Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad Rmulo Gallegos rea Ciencias

de la Salud Escuela de Medicina Clnica peditrica

Intoxicacin en nios

Bachiller: Magda mendoza C.I. 17937185

Febrero - 2013

INTRODUCCIN La intoxicacin aguda consiste en la exposicin de un nio a una o varias sustancias que son txicas o que pueden serlo en determinadas circunstancias. En la atencin inicial del paciente intoxicado es fundamental diferenciar los pacientes que no requieren actuacin inmediata, evitando pruebas complementarias y tratamientos innecesarios de aquellos que padecen una intoxicacin potencialmente grave, realizando un tratamiento precoz y eficaz. Para ello es necesario un conocimiento tanto de la Toxicologa Clnica como de las caractersticas epidemiolgicas, farmacocinticas y las peculiaridades de las intoxicaciones en la infancia.

El campo de la Toxicologa Clnica en pediatra es muy amplio y gran parte ya ha sido tratado en este informe, tras una exposicin de la epidemiologa de las intoxicaciones infantiles, se har una breve referencia al tratamiento general de las intoxicaciones y en particular de la intoxicacin por paracetamol. Adems, se comentarn intoxicaciones que aparecen caractersticamente en la infancia como son los productos del hogar y la metahemoglobinemia.

EPIDEMIOLOGA En los pases desarrollados, la primera causa de mortalidad infantil despus del primer ao de vida son los accidentes. Entre ellos, la ingesta accidental de productos txicos es un motivo de consulta relativamente frecuente, constituyendo en nuestro medio el 0,3-0,4% de los pacientes que acuden a urgencias hospitalarias.. En lo que respecta a las caractersticas de los nios que sufren estos accidentes no hay diferencias significativas por sexo y existen dos picos de incidencia que son, por un lado el grupo ms numeroso constituido por nios de 1 a 3 aos con intoxicaciones accidentales y cuya causa fundamental es la accesibilidad de los productos y por otro, los adolescentes que presentan intoxicaciones habitualmente voluntarias 7-9. El lugar donde se produce la ingesta del txico ms frecuentemente es el domicilio, ocurriendo habitualmente fuera del mismo las intoxicaciones en adolescentes. La mayor parte de los pacientes acuden a los servicios de urgencias acompaados de sus familiares, como corresponde al grupo de edad que nos ocupa. Un aspecto que tiene implicaciones diagnsticas y teraputicas es el hecho de que la bsqueda de asistencia sanitaria en nuestro medio es precoz, con un intervalo de tiempo entre el momento de la intoxicacin y la consulta en urgencias menor de 2 horas en la mayor parte de los casos. Las intoxicaciones ms frecuentes son las farmacolgicas, destacando el paracetamol como la causa ms frecuente de intoxicacin peditrica. En cuanto a otros analgsicos, los accidentes son mucho menos habituales debido posiblemente a factores como son la menor presencia en los domicilios o la disponibilidad de envases con cierre de seguridad. El resto de las intoxicaciones farmacolgicas se reparten entre los medicamentos que hay en los domicilios, tanto para uso de los nios como de las personas que conviven con ellos. TRATAMIENTO DESCONTAMINANTE

