Patologa Dual DIAGNOSTICO DUAL

Dr. Juan Luis Lorca Tobar Medico Psiquiatra

DIAGNOSTICO DUAL
Diagnostico de las personas con patologas psiquitricas asociadas a problemas severos (de abuso y dependencia) de alcohol y otras drogas (agudos y crnicos).

Psicosis

Esquizofrenia Trastornos Esquizomorfos Trastornos Esquizo-afectivos Psicosis inducida por drogas Psicosis Orgnica

Trastornos del nimo

Episodio Depresivo Mayor (mono o bipolar) Trastorno bipolar (mana e hipomana) Trastorno de Ajuste depresivo Trastornos distmicos Personalidad Depresiva

Trastornos de Personalidad Limtrofe o Borderline. Impulsivos. Histrinica. Obsesivos Compulsivo. Pasivo agresivo. Dependiente Antisocial

Organicidad
Deterioro por toxicidad. Demencia por toxicidad. Trastorno Hiperquintico con dficit atencional e impulsividad (activo o residual). Retardo Mental leve a moderado. Dao cerebral posttraumtico.

Trastornos de Ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo compulsivo Fobias sociales y otras Trastorno de pnico Trastorno de stress posttraumtico

MODELOS PARA COORDINAR TRATAMIENTOS CLINICOS PARA PERSONAS CON PATOLOGIA DUAL

Modelos de Tratamiento
Modelo Teraputico en Serie: El tratamiento en serie es definido, sea para psiquiatra o adiccin, como un tratamiento seguido por el otro. Modelo de Tratamiento Paralelo: El modelo paralelo es el tratamiento concurrente pero separado, tanto del trastorno psiquitrico como el trastorno adictivo. Modelo de Tratamiento integrado: El modelo integrado es definido como la aplicacin concurrente de conceptos nucleares y mtodos tanto de los modelos de tratamiento psiquitrico y adictivo para resolver las necesidades de las personas en trminos de concepto personal, programa e intervenciones.

Modelo de Tratamiento y Poblaciones Duales Adecuadas

MODELOS
Tratamiento Comunitario Asertivo Tratamiento de Rehabilitacin Comunidades Teraputicas Modificadas Tratamiento Dialectico Comportamental (DBT)de personalidad limitrofe

Poblacin tipo

Personas con trastornos mentales muy severos e inestables, con habilidades funcionales pobres y problemas de abuso de drogas Personas con enfermedad Mental crnica estable con abuso de sustancias en recuperacin o sin l. Personas dependientes con enfermedad mental menos severa e invalidante con comorbilidad por abuso de sustancias ms severas e invalidantes. Personas con Trastorno Limtrofe de personalidad, la mayoria de ellas interferidas funcionalmente tanto por el trastorno de personalidad como por el trastorno comorbido de abuso de sustancias

Dos ejes Espaciales del Trastorno Psiquitrico y por Dependencias a Drogas

Abuso de sustancias
CTM

Moderado
TCA BORDERLINE

Psicopatologa REHAB

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Y ADICCIONES Modelo Comunidad Teraputica Modificada

Juan Luis Lorca Tobar Mayo 2006

PROGRAMAS ESPECFICOS
Programas: Breve de desintoxicacin y estabilizacin psiquiatrica, tratamiento y derivacin asistida. mujeres e hijos menores de 5 aos con dao psicosocial severo y refractariedad a tratamiento (dependencias complejas y patologa dual) Residencial prolongado para reeducacin y cambio de estilo de vida. Residencia Protegida

PERFILES
Voluntariedad en la persona y red de apoyo Dependiente o polidependiente severos
Derivados por redes de salud Con consumos significativos en los ultimos 15 dias Sin respuesta a tratamiento ambulatorio

Complicaciones psiquitricas de las dependencias como:

Intoxicaciones leves a moderadas Sindromes privacionales leves a moderados Psicosis toxicas estabilizadas

