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Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade 2005

Tiragem: 15.000 exemplares Impresso no Brasil

Ficha catalogrca elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil.
Organizao Mundial da Sade Segurana dos medicamentos: um guia para detectar e noticar reaes adversas a medicamentos. Por que os prossionais de sade precisam entrar em ao / Organizao Mundial da Sade. Braslia: OPAS/OMS, 2004. 18 p. Traduo de: Safety of medicines: a guide to detecting and reporting adverse drug reactions. Why health professionals need to take action. ISBN 85-87943-33-2 1. Sistemas de noticao de reaes adversas a medicamentos. 2. Diretrizes. 3. Medicamentos. I. Ttulo. II. Ttulo: Um guia para detectar e noticar reaes adversas a medicamentos. III. Ttulo: Por que os prossionais de sade precisam entrar em ao. IV. Organizao Pan-Americana da Sade. NLM: QV 55

 Organizao Mundial da Sade Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas no Departamento de Marketing e Divulgao da OMS, no endereo 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Solicitaes para reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para distribuio no-comercial devem ser feitas ao Departamento de Publicaes, no endereo permissions@who.int ou pelo fax +41 22 791 4806. As designaes empregadas e a apresentao de material nesta publicao no implica nenhuma opinio, seja ela qual for, por parte da Organizao Mundial de Sade, referente situao legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou de suas autoridades ou referente delimitao de suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas em mapas representam fronteiras aproximadas sobre as quais possvel no haver ainda acordo nal. A meno de empresas especcas ou de produtos de determinados fabricantes no signica que sejam endossados ou recomendados pela Organizao Mundial de Sade em detrimento de outros de natureza similar, que porventura no tenham sido mencionados. Exceto em caso de erros e omisses, o nome de produtos patenteados se distingue por letras iniciais maisculas. A Organizao Mundial de Sade no garante que as informaes contidas nesta publicao estejam completas ou corretas e no poder ser responsabilizada por nenhum dano decorrente de seu uso.

Introduo
O propsito deste Guia auxiliar os prossionais de sade a participar do importantssimo processo da vigilncia contnua da segurana e eccia dos produtos farmacuticos usados em sua prtica clnica. A avaliao contnua de seus benefcios e danos ajudar a alcanar o objetivo principal, que disponibilizar tratamentos mais seguros e mais efetivos aos pacientes. Os objetivos do Guia so aumentar a conscincia da magnitude do problema de segurana de medicamentos e convencer os prossionais de sade de que noticar as reaes adversas sua obrigao moral e prossional. O objetivo precpuo do Guia reduzir as taxas de morbidade e mortalidade por uso de medicamentos por meio da deteco precoce de problemas de segurana de medicamentos nos pacientes e melhorar a seleo e uso racional de medicamentos pelos prossionais de sade. Este Guia modelo pode ser traduzido para outras lnguas e modicado conforme as necessidades locais. A OMS gostaria de receber quaisquer comentrios sobre a experincia adquirida no uso prtico do Guia, que possam auxiliar, posteriormente, seu aperfeioamento. Por gentileza, encaminhar os comentrios ao Departamento de Medicamentos Essenciais e Polticas de Medicamentos (EDM):
Dra. Mary Couper Department of Essential Drugs and Medicines Policy (EDM) World Health Organization 1211 Geneva 27, Switzerland e-mail: couperm@who.int fax : + 41 22 791 4761

Glossrio
Os termos foram extrados da publicao Safety Monitoring of Medicinal Products1 (Monitorizao da Segurana de Medicamentos). 1. Reao adversa a medicamento (RAM) uma resposta a um medicamento que nociva e no-intencional e que ocorre nas doses normalmente usadas em seres humanos. Na denio de RAM, importante frisar que se refere resposta de cada paciente, cujos fatores individuais podem ter papel importante, e que o fenmeno nocivo (uma resposta teraputica inesperada, por exemplo, pode ser um efeito colateral, mas no uma reao adversa). 2. Reao adversa inesperada uma reao adversa cuja natureza ou severidade no so coerentes com as informaes constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitrio no pas, ou que seja inesperada de acordo com as caractersticas do medicamento. 3. Medicamento um produto farmacutico, de uso interno ou externo, para preveno, diagnstico ou tratamento de doenas ou para modicao de uma funo siolgica. 4. Efeito colateral qualquer efeito no-intencional de um produto farmacutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por um paciente, relacionadas s propriedades farmacolgicas do medicamento. Os elementos essenciais nessa denio so a natureza farmacolgica do efeito, que um fenmeno no-intencional, e a no-intencionalidade da superdosagem. 5. Evento adverso ou experincia adversa so denidos como qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode ocorrer durante o tratamento

