TAC en planos frontales y transversales. Si la lesión es grave, se realiza TAC
de cerebro, cráneo y macizo facial en primera instancia.
Cuando el paciente es visto en forma tardía, con ederna extenso de los tejidos,
hematomas subcutáneos y aplastamientos, o cuando los bordes de la herida están muy
contundidos y presentan zonas desvitalizadas, puede ser preferible retrasar el cierre de
la herida hasta que sean más favorables las condiciones para la cicatrización. Se
realizará entonces, el debridamiento limitado (gracias a la excelente irrigación
sanguínea que la cara. posee) para. extirpar los tejidos afectados. Las curaciones
poanas y la administración de antibióticos y vacunación antitetánica. Deben tomarse
recaudos en el manejo de las cibrcisiones de la cara, aunque la lesión pueda ser
superficial, ya que muchas contienen polvo que puede resultar en una pigmentación
residual de la zona. Por lo tanto, se aconseja realizar un vigoroso cepillado y colocar
gasa furacincida.
Las heridas por mordeduras son altamente contaminadas, por la flora bucal del agente
etiológico, siendo la humana la de mayor potencial infectológico. El mecanismo de
producción generalmente es contuso cortante con desgarro de tejidos profundos, e,
tener en cuenta para la exploración y antisepsia profusa, empleando agua oxigenada y
solución de ¡odopovidona en partes iguales. Se realizará un importante lavado por
arrastre y eliminación de detritus, el desbridamiento quirúrgico y la resección de los
bordes de la herida y la sutura a puntos separados. Se indica cobertura antibiótica con
penicilina, eritromicina o una cefalosporina y vocunación antitetánica. Se indica
además control cercano de la herida a las 24 y 48 horas. Las mordeduras humanas no
se suturan en forma primario.
Las heridas del conducto parotídeo deben ser reparadas, a fin de evitar las fistulas
salivares en la superficie de la piel o en la mucosa de la boca. Para identificar el
trayecto del conducto parotídeo se traza una línea que va desde el trago de la oreja
hasto, la parte media del labio superior y así, lo hallamos en el tercio medio de esta
línea. Además se desplazo en forma adyacente a la rama bucal del facial, por lo tanto,
una parólisis de esta hace pensar en una lesión del conducto. Sabemos que la
desembocadura en la boca del conducto de Stensen es en un lugar opuesto al segundo
molar superior, esto nos permite dílatarlo con una bujía y luego insertar un tubo de
Silastic que al ser írrigado con solución salina permite ver si existe alguna pérdida a
través de la herida. El extremo proximal debe ser identificado mediante la expresión de
la saliva. Finalmente, se coloca un tubo de Silastic en el conducto y se realiza la sutura
de su pared con suturas fínas. Los casos que no presentan lesiones del conducto se los
trato como al resto de los tejidos blandos, sólo que debe dejarse drenaje. La
reparación del conducto submaxilar es innecesaria.
El sistema lagrimal puede ser dañado en las heridas cercanos a lo, comisura interna
dela abertura palpebral. Si los canalículos son seccionados, se suturan sus extremos
sobre tubos finos de Silastic utilizando microcirugía, No
obstante, la mayor parte son obstrucciones tardías y se deben a lesiones óseas con
compresión del conducto logrírnal, y su tratamiento consiste en la
docriocistorrinostomía.
Las heridas de la nariz pueden comprometer la piel y la zona del vestíbulo o la mucosa
de la covidad nasal, con mayor frecuencia en la unión del cartílago con el hueso.