Comorbilidad con enfermedades psquitricas mayores estabilizadas

EQZ y psicsis Trastorno del nimo Bi o monopolares Otros patologas

Criterios de exclusin
EXCLUSION DEFINITIVA: Retraso Mental con CI < moderado Desajustes conductuales extremos: deterioro severo o demencia Ausencia de red de apoyo Rechazo del intenamiento

Criterios de exclusin
EXCLUSION TEMPORAL: Se
necesitan compensacin previa en servicios de agudos los siguientes cuadros: Psicosis productivas desorganizadas Dao fsico severo con reposo incompatible con las actividades teraputicas. Trastornos del nimo severos como estupor depresivo y mana

DIAGNOSTICOS:

EJE I

EJE EJE EJE EJE

II III IV V

: : : :

Trastornos Psiquitricos; Trastornos por dependencia a sustancias Trastornos de Personalidad Trastornos Somticos Stress vital Nivel de adaptacin.

INTERVENCIN MOTIVACIONAL
Motivo del internamiento Daos que reconoce. Principales ganancias que espera. Principales perdidas de estilo adictivo que acepta. Red de Apoyo. Alternativas del consumo. Fortalezas, motivaciones, necesidades y oportunidades Riesgos de recada. Debilidades y amenazas del proceso

COMPONENTES DEL MODELO

Los modelos efectivos en Comunidad Teraputica Modificada para personas con Diagnstico Dual comprenden: Manejo intensivo de casos (trastornos psiquitricos y abuso de sustancias). Entrenamiento de habilidades conductuales. Autoayuda Servicios en red Reinsercin comunitaria

SERVICIOS REQUERIDOS
Servicios de cuidados infantiles Servicios familiares Servicios Vocacionales

Ingreso encuadre (prediseo) evaluacin

Hogar/servicios de Terapia Conductual y transporte consejera Manejo Clnico de casos Servicios financieros y

Plan de Tratamiento Frmaco terapia

Monitoreo del uso de sustancias Grupos de autoayuda, de pares y de apoyo

Servicios de Salud Mental

Seguimiento

Servicios Mdicos

Servicios Legales

Servicios VIH/sida

Servicios Educacionales

REQUISITOS DEL EQUIPO

voluntad y motivacin del equipo para el trabajo con personas complejas. Los programas exitosos tienen los siguientes componentes:
9 9 9 9 9 Tiempo Carga pequea de casos Manejo clnico y supervisin Prevencin de desgaste Enfoque Multidisciplinario para ajustar intervenciones. 9 Protagonsmo de personas y familias

PROGRAMAS DE COMUNIDAD TERAPEUTICA MODIFICADA PARA DUALES SE CARACTERIZA POR:

INNOVACIN: Especificidad:
psicopatologa, compromisos cognitivos, Funcionalidad, Atencin control de impulsos.

Determinan: Mayor Flexibilidad Menor Intensidad Personalizacin

Modificaciones Programticas

Grupo de resolucin de conflictos.

Breves Menor intensidad de interaccin, nfasis en orientacin e instruccin modelamiento alentado (equipo y hermanos mayores)

nfasis en programacin y planificacin Menores sanciones y mayores oportunidades para experiencias correctivas de aprendizaje. afirmaciones explcitas para logros Mayor sensibilidad a las diferencias individuales. respaldo a necesidades personales

INTERVENCIONES C.T. MODIFICADA

Intervenciones individuales :
Evaluacin Desintoxicacin y manejo deprivacional Inicio de la abstinencia Introspeccin Motivacin al cambio y autocuidado Plan y contrato teraputico Psicoterapia y consejera Psicofarmacoterapia Deshabituacin Prevencin de recadas Proyecto vital Plan de seguimiento Derivacin a red de atencin y autoayuda Reinsercin comunitaria