com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao causal com esse tratamento. O ponto bsico, nesse caso, a coincidncia no tempo, sem suspeita de relao causal. 6. Evento adverso grave qualquer evento que: seja fatal; ameace a vida; seja incapacitante permanente ou signicativamente; requeira ou prolongue a hospitalizao; cause anomalia congnita; requeira interveno para prevenir incapacidade ou dano permanente. 7. Sinal refere-se a noticao sobre possvel relao causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que a relao desconhecida ou foi documentada previamente, de maneira incompleta. Geralmente, necessria mais de uma noticao para gerar um sinal, dependendo da gravidade do evento e da qualidade das informaes.

A magnitude do problema
Durante as ltimas dcadas, vrios estudos demonstraram que a morbidade e a mortalidade por uso de medicamentos so grandes problemas de sade e comeam a ser reconhecidos pelos prossionais de sade e pelo pblico. Estima-se que tais reaes adversas a medicamentos (RAMs) esto entre a 4 e a 6 maiores causas de mortalidade nos EUA2. Resultam na morte de dezenas de milhares de pacientes todos os anos, e muitos outros sofrem em conseqncia dessas reaes. O percentual de internaes hospitalares devido s reaes adversas a medicamentos em alguns pases em torno ou acima de 10% 3, 4, 5. Noruega Frana Reino Unido 11,5% 13,0% 16,0%

Alm do mais, os servios adequados para tratar RAMs sobrecarregam os gastos com sade devido ao tratamento hospitalar de pacientes com problemas relacionados a medicamentos. Alguns pases gastam de 15 a 20% do oramento de seus hospitais para lidar com as complicaes decorrentes do uso de medicamentos6. Alm de RAMs, os problemas relacionados a medicamentos incluem abuso, mau uso, intoxicao, falha teraputica e erros de medicao. H muita limitao quanto disponibilidade de informaes sobre RAMs nos pases em desenvolvimento e pases em transio, e possvel que a situao piore. Esse problema, em alguns pases, tambm causado pela falta de legislao e regulamentao apropriada no campo de medicamentos, incluindo-se noticaes de RAM, pela existncia de grande nmero de medicamentos com desvios de qualidade e produtos falsicados que circulam no mercado, pela falta de informaes independentes e pelo uso irracional de medicamentos.

Por que os estudos ps-comercializao e a noticao de RAM so necessrios

As informaes coletadas durante a fase pr-comercializao do desenvolvimento do medicamento so, inevitavelmente, incompletas em relao a possveis RAMs. Isso ocorre, principalmente, porque: testes em animais so insucientes para prever a segurana em pacientes humanos; pacientes submetidos a ensaios clnicos so selecionados e limitados em nmero, as condies do teste diferem daquelas da prtica clnica, e a durao dos ensaios limitada; at o registro do medicamento, a exposio de menos de 5.000 seres humanos a um medicamento permite apenas a deteco das RAMs mais comuns; pelo menos 30.000 pessoas precisam ser tratadas com o medicamento para se ter certeza de se identicar RAM cuja incidncia seja de 1 em 10.000 indivduos expostos7; informaes sobre reaes adversas raras, porm graves, toxicidade crnica, uso em grupos especiais (como crianas, idosos ou mulheres grvidas) ou interaes medicamentosas so, freqentemente, incompletas ou no esto disponveis. Esses dados demonstram que os estudos ps-comercializao so importantes para permitir a deteco de vrias RAMs menos comuns, mas, algumas vezes, bastante graves. Sendo assim, os prossionais de sade de todo o mundo devem noticar RAMs, porque essa atitude pode salvar a vida de seus pacientes e de muitos outros.