Existen varios elementos que conforman el denominado "confluente cutáneo mucosa
central de la cara" y que confluyen en la espina nasal anterior. Ellos son: la mucoso
gingivolabial, el mucopericondrio septal, la piel del piso nasal, la piel del vestíbulo y la
pared lateral de la nariz, con su respectivo revestimiento cutáneo mucoso. Ante un
trournatismo facial importante, se puede perder este confluente cutáneo mucoso y nos
encontramos frente a un desguantamiento, con el característico "signo del dedo libre",
es decir, que podemos pasar un de desde un fondo gingivoyugal al otro. El paciente
presento un rostro inexpresivo y edematizado, que se acompaño, en ocasiones, de uno
pequeña pérdida de sangre a través de sus comisuras bucales y que aumenta cuando
intenta mover su musculatura facial. Este tipo de lesiones merece un especial cuidado,
se debe reparar de profundo a superficial, respetando todas las estructuras y no cerrar
lo. herida en forma superficial pues puede ir a la fibrosis, dejando como secuela
adherencias, fístulos oronasales u orosinusales y un rostro totalmente inexpresivo. El
edema intenso y marcado del tabique puede indicar un hematoma y la herido, de lo.
zona cartilaginoso. puede ser observado. a través de los desgarros de lo. mucosa.
Debe efectuarse la sutura intranasal de la herida, luego de la reducción. El
taponamiento intranasal se utiliza para aproximar los tejidos blandos y prevenir la
formación de un hematoma. Las avulsiones de la nariz, cercanas a su punta y alas,
deben ser reparadas utilizando los trozos originales de piel y cartílago como injertos
compuestos, si ello es posible. De no ser así, se efectuará el cierre de la mucosa y la
cura plano de la herida hasta que se resuelva la reconstrucción definitivo.
En cuanto a las heridas de los labios, si son totales se deben reparar suturando la
mucosa y la capa muscular con suturas absorbibles. El margen bermellón cutáneo y el
borde mucoso proveen precisos reparos anatómicos que tienen que ser aproximados
en forma cuidadosa y marcan el comienzo de la sutura.
Para finalizar este trabajo monográfico, cabe señalar otro tipo de fractura, que resulta
la más frecuente en los centros de trauma dentro de los accidentes automovilísticos, la
fractura de mandíbula. El maxilar inferior, es un hueso fuerte, no obstante, por su
saliencia y posición, resulta comúnmente lesionado. Las fracturas atraviesan
generalmente las zonas de debilidad: el hueso adyacente al nervio mentoniano, la
región subcondilar y las distales al cuerpo. Los pacientes con zonas desdentadas
presentan mayor predisposición, debido a los cambios atróficos que se producen. El
desplazamiento de los segmentos resulta influido por la tracción ejercida por los
diferentes músculos, que las transforman en fracturas estables o inestables.
Indirectamente, se produce la fractura del cuello del cóndilo o, a veces, del mismo lado
debido a un traumatismo directo y muy comúnmente en niños. En el examen clínico
podemos encontrar dolor, hipoestesia en la zona de distribución del nervio mentoniano
y en los dientes, hiperrestesia en el sitio de la fractura, incapacidad de abrir la boca,
maloclusión, salivación excesiva, edema y equimosis, signos de deformidad física,
movilidad anormal y aliento fétido. Una vez realizado el diagnóstico y corroborado por
radiología, se decidirá el tipo de tratamiento. En las fracturas simples, con dientes a
cada lado de la línea de fractura, con trazo favorable, se puede realizar la fijación
intermaxilar mediante el uso de arcos peines prefabricados que se colocan en las
arcadas dentarias superiores e inferiores mediante alambres y que se mantienen,
generalmente por bandas elásticas, durante 4 a 6 semanas. Otra de las técnicas que se
pueden utilizar es el uso del 8 de guarismo, que se realiza con un alambre de 0,5 min.
Se realiza pasando una lazada de lingual a vestibular y pasando por el cuello dentario
se realiza un 8, que se ajusta a otro exactamente igual, pero del lado contralateral a la
fractura. Este método le permite al paciente deglutir, previene la formación de un
hematoma perifocal y le otorga analgesia. No es un tratamiento definitivo, sino una
inmovilización provisoria. Se debe agregar siempre el uso de ATB y vacunación
antitetánica. El resto de las fracturas, que implican mayor gravedad, requieren de la
presencia del especialista.
CONCLUSIONES
1. El paciente con trauma facial debe ser evaluado y tratado inicialmente de acuerdo a
las normas establecidas para la atención del paciente politraumatizado.
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