ENFERMEDAD HEMORROIDAL

DEFINICION: Son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo. Plexo venoso hemorroidal interno: Estan cubiertas por mucosa anorrectal insensible y est ubicado por encima de lnea dentada. Pueden prolapsarse o acompaarse de hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y necrosen. Plexo venoso hemorroidal externo: Es submucoso y est ubicado en un punto distal en relacin con la lnea dentada. Posee abundante inervacin puesto que su trombosis puede carsar un gan dolor. Las enfermedad hemorroidal, externa e interna, combinadas, se encuentran a horcajadas en la lnea dentada y tienen las caractersticas de ambas.

ANATOMA: Las hemorroides son cojines de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran hemorroidarios: 2 cojinetes

Lateral izquierda. Anterior derecha. Posterior derecha.

FISIOPATOLOGA: El mecanismo patognico ms comn es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevacin de la presin intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la defecacin. La cronificacin lleva no slo a la ruptura vascular en los paquetes hemorroidales internos, sino tambin a la fragmentacin de los elementos fibroelsticos y musculares de la submucosa, lo que permite el prolapso. Asimismo, un hbito intestinal de frecuentes diarreas tambin puede producir la congestin crnica de la mucosa y la submucosa anales, con similares consecuencias a las de la constipacin. Las causas desencadenantes de los episodios hemorroidales agudos, tanto en las hemorroides internas como en las externas, son los cuadros severos de constipacin o diarrea, los excesos de alcohol, caf o especias, la conduccin prolongada de vehculos, la equitacin, el ciclismo y el estrs.

CLASIFICACIN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS: GRADO Primer Grado Segundo Grado Tercer Grado Cuarto Grado TRATAMIENTO Modificaciones en la alimentacin. Hemorragia; sin prolapso. Ligadura con banda de caucho. Coagulacin. Prolapso con reduccin espontnea. Ligadura con banda de caucho. Hemorragia , filtracin Coagulacin. Hemorroidectoma quirrgica, ligadura Prolapso que requiere reduccin con banda de caucho, modificaciones de la digital, hemorragia. alimentacin. Prolapsadas, no se pueden reducir. Hemorroidectoma urgente, Estranguladas. modificaciones de la alimentacin. SIGNOS Y SNTOMAS

MANIFESTACIONES CLNICAS: Por ser sta la afeccin anal ms conocida, muchos pacientes refieren ser portadores de hemorroides cuando en realidad padecen otra patologa anorrectal. Hemorroides internas: La proctorragia escasa o moderada es el sntoma ms frecuente de las hemorroides internas. Tpicamente ocurre sin dolor, acompaando a la defecacin o a su trmino, y se presenta como sangre roja rutilante (debido a las abundantes fstulas arteriovenosas del paquete hemorroidal). La sangre aparece separada de las heces, a menudo en gotas luego de la evacuacin o slo visible en el papel higinico. El dolor no es un sntoma comn en las hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles en los que puede agregarse edema, trombosis o necrosis de las hemorroides prolapsadas (fluxin hemorroidal). Hemorroides externas: La trombosis es la causa ms frecuente de sntomas en las hemorroides externas. Se manifiesta por dolor de aparicin brusca y por la presencia de una tumefaccin en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano. La tumefaccin es de color azulado debido a la presencia de cogulos en su interior. El dolor es continuo, no pulstil, y por lo general disminuye progresivamente en los das subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cuatro semanas y dejando a veces pliegues indurados en la piel denominados plicomas. El prolapso hemorroidal: Es el motivo de consulta que sigue en frecuencia. Ocasiona una sensacin de plenitud y pesadez anorrectal y puede palparse como una tumefaccin permanente en el anillo anal. Aparece ms frecuentemente y es de mayor magnitud en los sujetos con esfnter hipotnico. Las consecuencias del prolapso son la secrecin anal acuosa o mucosa y el prurito ana] producido por la irritacin secundaria a la humedad perineal. EXAMEN FSICO: La inspeccin puede diagnosticar un prolapso hemorroidal, una dermatitis o la presencia de una trombosis hemorroidal externa. El prolapso hemorroidal no manifiesto puede ponerse en evidencia haciendo pujar al paciente. Un prolapso hemorroidal circular se diferencia del prolapso rectal en que los pliegues son longitudinales y radiados, mientras que en el prolapso rectal son circulares y concntricos. En el tacto anorrectal, las hemorroides internas no son por lo general palpables ya que se aplanan al ser tocadas. Una trombosis hemorroidal endoanal puede palparse como un nodulo firme por encima de la lnea pectnea. El tacto tambin puede descartar otras patologas como abscesos, tumores, hipertrofia papilar o una fisura indurada.

