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Wie geht es uns morgen?

Wege zu mehr Effizienz, Qualitt und Humanitt in einem solidarischen Gesundheitswesen


Bericht der Fachkommission fr Gesundheitspolitik der Heinrich-Bll-Stiftung Berlin, Februar 2013

Heinrich-Bll-Stiftung Die grne politische Stiftung

Schumannstrae 8 10117 Berlin

Telefon +49.30.2 85 34-0 www.boell.de

Impressum Herausgeberin: Heinrich-Bll-Stiftung V.i.S.d.P.: Annette Maennel Erscheinungsort: www.boell.de Erscheinungsdatum: 11. Februar 2013

Inhalt

Vorwort

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(Fehl-) Anreize im deutschen Gesundheitssystem Zentrale Ansatzpunkte fr vernderte Anreizstrukturen: Wie erreichen wir eine Rahmensetzung, die den Gesundheitsnutzen belohnt?

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2.1

Der Gesundheitsfonds mit dem morbidittsorientierten Risikostrukturausgleich die zentrale Verteilungsstelle fr 190 Milliarden Euro in 2013 14

2.2

Ergebnisse statt Versprechungen Qualittstransparenz von Versorgenden und Krankenkassen bzw. Versicherungen 15

2.3

Krankenkassen im Wettbewerb untereinander fairen Wettbewerb um die besten Versorgungsergebnisse ermglichen 19 21 25

2.4 2.5 2.6

Gesundheitsnetze knpfen ber regionale Versorgung und regionale Verantwortung Gesundheitsnutzen belohnen Vergtungssysteme ethisch weiterentwickeln Versicherten- und Patientenvertretung strken Vernderungsanstze fr die Selbstverwaltung der Krankenkassen und die Gemeinsame Selbstverwaltung

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2.7 2.8

Abschied vom Kapitnsprinzip Gesundheitsversorgung im Team Verbesserte Integration der Sozialversicherungssysteme

Die Mitglieder der Fachkommission Gesundheitspolitik der Heinrich-Bll-Stiftung

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Vorwort

Seit der zweiten Hlfte der 1970er Jahre wird die Gesundheitspolitik in Deutschland vom Ziel der Ausgabenbegrenzung dominiert. Seitdem gehren befristete Sparmanahmen genauso zum stndigen gesundheitspolitischen Instrumentarium wie die Regulierung der Zahl der Leistungserbringenden und die jhrlichen Ausgabengrenzen, die sich an der Entwicklung der beitragspflichtigen Einknfte orientieren. Um Anreize fr die Leistungserbringenden und Krankenkassen zu schaffen, sich aus eigenem Interesse an den Sparzielen zu orientieren, wurden ab den 1990er Jahren verstrkt wettbewerbliche Steuerungsformen in das System integriert. Am umfangreichsten im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich. Auch diese vorrangig mit dem Ziel, vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschlieen und so Ausgaben zu begrenzen. Diese hohe Aufmerksamkeit fr die Kostenseite des Gesundheitssystems hat gute Grnde. Auch in einem solidarischen Gesundheitssystem, das den Zugang aller Brgerinnen und Brger zur notwendigen Gesundheitsversorgung gewhrleisten soll, sind die Ressourcen begrenzt. Zeit, Geld und Wissen, die fr die Behandlung des einen Patienten oder der anderen Patientin im berma investiert werden, knnen bei der Behandlung anderer, vielleicht schwerer erkrankter Patienten fehlen. Und auch die Auswirkungen auf andere gesellschaftliche Bereiche sind zu beachten: So kann Geld, das in die Gesundheitsversorgung fliet, bei der Finanzierung anderer wichtiger gesellschaftlicher Aufgaben fehlen. Die Gesellschaft muss daher ausreichende Ressourcen fr eine gute gesundheitliche Versorgung aufbringen und gleichzeitig die konomisch effiziente Verwendung der zur Verfgung stehenden Mittel organisieren. Bei diesem Bemhen wurden von der Gesundheitspolitik aber andere wichtige gesundheitspolitische Ziele vernachlssigt. Das renommierte Institute fr Healthcare Improvement (IHI) in den USA geht davon aus, dass sich eine nachhaltige Gesundheitspolitik drei miteinander eng verbundenen Zieldimensionen (Triple Aim) stellen muss: (1) der Senkung der erforderlichen Versorgungsausgaben pro Kopf, (2) der Verbesserung der Versorgung und (3) der Verbesserung der Gesundheit der Bevlkerung. Blickt man auf die deutsche Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte, so lsst sich resmieren: Die Verbesserung der Versorgung durch die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen war bis in die zweite Hlfte der 1990er Jahre berhaupt kein Thema. Zwar sind seitdem neue Versorgungsformen auch auf die gesundheitspolitische Tagesordnung geraten, doch spielen diese in der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung und in der Gesetzgebung nach wie vor nur eine Nebenrolle. Insbesondere von der allseits als dringend notwendig er5

