ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Hiperglucemia.

HIPERGLUCEMIA: CETOACIDOSIS DIABTICA Y DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR M. Isabel Espieira Braas Paula Gmez Fernndez Alfonso Soto Gonzlez

DEFINICIN Se considera hiperglucemia aquella cifra de glucemia por encima de los lmites normales, es decir >100mg/dl en ayunas o >200mg/dl tras la ingesta. Pero se suele considerar hiperglucemia aguda y con riesgo de descompensacin si es 300mg/dl. ETIOLOGA La descompensacin hiperglucmica de un paciente con Diabetes Mellitus (una vez descartados errores de medicin), debe hacernos pensar en un proceso subyacente que cursa de modo silente. Factores desencadenantes ms frecuentes 1. Alteraciones de dieta o ejercicio. 2. Abandono o dosis incorrecta de medicacin. 3. Infecciones, an con mnima expresividad clnica (infeccin urinaria, neumona,). 4. Situaciones de estrs fsico severo (IAM, ACV, pancreatitis, abuso de alcohol) o psicolgico. 5. Uso de frmacos como corticoides, simpaticomimticos, diurticos, salicilatos y anticonvulsivantes. PRESENTACIN CLNICA El paciente que requiere atencin urgente por una descompensacin hiperglucmica puede encontrarse en 3 posibles situaciones: 1. Hiperglucemia aislada. 2. Cetoacidosis diabtica. 3. Descompensacin hiperosmolar (no cetsica). Hiperglucemia aislada Se define como glucemia >200mg/dl, sin otros problemas metablicos asociados.

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Cetoacidosis diabtica (CAD) Es una descompensacin aguda severa (puede presentarse en <24 horas), que se produce con ms frecuencia en la DM1, aunque tambin puede aparecer en DM2 (la acidosis en la DM2 suele deberse al proceso subyacente como una infeccin, IRC agudizada, pero no a la glucemia). Para confirmar el diagnstico se precisan 3 condiciones: Glucemia >250mg/dl. Cuerpos cetnicos sricos o en orina. Acidosis Metablica con anin GAP elevado (pH <7,3). Sntomas: 1. Nuseas y vmitos. 2. Sed. 3. Poliuria. 4. Dolor abdominal. 5. Trastornos visuales. 6. Mareo. 7. Somnolencia. Signos: 1. Respiracin de Kussmaul (taquipneica y profunda). 2. Ftor cetsico. 3. Obnubilacin progresiva y prdida de conocimiento en relacin al grado de hiperosmolaridad. 4. Deshidratacin (con hipotensin, taquicardia y prdida de peso). 5. Piel caliente y seca. 6. Hipotensin (mal pronstico). 7. Temperatura: normal, disminuida (mal pronstico). 8. Signos del proceso intercurrente (sepsis, neumona, ITU,).
Tendremos que descartar CAD en un paciente con DM tipo 1, con la clnica descrita, glucemia >250 mg/dl y 2 ms ++ de cuerpos cetnicos en la tira reactiva de orina o entre 1 y 3 mmol/l de cuerpos cetnicos en sangre capilar (valor ms precoz de descompensacin glucmica). Existen autoanalizadores que miden glucemia y cetonemia.

Descompensacin hiperosmolar (DH) Es un cuadro ms frecuente en DM2, sobre todo en pacientes ancianos (con disminucin del mecanismo regulador de la sed) o con dificultad de acceso a lquidos (encamados). Se caracteriza por: Hiperglucemia (habitualmente >600mg/dl).

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Signos: 1. 2.

Aumento de la osmolaridad plasmtica (>320mOsm/l). Deshidratacin severa (dficit >8-12 litros). Alteracin progresiva de las funciones superiores, llegando incluso al coma (10% de los casos). En ausencia de cetosis o con cetosis mnima.