TRATAMIENTO: Tto Mdico: El objetivo principal del tratamiento es eliminar los sntomas y no extirpar las hemorroides por su sola presencia, salvo que ello sea imprescindible. Deben corregirse la constipacin y las diarreas frecuentes para llevar al paciente a la evacuacin intestinal sin esfuerzo de heces pastosas. Ligadura con banda de caucho: la hemorragia persistente de hemorroides de primer grado, segundo grado, tercer grado seleccionados, pueden tratarse por medio de esto.

Fotocoagulacin infrarroja: Para hemorroides pequeas de primer y segundo grado. Se aplica el instrumento en el vrtice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. Escleroterapia: En hemorroides de 1 y 2do grado, y algunas de 3er. Es la inyeccin de medicamentos de medicamentos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrgicas. Se inyectan en la submucosa de cada hemorroides 1 a 3 ml de la solucin esclerosante (fenol en aceite de oliva, morruato sdico o rea de quinina). Escisin de hemorroides externas trombosadas: Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda, suelen causar dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas tras la trombosis. Esta ltima puede tratarse de manera eficaz mediante una escisin elptica en el consultorio bajo anestesia local. Como el cogulo esta loculado, rar vez son eficaces la incisin y drenajes simples. Hemorroidectoma quirrgica: Todos se basan en una disminucin del flujo sanguneo al plexo hemorroidario y extirpacin del anodermo y mucosa redundante.

DEFINICIN: Se define a la fisura anal (FA) como una ulceracin lineal, de caractersticas benignas, situada en alguna de las comisuras del conducto anal, que se extiende de 1 a 2 mm de la lnea anorrectal hacia el ano.

ETIOLOGA: No se han podido demostrar todos los factores que intervienen en la formacin de una FA y se desconoce por qu algunas cicatrizan rpidamente sin dejar secuelas, y otras tienden a la cronicidad con gran sintomatologa. Aumento en la presin del esfnter anal interno posterior a la relajacin normal que se presenta despus de la distensin del recto. La incidencia ms alta de FA en los adultos jvenes podra explicarse por la presin anal mxima en reposo que es ms alta; con ello, el flujo sanguneo disminuye y puede provocar isquemia del anodermo. El estudio angiogrfico en cadveres demostr que ramas pequeas de la arteria rectal inferior pasan entre las fibras del esfnter anal interno y que el riego sanguneo era escaso en la comisura posterior. Por lo anterior y aunado al espasmo del esfnter anal interno, podra disminuir todava ms el riego sanguneo de esta zona.

CUADRO CLNICO: La mayora de los enfermos con FA pueden identificar el momento en que inician su enfermedad y lo asocian al paso de un bolo fecal grueso y duro, pero las evacuaciones lquidas explosivas pueden producir los mismos resultados; sin embargo, lo mismo puede ocurrir en pacientes que evacuan normalmente. El sntoma predominante es el dolor anal durante y despus de la defecacin. El dolor se presenta en forma sbita y se describe como ardor, de gran intensidad, lacerante, que se inicia al pasar el bolo fecal por el conducto anal. El dolor puede durar de pocos segundos a varias horas, para volver a presentarse en la siguiente evacuacin. El sangrado es frecuente, pero no siempre est presente; por lo regular es en escasa cantidad, de color rojo, brillante, rutilante, en forma de estra en la materia fecal o manchando el papel higinico. El interrogatorio por s mismo sugiere fuertemente el diagnstico. La exploracin proctolgica lo confirma