achteten strkeren Integration der Versorgungssektoren sind wir in den meisten Regionen und Leistungsbereichen noch meilenweit entfernt. Darber hinaus ist auch die Qualittssicherung der sogenannten Regelversorgung in einer tiefen Krise. Substantielle Verbesserungen der Patientensicherheit und der Qualittstransparenz finden trotz bekannter schwerwiegender Defizite viel zu wenig statt. Und die Auseinandersetzung mit den physischen, psychischen, sozialen und kologischen Voraussetzungen von Gesundheit und Krankheit werden in den Gesundheitswissenschaften zwar seit ber zwanzig Jahren intensiv thematisiert, doch in der praktischen Politik hat dieser integrative Ansatz auerhalb von einigen Leuchtturmprojekten und Bevlkerungskampagnen nur wenig Beachtung gefunden. Die Gesundheitspolitik hat sich mit der Ausgabenbegrenzung zu sehr nur auf eine Seite des Zieldreiecks konzentriert. Der Kostenanstieg konnte durch wiederholte Sparpakete und Ausgabenobergrenzen sowie durch die strkere Belastung der Versicherten zwar verlangsamt werden, die einseitige Anlage der Politik hat aber zu erheblichen Fehlanreizen gefhrt, die sogar die Erreichung des Kostenbegrenzungsziels selbst gefhrden. So sind fr die Leistungserbringenden zustzliche Anreize entstanden, die Menge der erbrachten Leistungen zu steigern bzw. sich Einnahmen jenseits der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erobern. Und zwar auch dann, wenn damit kein zustzlicher Gesundheitsnutzen verbunden ist oder sogar Gefahren fr die Patientinnen und Patienten entstehen knnen. Kreatives Codieren, um mglichst hohe Vergtungen und Risikozuschlge auszulsen, erweist sich fr die Leistungserbringenden und auch fr die Krankenkassen oft wichtiger als zeitaufwndige Patientengesprche und genaues Diagnostizieren. Die Versicherten fhlen sich zunehmend in einem System verloren, in dem die Politik auf die von ihr selbst verursachten Fehlanreize mit immer neuen Gegenregulierungen antwortet. Um diese Interventionsspirale zu beenden und bessere Ergebnisse im Sinne der Patientinnen und Patienten zu erzielen, wre es aber wichtig gewesen, neben den Kosten auch die beiden anderen Zieldimensionen des Triple Aim auf die Agenda zu setzen: Verbesserungen bei Versorgungsstrukturen und -qualitt durch vernderte Anreizsysteme und Steuerungsinstrumente sowie mehr Gesundheit fr alle durch eine engagierte Prventions- und Public-Health-Politik. Reformschritte in diese Richtungen aber sind weitgehend ausgeblieben bzw. zu kurz geraten. Ein Reformversagen, dessen negative Auswirkungen sich durch die begrenswerte Verlngerung der Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verringerung der jngeren Altersgruppen weiter zuspitzen werden. Dieses ist der Hintergrund, vor dem die Heinrich-Bll-Stiftung zu Beginn des letzten Jahres eine gesundheitspolitische Kommission eingerichtet hat. Bei der Zusammenstellung der Mitglieder wurde auf einen breiten Erfahrungshorizont Wert gelegt. So wurde darauf geachtet, dass sich zivilgesellschaftliches mit gesundheitswissenschaftlichem Know-how verband, 6