Deshidratacin cutneo-mucosa. Signos de afectacin del sistema nervioso central (SNC) que, en relacin con el grado de hiperosmolaridad, van desde la confusin hasta el coma (mal pronstico). Sntomas como dolor abdominal, nuseas o vmitos, aunque menos frecuentes que en la CAD. Los pacientes que reciben tratamiento con biguanidas pueden sufrir acidosis lctica, complicacin grave aunque rara, con una incidencia igual a placebo, que puede cursar con grave deterioro del estado general, hipotensin, taquipnea, hipoventilacin, obnubilacin y coma. En la tira de orina no encontraremos cuerpos cetnicos o estos sern <(++). Estos pacientes sern derivados urgentemente a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada. COMPARACIN CAD Y DH
Tipo de DM Glucemia Cetonemia/cetonuria Tiempo de instauracin Dficit de H2O Mortalidad CAD DM1 >250mg/dl +++ Horas 5-10 litros 5% DH DM2 >600mg/dl (HI en glucmetro) (-) (+) dbilmente Das 8-12 litros 15-45%

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA ANAMNESIS 1. Tratamientos actuales: Es necesario conocer el tratamiento antidiabtico habitual, si ha habido transgresin teraputica o diettica, si se han iniciado tratamientos nuevos (corticoides,). 2. Sntomas asociados: La presencia de nuseas, vmitos y dolor abdominal debe alertarnos ante la posible CAD. 3. Bsqueda de factores desencadenantes.

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EXPLORACIN FSICA 1. Examen fsico general y toma de constantes: temperatura, tensin arterial y pulso, frecuencia respiratoria y estado de hidratacin. 2. Examen fsico dirigido a descartar factores desencadenantes. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Glucemia mediante tira reactiva: En la mayor parte de los glucmetros aparece la palabra HI cuando la glucemia es >500 mg/dl. Tambin existen glucmetros que miden los cuerpos cetnicos en sangre capilar (niveles de 1-3mmol/l indican cetosis y >3mmol/l riesgo de cetoacidosis). 2. ECG: las alteraciones cardiacas pueden ser causa o consecuencia de descompensacin hiperglucmica. La hipopotasemia se presenta con frecuencia en estas situaciones y se caracteriza por presentar en el ECG: aplanamiento de la onda T, descenso del ST, aparicin de la onda U, QT alargado. 3. Tira reactiva de orina: la presencia de > (++) de cuerpos cetnicos en orina debe hacer pensar en CAD, en paciente con glucemia >250mg/dl. Adems, la tira puede detectar una ITU, causa frecuente de descompensacin. TRATAMIENTO 1.HIPERGLUCEMIA AISLADA Lo importante es averiguar y tratar la causa de la descompensacin (ya sea transgresin diettica, olvido o dosis inadecuada de tratamiento,). Si ha habido introduccin de nuevos frmacos, debemos valorar la necesidad de mantener el tratamiento o la dosis actual. Si se considera necesario mantenerlo (por ej.: EPOC con corticoides por reagudizacin) ajustaremos la dosis de insulina o frmacos hipoglucemiantes; recomendaremos disminuir la ingesta y cumplir con el tratamiento prescrito. Cmo calcular la dosis de insulina subcutnea que se debe administrar en urgencias a un paciente ante una hiperglucemia? 1. Paciente insulinizado: Lo primero que debemos averiguar es lo que denominamos factor de sensibilidad. Esto es, la sensibilidad que cada paciente presenta a la insulina. Sera la cantidad de mg/dl que baja la glucosa de un paciente por cada unidad de insulina de accin ultrarrpida o rpida administrada.

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Para calcular este factor, debemos sumar la insulina total que el paciente se inyecta en un da y luego dividir 1800/total de insulina, si vamos a usar anlogo de accin ultrarrpida, y dividir 1500/total de insulina, si usamos insulina humana rpida (Actra pid ).
Factor sensibilidad (insulina ultrarrpida): 1800/total insulina diaria. Factor sensibilidad (insulina humana rpida): 1500/total insulina diaria.