o descarta cualquier otra enfermedad. La inspeccin de la regin anoperineal es por mucho el paso ms importante para el diagnstico. No todas las fisuras son fciles de observar, pero al hacer una exploracin cuidadosa es posible identificar la mayora. Con el paso del tiempo, la piel del extremo distal de la fisura se vuelve edematosa y puede formar un colgajo cutneo fibroso, lo que se conoce como colgajo cutneo centinela o hemorroide centinela; el trmino centinela se utiliza porque seala el sitio de la fisura. Esta patologa es una entidad muy dolorosa, por lo que se debe tener mucho cuidado para no lastimar al paciente. Con una ligera separacin de las paredes laterales del ano se puede exponer el extremo distal de la fisura. El tacto rectal no siempre est indicado y si el diagnstico es claro, se puede omitir; en caso de duda, es necesaria la aplicacin de un anestsico tpico para precisar el diagnstico. DIAGNSTICO: El diagnstico rara vez se dificulta; en caso contrario, se debe descartar la presencia de lceras especficas tales como las de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedades de transmisin sexual, leucemia, tuberculosis, cncer anal, entre otras. Uno de los aspectos ms importante en el tratamiento de la FA es evitar el estreimiento y, con ello, las evacuaciones duras que exageran el dolor y el espasmo esfintrico, esto se logra aumentando la ingesta de alimentos que contengan fibra y se deben eliminar los irritantes. Una alternativa es el uso de formadores de volumen, como la cscara de las semillas del Psyllium plantago. Otra medida sencilla son los sediluvios (baos de asiento) de agua simple, a 37-38C, con la finalidad de relajar el espasmo muscular. Con estas medidas hay reportes de curacin del orden del 80 a 90% cundo se trata de una fisura anal aguda (FAA); sin embargo, el xito en la curacin de una fisura crnica es de tan slo un 30 a 50% de los casos.

Supuracin anorrectal
Definicin: La infeccin del a glndula anal da lugar a la formacin de un absceso que crece y se disemina a lo largo de varios planos en los espacios perianal y perirrectal. Etiologa: La causa ms frecuente en la infeccin criptoglandular, otras son raras como la enfermedad de Crohn y la hidradenitis supurativa. La patognesis de abscesos y fstulas suelen ser la misma, y el absceso representa la fase aguda, en tanto que la fstula es la secuela crnica.

PRESENTACIN CLNICA: Absceso interesfinteriano: Limitado al sitio primario de origen; puede ser asintomtico u ocasionar un dolor pulstil grave que semeja el de una fisura. La presencia del dolor despus de tratamiento apropiado de una fisura concomitante debe sospechar la sospecha de este tipo de absceso subyacente. El dolor es tan intenso que impide un tacto rectal. El dolor suele exacerbarse con la tos o el estornudo. Absceso perianal: Es consecutivo a la diseminacin vertical de una infeccin interesfinteriana hacia el borde anal y se manifiesta por una tumoracin dolorosa que puede interpretarse errneamente como una hemorroide externa trombosada. Pueden drenarse bajo anestesia. No se necesita taponamiento y al da siguiente se inician baos de asiento.

Absceso supraelevadores: Este tipo es raro y su diagnstico puede ser difcil. Debido a su proximidad con la cavidad peritoneal, los abscesos supraelevadores pueden simular padecimientos intraabdominales. El tacto rectal descubre a menudo una masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal. Antes del tratamiento es esencial el origen de un absceso supraelevador. Si es secundario a una extensin hacia de un absceso interesfinteriano puede drenarse a travs del recto, si este drena a travs de la fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una fstula supraesfinteriana complicada.