dass sich gesundheitskonomisches Wissen mit rztlich-heilkundlichem, psychotherapeutischem, pflegerischem und pharmazeutischem Wissen ergnzte und dass Erfahrungen aus Patientenvertretungen, der Selbsthilfe, der Prvention und Gesundheitsfrderung und der Selbstverwaltung von Krankenkassen mit dem konkreten Handeln von Praxen, Medizinischen Versorgungszentren, Krankenhusern, Integrierten Systemen, Krankenkassen und Serviceeinrichtungen und dem von Kammern und Verbnden komplettiert wurden. Wie muss das Gesundheitssystem gestaltet werden, welche Anreize sind erforderlich, damit Versorgungseinrichtungen, Krankenkassen und auch Versicherte dazu bewegt werden, sich aus eigenem Antrieb am Nutzen fr die Versicherten und an Gesundheitszielen auszurichten? Wie kann ein Gesundheitssystem aussehen, das aus sich selbst heraus mehr Gesundheitseffizienz hervorbringt? Welche Reformschritte sind dafr von Seiten der Gesundheitspolitik vor dem Hintergrund der bestehenden Strukturen erforderlich? Das waren die Ausgangsfragen, die uns die Heinrich-Bll-Stiftung gestellt hat. Bei der Arbeit an diesen Fragen haben wir uns zwar mit etlichen Themen auseinandergesetzt. Trotzdem knnen wir nicht den Anspruch erheben, ein umfassendes Reformprogramm entwickelt zu haben. Wir hoffen allerdings, einige Anste fr die Diskussion im begonnenen Wahljahr und die Gesundheitspolitik der nchsten Jahre geben zu knnen, damit die Angehrigen der Gesundheitsberufe konomische, rechtliche und strukturelle Rahmenbedingungen erhalten, die sie in ihren ethischen Einstellungen bei der gesundheitlichen Frsorge fr die Menschen untersttzen und nicht behindern. Die Kommission hat im Rahmen ihres Arbeitsprozesses eine Vielzahl von Gesprchen gefhrt und durch diese wichtige Anregungen erhalten. Besonders bedanken wir uns bei: Stefan Grf (Kassenrztliche Bundesvereinigung), Dr. Matthias Gruhl (Behrde fr Gesundheit und Verbraucherschutz Hamburg), Prof. Dr. Petra Kolip (Universitt Bielefeld), Dr. Karl-Heinz Schnbach (AOK-Bundesverband), Prof. Dr. Michael Simon (Hochschule Hannover, Lehrgebiet Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik), Dr. Dominik Graf von Stillfried (Zentralinstitut fr die kassenrztliche Versorgung in Deutschland), Dr. Christoph Straub (Barmer GEK), Prof. Dr. Jrgen Windeler (Institut fr Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen).

