PSIQUIATRA LATINOAMERICANA: QUO VADIS?

RENATO D. ALARCN**

Uruguay es palabra de pjaro, o idioma del agua, es slaba de una cascada, es tormento de cristalera, Uruguay es la voz de las frutas en la primavera fragante, es un beso fluvial de los bosques y la mscara azul del Atlntico. Uruguay es la ropa tendida en el oro de un da de viento, es el pan en la mesa de Amrica, la pureza del pan en la mesa. (Pablo Neruda, Artigas, Verso VII)

Convocados una vez ms por el llamado fraterno de la APAL, los psiquiatras latinoamericanos tanto los avecindados en el continente como los peregrinos de la dispora, los miembros de la americanera andante descrita por ese mexicano insigne, Alfonso Reyes nos entregamos en estos das a las tareas de actualizacin, examen, crtica y dilogo que eventos como ste plantean y estimulan. El tema oficial del Congreso se erige en trasfondo necesario, en mensaje concreto de una misin aun ms trascendente: la de definir o tratar de definir una vez ms, quines somos, qu somos en tanto que cultores de una disciplina llamada psiquiatra, en un recodo geogrfico llamado Amrica Latina. Las preguntas son aejas, tal vez no tan antiguas como el Quo Vadis? del Nuevo Testamento que persuadi a San Pedro a regresar a Roma y enfrentar el desenlace de su propia historia, pero tan vlidas, tan decisivamente cruciales como la encrucijada existencial que aquel pasaje bblico descorre.
*Conferencia Magistral en la Sesin Inaugural del XXIII Congreso Latinoamericano de Psiquiatra, Punta del Este, Uruguay, Noviembre 18, 2004. ** Profesor de Psiquiatra, Mayo Clinic College of Medicine; Director Mdico, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center; Editor, Revista Latinoamericana de Psiquiatra.

No hay poca en la historia de la humanidad que no haya sido considerada tormentosa, incierta, difcil y peligrosa por quienes vivieron en ella, por los cronistas que registraron sus avatares y por los scholars que dcadas o siglos ms tarde se dieron a la tarea de analizarla. Las caractersticas, los personajes y el entorno han sido o son diferentes en cada etapa, pero los ingredientes de angustia, duda, ambivalencia o aun la conviccin de una gravedad nunca antes experimentada son, curiosamente, casi idnticos. Lo fueron en la era de las epopeyas homricas, la debacle del Imperio Romano, las Cruzadas llenas del fervor religioso que condujo a jornadas sangrientas, las disputas feudales, las colonizaciones ultramarinas, las guerras civiles o aqullas en busca de una liberacin a veces puramente retrica, las ideologas y ortodoxias disfrazadas de demagogia y revestidas de crueldad, los conflictos regionales sirviendo slo a intereses de potencias y superpotencias, la guerra fra o, lo que es lo mismo, paz armada que culmin con la cada de un muro, smbolo de maneras esencialmente diferentes de ver y vivir el mundo. Y cules son los nubarrones, las tormentas y las angustias de esta poca que nos ha tocado vivir sin haberla nosotros escogido?. Las respuestas son obvias. Una guerra en el Medio Oriente, iniciada a base

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de mentiras y conducida ahora en nombre de libertad y democracia por un gobierno al que no le importa el juicio de la comunidad internacional. Un terrorismo dogmtico y sanguinario que usa el nombre de Dios para decapitar a inocentes. Y por si algunos pudieran opinar que Irak o Afganistn son tierras lejanas y escenarios exticos cuyo drama no influye necesariamente en la vida de nuestra regin y sus pobladores, hablemos entonces de flagelos propios como pobreza rampante, violencia domstica, poltica, represiva o terrorista en casi todos nuestros pases, inequidades sociales y culturales, desnutricin e infecciones, SIDA y servicios mdicos escasos e inaccesibles. Hablemos de la globalizacin y sus descontentos. Hablemos de la pobre salud pblica, de la negligida salud mental en nuestro continente, de cmo todas aquellas realidades afectan la estabilidad emocional de individuos, familias y grupos en nuestra Amrica. Tal, nuestra crisis, tal el desafo a quines somos y qu somos en el aqu y ahora de nuestra existencia como disciplina profesional. La globalizacin y sus polmicas Hay una realidad del mundo contemporneo, que no podemos ignorar. Su nombre es simple, suena casi inofensivo, hasta travieso. Se llama globalizacin. Probablemente no se ha dado en mucho tiempo una palabra que se preste, como sta, a tantas definiciones e interpretaciones, a tantas imprecisiones y a tan voluminosos debates. Tampoco se ha visto en mucho tiempo una palabra que genere tantas y tan encontradas pasiones, tanta retrica militante, tanta invocacin a veces envuelta en prdica casi religiosa. Tal vez sin el ngulo sangriento de la centenaria frase Libertad, cuntos crmenes se cometen en tu nombre!, bien puede decirse hoy Globalizacin, cuntas ambigedades se proclaman en tu nombre!. Como toda creacin humana, el significado y el impacto de la globalizacin depende del cristal con que se mire. y de quien tenga el cristal en la mano. Para muchos economistas y polticos (en particular, los del llamado mundo desarrollado), globalizacin entraa el despliegue de inmensas oportunidades de crecimiento econmico y posibilidades de mejor ingreso individual, familiar o a nivel de naciones y regiones del mundo (1,2). Para los especialistas en comunicacin social o de masas, globalizacin equivale a acceso y diseminacin de informacin precisos, inmediatos y objetivos. (3). La aldea global es la metfora favorita de estos personajes (4).

Pero hay otros que ven a la globalizacin como slo un poco menos que el mayor y ms sofisticado contrabando de ideas que ha vivido la humanidad a lo largo de toda su historia. Mejores ingresos s, dicen ellos, pero para los pases ricos e industrializados o, peor aun, para sus corporaciones, consorcios y conglomerados. Ms trabajo s, pero con salarios inferiores y sin mayores beneficios a mediano o largo plazo. Ms acceso a la comunicacin s, pero para la difusin de estilos de vida y subculturas alienantes por lo homogenizadoras y mediocrizantes. Ms informacin s, pero informacin manipulada y disfrazada, destinada a exacerbar un credo consumista, los mayores ingresos dedicados a la adquisicin frvola de artculos an ms frvolos (5,6). Los beneficios en educacin y salud, importantes en todo esquema de desarrollo econmico y social, son sin embargo resultados eminentemente colaterales de un proceso totalmente predecible, segn los partidarios de la globalizacin. Para sus crticos, sin embargo, el mundo bien puede ser una aldea, o aun una ciudad pero como cualquier otra tiene todava barrios, tugurios y favelas al lado de zonas residenciales, aspticas y superelegantes. La perspectiva crtica en torno a la globalizacin se ampara en estadsticas dramticas. Mike Davis, un comentarista social, escribe: En algun momento del ao 2005, una mujer dar a luz en Ajegunle, un barrio pobre de Lagos, en Nigeria; un hombre joven dejar su villorrio en Java Occidental atraido por las brillantes luces de Jakarta, o un empobrecido trabajador agrcola y su familia se mudarn de un pequeo poblado de la sierra peruana a uno de los innumerables pueblos jvenes de Lima. El evento preciso no es importante y probablemente ser enteramente ignorado. Sin embargo, ese evento se constituir en un dramtico hito demarcatorio en la historia humana: por primera vez, la poblacin urbana de la tierra superar en cifras a la rural (7). En 1950 haba en el mundo 86 ciudades con ms de un milln de habitantes; hoy hay 386, y en el ao 2015 habrn por lo menos 550, y casi 100 de llas en Amrica Latina (8). Slo la poblacin urbana en el momento actual (3 billones) es mucho ms grande que lo que fue la poblacin total en el mundo el ao 1960. Las reas rurales, mientras tanto, alcanzarn su poblacin mxima a nivel mundial (3.3 billones) en 2020 y slo entonces comenzarn a declinar. En

