CAPTULO 5

Ortodoncia y ciruga maxilofacial

Ciruga ortognatodntica*

La indicacin para la realineacin quirrgica de los maxilares o el reposicionamiento de los segmentos dentoalveolares se plantea como solucin de los problemas esquelticos importantes, que no pueden ser resueltos con un condicionamiento del crecimiento o un camuflaje ortodntico (compensacin dentaria). La planificacin se realiza mediante la evaluacin conjunta del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, realizada con la documentacin ordinaria, mediante modelos, radiografas y cefalometra (Figura 5.1). Un reciente desarrollo consiste en la realizacin de modelos esquelticos estereolitogrficos, en base

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11 11

4 Sin variacin 76

3 Autorrotacin 4

a la provisin de las imgenes obtenidas con la TC tridimensional. La adecuada realizacin de un tratamiento combinado requiere de una cuidadosa sucesin de las intervenciones de ortodoncia prequirrgica, ciruga y ortodoncia postquirrgica. La labor del ortodoncista consiste en remover las compensaciones dentarias (por ejemplo, protrusin de los incisivos superiores, retroinclinacin de los incisivos inferiores) y posicionar los dientes en relacin con las bases esquelticas para obtener una adecuada intercuspidacin entre las dos arcadas, evaluada sobre los modelos del paciente en la posicin ideal postoperatoria. Para llegar al resultado deseado en los momentos y formas deseadas es indispensable, por lo tanto, detectar con frecuencia las impresiones de las arcadas y articular los modelos en la posicin postoperatoria deseada. Finalizados los ajustes ortodnticos, se posicionan los arcos con ganchos esfricos para favorecer la fijacin con ligaduras durante la ciruga, as como la rehabilitacin funcional postquirrgica con elsticos. Diversos autores aconsejan la confeccin de frulas oclusales construidas sobre modelos en articulador, tanto por la disposicin intraoperatoria del maxilar en la posicin deseada, como para obtener una intercuspidacin ideal una vez operados maxilar superior e inferior (Figuras 5.2-5.7). En efecto, debe recordarse que, durante la intervencin, se moviliza inicialmente el maxilar superior, el cual ser posicionado y fijado en la zona * La revisin y la iconografa del prrafo estn bajo el cuidado del Dr. Franco Carlino, dirigente mdico del Nivel I de la Unidad Hospitalaria de Ciruga Maxilofacial II, I.R.C.C.S., Instituto Ortopdico Galeazzi, Miln, Italia.

Figura 5.1. Cefalometra para la programacin de la intervencin.

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Programacin de caso clnico

Figura 5.2. Oclusin inicial anterior.

Figura 5.3. Oclusin inicial lateral.

Figura 5.4. Frula quirrgica: oclusin inicial.

Figura 5.5. Oclusin lateral con frula intermedia.

Figura 5.6. Oclusin anterior final.

Figura 5.7. Oclusin final lateral.

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programada con el articulador antes de la operacin. Esta nueva posicin ha sido registrada mediante una frula en resina acrlica que detect la posicin del maxilar superior, movilizado, en relacin con el maxilar inferior no operado an y, por lo tanto, todava en su posicin original. Esto se denomina frula intermedia, que nos permite disponer el maxilar inferior en la posicin deseada. El segundo tipo de frula se denomina frula de intercuspidacin, utilizada slo en los casos en los que la relacin oclusal final sea de escasa calidad debido a la presencia de interferencias oclusales macroscpicas o de discrepancias residuales transversales o verticales, que, por algn motivo, no han sido corregidas antes de la intervencin, pero que lo sern durante la ortodoncia postoperatoria. Esta frula es posicionada entre las arcadas en el momento de fijar el segundo maxilar operado (por lo general, el inferior) y permite encontrar, en efecto, una intercuspidacin aceptable en arcas que, por otra parte, no estn en armona. Est dotada de ganchos metlicos que permiten anclarla a una de las arcadas mediante elsticos. En el postoperatorio, por lo tanto, puede ser removido de acuerdo con los procedimientos de higiene oral y, por ende, reposicionada, hasta que no se inicie la ortodoncia activa postquirrgica, que corregir las discrepancias oclusales an presentes. Las frulas son construidas en resina acrlica, poseen un espesor de 2 mm y son aliviadas en las superficies vestibulares para permitir una buena higiene oral y el control visual de su posicionamiento adecuado durante la fase quirrgica. En la actualidad, el abordaje quirrgico para la mayor parte de los problemas dentofaciales utiliza un nmero restringido de tcnicas operatorias, asociadas eventualmente. Estas intervenciones son aquellas utilizadas con mayor frecuencia debido a la previsibilidad de los re-