A continuacin con la siguiente frmula obtenemos el nmero de unidades de insulina que tenemos que administrar para alcanzar la glucemia objetivo:
Unidades insulina = (glucemia detectada - glucemia objetivo)/factor sensibilidad.

Por ejemplo: si hacemos autoanlisis a media tarde y el paciente presenta 320mg/dl de glucosa, su factor de sensibilidad es de 50mg/dl y nuestro objetivo es el que el paciente est en 140mg/dl, la dosis de insulina necesaria es: (320-140)/50=3,6 unidades de insulina Siempre que se da un bolus corrector se debe hacer control de glucemia capilar a los 90 minutos para corregir posibles hipo o hiperglucemias. 2. Paciente con antidiabticos orales: Si el paciente usa frmacos orales, lo primero sera calcular la dosis de insulina que necesitara en funcin de su peso y del tratamiento antidiabtico que sigue: -Dieta: 0,2-0,3xpeso. -Monoterapia: 0,3-0,4xpeso. -Combinacin de frmacos: 0,4-0,5xpeso. Una vez obtenida la dosis de insulina total diaria que correspondera a dicho paciente, calcularamos como en el apartado anterior el factor de sensibilidad y la dosis de insulina rpida necesaria, utilizando las frmulas previamente explicadas para el supuesto de paciente insulinizado.

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Criterios de derivacin hospitalaria ante una hiperglucemia simple 1. Si existen datos de gravedad o imposibilidad de normalizar la glucemia a pesar del tratamiento. 2. Cuando sospechamos que la causa que la desencadene precise de atencin hospitalaria para su diagnstico y tratamiento. 2.CETOACIDOSIS DIABTICA y DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR El tratamiento se basa en: Reponer la prdida de agua y electrolitos. Corregir el dficit de insulina y sus consecuencias (glucogenolisis, gluconeognesis, cetognesis y lipolisis) mediante una adecuada insulinoterapia. Identificar y tratar la causa precipitante. Esto se logra con el manejo de los siguientes elementos: Sueros (salino, hiposalino, glucosalino), potasio y bicarbonato para el tratamiento de las anomalas hidroelectrolticas. Insulina, para el control de la hiperglucemia y la cetoacidosis. Vigilancia estrecha y seguimiento clnico-analtico hasta lograr normalizacin metablica y estabilizacin posterior. En atencin extrahospitalaria abordaremos slo el manejo de lquidos e insulina, por ser los elementos a nuestro alcance y por desconocer par+ metros analticos (K , pH,) subsidiarios de intervencin. El manejo de las dos situaciones es muy similar, y se basa en dos puntos, hidratacin e insulina, pero con sutiles diferencias entre las dos entidades. Lquidos Existen perdidas hidroelectrolticas importantes. Con la reposicin de lquidos se pretende corregir el dficit de volumen y disminuir la glucemia (independientemente de la administracin de insulina). Usaremos suero salino fisiolgico en terapia inicial y el ritmo de administracin depender de: El grado de deplecin de volumen: -De 5 a 10 litros en la CAD. -De 8 a 12 litros en la DH. La situacin basal del paciente (anciano, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,). En ambas situaciones se comienza a reponer el volumen con suero fisiol-