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consecuencia, la poblacin mundial del futuro (cuyo pico de 9 billones se espera para 2050, con casi 800 millones en Amrica Latina, 221 de los cuales vivirn en Brasil, 150 en Mxico y 53 en la Argentina) se agolpar fundamentalmente en las ciudades. Lo que es peor, 95 % de esta poblacin vivir en las reas urbanas de pases en desarrollo, cuya poblacin se duplicar a cerca de 4 billones en la siguiente generacin. En el ao 2001, 924 millones de personas vivan en barrios pobres o slums, y por lo menos la mitad de esa poblacin tena menos de 25 aos de edad. El resultado ms dramtico de este proceso ser la multiplicacin de mega-ciudades (con poblaciones en exceso de 8 millones), por lo menos 18 en nuestro continente y, ms espectacularmente aun, de hiper-ciudades con ms de 20 millones de habitantes. En Amrica Latina, Ciudad de Mxico, Sao Paulo y Buenos Aires sern hiperciudades (9,10). Es ste, en realidad, el lacerante clamor de Carlos Fuentes, describiendo su ciudad natal: .despierte, abuelito, mrela de noche, Mxico, ciudad voluntariamente cancerosa, hambrienta, de extensin anrquica, pintaviolines de toda intencin y estilo, ciudad que confunde la democracia con la posesin, pero tambin el igualitarismo con la vulgaridad; mrela ahora, abuelo, como la vimos esa noche que nos fumos de mariachis y de putas, mrela ahora que usted ya se muri y yo pas la treintena, presionada por sus anchsimos cinturones de miseria, legiones de desempleados, inmigrantes del campo, y millones de nios concebidos, abuelo, entre el aullido y un suspiro, nuestra ciudad, abuelo, otorga escasa vida a los oasis de exclusividad. (11). Y en este contexto, deberamos todava hablar de pobreza y sus ingentes costos en enfermedad fsica y mental, violencia, desesperanza?. O del coeficiente Gini de 0.66, el equivalente matemtico de una situacin en la cual los dos tercios ms pobres de la poblacin mundial no tienen casi ingresos, y el tercio superior lo absorbe casi todo? (7). En Amrica Latina se da ya la existencia de un sector social de ex-campesinos empobrecidos y deculturizados viviendo en los cinturones de miseria de las grandes ciudades. Y ser la violencia, hoy mitigada por clientelismos polticos, espectculos populistas, proclamas de unidad tnica o pan y circo contemporneos, sustituida por episodios sangrientos, masacres peridicas o rebeliones suicidas a la manera de las amargadas masas urbanas de la Europa pre-industrial?. Es sta

la globalizacin que nos espera o que est ya ocurriendo?. Pero, dejemos de lado a los cientficos sociales y a los estadgrafos que nos abruman con cifras escalofriantes. Recurramos a los hombres de letras, los cuales nos pueden decir tal vez las mismas cosas pero en lenguaje menos catastrfico, ms elegante. Una perspectiva intermedia, joven, transgeneracional y quien sabe ms objetiva en torno a la globalizacin, la ofrece un joven escritor de alguna promesa all en el Norte. Hace algunas semanas, mi hijo Daniel me envi el ensayo que presentara para su graduacin en el Writers Workshop de la Universidad de Iowa a propsito del escenario en la creacin literaria. Sus reflexiones estn basadas en su experiencia de trabajo de un ao en el distrito de Lurigancho en Lima, como becario Fullbright. Escribi Daniel: el mundo exterior, el mundo conectado flota en las partes pobres del globo, como si fuera un rumor.En las barriadas de Lima, el tipo de msica ms popular entre los jvenes cuyos padres han migrado desde ciudades y pueblos serranos o interandinos como Huancavelica, es el Trance, no msica andina, no siquiera Salsa, el ritmo considerado como el ms pan-latinoamericano. Trance naci en los clubs techno de Londres y tiene sus races en la cultura norteamericana de los disc-jockeys y del hiphop. Este hecho es ciertamente remarcable pero de ninguna manera significa que el mundo se est convirtiendo en un amorfo tablado cultural. En las barriadas de Lima, la gente joven puede muy bien estar escuchando las mismas canciones que sus coetneos en msterdam (meses despus quizs, pero aun la misma cancin) mas, sin embargo, ellos estn oyendo algo totalmente diferente. La cancin suena fundamentalmente diferente en un ghetto densamente poblado de Lima, en casas de cartn y calaminas construdas en las inhspitas colinas de una megalpolis del Tercer Mundo. En ese escenario, es imposible que tenga el mismo significado. Lenguaje, cultura y ambiente han transformado esa cancin. Dos historias, dos novelas pueden tener la misma cancin como su elemento central, pero si cualquiera de los textos ignora las circunstancias en las cuales esa cancin est siendo escuchada, entonces el argumento de la obra resbalar casi descaradamente hacia el territorio de la falsedad. .Las tendencias contemporneas no son

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nuevas sino mas bien la aceleracin de lo que ha sido y es la nica constante histrica de la raza humana: el cambio..Globalizacin es a menudo presentada y discutida como si fuera algo nuevo y sorprendente, un cisma dramtico en la historia humana, nacida en el Internet y en la ahora obsoleta super-autopista informtica. Mas, los pueblos y las ideas se han desplazado por dcadas y con velocidad a veces huracanada a lo largo y ancho del cicatrizado rostro del planeta. Marxismo, una ideologa europea de fines del siglo XIX lleg a las costas del Per, encontr su voz en Jos Carlos Maritegui, el hijo ilegtimo de un terrateniente vasco y una campesina indgena. El mismo Maritegui fue exiliado a Europa en los aos 20, aprendi all alemn, francs y suficiente italiano para cortejar y casarse con una mujer de Miln. En 1928 public sus famosos Siete Ensayos de Interpretacin de la Realidad Peruana. Volvi al Per y fund el Partido Comunista Peruano en 1930. Cincuenta aos ms tarde, estall una guerra en su nombre, la ideologa que l propagara inicialmente metamorfoseada de comunismo a una forma milenaria de maosmo el nombre mismo de Sendero Luminoso se refera especficamente a las enseanzas de Maritegui. Antes de iniciar la insurreccin que reclamara 60,000 vidas en poco ms de diez aos, Abimael Guzmn, el filsofo-rey y genocida de Sendero Luminoso, pas un ao en la China estudiando el sistema maosta. Los peruanos a cargo de defender al Estado fueron entrenados por las fuerzas especiales norteamericanas. Hoy, la guerra en el Per es inspiracin para rebeldes maostas en Nepal, los cuales han leido los textos traducidos del movimiento guerrillero peruano y libran una guerra contra la milenaria monarqua de la nacin al pie del Himalaya. Estas no son tendencias nuevas. El mundo se ha ido empequeeciendo por centurias (12) Hay, sin embargo, un punto en el que abogados y adversarios de la globalizacin estn totalmente de acuerdo: el proceso es inevitable, indetenible. Tal vez esa sea la razn fundamental del apasionado y a veces violento choque de ideas en torno al tema. El avance tecnolgico y los recursos dedicados a comunicacin de masas en muchos pases a lo largo y ancho del mundo, son los catalizadores de este fenmeno. Las preguntas cruciales son cmo, qu forma va a adoptar y cunto tiempo va a tomar. Globalizacin est en la mente y en documentos de grupos de trabajo de organismos internacionales, gobiernos nacionales o juntas de directores de