INTERVENCIONES C.T. MODIFICADA

Intervenciones Grupales:
Objetivos Metodologa de Comunidad Teraputica Ambiente teraputico participativo Coconstruccin cognitiva colectiva Aprendizaje de la nueva vida Crecimiento y desarrollo personal Introspeccin y vida interior Asertividad interpersonal Regulacin emocional Manejo del estrs Vida comunitaria Reconstruccin valrica y espiritual Alternativas al consumo Hermanos mayores: mentores y modelo de roles Habilidades de afrontamiento Prevencin de recadas Liderazgo en actividades teraputicas Integracin familiar y social Nidos afectivos de proteccin, colaboracin y autocuidado Autoayuda organizada

INTERVENCIONES C.T. MODIFICADA

Intervenciones Grupales: Herramientas
ASAMBLEA DE LA MAANA: Aumenta la motivacin para las actividades del da y crea positiva atmsfera familiar. SEMINARIOS CONCEPTUALES: Revisa el concepto del da. SEMINARIOS DE INTERES GENERAL: Provee informacin en reas de inters general. SEMINARIOS RELACIONADOS CON EL PROGRAMA : enfoca temas de relevancia particular (los sin hogar, la prevencin del SIDA y la medicacin psicoterapica). SEMINARIOS DE ORIENTACIN: Orienta a los nuevos miembros e introduce todas las nuevas actividades. TALLERES DE CONCIENCIA FOCALIZADA: aqu y ahora TALLERES REGULACIN EMOCIONAL: Reducir la vulnerabiliad TALLERES DE MANEJO DE ESTRS: Tolerancia e impulsividad TALLERES DE RELACIONES INTERPERSOANLES: Asertividad ASAMBLEAS DE LA TARDE: Revisa los asuntos de la casa del da ASAMBLEAS GENERALES: Permite la revisin pblica de eventos crticos. CIRCULO DE CIERRE: Balance del dia, evaluacin de aprendizajes y clima de descanso y armonia

INTERVENCIONES C.T. MODIFICADA

Intervenciones Familiares:
Evaluacin y Diagnstico familiar Psicoducacin (adiccin y comorbilidades) Trabajo Unifamiliar Autoridad, mecansmos decisionales y liderazgo Manejo de la permisividad, codependencia y coadiccin Manejo de la disfuncionalidad (estructura y dinmica) Derivacin a terapia familiar Derivacin a clubes de autoayuda multifamiliar

MODELO PROGRAMATICO COMUNIDAD TERAPEUTICA MODIFICADA Estructura del tratamiento Afiliacin comunitaria Estratificacin Programtica Ambiente teraputico Actividades sistemticas Trabajo jerarquizado Autoayuda Modelo de roles Autoridad Racional Equipo como gua Respeto por otros Progresin en las etapas

Programa de desintoxicacin, estabilizacin , tratamiento y reinsercin para personas con Dependencias Complejas y/o Patologa dual

Estructura por etapas y fases:

ETAPA UNO ( Residencial)

Fase Acogida y Compromiso

Vinculo y adherencia Evaluacin y Diagnstico Desintoxicacin Estabilizacin Pertenencia Compromiso

ETAPA DOS ( Residencial)

Fase Tratamiento y Planificacin
Elaboracin de la crisis Dinmica y conflictos de base Interacciones comunitarias superadoras Entrenamiento en habilidades Capacidades de planificacin y trabajo de equipo Terapias biolgicas Reduccin de daos y prevencin de recadas

ETAPA TRES ( Residencial)

Fase Integracin Socio-familiar Reinsercin precoz: foco en vivienda prosocial, trabajo, habilidades del diario vivir y mantencin de sobriedad Reinsercin Tarda: Derivacin del residente a hogar, red de salud, trabajo y autoayuda y organizaciones en la comunidad

Evaluacin de resultados
Abstinencia: Cese o reduccin del consumo. Bienestar fsico, emocional mental y social. Menores requerimientos mdicos, salud mental y servicios sociales. Mejora del funcionamiento familiar y/o marital. Mejora funcionamiento vocacional. Empleo: Trabajo protegido y/o autnomo. Cese o disminucin del delito y violencia. Adherencia a seguimiento, procesos teraputicos y reinsercin post-alta. Desarrollo de factores de proteccin y resiliencia.