Por que a farmacovigilncia necessria em todos os pases

Existem diferenas na ocorrncia de RAMs e outros problemas relacionados a medicamentos entre os diversos pases (e at entre regies de um mesmo pas). Podem representar essas diferenas os seguintes exemplos: doenas e prticas de prescrio; gentica, dieta, tradies do povo; processos usados na fabricao do medicamento que inuenciam a qualidade farmacutica e composio; distribuio, dispensao e uso do medicamento, incluindo-se indicaes, dose e disponibilidade; uso de remdios de tradio popular e terapias complementares (e.g., remdios base de plantas medicinais), que podem gerar problemas toxicolgicos especcos quando usados sozinhos ou combinados com outros medicamentos. Dados provenientes do prprio pas ou regio so dotados de maior relevncia e valor educacional e podem motivar decises no setor regulatrio nacional. As informaes obtidas num pas (o pas de origem do medicamento) podem no ser signicativas para outras partes do mundo, em que as circunstncias sejam distintas. Portanto a monitorizao do uso de medicamentos de excepcional valor como ferramenta para detectar RAMs, especialmente quando se trata de produtos falsicados e com desvio de qualidade. A monitorizao de RAM ajuda a garantir aos pacientes produtos seguros e ecazes. Os resultados da monitorizao de RAM tambm apresentam considervel valor educacativo.

Como a noticao voluntria de RAMs pode prevenir novas tragdias causadas por medicamentos
Levaram-se dcadas para que os efeitos nocivos do cido acetilsaliclico sobre o trato gastrointestinal fossem conhecidos, e um perodo quase to longo foi necessrio para se reconhecer que o uso prolongado de fenacetina poderia causar necrose papilar renal; trinta e cinco anos passaram-se antes de car claro que a amidopirina poderia causar agranulocitose, e, muitos anos antes, a associao da focomelia com a talidomida tornou-se bvia8. Retirada do mercado como resultado de noticaes voluntrias
Denominao Comum Internacional (nome comercial) Bromfenac (Duract) Encainide (Enkaid) Flosequinan (Manoplax) Temaoxacina (Omniox) Benoxaprofeno (Oraex) Mibefradil (Posicor) Terfenadina (Teldane) Motivo da retirada Efeito hepatotxico grave Mortalidade excessiva Mortalidade excessiva Anemia hemoltica Necrose heptica Interao medicamentosa mltipla Arritmia cardaca fatal Ano de incio da comercializao 1997 1987 1992 1992 1982 1997 1985 Ano de retirada 1998 1991 1993 1992 1982 1998 1998i

Nota do revisor. Os medicamentos que contm terfenadina foram retirados do mercado brasileiro em junho de 2000.

Aps a tragdia da talidomida, muitos pases estabeleceram sistemas de monitorizao de medicamentos para deteco precoce e preveno da possibilidade da ocorrncia de morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos. O sucesso desse trabalho depende da cooperao dos prossionais de sade, principalmente dos mdicos, em relatar suspeitas de RAMs, em especial as relacionadas a medicamentos novos. Alguns exemplos demonstram como mdicos astutos, atentos e observadores tm ajudado a prevenir o aumento da morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos ao relatar suspeitas de RAMs que resultaram na retirada de medicamentos perigosos do mercado ou na restrio de seu uso.

Como a noticao voluntria de RAMs pode inuenciar a bula

Existem vrios exemplos da importncia da noticao de RAMs na melhoria das informaes nas bulas de inmeros produtos farmacuticos efetivos (novas possveis RAMs, contra-indicaes, dosagem etc.). A Ciclofosfamida tem sido comercializada por vrios anos, em muitos pases. Em janeiro de 2001, houve algumas reaes adversas novas includas nas bulas: sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica. Porm no foram includas no Physician Desk Reference (PDR)ii 1995. So exemplos: NECRLISE EPIDRMICA; ERITEMA MULTIFORME; SNDROME DE STEVENS-JOHNSON. O Losartan era comercializado nos Estados Unidos desde 1995. Algumas das reaes novas, que foram descobertas aps o lanamento desse medicamento e includas no PDR, so: VASCULITE; PRPURA ALRGICA; (incluindo-se PRPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN); CHOQUE ANAFILTICO; REAO ANAFILACTIDE.
Nota do revisor. Publicao anual. Compndio de bulas, que fornece informaes essenciais sobre produtos farmacuticos e de diagnstico do mercado norte-americano.
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A levooxacina foi lanada nos EUA em 1997. Em fevereiro de 2000, o item torsade de pointes foi includo na bula.

