Herpes Zoster

Herpes zoster Patognesis

Lesiones de varicela Lesiones de zoster

Ganglio anexo a la raz dorsal (virus latente)

Neuronas sensitivas

Epidemiologa
Incidencia 2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/ao en HIV (-) [500.000 casos/anuales en EE.UU.]. >75 aos: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/ao. Riesgo / vida: 10-20%. >>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad celular (neoplsicos, transplantados, HIV). No se justifica buscar la neoplasia oculta en personas >60 aos sanos que desarrollan herpes zoster. En inmunocompetentes la posibilidad de zoster recurrente es <5%.

Epidemiologa

Incidencia de Herpes zoster en HIV (+) La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/ao vs 2 cada 1.000 personas/ao; en HIV (-) controles. Se justifica pedir HIV en pacientes <50 aos con herpes zoster. El H. zoster en HIV (+): es una infeccin satlite, no marcadora, que no implica progresin de la infeccin por HIV; la incidencia de neuralgia posherptica ajustada a la edad no difiere de los HIV (-).

Herpes zoster en HIV

Recurrencias frecuentes. Tratamiento ms prolongado hasta resolucin de las lesiones. Aciclovir (Val Fam sin estudios controlados). Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana Aguda (ARN). Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.

Diagnstico

Clnico. Laboratorio: IFD VZD (>sensibilidad, <costo, <tiempo que el cultivo viral, permite diferenciacin de HSV). PCR detecta VZV DNA en fluidos y tejidos.

Complicaciones del H. Zoster (I)

Sobreinfeccin bacteriana. Gangrena superficial. Complicaciones oculares (zoster oftlmico). Herpes oticus. Diseminacin cutnea y visceral en HIC (pneumonitis, encefalitis y hepatitis).

Herpes zoster oftlmico

Herpes zoster oticus

Complicaciones del H. Zoster (II)

Complicaciones neurolgicas Neuralgia posherptica. Parlisis motoras de nervios adyacentes. Mielitis transversa. Sme. Guillain-Barr Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).

Tratamiento antiviral aniherptico (I)

Fundamentos Acelera evolucin de las lesiones. Disminuye la intensidad y duracin del dolor agudo y del dolor crnico. En HIC, disminuye el riesgo de diseminacin visceral del VZV.

Tratamiento antiviral aniherptico (II)

A quines tratar? Preferentemente dentro de las 72 horas del rash, tratar a: Inmunocompetentes >50 aos. Pacientes con herpes oftlmico. Pacientes con herpes oticus. Todos los inmunocomprometidos.

Tratamiento antiviral antiherptico (III)

Aciclovir Curacin de lesiones Reduccin del dolor agudo Reduccin del dolor crnico +++ ++ +/?

Valaciclovir +++ +++ ++

Famciclovir +++ +++ ++

Tratamiento tpico sin evidencias cientficas.

Aciclovir

Herpes virus HSV tipo I HSV tipo II VZV CMV

IC50 de aciclovir 0,1 M 0,4 M 2,6 M 47,1 M

Aciclovir
Farmacocintica Absorcin oral incompleta (aprox. 20%). Vida media plasmtica corta (2 a 3 horas). Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas). Baja unin a protenas plasmticas. Pasaje a barrera hematoenceflica del 50%. Excrecin renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal).

Valaciclovir

30 25 20 15 10 5 0 0 4 8

1000 mg VACV 3x/da (dosis recomendada) 800 mg ACV 5x/da VZV Ic50

12 Tiempo (horas)

16

20

24

Valaciclovir

ABC del aciclovir (230Mh)

Dosis diaria de aciclovir en gramos

Famciclovir - Penciclovir
FAMCICLOVIR PENCICLOVIR Clula infectada
Penciclovir Timidinkinasa viral

Clula no infectada Penciclovir (permanece sin cambios y apto para difundir afuera de la clula)

Penciclovir-monofasto Enzimas celulares Penciclovir-difosfato Enzimas celulares Penciclovir-trifosfato Polimerasa de ADN viral Inhibicin competitiva con el trifosfato de deoxiguanosina

Precursores

Nuclesidos trifosfato

Sntesis de ADN viral inhibido por penciclovir

Famciclovir / Penciclovir Farmacologa

Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir. Primer paso heptico (no citocromo P450). Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no afectado por comidas). Excrecin renal (inalterada en su mayor parte). Sin interacciones farmacolgicas significativas. Similar farmacocintica en ancianos.