corporaciones y entidades financieras. Si bien no puede hablarse de igual distribucin de la riqueza cuando 80 % de la poblacin mundial est malnutrida o sin acceso a servicios de salud (13), cuando cifras similares viven en condiciones infrahumanas sujetas a los flagelos de enfermedades y desastres, o cuando ms de la mitad de la fuerza de trabajo en el mundo recibe salarios por debajo del nivel de miseria de los propios pases desarrollados, la globalizacin va a ocurrir; de hecho, est ya ocurriendo. Identidad de Amrica Latina Es en el contexto de esta realidad y despus de un tal vez largo introito, que deseo examinar la pregunta que da ttulo a esta conferencia: A dnde se dirige la psiquiatra latinoamericana de hoy?. sta, e interrogantes similares, parecen resumirse, una vez ms, en otra palabra que no por ser frecuentemente utilizada, pierde valor o vigencia: Identidad. Si conceptualizamos identidad como el conjunto de caractersticas diversas (histricas, culturales, fsicas, filosficas, creenciales, temperamentales) que definen la existencia y la accin de individuos y entidades, es obvio que la psiquiatra latinoamericana tiene (o debe tener) una imagen de s misma que encarne su razn de ser, la imbuya en sus practicantes y presida su quehacer. La documentacin de esa identidad es ciertamente relevante para el acceso de la psiquiatra latinoamericana al mundo de la psiquiatra global. Es importante saber quines somos para que otros nos conozcan y nos conozcan bien. Es obvio que para llegar a una conceptualizacin plena de la identidad de nuestra psiquiatra, deberamos tener una idea ms o menos cabal de la identidad de Amrica Latina. Aun cuando no se haya alcanzado el suficiente consenso, creo que nuestro continente ha sido afortunado en un aspecto fundamental: muchos de sus intelectuales ms preclaros se dieron a la tarea de definir esa identidad en escritos y reflexiones que Leopoldo Castedo, pensador espaol nacionalizado chileno, ha recogido en un pequeo pero valioso volumen titulado Fundamentos culturales de la integracin latinoamericana (14). De l y de otras fuentes, escojo a continuacin algunas gemas de autores excepcionales en torno a la identidad latinoamericana. La descripcin de Amrica Latina como el angustiado resultado histrico del choque de dos culturas, la una conquistadora y mediatizada en su

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versin aventurera y religiosa, la otra en aquel tiempo- decadente, gastada y dividida, se resuelve en la lcida dialctica de Jos Carlos Maritegui, uno de los ms brillantes pensadores peruanos, cuando dice: Los pueblos de la Amrica espaola se mueven en una misma direccin. La solidaridad de sus destinos histricos no es una ilusin de la literatura americanista. Estos pueblos, realmente, no slo son hermanos en la retrica, sino tambin en la historia. Proceden de una matriz nica..La generacin libertadora sinti intensamente la unidad sudamericana. Opuso a Espaa un frente nico continental. Sus caudillos obedecieron no a un ideal nacionalista, sino a un ideal americanista. Esta actitud corresponda a una necesidad histrica. Adems no poda haber nacionalismo donde no haba aun nacionalidades. La revolucin no era un movimiento de las poblaciones indgenas. Era un movimiento de las poblaciones criollas..La identidad del hombre hispanoamericano encuentra una expresin en la vida intelectual. Las mismas ideas, los mismos sentimientos circulan por toda la Amrica indoespaola. Toda fuerte personalidad intelectual influye en la cultura continental. Sarmiento, Mart, Montalvo no pertenecen exclusivamente a sus respectivas patrias; pertenecen a Hispanoamrica (15). Tal integracin histrica se extendi a lo largo de tres siglos, en esa expresin profunda del alma colectiva que es la creacin artstica. El escritor venezolano, Mariano Picn Salas encuentra unidad en la visin del barroquismo mexicano, la pintura mestiza cusquea, el modernismo rioplatense, la gravidez trgica de Diego Rivera o el hechizo luminoso de Revern..Amrica es el continente del misterio. Ms all de la formas polticas o culturales de importacin, nuestra existencia en contraste con la pulida y ms clara vida europea es un enigma psicolgico que es a la vez nuestro drama, nuestra esperanza y nuestra fascinacin (16). Y el mexicano Andrs Iduarte que, cuando adolescente, asisti a un Congreso Latinoamericano de Estudiantes, rememor aos despus sus reacciones ante el espectculo tal vez abigarrado de un encuentro de jvenes que nunca antes haban estado juntos. Pero l, all, tambin encontr las revelaciones de una intensa cercana: !Qu raro, pero qu raro!....Los peruanos

parecen de MxicoLos venezolanos y algunos centroamericanos, de Tabasco.Y los argentinos hablan igual que mis parientes de Teapa.Y la impresin fue ms honda cuando omos clases y conferencias de los centro y suramericanos que Vasconcelos (era Rector de la Universidad) haba invitado a Mxico y, ms todava, cuando lemos la noble poesa de Gabriela Mistral , que emocionadamente recorra Mxico y enseaba en nuestras escuelas (17). Y aun Jorge Luis Borges, aquel iconoclasta sarcstico y genial, cmodo en el ingls selecto de su niez privilegiada detrs de una verja en su jardn de Palermo, mostr la gran ternura engendrada, cuando adulto, por su percepcin de patria y por la evocacin de su ciudad: .traducida tambin por el nombre de patria me sirve como smbolo de noches solas, de caminatas extasiadas y eternas por la infinitud de los barrios. Porque Buenos Aires es hondo y nunca, en la desilusin o el penar, me abandon a sus calles sin recibir inesperado consuelo, ya de sentir irrealidad, ya de guitarras desde el fondo de un patio, ya de roce de vidas (18). Mas, ante la descripcin romntica de una identidad en proceso de hacerse, asomaron tambin, desde muy temprano en este encuentro, las semillas de un conflicto anunciado. En el siglo XVII, Felipe Guamn Poma de Ayala, un mestizo peruano, testigo excepcional de trozos cruelmente silenciados de la historia colonial, dirigi una denuncia elocuente y respetuosa al Rey de Espaa, titulndola en vacilante castellano El Primer Nueva Crnica y Buen Gobierno, parte de cuyo Prlogo a los lectores cristianos espaoles, muestra la frescura del que nada teme: Cristiano lector, ves aqu toda la ley cristiana, no he hallado quien deba cien pesos, ni mentiroso, ni jugador, ni perezoso, ni puta, ni puto, ni quejarse entre ellos .todo lo tenis y lo enseis a los pobres de los indios. Decs cuanto os desollis entre vosotros y mucho ms a los indios pobres.Parceme a m, cristiano, que todos vosotros os condenis al infierno. Que Su Majestad es tan gran santo que a todos cuantos prelados y virreyes vienen encargados con los pobres naturales, los prelados lo propio toda la mar trae en favor de los pobres indios, en saliendo en tierra, luego es contra los indios pobres de Jesucristo (19).