Por que os prossionais de sade esto na melhor posio para detectar e noticar RAMs
A efetividade de um programa nacional de vigilncia pscomercializao depende diretamente da participao ativa dos prossionais de sade. Esses prossionais esto na melhor posio para noticar suspeitas de RAMs, observadas na relao diria com os pacientes. Todos os prestadores de servios de sade (mdicos, farmacuticos, enfermeiros, dentistas) deveriam noticar RAMs como parte de sua responsabilidade prossional, mesmo quando houvesse dvida quanto sua relao com determinado medicamento.

Voc pode reduzir o sofrimento e salvar a vida de milhares de pacientes com uma atitude: noticar suspeitas de reaes adversas a medicamentos.

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Como reconhecer as RAMs

Como as RAMs podem se manifestar pelos mesmos mecanismos siolgicos e patolgicos de diferentes doenas, torna-se difcil e, s vezes, impossvel, distingui-las. No entanto, a abordagem seguinte pode ser til ao se avaliarem possveis RAMs: 1. assegurar-se de que o medicamento solicitado corresponde exatamente ao medicamento recebido e utilizado pelo paciente, na dose recomendada; 2. vericar se o incio da RAM suspeita ocorreu aps o medicamento ter sido administrado, no antes, e discutir cuidadosamente a observao feita pelo paciente; 3. determinar o intervalo de tempo entre o incio do tratamento com o medicamento e o incio do evento; 4. avaliar a suspeita de RAM aps a descontinuidade do uso do medicamento ou da reduo da dose e acompanhar o estado do paciente. Se for apropriado, reiniciar o tratamento com o medicamento e monitorar a recorrncia de quaisquer eventos adversos; 5. analisar as causas alternativas (outras que no o medicamento suspeito) que poderiam, por si s, causar a reao; 6. usar literatura relevante e atualizada, juntamente com a experincia de prossional da sade que lida com medicamentos e vericar se existem noticaes prvias conclusivas sobre essa reao. O centro nacional de farmacovigilnciaiii e os centros de informaes sobre medicamentos so fontes muito importantes para se obterem informaes sobre RAM. O fabricante do medicamento tambm pode ser fonte de consulta; 7. noticar suspeita de RAM ao prossional designado para esse m na sua instituio ou, diretamente, ao centro nacional de farmacovigilncia.
Nota do revisor. No Brasil, trata-se do Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos, sediado na Unidade de Farmacovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
iii

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O que deve ser noticado?

Em se tratando de medicamentos novos, notique todas as reaes suspeitas, incluindo-se as no-graves. (Em muitos pases, os medicamentos ainda so considerados novos at cinco anos aps seu registro no Ministrio da Sade). Em se tratando de medicamentos estabelecidos ou bem conhecidos, notique todas as suspeitas de RAMs graves e as inesperadas (incomuns). Notique, caso seja observado aumento da freqncia de determinada reao. Notique todas as suspeitas de RAMs associadas a interaes medicamento e medicamento, medicamento e alimento, medicamento e suplementos alimentares (incluindo-se produtos toterpicos e de medicina alternativa). Notique RAM em campos especcos de interesse, tais como abuso de drogas e uso de medicamentos na gravidez e durante a lactao. Notique quando a suspeita de RAM estiver associada retirada de medicamentos do mercado. Notique RAMs decorrentes de superdosagem ou de erro de medicao. Notique quando houver perda de eccia ou quando forem observados desvios da qualidade do medicamento.

Ento, notique, o quanto antes, todas as suspeitas de reaes adversas que considerar de importncia clnica!
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Como noticar suspeitas de RAMs?

Formulrios de noticao de RAM devem ser fornecidos pela autoridade regulatria nacionaliv . Alguns pases incluem esse tipo de formulrio nos compndios nacionais (British National Formulary, compndio da frica do Sul, Zimbbue etc.). Existem diferentes formulrios de noticao de reaes adversas nos diversos pases. Mas todos eles tm, ao menos, quatro sees que devem ser preenchidas.
1. Informaes do paciente: identicador do paciente; idade no momento do evento ou data de nascimento; sexo; peso. 3. Medicamento(s) suspeito(s): nome (denominao genrica e nome comercial); dose, freqncia e via de administrao usadas; data da terapia (incio e m do uso); diagnstico para uso; se o evento cessou aps interrupo do uso ou a reduo da dose; nmero do lote; data de validade; se o evento reapareceu aps a reintroduo do tratamento; datas de uso de produtos mdicos e terapias concomitantes. 4. Noticador: nome, endereo e nmero de telefone; especialidade e ocupao.