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gico (ClNa 0,9%), aunque a diferentes ritmos: CAD: repondremos el 50% del dficit en las primeras 3-4 horas. El primer litro de SF se administra en 30 min, a no ser que por las circunstancias del paciente (cardiopata, nefropata,) debamos disminuir el ritmo de infusin. Posteriormente, 2 litros en las 2 horas siguientes (habitualmente el paciente ya ha llegado al hospital). Tras reducir la glucemia a 250mg/dl pasaremos a utilizar suero glucosalino. Con esto evitaremos producir hipoglucemia, al tener que continuar utilizando insulina para corregir la cetosis. DH: repondremos el 50% del dficit en las primeras 12 horas. Comenzaremos administrando 1-2 litros en la primera hora y, posteriormente, 500ml/hora. En cuadros leves, con solo la hidratacin podemos revertir la situacin de descompensacin. Insulina El dficit de insulina es la causa fundamental de la CAD. Tanto en la CAD como en la DH, el descenso de glucemia debe realizarse de modo que disminuya unos 50-75mg/dl/h, para evitar complicaciones. Existe cierto debate en cuanto a la dosis y el momento ptimo de administracin de la insulina. La perfusin continua de insulina en dosis bajas se ha considerado norma de tratamiento por conllevar menos complicaciones metablicas (importante en el medio extrahospitalario, donde desconoce+ mos parmetros analticos como las cifras de K que podran resultar afectadas). La dosis de perfusin continua ser: 0,1UI/kg/hora. Ejemplo: a un paciente de 60kg administraremos 6UI de insulina rpida en 500ml de suero fisiolgico a pasar en 1 hora. CAD: nuestro objetivo ser perfundir al paciente 3 litros de suero fisiolgico en un intervalo de 3-4 horas. Adems de perfundir lquidos de la manera ya mencionada, pasaremos una perfusin de insulina, por una segunda va perifrica, a un ritmo de 0,1 unidades por kilo de peso y hora, tras la realizacin de un EKG para descartar la presencia de posibles anomalas electrocar+ diogrficas secundarias a alteraciones en los niveles de K . DH: en este caso es fundamental la hidratacin. La necesidad de lquido es ms importante que la necesidad de insulina. La dosis de insulina inicial a utilizar ser la misma que en el caso de la cetoacidosis.

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CAD Pilar fundamental del tratamiento Vas perifricas SF en la 1 hora Sueros en las siguientes 2 horas Insulina de inicio Insulina 2 1000ml 500ml/30 min 0,1UI/Kg

DH Hidratacin 1-2 1000-2000ml

No (descompensacin leve)/Si(0,1UI/Kg)

Criterios de derivacin hospitalaria CAD: todas las cetoacidosis diabticas debern ser remitidas a un servicio de Urgencias hospitalario, para continuar tratamiento y vigilancia, salvo que nos hallemos ante una descompensacin muy leve, en periodos iniciales y desencadenados por una patologa no grave que no precise atencin hospitalaria. DH: el paciente con DH debe ser derivado a un servicio de Urgencias hospitalario, a no ser que presente: -Glucemia < 400 mg/dl. -Buen nivel de conciencia, que permita adecuada hidratacin oral. -Desencadenada por algn factor que no requiera atencin hospitalaria. Condiciones de traslado hospitalario Ambulancia convencional si no hay deterioro del nivel de conciencia y si el tratamiento administrado en centro extrahospitalario ha sido eficaz. En caso contrario, el traslado se realizar en ambulancia medicalizada.
RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE DERIVACIN EN LA HIPERGLUCEMIA AGUDA 1. Glucemia >500 mg/dl. 2. Cetonuria 2 ms cruces (+) con glucemia >250 mg/dl. 3. Vmitos incoercibles o imposibilidad para garantizar la ingesta. 4. Presencia de cetonuria >24 horas. 5. Alteracin de la respiracin, del comportamiento o del nivel de conciencia. 6. Deshidratacin. 7. Imposibilidad para aplicar la pauta teraputica prescrita. 8. Falta de mejora en 12-24h.

BIBLIOGRAFA Gomis, Rovira, Feliu, Oyarzbal. Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clnicas y tratamiento. Ed. Paname-

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ricana, ao 2007; pg.:523-532. Jimnez Murillo, L; F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias y emergencias. Ed. Elsevier, 4 edicin, ao 2009; pg.:488-495. Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Manual del residente de endocrinologa. Ed. SEEN. Ao 2009; pg: 683691. Joslins Diabetes Mellitus. 14 Edicin. 2007.