La descontaminacin gastrointestinal incluye aquellas intervenciones que se utilizan para evitar la absorcin de un txico ya ingerido. Aunque es una prctica clsicamente aceptada, slo existen evidencias indirectas del beneficio de estos tratamientos en los nios. La norma fundamental de actuacin en la toxicologa peditrica es no realizar ningn tratamiento cuando se sospeche que el producto ingerido tiene mnimos o nulos efecto txicos o el intervalo entre la ingesta y la consulta es tan largo que es probable que el txico no est en el aparato gastrointestinal. En caso de estar indicado, el tratamiento descontaminante de eleccin es el carbn activado (excepto en caso de alcoholes, hidrocarburos, metales y minerales), ya que consigue mayor recuperacin del frmaco que el lavado gstrico o el jarabe de ipecacuana. La dosis recomendada es 1-2 g/Kg 10 gramos de carbn por cada gramo de txico ingerido. INTOXICACIN POR PARACETAMOL EN NIOS La intoxicacin por paracetamol es la intoxicacin ms frecuente en pediatra constituyendo el 15-16% del total. Desde un punto de vista prctico, por sus caractersticas epidemiolgicas y de abordaje teraputico se pueden diferenciar dos grupos de edad: los adolescentes que se comportan de modo similar a los adultos y los nios menores de 7 aos con peculiaridades propias que se comentan a continuacin. Se ha de tener en cuenta que a pesar de su alta incidencia, en recientes revisiones de la literatura no se han encontrado casos de nios menores de 7 aos que evolucionaran a transplante heptico o exitus tras una ingesta de paracetamol. Los mecanismos ltimos de esta menor toxicidad no estn del todo aclarados, aunque se cree que esto es debido en parte a las diferentes caractersticas farmacocinticas del metabolismo del paracetamol en nios de esta edad. La dosis txica en nios es de 150-200 mg/Kg segn la mayora de autores. Por otro lado es importante recordar que los niveles de paracetamol postingesta segn el Normograma de Rumack BH y Matthew H son un buen predictor de toxicidad. ste se realiz con adultos sanos, por lo que si se tiene en cuenta lo dicho anteriormente, se plantea la necesidad de adecuarlo a la

edad peditrica, lo cual es muy complejo debido en parte a la baja incidencia de diferente toxicidad segn la heptica dosis en ingerida y estos el pacientes. tiempo transcurrido . La actitud que se recomienda ante una intoxicacin infantil por paracetamol es Si la dosis ingerida es menor de 150 mg/Kg no se realizan pruebas complementarias ni tratamiento alguno y se da de alta al paciente. Por otro lado si la dosis ingerida es mayor de 150 mg/Kg se valora el intervalo transcurrido desde la ingesta y segn ste se decide la pauta de actuacin. Si dicho intervalo es menor de 4 horas se administra carbn activado en los primeros 60-120 minutos post-ingesta (si es posible) y se realizan niveles plasmticos de paracetamol cuando hayan transcurrido 4 horas de la ingesta. Estos niveles se valoran segn el Normograma de Rumack BH y Matthew H y si estn en rango de toxicidad se inicia tratamiento con N-acetil cistena; en cambio si no lo estn se da el alta hospitalaria al paciente sin necesidad de ms controles ni tratamientos. En los pacientes en que el tiempo transcurrido post-ingesta es mayor de 4 horas se realizan niveles de paracetamol a su admisin en urgencias y se acta en consecuencia como en el caso anterior. INTOXICACIONES POR PRODUCTOS DEL HOGAR La ingesta accidental de productos del hogar en los nios es la segunda causa de intoxicacin por detrs de los frmacos, constituyendo alrededor del 30% de los casos se de intoxicacin dividen en en varios la infancia . grupos: Los productos que hay en un hogar y que pueden estar implicados en estas intoxicaciones - Productos de limpieza (lavavajillas, jabones, detergentes para ropa, suavizantes, limpiadores de suelos, hornos, inodoros, desatascadores, disolventes...). - Productos cosmticos y de higiene personal (gel de bao, champ, perfumes, productos resultado de para una mala el combustin cabello, en desodorantes). braseros...). - Gases de uso domstico (butano, propano y monxido de carbono como calentadores, - Productos que se emplean para impedir la accin de agentes animales o vegetales: insecticidas (organoclorados, organofosforados y carbamatos) y