TIPOS DE INTERVENCIONES MS FRECUENTES Osteotoma tipo Le Fort I del maxilar superior Osteotoma sagital bilateral de la rama mandibular Mentoplastia mediante osteotoma horizontal de desplazamiento Ciruga segmental por desplazamiento de fragmentos dentoalveolares de 4-6 dientes

sultados que ofrecen y al bajo riesgo de recidiva, que es determinado por lo general debido al grado de tensin de los tejidos blandos y por la funcin muscular y articular. En detalle, sobre el maxilar superior se realizan: la osteotoma tipo LeFort I de avance; la osteotoma segmentada slo de la parte anterior dentoalveolar con extraccin de dos premolares, siempre que sea necesario su desplazamiento hacia atrs. La osteotoma sagital bilateral con abordaje intraoral, fijacin interna con tornillos o placas y la movilizacin precoz son los procedimientos de eleccin para el avance mandibular. Se debe tomar en cuenta que avances mayores a 10-12 mm generan notables tensiones de los tejidos blandos y tienden a ser inestables. Para la retraccin mandibular se utiliza siempre la osteotoma sagital bilateral o, en casos seleccionados, la osteotoma vertical u oblicua de la rama. En lo que se refiere a las relaciones verticales, la cara elongada (long face), (mordida abierta esqueltica) es resuelta, por lo general, con osteotoma tipo LeFort I de impactacin vertical del maxilar superior con reduccin de las paredes laterales de la nariz y del septum nasal (en esta forma se le permite la maxilar inferior la anterrotacin); o con una ciruga segmentada anterior de impactacin de slo el grupo incisivo extruido. El problema de la cara corta (short face) (mordida profunda esqueltica) es tratado con la acostumbrada osteotoma maxilar tipo Le Fort I, pero, en este caso, en el que se realiza un descenso con interposicin de injerto seo, junto con la osteotoma sagital de las ramas mandibulares, para permitir una traslacin de la mandbula hacia abajo y adelante. La osteotoma del borde inferior del mentn y los injertos (seos o aloplsticos) se utilizan en los casos de anomalas del desarrollo del mentn, interviniendo sobre la morfologa de tercio inferior de la cara, sin alterar la oclusin. Para corregir los problemas transversales, la expansin del maxilar en el adulto puede ser obtenida con dos sistemas diferentes (Figuras 5.8-5.12): Expansin rpida del maxilar asistida quirrgicamente con osteotoma de las paredes anterolaterales del maxilar a partir de la apertura piriforme hasta las tuberosidades maxilares, es decir, en forma anloga con la intervencin clsica de Le Fort I, pero sin movilizacin completa del maxilar. La intervencin es finalizada con una osteotoma interincisiva. El expansor palatino, que ya haba sido aplicado al paciente por el ortodoncista, es rpidamente activado para obtener la total apertura de la sutura palatina, con los dos

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Separacin quirrgica del paladar en atrofia como consecuencia de trauma

Figura 5.8. Situacin oral inicial.

Figura 5.9. Disyuntor sobre modelo estereolitogrfico en imagen oclusal.

Figura 5.10. Disyuntor sobre modelo estereolitogrfico en imagen frontal.

Figura 5.11. Aplicacin de los disyuntores durante la intervencin quirrgica.

Figura 5.12. Disyuntor in situ.