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Felipe Herrera, el notable economista chileno, que llamara a Latinoamrica la gran nacin deshecha discute los desafos de la modernidad, del progreso y de la globalizacindesde la perspectiva de nuestro continente: Hay una profunda interrogante de cmo las sociedades contemporneas, cualesquiera sean sus niveles de desarrollo, puedan adaptarse frente a un importante cambio tecnolgico. Amrica Latina ha sido una de las reas del mundo donde estas controversias han tomado mayor fuerza como un obvio reflejo de profundas reflexiones colectivas. Ser posible determinar y afirmar una identidad cultural en un mundo globalizado, basado en medios de comunicacin comunes, cada vez ms amplios e influyentes?(Nuestro) desafo estriba en atesorar la identidad cultural ms all de un estrecho materialismo.Hoy ms que nunca es nuestro comn trasfondo cultural, el gran factor dinmico de la integracin latinoamericana (20). Mxico fue, con su revolucin, en opinin de Carlos Fuentes, el primer pas de Amrica Latina que decidi desenmascararse slo para encontrar que debajo tena otra mscara. Pero se atrevi a asumir todas sus identidades y a decirse que no poda disfrazarse de lo que no era, aun cuando lo que era le espantara y le doliera..Lo que Mxico descubri entonces fue que era un pas hispanoamericano, indoamericano, indoeuropeo.policultural, ni puramente europeo, ni puramente indgena. Y, consciente de la enorme interpenetracin de Mxico con el resto del continente, el autor de Cambio de Piel sentencia: La asuncin de la propia identidad vino a decirnos tambin que ramos algo ms que lo propuesto por otros modelos y que tenamos la oportunidad de hacer la crtica del progreso desde dentro y de reconocer que ste tambin fracasa. Y, a partir de ah, saber que es dable concebir un modelo pero no hacindose demasiadas ilusiones, sin delirios de grandeza, sin fe excesiva en el futuro y en la perfectibilidad humana, y sobre todo, con un poco ms de dimensin trgica (21). Amrica Latina es pues, se ha dicho muchas veces, el continente de la esperanza, el escenario de un mestizaje singular que, de acuerdo a Leopoldo Castedo:

.oscila entre el internacionalismo prevalente en la banda de la periferia orientada al Ocano Atlntico y la comprendida entre la columna vertebral de los Andes y el Pacfico, de mayor raigambre indgena y, por ende, de la herencia precolombina.Las dos corrientes y sus consecuencias son igualmente positivas e ilustran esta realidad cultural innumerables muestras; en la orientada al Atlntico, desde la conjuncin de lo argentino con lo europeo en Cortzar y en Borges, y en la tradicin de la buena arquitectura, desde los palacetes de fin de siglo de Christofersen hasta las innovaciones de Clorindo Testa o la suma de integraciones plstico-espaciales de la Ciudad Universitaria de Caracas. En la otra vertiente, heredera del pasado indgena y renovada tambin con lenguaje tambin internacional posterior adquieren vigencia desde el lirismo trgico de Csar Vallejo y el neoperretismo de la arquitectura limea, hasta el realismo mgico de Rulfo y Garca MrquezEn notables ocasiones los paralelos y la simultaneidad de la imagen conjunta de las culturas latinoamericanas ha unificado las creaciones de los paises orientados a ambos ocanos.No todo es europeo al Este ni indgena al Oeste. Lo positivo estriba en la capacidad para obtener calidades universales a partir de valores locales. Tanto la conjuncin euroamericana como la ibero-indgenaafricana han dado ciertamente los frutos que las identifican y singularizan en la historia de la cultura, tanto en cuanto conjuncin de elementos originales, refundidos y reinterpretados, como en la formulacin de tales elementos por separado, dentro del fenmeno universal del localismo trascendente (14). Andrs Bello, ese latinoamericano esencial, plante las necesidades acadmicas y cientficas de un pas Chile-- pero en verdad, de todo un continente en formacin, en trminos de oportunidad y de invocacin: Estaremos condenados todava a repetir servilmente las lecciones de la ciencia europea, sin atrevernos a discutirlas, a ilustrarlas con aplicaciones locales, a darles una estampa de nacionalidad?. Si as lo hicisemos, seramos infieles al espritu de esa misma ciencia europea, y le tributaramos un culto supersticioso, que ella misma condenaPocas ciencias hay que, para ensearse de un modo conveniente, no necesiten adaptarse a nosotros, a nuestra naturaleza fsica, a nuestras circunstancias sociales. Buscaremos la higiene y la patologa del hombre chileno en los

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libros europeos y no estudiaremos hasta qu punto es modificada la organizacin del cuerpo humano por los accidentes del clima de Chile y de las costumbres chilenas?. Un estudio tan necesario podr hacerse en otra parte, que no sea Chile? (22). El reto es enorme. La comunidad de miras, que no otra cosa es la identidad, no se logra a pasos pusilnimes, con pretendidos esfuerzos anodinos o sin los dolores de una confrontacin a veces necesaria. Jos Mart lo dijo al escribir en Nuestra Amrica: Los pueblos que no se conocen han de darse prisa para conocerse.Los que se ensean los puos, como hermanos celosos que quieren los dos la misma tierra, o el de casa chica que le tiene envidia al de casa mejor, han de encajar de modo que sean una las dos manos. En qu patria puede tener un hombre ms orgullo que en nuestras repblicas dolorosas de Amrica, levantadas entre las masas mudas de indios, al ruido de pelea del libro con el cirial, sobre los brazos sangrientos de un centenar de apstoles?. De factores tan descompuestos, jams en menos tiempo histrico, se han creado naciones tan adelantadas y compactas.El mestizo autctono ha vencido al criollo extico. No hay batalla entre la civilizacin y la barbarie, sino entre la falsa erudicin y la naturaleza (23). Jos Enrique Rod, el insigne uruguayo, autor de Ariel y uno de los ms articulados voceros del ms genuino latinoamericanismo, todo un profeta laico, controvertido pero firme, incomprendido pero siempre respetado, concibi la identidad del continente en funcin de un compromiso inabdicable con el futuro: Falta tal vez, en nuestro carcter colectivo, el contorno seguro de la personalidad. Pero en ausencia de esa ndole perfectamente diferenciada y autonmica, tenemos los americanos latinos una herencia de raza, una tradicin tnica que mantener, un vnculo sagrado que nos une a inmortales pginas de la historia, confiando a nuestro honor su continuacin en lo futuro. El cosmopolitismo, que hemos de acatar como una irresistible necesidad de nuestra formacin no excluye, ni ese sentimiento de fidelidad a lo pasado, ni la fuerza directriz y plasmante con que debe el genio de la raza imponerse en la refundicin de los elementos que constituirn el americano definitivo del futuro (24). Germn Arciniegas, de Colombia, escribi entre muchos, dos libros de ttulos enormemente sugerentes: Este pueblo de Amrica y La razn de ser. De ellos extraigo elocuentes declaraciones de