rodenticidas. - Otros: hidrocarburos, anilinas, naftalina y otros antipolillas, agua oxigenada, alcoholes y glicoles. En este tema tan amplio vamos a dejar aparte las intoxicaciones por custicos, gases, plaguicidas y las ocasionadas por alcoholes y glicoles, ya que tienen sus propios captulos. Los custicos merecen unos comentarios peditricos, al ser la intoxicacin por leja, la principal causa de intoxicacin por producto domstico y la segunda causa global de intoxicacin en la infancia, por detrs de la intoxicacin por paracetamol. En un estudio multicntrico realizado sobre un total de 1.000 pacientes menores de 18 aos que consultaron en el ao 2001, en servicios de urgencias de 11 hospitales, por sospecha de intoxicacin, se observ que en 300 casos (30%), la intoxicacin era debida a productos del hogar. Un 77% de los casos tenan entre 1 y 3 aos y el 78,5% estaban asintomticos. Los agentes implicados con mayor frecuencia fueron: custicos 80 casos (26%) y de ellos en 55 casos (18%) estuvo implicado la leja casera, cosmticos 18%, detergentes 11%, hidrocarburos 11%, plaguicidas 10%. Se observaron secuelas en 4 casos (1,3%), las cuales estuvieron relacionadas con la ingesta de custicos, y fueron las siguientes: 2 casos de esofagitis, uno de estenosis esofgica y otro de ceguera.

Productos de limpieza Custicos o corrosivos La ingesta de sustancias custicas es una de las intoxicaciones ms graves en la edad peditrica. En la infancia suele ser de origen accidental, afectando en el 80% de los casos a nios menores de 3 aos y ms frecuente en varones; sin embargo la ingesta voluntaria de custicos con fines suicidas es ms caracterstica de adolescentes y adultos y predomina en mujeres. Estas sustancias se encuentran en productos de limpieza, de uso domstico o industrial (detergentes, blanqueadores, desatascadores, limpiadores de WC, limpiahornos, lavavajillas, limpieza de metales, lquidos de batera), cosmticos

(cremas depilatorias, lquidos para limpiar prtesis, acondicionadores y cremas para el cabello) y otros.

El 90% de los agentes custicos ingeridos en la infancia son lcalis, siendo los ms frecuentes la leja casera (hipoclorito sdico < 10%) y el amoniaco; el rgano que ms se afecta es el esfago, adems de la faringe. El 10% restante, suelen ser cidos y el estmago es el rgano ms afectado. Tanto los lcalis como los cidos corroen los tejidos, pero los lcalis adems se combinan con las protenas, saponifican las grasas, por lo que las lesiones son ms ingestin27: - Anamnesis dudosa sin signos clnicos: enviar al paciente a su domicilio y dar rdenes claras de volver, si aparecen sntomas sugestivos. - Anamnesis positiva de ingesta, sin sntomas acompaantes ni lesiones orofarngeas evidentes: la conducta depender del tipo de producto y de la cantidad ingerida. a. La ingesta de leja diluida (al 12% o menos) o de amoniaco en pequea cantidad, no precisan ingreso ni exploraciones complementarias, tan solo control clnico. b. Otros productos custicos precisan ingreso hospitalario, manteniendo al paciente en dieta absoluta, hasta la realizacin de esofagogastroscopia en las primeras 12-24 horas. - Anamnesis positiva con lesiones orofarngeas y/o custico fuerte, sin compromiso vital: ingreso hospitalario, dieta absoluta, sueroterapia, Rx de trax/abdomen si existen sntomas abdominales o torcicos y endoscopia en las primeras 12-24 horas. En el caso de que se sospeche la presencia de lesiones graves o de compromiso vital se realizarn de forma prioritaria las medidas de soporte vital y de estabilizacin del paciente. profundas. El tratamiento de estos pacientes depende de la confirmacin o no de la