2. Evento adverso ou problema com produto: descrio do evento ou do problema; data do evento; data deste relatrio; testes relevantes e dados de laboratrio (se disponveis); outras informaes relevantes ou histrico do paciente; desfecho do evento adverso.
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No Brasil, o Formulrio de Noticao de Suspeita de Reaes Adversas a Medicamentos pode ser obtido por meio da pgina eletrnica da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) - www.anvisa.gov.br.

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O formulrio de noticao deve ser encaminhado a um centro nacional ou regional de farmacovigilncia ou ao fabricante do produto suspeito. Os endereos das autoridades regulatrias nacionais de medicamentos de outros pases e outras informaes teis podem ser encontradas na pgina do Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos (www.who-umc.org) ou ser solicitadas ao mesmo Centro pelo endereo eletrnico info@who-umc.org, fax : +46 18 65 60 80 ou telefone +46 18 65 60 60.

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Referncias bibliogrcas
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Safety Monitoring of Medicinal Products. Guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre. Uppsala Monitoring Centre WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, EQUUS, London, 2000. Lazarou J. et al. 1998. Incidence of ADR in hospitalized patients: a metaanalysis of prospective studies. JAMA, 1998, 279 (15), 1000-5. Moore N et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol, 1998, 45 (3), 301-308.

Imbs JL et al. Iatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Thrapie, 1999, 54 (1) 21-27. Grif n GP. The evaluation of human medicines control from a national to an international perspective. Ad Drug React Toxico Rev., 1998, 17 (1), 19-50. White T et al. Counting the cost of drug-notiqued adverse events. Pharmacoeconomics, 1999, 15(5). 445-458. Strom BL. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. Chichester: John Wiley, 1994. Venulet J. The Drug Monitoring Programme. In: Drug Surveillance, Geneva 1994, 13-21.

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Websites teis
Organizao Mundial da Sade (OMS) www.who.int/medicines/ Seo: Quality Assurance and Safety Medicines WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring (Uppsala Monitoring Centre) www.who-umc.org Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) www.anvisa.gov.br Portal de Assistncia Farmacutica www.opas.org.br/medicamentos

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Agradecimentos
O documento foi preparado pelo Dr. V. K. Lepakhin, Conselheiro Clnico Snior, Poltica de Medicamentos e Medicamentos Essenciais, OMS. A gentil assistncia e contribuies so creditadas a: Dra. M. Couper, Dr. M. Everard e Dr. L. Rgo, OMS, Genebra, Sua; Professor R. H. Karim Al-Saudi, Universidade de Cincia & Tecnologia da Jordnia, Jordnia; Ms Niamh Arthur, Conselho de Medicamentos Irlands, Dublin, Irlanda; Dr. A. Astakhova, Centro Federal de RAM, Moscou, Rssia; Dr. I. R. Edwards e Dr. S. Olsson, Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos, Uppsala, Sucia; Dr. Kenneth HartiganGo, Agncia de Alimentos e Medicamentos, Departamento de Sade, Manila, Filipinas; Dr. P. Honig, Centro para Avaliao e Pesquisa de Medicamentos, FDA, EUA; Dra. N. A. Kshirsagar, Hospital Memorial King Edward VII, Bombai, ndia; Professor Dr. R. Meyboom, Fundao LAREB, Holanda; Professor Sang Guo-Wei, Administrao de Medicamentos do Estado, Pequim, China; Dr. R. Santos, Agncia Europia para Avaliao de Produtos Mdicos, Reino Unido; Dra. Rachida Soulaymani-Bencheikh, Instituto Nacional de Higiene, Rabat, Marrocos.

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Documento original: Coordenao do documento: Caroline Mullen, QSM/OMS Design: Marilyn Langfeld Direitos autorais da foto: PhotoDisc A verso em portugus deste documento uma publicao conjunta da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), Representao do Brasil. Coordenao editorial: Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS) Traduo: Diepresse Reviso tcnica: Murilo Freitas Dias; Mrcia Santos Nogueira (ANVISA); e Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS)

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