identidad latinoamericana y del ser latinoamericano: Por ms que aqu nos creamos espaoles o franceses, somos americanos; el continente nos imprime un aire, un acento, una luz, un color.Lo colonial jams puede tomarse como la expresin total de naciones que para hablar de su historia, han de ser libres. La autenticidad suya no es ni india, ni blanca ni negra. No somos indios, ni blancos ni negros. Somos de ac. Llevamos 500 aos de aproximacin humana, de compenetracin. Y de alejamiento. Ah est nuestra razn de ser latinoamericanos..Lo cierto es que la creacin del nuevo mundo ha sido el hecho ms notable cumplido en la historia universal y es un hecho que tiene por campo de definicin el suelo americano. Su edad, la de esta aventura, es exactamente 500 aos. Y la aventura es nuestra (25). Para conclur este periplo definitorio de lo que considero prlogo esencial en la bsqueda de la identidad de la psiquiatra latinoamericana, recurro nuevamente al Rod que en 1916 escribiera: Si se me preguntara cul es, en la presente hora, la consigna que nos viene de lo alto, si una voluntad juvenil se me dirigiera para que le indicase la obra en que podra ser su accin ms fecunda, su esfuerzo ms prometedor de gloria y de bien, contestara: Formar el sentimiento hispanoamericano; propender a arraigar en la conciencia de nuestros pueblos la idea de nuestra Amrica como fuerza comn, como alma indivisible, como patria nica. Todo el porvenir est virtualmente en esa obra. Y todo lo que en la interpretacin de nuestro pasado, al descifrar la historia y difundirla; en las orientaciones del presente, poltica internacional, espritu de la educacin y la cultura, tienda, de alguna manera, a contrariar esa obra, o a retardar su definitivo cumplimiento, ser error y germen de males; todo lo que tienda a favorecerla y avivarla, ser infalible y eficiente verdad (26). Del mestizaje a la utopa, de la angustia terrena de Jos Mara Arguedas al realismo mgico de Garca Mrquez, del racionalismo casi irrefutable de Carlos Fuentes (el que nos dice que nuestra universalidad nacer de la tensin entre el haber cultural y el deber tecnolgico) al surrealismo efervescente de Carpentier, la identidad de Amrica Latina se dibuja con brochazos de trascendencia incambiable en estas palabras de Octavio Paz: Somos un extremo de Occidente. Un

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continente pobre y ensangrentado, una civilizacin excntrica y de frontera. Por qu no agregar que esa desolacin se ilumina a veces con luces vivaces y extraas?. Pobreza, violencia, opresin, intolerancia; pueblos anrquicos, tiranos de todos los colores y el reino de la mentira a la derecha y a la izquierda. Tambin, imaginacin, sensibilidad, finura, sensualidad, alegra, cierto estoicismo ante la muerte y la vida genio. (27). Identidad de la psiquiatra latinoamericana Pues bien, sabemos ya quines somos?. Sobre la base de esta travesa, cul es la identidad de la psiquiatra latinoamericana en el cuarto ao del siglo XXI?. Mis puntos de vista en relacin a estas preguntas han variado desde mediados de la dcada del 80, cuando empec a plantermelas de manera ms o menos sistemtica. No resulta extrao el que anteriormente, hacia los aos 70, consider que nuestra psiquiatra iniciaba un periodo de sntesis en busca de su propia senda en el concierto de la psiquiatra mundial, luego de una fase de tamizacin y sedimentacin de conocimientos importados y procesados en la realidad cuotidiana (28). Ms tarde, conclu que la psiquiatra latinoamericana era el resultado de un mestizaje epistemolgico, de una genuina inmersin social y de una actitud crtica encarnada por varios de sus prceres (29). He examinado en algn detalle dos de estas caractersticas y me apresto a ahondar mi anlisis de la esencia crtica en la obra de Delgado, Segun, Bermann, Dvila, Leme Lopes, Mata de Gregorio, Marconi, Murgua y otros prohombres de nuestra disciplina. Pero, a finales de la dcada pasada revis algunas de estas conclusiones, a la luz de nuevos desarrollos histricos y de la cambiante dinmica de nuestra psiquiatra en relacin a la del resto del mundo, y consider pertinente sealar un singular estado de fluidez, efervescencia y multideterminismo (30). Tal comprobacin, si bien no elimina las caractersticas antes apuntadas, obliga a un anlisis contnuo del tema y de sus enormes implicaciones. Si el qu somos se construye en parte sobre la base de lo que hacemos (y de lo que hacemos bien), he insistido muchas veces, al lado de otros estudiosos del tema, en que la psiquiatra latinoamericana ha hecho contribuciones descollantes en los campos de la epidemiologa, fenomenologa, psiquiatra social (incluidas las reas comunitaria y folklrica), investigacin clnica y epistemologa

psiquitrica (29, 31). En dcadas recientes, grupos de trabajo e investigacin en varios pases han avanzando el conocimiento y la prctica de reas tales como psicoterapia y psicofarmacologa clnica; an ms recientes son contribuciones de gentica clnica, campo en el que al igual que en el de la epidemiologa- el trabajo en equipo y la colaboracin internacional son o van a ser elementos de gran importancia (32). Son entonces stos los rasgos fundamentales de la identidad actual de la psiquiatra latinoamericana?. Slo en parte. Si bien ellos marcan el ritmo y la calidad de la actividad profesional en el momento actual, hay, por un lado, factores adversos en su curso y su productividad, y por otro, no cubren la totalidad de lo que el concepto de identidad intenta abarcar. Los problemas que afronta la psiquiatra en Amrica Latina no son diferentes de los del resto de la medicina en este continente: pobreza de recursos, limitacin de oportunidades de trabajo y de desarrollo sostenido, falta de comunicacin y de una tradicin de labor en equipo (particularmente en reas de investigacin), escasa difusin de sus hallazgos en medios consistentes y confiables de literatura cientfica. La priorizacin de proyectos se hace difcil debido a agendas inarmnicas en reas dolorosamente privadas de recursos, ms grave an si se considera la postergacin histrica de psiquiatra y salud mental en relacin a otros rubros de la salud pblica. Los riesgos que estas deficiencias generan en relacin al logro de una identidad plena y madura, son claros. De un lado, mueven al profesional y a sus organizaciones, a veces insensiblemente, a establecer relaciones de dependencia con burocracias ministeriales, agencias nacionales o internacionales de apoyo a la investigacin, la industria farmacutica, o dependencias del poder poltico; de otro, los torna pragmticos en la bsqueda de temas de estudio, investigacin o desarrollo clnico, esto es, los obliga a cambiar o abandonar ideas, temas o proyectos de su iniciativa para dedicarse a la imitacin o al seguimiento, ms o menos disimulados, de agendas distintas y, por lo mismo, alienantes (33). Nada corroe ms una buena identidad que una alienacin sutil y mezquina. Quede claro que hablar de identidad no significa separacin, aislamiento o bsqueda de una singularidad endeble que bloquee un dilogo necesario con el resto del mundo psiquitrico. La psiquiatra