Darber hinaus hat die Kommission eine Online-Befragung zu Anreizen und Fehlanreizen im deutschen Gesundheitswesen durchgefhrt. Die eingegangenen Antworten, z.T. auch in Briefen an die Stiftung, lieferten der Kommission u.a. viele aufschlussreiche Fallbeispiele fr Fehlanreize und ihre Auswirkungen. Gleichzeitig konnte sie sich vieler Vorschlge fr Vernderungen bedienen. Insgesamt beteiligten sich 267 Personen aus den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens sowie aus der Politik und der Wissenschaft an der Befragung. Auch bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern dieser Befragung mchte sich die Kommission herzlich bedanken. Und unser groer Dank gilt nicht zuletzt Luzia Leifert von der Heinrich-Bll-Stiftung, die mit groem Engagement fr die organisatorische Begleitung der Kommission gesorgt hat. Alle Mitglieder der Kommission haben sich im Sinne des o.g. Auftrags an der intensiv gefhrten Diskussion beteiligt und ihre Erfahrungen und Vorschlge eingebracht. Die folgenden Diskussionsergebnisse sind vielfach einstimmig zustande gekommen, z.T. zeigen sie aber auch Mehrheitspositionen der Kommission. Einzelne Aspekte tragen einzelne Mitglieder nur zum Teil mit, bzw. sie haben ihre Vorbehalte und Kritik deutlich gemacht. Die redaktionelle Letztverantwortung wurde in die Hnde der beiden Co-Vorsitzenden Andreas Brandhorst und Helmut Hildebrandt gelegt. Mit dem Abschlussbericht und der Tagung Wie geht es uns morgen? Wege zu mehr Effizienz, Qualitt und Humanitt in einem solidarischen Gesundheitswesen am 11. Februar 2013 wollen die Stiftung und die Kommission einen Diskussionsprozess anstoen. Daher freuen wir uns ber Stellungnahmen, Einladungen zu Diskussionen und eine intensive ffentliche Debatte.

Berlin, im Februar 2013 Andreas Brandhorst, Helmut Hildebrandt, Ulrike Hauffe, Dr. Bernd Kppl, Dr. Ilona KsterSteinebach, Prof. Dr. Andrea Morgner-Miehlke, Manfred Rompf, Dr. Almut Satrapa-Schill, Prof. Dr. Jonas Schreygg, Peter Sellin, Dr. Johannes Thormhlen, Dr. Christina Tophoven und Prof. Dr. Jrgen Wasem

1 (Fehl-) Anreize im deutschen Gesundheitssystem

In dem von starken Selbstverwaltungsstrukturen geprgten deutschen Gesundheitssystem knnen allenfalls kurzfristig wirkende Kostendmpfungsmanahmen von oben vorgegeben werden. Vernderungen in den Versorgungsstrukturen und Steuerungsanstzen, die nachhaltige Wirkungen auf die Gesundheitseffizienz und ffentliche Gesundheit haben sollen, brauchen den Sachverstand und die Zustimmung der Beteiligten. Eine zielgerichtete politische Steuerung muss in einem solchen System vor allem ber Anreize und das Setzen von Rahmenbedingungen erfolgen. Dabei sind angesichts der wirtschaftlichen Bedeutung des Gesundheitssystems die richtigen finanziellen Anreize fr die Gesundheitsberufe, Versorgungseinrichtungen und Kostentrger besonders wichtig. Aber die finanziellen Anreize sind vielfach falsch gesetzt. Sie sind nicht an den Gesundheitsnutzen fr die Patientinnen und Patienten sowie die Versicherten gekoppelt. Stattdessen wirken sie viel zu hufig in die genau entgegengesetzte Richtung: die Produktion von mglichst vielen medizinischen Interventionen, die wiederum neuen Behandlungsbedarf induzieren knnen. Andere Anreize wiederum wirken in Richtung einer Vorenthaltung von Leistungen, ohne Bezug auf Qualittsaspekte. In aller Regel sind Vergtungen zudem sektoren- bzw. berufsgruppenspezifisch auf die jeweiligen Betriebsformen der Anbietenden (Praxis, Pflegedienst, Krankenhaus usw.) ausgerichtet. Folgerichtig werden die Akteurinnen und Akteure dazu verfhrt, sich auf ihren jeweiligen Versorgungsbeitrag zu begrenzen. Die Vergtungssysteme spiegeln die fragmentierten Strukturen. Die Logik dieses Systems verhindert integrierte, abgestimmte Versorgung. Die Patientinnen und Patienten werden hufig damit alleingelassen, Versorgungsbrche zwischen den Sektoren zu berwinden. Viele der Probleme des Gesundheitswesens, auf der einen Seite inflationre Pathologisierung und unntige Eingriffe, auf der anderen Seite Verweigerungen von ntzlichen Leistungen und Versorgungsdefizite bei einzelnen Indikationen, sind nicht den Gesundheitsberufen und -einrichtungen anzulasten. Tatschlich werden sie in ein falsch justiertes Anreizsystem gepresst. Das gilt fr Krankenhuser genauso wie fr niedergelassene rztinnen und rzte, Psychotherapeutinnen und -therapeuten, Pflegedienste und auch die Krankenkassen. Viel zu oft gilt: Das Gesundheitssystem und seine Rahmenbedingungen sind zu wenig am Gesundheitsnutzen der Patientinnen und Patienten sowie der Versicherten orientiert. Belohnt werden allzu hufig stattdessen diejenigen, die viel diagnostizieren und therapieren oder, wie es fr Krankenkassen dann hufig eher gilt, die kurzfristig sparen und die daraus mglicherweise entstehenden Risiken billigend in Kauf nehmen. Das ist schlecht fr die Patientinnen 9