Absceso isquirrectal: Este tipo de origina una tumefaccin difusa en la fosa isquiorrectal que puede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en herradura. Los abscesos isquiorrectales simples se drenan a travs de una incisin en la piel suprayacente. Los abscesos en herradura requieren drenaje del espacio posanal profundo y con frecuencia contraincisiones en uno o ambos espacios isquiorrectales.

TRATAMIENTO:

Los abscesos deben drenarse tan pronto se diagnostiquen. Los que son simples y superficiales muy a menudo pueden drenarse bajo anestesia local en el consultorio en pacientes por lo dems sanos. El absceso interesfinteriano: se drena al dividir el esfnter interno hasta el nivel del absceso. En el perianal, lo nico que se requiere es una incisin cutnea simple. Tanto el absceso intermuscular como uno supraelevador, a condicin de que no sea extensin de un absceso isquiorrectal deben drenarse hacia la parte inferior del recto y la porcin superior del conducto anal. En un absceso isquiorrectal se requiere un drenaje local amplio e inmediato despus de la ablacin a travs de la piel y el tejido subcutneo que cubre al espacio infectado.

GANGRENA DE FOURNIER: La gangrena de Fournier es un proceso infeccioso-necrotizante de la piel del rea perineogenital, que afecta a los hombres, fundamentalmente en la sexta y sptima dcadas de la vida. La flora aislada en los cultivos de la lesin necrtica suele ser polimicrobiana, hallndose microorganismos aerobios y anaerobios en la mayora de los casos. La Escherichia coli es el germen ms frecuentemente identificado.

El drenaje de un absceso anorrectal cura en la mitad de los casos, la otra mitad desarrolla una fstula anal persistente. Esta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fstula por la anatoma del absceso anterior.

CLASIFICACIN: Esta clasificacin se basa en la direccin que sigue el trayecto de la fstula en relacin con el anillo o aparato esfinteriano y pueden ser: interesfintrica, transesfintrica, supraesfintrica y extraesfintrica. Frenkel propuso simplificar la clasificacin basado en el nivel de la fstula y la clasific en baja, media, alta y compleja. Otros autores incorporan la fstula submucosa a la clasificacin de Parks. La fstula interesfintrica: es aqulla cuyo trayecto fistuloso involucra una parte del esfnter anal interno sin tocar el esfnter anal externo, y se subdivide en: a) De trayecto bajo sencillo. b) De trayecto ciego, alto. c) De trayecto alto, con abertura rectal. d) De abertura rectal, sin abertura perianal. e) De extensin extrarrectal. f) Secundaria a enfermedad plvica. La transesfintrica: tal y como su nombre lo indica, abarca a ambos esfnteres, y se subdivide en: a) Sin complicacin. b) De trayecto ciego, alto. La supraesfintrica es aqulla en que el trayecto fistuloso pasa por arriba del aparato esfinteriano. En la extraesfintrica, el trayecto fistuloso corren forma paralela al aparato esfinteriano y el orificio primario suele estar localizado en el recto. Por ltimo, la fstula en herradura es aquella que tiene trayectos fistulosos a ambos lados, con un orificio primario comn. El motivo de clasificar a las fstulas tiene la finalidad de que el cirujano cuente con una gua para elegir la tcnica quirrgica que debe realizar en cada caso. La mayora de las fstulas son interesfintricas o transesfintricas bajas, que suelen ser relativamente fciles de tratar; sin embargo, el cirujano puedeenfrentarse a casos complejos que requieren amplios conocimientos anatmicos, fisiolgicos y quirrgicos, y as, evitar complicaciones como son la recurrencia o la incontinencia fecal.

La fstula anal compleja no ha sido bien definida; para algunos cirujanos es aquella que tiene trayectos y orificios fistulosos secundarios mltiples, las que han sido tratadas quirrgicamente ms de una vez o las que no son de origen criptoglandular.