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latinoamericana no quiere ni debe ser forastera en la mtica aldea global del futuro; por el contrario, quiere y debe tener credenciales de acceso que le garanticen respeto y aceptacin. Participa plenamente de un conjunto nuclear de conocimientos y prcticas, comn a la disciplina en toda latitud, acoge contribuciones de fuera en nombre de un universalismo sano y de un mestizaje constructivo y debe compartir sus logros y experiencias con ese conglomerado mundial de colegas y agencias dedicadas a esferas y acciones similares. El saber quines somos es un antdoto tanto contra la alienacin como contra la imitacin, garanta de independencia y freno a la subordinacin; la confianza en nuestros propios medios es, por otra parte, el mejor agente preventivo de toda xenofobia. Un rasgo caracterstico de la psiquiatra contempornea (y, en verdad, de toda la medicina) es la sub-especializacin. En psiquiatra hay ya, por cierto, reconocimiento formal o informal de varias reas de desarrollo y conocimiento especializados: nios y adolescentes, psiquiatra geritrica, adicciones, psiquiatra de enlace, forense, neuropsiquiatra (34). Debe la sub-especializacin ser parte de la identidad de la psiquiatra de nuestro continente?. Debe fomentarse?. Mi respuesta a la primera pregunta es no: ser subespecialista es una eleccin personal con implicaciones en relacin a la prctica que el profesional ejerce, no una declaracin de identidad que es un proceso obviamente ms profundo y ms amplio. La libertad que induce aquella eleccin determinar en su momento la oferta de adiestramiento subespecializado en el continente. Pero hay ms. El saber quines somos implica tambin saber en dnde estamos. Amrica Latina es el continente de las zozobras contnuas, la tierra de hombres y mujeres orgullosos de su historia pero tambin en deuda con ella. Su liderazgo poltico ha mostrado a lo largo de centurias los fogonazos del genio y las visiones de una grandeza que conoci y merece, as como los flagelos de la corrupcin y el oportunismo. Las masas han mostrado coraje rayano en herosmo pero tambin periodos de desmoralizacin y caos (35, 36). Pobreza e inestabilidad poltica, atencin de salud mediatizada y deficiente para porciones significativas de la poblacin, desastres naturales y problemas sociales tales como violencia, desocupacin, crimen, nios ilegtimos o altos ndices de alcoholismo y otras adicciones forman el background patognico de la enfermedad mental en

el continente. Que la lucha contra estos factores debe ser parte del trabajo de la psiquiatra organizada en el continente y, por lo tanto, de esa identidad en proceso de forjarse, es categricamente, innegable. Ms an, se inscribe en el contexto de una salud pblica integral, esa que sin dejar de ocuparse de las enfermedades infecciosas preste tambin atencin a las llamadas enfermedades acumulativas, aqullas que se acrecientan en cronicidad a lo largo del ciclo vital; entre ellas, las enfermedades mentales deben sin duda su creciente prevalencia a nivel global, a factores como estrs intenso, autoestima erosionada, anoma, conductas auto-destructivas de todo orden (37). En suma, la dimensin social de la salud mental, tan cara a las aspiraciones y a los logros de la psiquiatria latinoamericana; el anlisis objetivo de la explosiva combinacin entre equidad y ecologa que hace de la salud mental (como parte de la salud pblica) un instrumento de develacin de fundamentalismos ideolgicos en ciertos sectores globalistas, y de revelacin de realidades enfermizas. Psiquiatra Latinoamericana: Quo Vadis? Hacia dnde va entonces la psiquiatra latinoamericana?. No tengo duda alguna que su identidad sigue evolucionando. Evolucin implica cambios, ms an si la realidad en la cual la profesin acta tambin se halla en cambio ms o menos constante. La evolucin de la que hablo implica la adopcin de un instrumento radical: disciplina, consistencia, tenacidad. Nuestra tradicin romntica nos ha alejado a veces de un enfoque realista y prctico de nuestras posibilidades. Nuestra tradicin clnica nos ha llevado a depender, ms de lo que quisiramos, de la investigacin ajena, en detrimento de la formacin de nuestros propios cuadros de investigadores. Nuestra tradicin social puede habernos hecho adoptar los aspectos pragmticos de la psicofarmacologa pero no, en trminos generales, la riqueza de la neurobiologa bsica. Tal vez debamos superar la dicotoma poetacientfico sobre la que alguna vez reflexion Octavio Paz, para decirnos a nosotros mismos que no es una relacin de opuestos y que tal co-existencia ejemplo de armona y testimonio de un necesario balance entre lo cientfico y lo humanstico-- es posible en esta parte del mundo. Precisamente y por sobre todo, la psiquiatra latinoamericana, duea de un inmenso y calificado bagage humano, podra trabajar en pos de una identidad que la erija en baluarte de un nuevo

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humanismo, aqul que deje de lado la retrica piadosa, clerical y compasiva del siglo XIX o el reconocimiento puramente filosfico e interpersonal del siglo XX para abrazar, en cambio, las esencias del conocimiento neurobiolgico contemporneo, procesarlas en un dilogo de iguales con los cientficos de laboratorio y de clnica y emerger con el conocimiento (y convencimiento) vigoroso y pleno de que aqullos que se beneficiarn de nuestra ayuda son persona y son molcula, son cerebro y son mente, son cromosoma y son sntoma, son neurotransmisores en caos y son, por todo ello, seres que sufren (38). Este nuevo humanismo del que hablo difiere tambin, sin embargo, del que Brockman y otros postulan dando a los cientficos el rol protagnico; estos pensadores intentan reivindicar el empiricismo, el trabajo de investigadores que mediante su trabajo y sus escritos han ocupado el lugar que antes tena el intelectual tradicional, al hacer visible el ms profundo significado de lo que somos y de lo que hacemos. Esta defensa del empiricismo es dura y agresiva: Brockman escribe: La historia ilumina nuestros orgenes y hace que no tratemos de reinventar la rueda. Pero, la pregunta que surge de inmediato es: Historia de qu?. Queremos acaso que el centro de la cultura se base en un sistema cerrado, un proceso que se perpeta slo de texto en texto, de libro en libro sin un contacto emprico con el mundo real?. Uno no puede menos que sorprenderse (o maravillarse) de ver a crticos de arte que no saben nada acerca de la percepcin visual; crticos literarios que se llaman a s mismos construccionistas sociales pero que no muestran el menor inters en lo humano universal documentado por los antroplogos; oponentes de alimentos genticamente modificados que son totalmente ignorante de la gentica o de la biologa evolutiva (39). Esta variedad de nuevos humanistas censura la insularidad hermenutica de las humanidades tradicionales, y acenta el quehacer cientfico orientado con un optimismo substancial, a un futuro en el que convergen avances decididamente multidisciplinarios. Se llaman a s mismo tambien abanderados de la tercera cultura que incluye estudiosos de las humanidades que piensan a la manera de los cientficos: Como sus colegas en el campo de las

ciencias, ellos creen en un mundo real y conciben su trabajo como el esfuerzo de comprenderlo y explicarlo. Someten a prueba sus ideas en trminos de coherencia lgica, poder explanatorio, conformidad con hechos cientficos..No reducen las humanidades a principios biolgicos o fsicos pero creen firmemente que arte, literatura, historia, poltica --la panoplia entera de intereses humansticos necesitan tomar en cuenta a las ciencias (40). Los nuevos humanistas aseguran que la psicologa como ciencia est aun en su infancia. Minsky seala, por ejemplo, que muchas ideas en torno a temas como el proceso del pensar expuestas por Aristteles en su Retrica, escrita hace 23 siglos, an se utilizan en la psicologa acadmica contempornea (41). Los factores que han retrasado el avance de esta disciplina incluyen el modelo de un self inamovible y nico, la falta de tcnicas apropiadas en el manejo de la informacin, la envidia de la fsica que compeliera a muchos psiclogos a buscar un set relativamente pequeo de leyes que gobiernan sistemas enormemente complejos y las dificultades en descifrar entidades tales como el mero conocimiento del sentido comn. No le falta a este movimiento contemporneo o post-moderno, una enorme arrogancia y tampoco est libre de escarceos racistas o elitistas, ni de triunfalismos enceguecedores. De hecho, coquetea con dogmatismos que slo pueden ser alimentados por un neo-reduccionismo. Todo ello, no obstante, el vigor de la ciencia como timonel del progreso, es innegable. Carlo Rovelli pone el movimiento en una perspectiva ms sobria y balanceada: El pensamiento cientfico se halla en la base misma de nuestra civilizacin basada en el conocimiento. Podemos aadir a ello nuestra sed de justicia, nuestra fe en la capacidad de soar, nuestra profunda conviccin en torno a los vacos de la vida, nuestra fe en la humanidad como valor, nuestro anhelo de admirar la belleza, nuestro sentido del misterio y todo aqullo que las maravillas de la aventura humana nos han dado. Nada de esto es cuestionado por la ciencia ni es un desafo a la ciencia. Por el contrario: La bsqueda cientfica del conocimiento es profundamente emocional en sus motivaciones y en sus acciones. Si la resistimos, estamos resistiendo a la realidad. La realidad sin embargo, compleja e inconocible en su profundidad, est all y responde a su vez luchando con vigor y vehemencia (42) . Hay, pues, evolucin y se han producido