und Patienten, entspricht nicht unserem Bild von Menschenwrde und guter Behandlungsqualitt und fhrt berdies zu einem ineffizienten Einsatz knapper Ressourcen. Diese Fehlanreize haben zu der Unzufriedenheit beigetragen, die viele Beschftigte im Gesundheitswesen ergriffen hat. Aus ihren Reihen wird hufig eine konomisierung des Gesundheitswesens beklagt. Sie wrden dazu gezwungen, sich immer strker betriebswirtschaftlichen Kalklen zu unterwerfen. Dieser Kritik lassen sich gute Argumente entgegen halten: Dass sich auch im Gesundheitswesen die Regeln der konomie nicht auer Kraft setzen lassen, hatten wir bereits begrndet. Und auch die Verbindung von Gesundheitsversorgung und konomischen Interessen ist grundstzlich nicht verwerflich. Schlielich sind in Deutschland fast fnf Millionen Menschen im Gesundheitswesen erwerbsttig. Alle diese Menschen verbinden mit ihrer Ttigkeit selbstverstndlich auch konomische Interessen. Trotzdem ist die Klage ber die konomisierung des Gesundheitswesens alles andere als unbegrndet. In ihr uert sich das Unbehagen, dass das Berufsethos und die eigentliche Berufsmotivation der Gesundheitsberufe und ihre berechtigten Einkommensinteressen unter den derzeitigen Rahmenbedingungen nicht zusammenpassen; dass sie zwar wirtschaftlichen Erfolg haben knnen, diesen aber allzu oft nur um den Preis, Leistungen ohne Rcksicht auf den Nutzen an ihren Patientinnen und Patienten zu generieren: durch die Verordnung zu vieler und berflssiger Diagnoseleistungen, durch den Verkauf medizinisch fragwrdiger individueller Gesundheitsleistungen, durch die Bevorzugung lukrativer Privatpatientinnen und patienten, durch die Durchfhrung von mglichst umfangreichen Behandlungen teilweise ohne ausreichende medizinische Indikation. In der Klage ber die konomisierung materialisiert sich die Unzufriedenheit mit einem Gesundheitssystem, das von den in der Versorgung Ttigen verlangt, sich zwischen ihrem Selbstverstndnis als Ausbende eines Heilberufs, ihren eigenen konomischen Interessen und ihrer Systemverantwortung zu entscheiden. Es geht hier um ein System, das nicht den Gesundheitsnutzen erbrachter Leistungen hier verstanden als den verbesserten Gesundheitsstatus, die hhere Selbstmanagementfhigkeit, die erfahrene Empathie und die fr die Patientinnen und Patienten entwickelte zustzliche Lebensqualitt , sondern die bloe Durchfhrung von Leistungsziffern belohnt. Fehlanreize wirken nicht nur fr die in der Versorgung Ttigen, sondern auch fr die Krankenkassen. Trotz morbidittsorientiertem Risikostrukturausgleichs gibt es fr diese immer noch starke Anreize zur Risikoselektion. Deutlich wurde dies zuletzt in der Affre um eine Krankenkasse, die ihren Angestellten trickreiche Verfahrensanleitungen fr Beratungsgesprche an die Hand gab, um zusatzbeitragssumige Mitglieder, bei denen die Kosten vo10