CUADRO CLNICO: Una vez drenado el absceso anal, la enfermedad puede seguir una de las siguientes evoluciones: a) Supurar cuatro o cinco das, ocluirse el orificio y aparentemente curar. En un tiempo variable que puede ser de semanas o meses y aun aos, el absceso reincide, vuelve a vaciarse y desaparece nuevamente. Esto puede suceder innumerables veces. b) El orificio fistuloso, una vez desaparecido el absceso, contina supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye. Despus de una temporada de duracin variable, generalmente prolongada y asintomtica, el absceso vuelve a formarse. c) La fstula persiste, supurando constante y escasamente, por tiempo indefinido, sin nueva formacin de absceso. d) La fstula supura constantemente; en un momento dado se cierra por espacio de dos a tres das y se inicia la formacin de un nuevo absceso, generalmente pequeo, que se vaca a los dos o tres das. La fstula contina supurando por una temporada, se ocluye, se forma otro absceso y as sucesivamente.

EXPLORACIN PROCTOLGICA: En la inspeccin de la regin anoperineal se puede apreciar una abertura externa como una protrusin denominada orificio fistuloso secundario con salida de material purulento o serosanguinolento. En algunas ocasiones la abertura puede estar cerrada o tan pequea que solamente se puede detectar al realizar una palpacin alrededor del ano, que de otro modo pasara inadvertida. Con la palpacin externa se puede identificar el trayecto fistuloso; se percibe en forma de cordn por debajo de la piel, que se extiende del orificio fistuloso secundario hasta la cripta anal correspondiente o de origen. Excepcionalmente, se puede palpar en la lnea anorrectal una fosa indicativa del orificio fistuloso primario. A menudo, la cripta de origen queda retrada en un embudo al estirar el tracto fibroso que conduce al esfnter interno. A esta condicin se le denomina signo de herniacin de la cripta afectada. Tambin en forma excepcional, al momento de practicar una anoscopia o rectosigmoidoscopia, se puede identificar la cripta enferma. Esto se logra cuando se observa salida de material purulento por la cripta.

Tratamiento de la enfermedad El nico tratamiento curativo de la fstula anal es su extirpacin quirrgica, pero este tratamiento no est exento de riegos por lo que se reserva para pacientes muy seleccionados. En funcin del tamao y la localizacin de la fstula tras la ciruga pueden aparecer infeccin anal o vaginal, estenosis del canal anal o lesin del esfnter anal que d lugar a incontinencia fecal permanente. El tratamiento habitual de la fstula anal es el uso de antibiticos para combatir la infeccin, el drenaje de la fstula o el absceso subyacente y medidas para favorecer su cicatrizacin. Es posible tratar las fistulas interesfinterianas simples mediantes fistulotoma (abertura deltrayecto fistuloso), legrado y cicatrizacin por segunda intencin. Las fistulas en herradura; poseen una abertura interna en la lnea media posterior y se extienden adelante y a los lados a uno o ambos espacios isquiorrectales a travs del espacio posanal profundo. En la fistula transesfinteriana depende de su localizacin en el complejo esfinteriano. Las fistulas que incluyen menos de 30% de los esfnteres se tratan mediante esfinterotoma sin un riesgo notable de incontinencia mayor.

Prevencin de la enfermedad Con frecuencia la fstula anal se reproduce a pesar del tratamiento. Medidas higinico dietticas como una correcta alimentacin, el ejercicio fsico habitual, evitar el estreimiento y el consumo de picantes o de sustancias txicas como el tabaco contribuyen a evitar la reaparicin de la fstula o que aumente de tamao. Los pacientes con enfermedad que favorezca la formacin de abscesos o fstulas anales deben seguir control mdico habitual.

BIBLIOGRAFA: (Schwartz & F. Charles Brunicardi, et al, 2010, NOVENA EDICIN) (Sabiston & Townsed, Beauchamp Evers Mattox, 18 Edicin) (MICHANS & Ferraina, 5ta Edicin) Internet-Google.com.pe