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Y ADICCIONES Modelo Comunidad Teraputica Modificada

Juan Luis Lorca Tobar Mayo 2006

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Y ADICCIONES Tratamiento asertivo comunitario

Inestabilidad Psiquitrica y uso problemtico de drogas

Tratamiento Asertivo Comunitario

Servicios Diurnos de 44 horas semanales. Revisin de pacientes inestables que necesitan servicios aumentados. Equipo familiarizado con pacientes facilitando cobertura cruzada. Encuentro de la maana. Habilidades de autoadministracin de farmacos Monitoreo de medicacin en adherencia pobre. Actividades del diario vivir como higiene, manejo de dinero y abuso de sustancias

Intervencin de Sustancias
Analisis de eventual abuso de drogas y refuerzo por cese, disminucin o cambio a uso menos riesgoso. Equipo teraputico maneja pensiones de invalidez reforzando la asistencia al tratamiento y restringiendo riesgo de consumo. Personas son alentadas a discutir abuso de drogas sin castigos. Objetivos del tratamiento abstinencia o en su defecto reduccin del dao.

SOCIALIZACIN
CONSIDERAR POR EJEMPLO:

Salidas de dos horas para habilitar socializacin y planificar recreacin. Se ofrecen comidas libres dos veces a la semana y en dos tardes se enfocan sucesos de actualidad y aspectos vitales importantes de las personas.

Cobertura externa y supervisin de hogares

Contacta a personas sin casa o a quienes no asisten a controles. Supervisa hogares o residencias protegidas vigilando la calidad de vida y la vivienda.

SERVICIOS DE ENLACE
Tcnicos a cargo del manejo de casos acompaan en consultas de salud, visitas a seguro social, gestin de recursos habitacionales, compras de ropas y alimentos nutritivos asistencia a lugares recreativos (restoranes, cines, parques, bailes, etc).

PSICOPATOLOGIA EN MANEJO ASERTIVO

Psicopatologa: Hay formas severas de esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos y del nimo que muestran:
respuesta limitada a neurolpticos tradicionales o atpicos, baja habilidades funcionales abusan drogas varias.

Referencia: Personas proceden de:

hospitales psiquitricos (desinstitucionalizacin) servicios de urgencia intervencin en crisis o de manejo de casos de otros servicios de salud mental.

Los servicios provistos en el tratamiento comunitario asertivo son los ms disponible y son de ltimo recurso.

Farmacoterapia
Enfermera supervisa grupo de medicacin vigilando cobertura externa de personas reacias a tratamiento 25% de personas reciben antipsicoticos de depsitos por pobre adherencia a medicacin oral. Mayora de personas reciben antipsicticos atpicos efectivos para sntomas positivos y negativos (mayor adherencia teraputica). Evaluacin psiquitrica cada 3 meses (ms frecuentes en crisis)

COBERTURA DE EQUIPO Y SERVICIOS EN TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO

Cobertura: Atencin a personas con problemas de abuso de drogas y enfermedades mentales severas e inestables proveyendoles de rehabilitacin y recuperacin domiciliarias y comunitarias. Equipo: Tcnicos en rehabilitacin, Enfermeras psiquitricas, Asistente Social, Psiclogo y Psiquiatras constituyen equipos especializados de tratamiento diseados para enfrentar las necesidades clnicas de ellos.

Psicopatologa: esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos con respuesta limitada a neurolpticos tradicionales o atpicos con habilidades funcionales limitadas y son poliabusadores.

Referencia: Las personas proceden:

de hospitales psiquitricos (servicios de corta estada, desinstitucionalizacin de unidades de alta y mediana complejidad) servicios de urgencia o de intervencin en crisis o de manejo de casos de otros servicios de salud mental. Los servicios provistos en el tratamiento comunitario asertivo son los ms disponible y son de ltimo recurso.

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Y ADICCIONES Tratamiento asertivo comunitario

Inestabilidad Psiquitrica y uso problemtico de drogas

Patologa Dual DIAGNOSTICO DUAL

Dr. Juan Luis Lorca Tobar Medico Psiquiatra