Famciclovir / Penciclovir Mecanismo de accin y actividad antiviral

Alta estabilidad intracelular Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP <1 h). Altas concentraciones intracelulares (PCV-TP) intracelular 30 veces >> que extracelular. No depende de altas concentraciones plasmticas Aciclovir depende de la mantencin de niveles plasmticos mediante dosis frecuentes.

Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato comparado con aciclovir en clulas MRC

La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a las altas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral persista an cuando descienden las concentraciones plasmticas.

Duracin del dolor asociado a Zoster con Famciclovir y Aciclovir

El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzo del rash acort significativamente la duracin del dolor asociado a Zoster comparado con aciclovir.

Herpes Zoster Tratamiento recomendado

Droga

Tipo de paciente Normal

Dosis

Va

Intervalo

Duracin (das) 7

Valaciclovir

1.000 mg

Oral

3/da
(2 compr. c/8 h)

Famciclovir

Normal

500 mg (FDA)

Oral

3/da
(1 compr. c/8 h)

Aciclovir

-Normal -HIC

800 mg 10 mg/kg

Oral EV

5/da 3/da

7 7

Tratamiento: cul es la realidad? (I)

1. Tratamiento subptimo en el 50% de los casos de Herpes zoster - Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30. Errores de observacin frecuente: Terapias alternativas de eficacia no demostrada. Uso inapropiado de antiherpticos (tratamiento tpico, dosis inadecuadas, tratamiento tardo).

Tratamiento: cul es la realidad? (II)

2. Los nuevos antiherpticos Valaciclovir y Famciclovir ofrecen ventajas farmacocinticas y de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster. Sin embargo, son poco indicados comparados con el aciclovir (desinformacin mdica?). 3. La mayor diferencia en cuanto a incidencia de dolor crnico (NPH) se objetiva en aquellos pacientes que NO recibieron ningn antiherptico.

Neuralgia posherptica (NPH)

La complicacin ms importante / temida en inmunocompetentes. Incidencia global: 8% a los 30 das; 4,5% a los 60 das, se incrementa con la edad. Dolor de caractersticas neuropticas ms alteraciones sensoriales (allodinia).

Factores que correlacionan con mayor intensidad y duracin de NPH en estudios clnicos

Mayor edad. Dolor agudo severo. Mayor rea de lesiones. Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacion positivamente con persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al. J Med
Virol May 2003;70:S24-S30.

Ausencia de tratamiento antiviral antiherptico durante el rash agudo.

Puede ser prevenida la NPH?

Tratamiento antiviral precoz. En investigacin: trat. temprano del dolor agudo en pacientes de riesgo de NPH (pre-emptive antineuritic treatment). Corticoides: slo alivio en la etapa aguda.

Puede ser prevenido el Herpes zoster?

Lnea de investigacin: Vacuna de VZV para incrementar respuesta inmunolgica especfica. Huspedes normales >55 aos. Evaluacin a 6 aos increment significativamente la respuesta celular in vitro a VZV.
Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12.

En nios HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo NIH. CD4 >15%; estables en HAART. Varicela por lo menos 6 meses antes. Dos dosis semana 0 y semana 8. Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.
http://clinicaltrials.gov

Herpes en la Web

Sitios Web para mdicos: International Herpes Management Forum: www.ihmf.org Sitios Web para pacientes: International Herpes Management Forum: www.ihmf.org Herpes Alliance: www.herpesalliance.org

Muchas gracias
cvujacich@funcei.org.ar

USA