raussichtlich die Einnahmen bersteigen, zum Wechsel in eine andere Krankenkasse zu berreden. Tatschlich sind diese publizierten Flle, ob Beratungsgesprche oder die Verweigerung von notwendigen Hilfsmitteln fr die Teilhabe am sozialen Leben, nur Auswchse eines grundlegenden strukturellen Problems. Fr die ffentlichkeit viel weniger sichtbar ist das vertragliche Verhalten vieler Krankenkassen gegenber Verbnden, Kassenrztlichen Vereinigungen und anderen oder auch Entscheidungen im Gemeinsamen Bundesausschuss, wenn kurzfristige wirtschaftliche Erwgungen mehr Wettbewerbsvorteile bieten als eine Ausrichtung auf die Schaffung von hherem Gesundheitsnutzen, mehr Behandlungseffizienz und die Frderung der Gesundheit ihrer Versicherten. Fehlanreize gibt es auch auf Seiten der Versicherten und der Patientinnen und Patienten. Sie haben es mit einem hoch fragmentierten Gesundheitsmarkt zu tun, auf dem es kaum wissenschaftlich gesicherte und unabhngige Informationsangebote ber die Qualitt von Anbietern und Krankenkassen gibt. Von Hilfen fr solche Bevlkerungsgruppen, die Schwierigkeiten mit der Beschaffung und Verarbeitung von Informationen haben, und einer gezielten Bildungsoffensive fr ein besseres Wissen um Gesundheit und Krankheit ganz zu schweigen. Auswahlentscheidungen fr bestimmte Anbieter oder Krankenkassen fallen daher oft eher zufllig oder nach Kriterien, die mit der zu erwartenden Versorgungsqualitt wenig zu tun haben. Darber hinaus wirken Patientinnen und Patienten als Nachfragende selber auch mit und stellen ihrerseits Anforderungen, die nicht immer qualitts- und ergebnisfrdernd sind, sondern mitunter Fehlanreize bei Krankenkassen und Leistungsanbietenden mit dem Ergebnis bermiger bzw. undifferenzierter Leistungsausweitung produzieren. Dabei darf aber nicht bersehen werden, dass Patientinnen und Patienten nicht selten auf Versprechungen der anderen reagieren, die ihnen suggerieren, dass die Inanspruchnahme von mglichst vielen oder den neuesten Behandlungsmethoden fr sie besonders vorteilhaft sei. Die Auswirkungen dieser Fehlanreize knnen nicht allein durch Appelle an das Berufsethos der Gesundheitsberufe, die Systemverantwortung der Krankenkassen oder die Einsicht der Versicherten behoben werden. Denn sptestens mittelfristig luft die Ethik zu oft Gefahr, der konomie zu unterliegen. Eine konsequente Orientierung am Gesundheitsnutzen der Versicherten und damit der Qualitt ist deshalb dauerhaft und zuverlssig erst dann gewhrleistet, wenn diese von den Leistungserbringenden und den Krankenkassen nicht verlangt, ihre wirtschaftlichen Interessen zu verleugnen. Das bedeutet umgekehrt, dass der Beitrag der Leistungserbringenden bei der Schaffung von Gesundheitsnutzen nicht nur transparent sein (was leistet wer wie gut), sondern auch direkt mit den konomischen Anreizen verknpft werden muss. 11