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cambios. La psiquiatra latinoamericana debe ser el baluarte de un nuevo humanismo. Y permtaseme otra digresin: Es necesario evitar las polaridades que la historia lamentablemente ha reproducido en contra de su propia esencia didctica, como lo denunciara Santayana. La revolucin cientfica representada por los 200 aos de dominio y deificacin de Newton y sus descubrimientos geniales, dio lugar en su tiempo a polmicas acres con otros gigantes como Descartes, Leibniz, Goethe or Blake (43). No olvidemos que despus del Siglo de las Luces, se impuso la Epoca Romntica que, rica en inspiracin y retrica, neg sin embargo las verdades de a puo proclamadas por la Fsica de fines del siglo XVII y los primeros 30 aos del siglo XVIII. En la escena psiquitrica contempornea, McHugh y Slavney lamentan el feroz faccionalismo en torno a la naturaleza del trastorno mental, subsecuente a la dicotoma mente-cuerpo; proponen el uso integral de diversas perspectivas enfermedades, dimensiones, conductas e historia de vida-- para aclarar tal naturaleza, evitar polmicas intiles, adecuarse a cambiantes realidades clnicas y humanas y responder con conviccin a las esperanzas y expectativas del paciente (44). En este debate dialctico, me fascina personalmente la adopcin de una postura mas bien popperiana (de Karl Popper) que kuhniana (de Thomas Kuhn), si de escoger perspectivas se trata en el campo de la enseanza y la investigacin. Steve Fuller (45) nos recuerda que Popper y Kuhn han reinventado una polmica que data de la batalla ideolgica que en plena Edad Media libraron los maestros representados por el espritu crtico de William de Ockam y los doctores alineados tras el espritu dogmtico de Toms de Aquino. Para aqullos, la investigacin era un producto de la enseanza, especficamente una reflexin socrtica de estudiantes resistiendo una instruccin superestructurada e inapelable, a lo magister dixit . El objeto de la investigacin para los maestros es entonces la liberacin del espritu (esto es, el pensamiento independiente) de las redes de la materia, entendida como desaforado prejuicio. El inters humanstico central es la disciplina del self mediante la lectura profunda, el pensamiento crtico y la presentacin articulada de hallazgos y reflexiones. Por el contrario, para los doctores, el ensear es el vehculo que consolida y distribuye los nuevos productos de la investigacin como instrumentos de control social y como expresin de destrezas o talentos personales.

En lugar de remover los obstculos hacia una vida del espritu completa y totalmente libre, la educacin da foco y direccin al espritu, a costa de ubicarlo en un lugar determinado de la estructura institucional. Es sta una polmica que, a despecho de un dominio dogmatizante de la postura doctoral en el momento actual, ciertamente no ha concludo. El psiquiatra latinoamericano puede y debe manejar los dos lenguajes. Afirmo esto en base a mi comprobacin personal de que, lamentablemente, en el pas donde trabajo, salvo excepciones, la explosin neurobiolgica ha erosionado el humanismo de base de la profesin psiquitrica. Por lo mismo, el nuevo humanismo del que hablo, el saber qu se discute y por qu se discute, requiere un enfoque decidido, apertura cabal hacia lo nuevo, curiosidad saludable y consistencia en el esfuerzo. Quiero pensar que todas estas son virtudes genuinamente latinoamericanas. Un vistazo a la psiquiatra norteamericana Thomas Insel, el actual Director del Instituto Nacional de Salud Mental en los Estados Unidos dio, hace poco, una conferencia sobre la investigacin cientfica en nuestro campo (46). Hombre de clara orientacin neurobiolgica, tiene sin embargo una interesante visin histrica que tratar de resumir enseguida. Pas revista a la llamada dcada del cerebro (1990-2000) y sus logros en areas como plasticidad cerebral, pruebas neuroimagenolgicas del procesamiento modular de la informacin, la existencia y funcionamiento de circuitos cerebrales. Reconoci sin embargo que, a pesar de estas c o m p ro b a c i o n e s , m e n t e y c e re b ro e s t n inextricablemente vinculados. La dcada que Insel sita entre 1998 y 2008 es, a pesar del overlapping o superposicin de aos, la que l llama dcada de los descubrimientos. Su mximo logro, la configuracin completa del genoma humano (anunciada el 14 de abril de 2003) reconoce, sin embargo, la falta de consenso en relacin a secuencias genticas que son an elementales y, lo que es ms importante, reitera la conviccin de que los genes no nos llevarn a determinar la causa de enfermedades mentales.(dado que).todas llas requieren de esenciales contribuciones ambientales. Al lado de la relevancia clnica de la farmacogentica y de la posicin de los genes al comienzo de la cadena que se extiende a redes celulares, sistemas procesales

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y conductas de complejidad variada, la dcada de los descubrimientos se centra tambin en correlatos de estrs y base gentica para cubrir ese territorio aun gris que llamamos susceptibilidad gentica. Y finalmente, del 2005 al 2015, Insel nos habla de la dcada del trasiego (translation) que incluye el anlisis ms o menos sosegado de tests diagnsticos, marcadores biolgicos, nuevos y mejores frmacos, al lado de la delineacin de claras estrategias de prevencin, tratamiento personalizado y traspale slido de la ciencia al servicio, o mejor, del laboratorio a la cabecera del enfermo y de sta a la prctica comunitaria o universalizada. El objetivo inicial y final de estos esfuerzos es el de corregir un sistema fragmentado en el reconocimiento de la gente con enfermedades mentales y los escenarios sociales en que stas se dan con mayor dramatismo, costo socio-econmico y sufrimiento. La demografa en los Estados Unidos no es ms una pirmide sino un rectngulo y, en l, las desigualdades parecen acentuarse con realidades lacerantes tales como incremento de sectores pobres mal servidos por los sectores de salud y asistencia social, discriminacin y racismo, violencia y dogmatismo religioso. El trasiego pues, se impone como necesidad ya que, como el mismo Insel lo dice: La presin social nunca ha sido ms intensa. Su credo neurobiolgico le hace afirmar tambin que la ciencia proveer nuevas estrategias para la prevencin, el manejo y la recuperacin de las enfermedades mentales (un presupuesto kuhniano, por cierto) pero yo creo que hasta l sabe que ello no ser suficiente. Conclusiones Con tales parmetros de referencia, es pertinente, es necesario precisar los hitos que la psiquiatra latinoamericana ha de marcar en su travesa hacia el futuro. Con el teln de fondo de su nuevo humanismo, su sello fundamental debe ser el de la originalidad, solidez y consistencia de sus proyectos y de sus realizaciones. Hay numerosas opiniones acerca de las areas y los temas que pueden hacer esta marcha, claramente provechosa. Tratar slo de mencionar algunas, una lista basada tanto en mi percepcin de los principales avances de la psiquiatra contempornea y su realista ngulo latinoamericano, como en las fundamentales prioridades dictadas por las circunstancias que he examinado hasta el momento. En el campo clnico, no cabe duda que el rea del diagnstico psiquitrico tiene una trayectoria