En cuanto al uso de corticoides, no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad28; los autores que los recomiendan utilizan metilprednisolona a 2 mg/kg/24 horas o dexametasona a 0,1 mg/kg/24 horas durante 3 semanas. El sangrado activo y la perforacin son contraindicaciones para la administracin de corticoides. Los antibiticos estn indicados si se ha producido una perforacin intestinal o se estn administrando corticoides. En general, est contraindicada la neutralizacin del custico y las medidas de descontaminacin intestinal, por medio del vmito, lavado gstrico y carbn activado. nicamente en el caso de que se produzca una ingesta masiva de cidos fuertes se puede proceder al vaciamiento gstrico, con proteccin de la va area. Jabones y detergentes Cuando los jabones de lavado son ingeridos pueden no provocar sntomas. Otras veces, causan irritacin gastrointestinal y dan lugar a nuseas, vmitos y diarreas en pocos minutos. En ocasiones, por su capacidad para producir espuma, pueden pasar a la va respiratoria y ocasionar una neumonitis qumica. En caso de producirse contacto ocular, ste puede originar conjuntivitis leve. Finalmente, las lesiones en piel son debidas a propiedades irritativas o a reacciones de hipersensibilidad. Muy ocasionalmente, los jabones para el lavado de vajillas son jabones sin purificar y pueden causar lesiones gastrointestinales corrosivas debido a su alto contenido de lcalis libres. El tratamiento consiste en tratar de forma sintomtica los vmitos y la diarrea, administrar aceite de oliva como antiespumante, irrigar con suero salino fisiolgico si presenta exposicin ocular sintomtica y, en caso de que se trate de un producto corrosivo, actuar en consecuencia. Los detergentes son productos de limpieza con propiedades tensioactivas ya que contienen surfactantes, los cuales disminuyen la tensin superficial y permiten una mayor penetracin en la superficie. Los surfactantes se pueden clasificar en tres tipos: aninicos, no inicos y catinicos. Suelen contener sales inorgnicas como constituyentes, para mantener un pH y combinarse con calcio y otros minerales que estn presentes en aguas duras y que interfieren con la limpieza. Los detergentes para lavavajillas automticas suelen ser los ms txicos, ya que si el pH es mayor de 12 pueden producir lesiones custicas. El resto de los detergentes se consideran ligera a moderadamente txicos: - Detergentes aninicos y no inicos. Se encuentran en detergentes para ropa, lavavajillas y champs. Los aninicos son los ms usados y estn formados por fosfato sdico, carbonatos y silicatos. No suelen ser nocivos excepto si contienen ms del 50% de estos compuestos. Pueden producir irritacin de la piel, vmitos, diarrea y distensin abdominal y en caso de absorcin sistmica,

que en general es mnima, puede originar hipocalcemia y tetania. El tratamiento consiste en diluirlos con agua o leche (excepto si el producto lleva grasas), tratamiento sintomtico de vmitos y diarrea, enjuagar ojos y piel y observacin. Los no inicos tambin son frecuentes, no suelen ser txicos y el tratamiento es el mismo. - Detergentes catinicos estn formados por derivados de amonio cuaternario como hexaclorofeno y benzalconio y se utilizan en suavizantes para ropa y como agentes desinfectantes en productos de limpieza domstica e industrial. Dichos compuestos generalmente estn poco concentrados (menos del 2%) y slo causan irritacin de mucosas, salvo que la cantidad ingerida sea abundante. Tambin pueden causar toxicidad sistmica con convulsiones, en caso de que la concentracin sea mayor del 2% y comportarse como custicos cuando la concentracin es mayor del 7%. El tratamiento recomendado incluye dilucin con leche o agua y medidas de descontaminacin (carbn activado y catrticos). Estas medidas no se realizarn cuando la ingesta sea menor a 5 cc, la concentracin < 1% o hayan transcurrido ms de varias horas. Si la concentracin es ms del 5-10%, se trata como ingesta de custico. Si hay exposicin tpica se realizar lavado de las superficies expuestas. Blanqueantes Las sustancias blanqueantes en presentacin lquida pueden contener hipoclorito en concentracin mayor del 10%, cido oxlico o perborato pudiendo producir toxicidad. El hipoclorito en concentraciones del 20% produce dao esofgico. Los productos de limpieza que contienen menos del 10% de hipoclorito, no suelen producir lesiones salvo que se ingiera una cantidad masiva o aparezcan vmitos. Los blanqueantes de presentacin granular son ms txicos por ser ms concentrados. El cido oxlico utilizado como producto antiherrumbre y presente en limpiadores de metal, manchas de tinta y xido puede producir lesiones corrosivas, dao renal, hipocalcemia y convulsiones . El perborato en gran cantidad ocasiona toxicidad por cido brico, produciendo convulsin.