distinguida en nuestro continente. El trabajo en marcha para nuevas ediciones del DSM y de la CIE tienen en las contribuciones del Glosario Latinoamericano, un excelente punto de partida para futuras contribuciones (47, 48). Una segunda area de inters es, sin duda, el uso de tratamientos combinados en el manejo de diversas condiciones clnicas, y su impacto definitivamente influenciado por factores tanto neurobiologicos como culturales (28). El area de la psiquiatra social, de ilustre trayectoria en Amrica Latina, podria centrarse en los aos futuros, en tres temas de clara importancia. El primero es el de la estigmatizacin del enfermo mental en los diversos segmentos de la sociedad latinoamericana, punto de probable controversia, alrededor del cual se han tejido probablemente mitos que requieren investigacion seria y extendida (49). A su lado, la labor de integracin prctica y logstica de programas de atencin primaria y salud mental o, si se quiere, salud mental y psiquiatra como elemento de la atencin primaria integral, a la que se aspira en los modelos de prestacin de servicios en diversas partes del mundo, es tema de actualidad y de necesidad imperiosa (50). Y proveyendo necesario apoyo logstico y heurstico, el tema de la epidemiologa cultural, hoy conceptualmente renovado por excelentes contribuciones a nivel mundial, y por los xitos iniciales de Salud Mental 2000, el estudio epidemiolgico multinacional que patrocina la Organizacin Panamericana de la Salud, entre otras agencias, debe mantener una vigorosa presencia en nuestro continente (51,52).. La neurobiologa no puede estar ausente en la agenda de contribuciones latinoamericanas. Con enfoque realista y pragmtico, el campo de la epidemiologa gentica es prcticamente virgen en nuestro continente y bien puede aparearse con investigaciones de epidemiologa cultural, lo cual proporcionara entonces una visin harto comprensiva de variancia gentica no slo en probables etiologas sino en actitudes y creencias socio-mdicas relevantes en nuestras poblaciones (53). Finalmente, etnopsicofarmacologa y farmacogentica proveeran otro enlace esencial con el quehacer clnico cuotidiano (54). Ntese que el nfasis de esta modesta visin del futuro, se centra en la investigacin. Creo firmemente que la investigacin de lo que es nuestro es una forma de liberarnos de dependencias que ni

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siquiera buscamos, mucho menos necesitamos. El componente latinoamericano de Global Forum, tambin auspiciado por la OPS, es un ejemplo notable (55). A su lado, el background humanstico del que hablaba antes dara a la psiquiatra latinoamericana del futuro, el sello de permanencia y singularidad al que debe aspirar con todo derecho. Los ingredientes para la marcha futura de nuestra psiquiatra se dan en el cultivo de vocaciones psiquitricas genuinas y en la formulacin de programas educacionales progresistas y vastamente abarcativos. Nuestra psiquiatra puede consolidar en sus programas de enseanza, la esencia humanstica de una disciplina cardinalmente humana, el balance conceptual entre neurobiologa, psicodinamia, sociedad y cultura, la base de un cuerpo de conocimiento que necesita a la ciencia para no ser cacofona retrica, la solidez clnica que reclaman millones de pacientes en necesidad de ayuda y la dignidad acadmica que supieron darle desde siempre maestros de inmenso talento (34). Los servicios psiquitricos y de salud mental deben contar con recursos razonables, resultado -una vez ms de investigaciones serias de necesidades y posibilidades. La declaracin de prioridades, en consonancia con pronunciamientos de organismos internacionales que colocan a seis trastornos mentales entre los diez de ms serias proyecciones en dcadas venideras, otorgar seriedad y credibilidad a estos programas. La colaboracin inter nacional, como expresin de genuino multilateralismo, es la nica manera de dar sonoridad a la voz de nuestra psiquiatra. Ello, a su vez, generara el potencial apoyo tcnico, financiero y humano de mltiples fuentes, y asegurara la difusin del trabajo de los psiquiatras latinoamericanas en escenarios ms all de nuestras fronteras. Resulta obvio que la accin de organizaciones como la APAL ser decisiva en estos esfuerzos. La delineacin del perfil del psiquiatra latinoamericano, del que Ismael Salazar hablar en este Congreso, es otro ejemplo de iniciativas promisoras y provechosas (56). Alguna vez defin a la psiquiatra como la disciplina de los perennes comienzos (57). La psiquiatra latinoamericana ha hecho de su historia la bsqueda contnua de una identidad que a veces parece serle esquiva, la jornada herica de pioneros y de maestros sabios, de discpulos que han conocido la angustia

pero jams la duda. Esa identidad, hoy deslizndose en los meandros de la globalizacin, requiere un vistazo creativo de su pasado para manejar el presente con firmeza y columbrar el futuro con esperanza. A la manera del Csar Vallejo que se describe a s mismo y a su patria-continente-- como pichn de cndor desplumado por latino arcabuz, o como la gracia incaica que se roe/en ureos coricanchas bautizados/de fosfatos de error y de cicuta (58), la historia de la psiquiatra latinoamericana ha sufrido embates de mediocridad, confusin y desaliento. Pero, con Mario Benedetti como trovador de renovados comienzos (l tiene un poema que dice chau pesimismo/ya sos mayor de edad/y por favor andate despacito) (59), permtanme conclur diciendo: . De modo que este sur no es slo un cardinal o una frontera fija o linde histrico o huella colonial tambien es/somos nosotros hombres mujeres rboles praderas naranjas nios esperanzas puentes todos (de norte a sur y de este a oeste) el sur desafinado el sur de pueblo el sur a descifrarse el sur futuro. (60). BIBLIOGRAFA 1. Vickers J, Yarrow G. Economic perspectives on privatization. J Econ Perspect, 1991; 5: 111-132. 2. Beim D, Calomiris C. Emerging financial markets. New York: McGraw-Hill, 2001. 3. Castells M. The rise of the network society (2nd. Red.) The information age: economy, society and culture, Vol. 1. Oxford, Blackwell Publishers, 2000. 4. Martin S. Heavy traffic: International migration in an era of globalization. Brookings Review 2001; 19: 225229. 5. Stiglitz JE. Globalization and its Discontent. 288 pp. London: Penguin Books, 2002. 6. Saul JR. The Collapse of Globalism, and the Reverse of Nationalism. Harpers Magazine, Vol. 308, pp. 3344, March 2004. 7. Davis M. Planet of Slums. Harpers Magazine, Vol. 308, pp. 17-20, June 2004. 8. Henderson JV. Urban development: Theory, fact

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PSIQUIATRA LATINOAMERICANA: QUO VADIS?*

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