Die Gesundheitspolitik steht deshalb in der Verantwortung, die Leistungserbringenden und die Krankenkassen in einen Regulierungsrahmen zu stellen, der Gesundheitsnutzen frdert und wirtschaftliche Anreize aus den oben beschriebenen Fehlentwicklungen verringert. Das Ziel muss lauten: Wettbewerb und konomie mssen die gute = gesundheitsnutzenstiftende Leistung belohnen. Also: Wert statt Menge, Value statt Volume. Mit dieser Ausrichtung drckt die Kommission schon implizit die von ihr bevorzugte Interventionsphilosophie aus. Sie favorisiert nicht den Abschied aus dem Wettbewerb und etwa die Vereinheitlichung bzw. Verstaatlichung der Krankenkassen und des Gesundheitssystems mit dem dadurch zu befrchtenden Bevormundungspotential und der Gefahr des Machtmissbrauchs, sondern hlt an den positiven Elementen eines freiheitlichen Wettbewerbs fest sie will aber einen auf gute Versorgung fokussierten Wettbewerb. Sie sieht auch wenig Nutzen in einer berbordenden Entwicklung von Kontrollapparaten, die im Nachhinein Fehlentwicklungen bestrafen sollen. Quantitative und qualitative Mindest- und Maximalvorgaben sowie die Aufsicht ber ihre Einhaltung sind fr die Vorhaltung der notwendigen Versorgung vielfach unabdingbar. Doch eine gute Versorgung braucht mehr als ein dichtes Regelwerk. Das Leitbild der Kommission ist deshalb das der verantwortlichen und an Gesundheitszielen orientierten Steuerung eines Marktgeschehens ber Anreize und die Setzung eines Ordnungsrahmens, in der die Verfolgung einzelwirtschaftlicher Interessen und eine effiziente Versorgung der Bevlkerung nicht zu Zielkonflikten bei allen Beteiligten fhren. Das Ziel ist insofern die optimale Selbststeuerung von freien Individuen und freien Unternehmen, die sich aber selbst auch schon kurzfristig schaden wrden, wenn sie diese Freiheit zulasten ihrer Patientinnen und Patienten oder Versicherten missbrauchen. Was wir daher brauchen, ist eine grundstzlich vernderte Anreizstruktur. Der optimale Gesundheitszustand der Versicherten muss auch zur konomischen Zielgre im Gesundheitswesen werden.

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2 Zentrale Ansatzpunkte fr vernderte Anreizstrukturen: Wie erreichen wir eine Rahmensetzung, die den Gesundheitsnutzen belohnt?

Angesichts der Bedeutung des Gesundheitswesens als Berufsfeld und Wirtschaftsbereich ist die Ausgestaltung der finanziellen Anreize besonders wichtig. Starke Impulse fr eine strkere Ausrichtung des Gesundheitswesens auf den Gesundheitsnutzen knnen aber auch von solchen Rahmenbedingungen ausgehen, die strker auf die Betriebsformen der Leistungserbringung, das professionelle Selbstverstndnis der Gesundheitsberufe oder die kollektive Interessenvertretung der Versicherten abheben. Fr zentral halten wir in diesem Zusammenhang die folgenden Bereiche: den Gesundheitsfonds mit dem morbidittsorientierten Risikostrukturausgleich als zentrale Verteilungsstelle fr die Finanzmittel, die ber die GKV in das Gesundheitswesen flieen (2.1); die Anforderungen an die Qualittstransparenz sowohl auf der Seite der Anbieter als auch auf der der Krankenkassen und der Versicherungen (2.2); die Ausgestaltung des Wettbewerbsrahmens, innerhalb dessen die Kassen miteinander um die bessere Versorgung konkurrieren (2.3); die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen fr kooperative Versorgungsformen (2.4); die Ausgestaltung der Vergtungssysteme im ambulanten und stationren Bereich (2.5); die Weiterentwicklung der Selbstverwaltung der Krankenkassen und die Strkung der Interessenvertretung der Patientinnen und Patienten (2.6); das professionelle Selbstbild der Gesundheitsberufe und die Aufgabenverteilung zwischen ihnen (2.7); die verbesserte Integration der Sozialversicherungssysteme, insbesondere der Kranken- und der Pflegeversicherung (2.8).

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2.1

Der Gesundheitsfonds mit dem morbidittsorientierten Risikostrukturausgleich

die zentrale Verteilungsstelle fr 190 Milliarden Euro in 2013 Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen fr ihre Versicherten eine Grundpauschale in Hhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Diese erhht bzw. verringert sich durch Zu- bzw. Abschlge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs. Das heit, Krankenkassen mit krnkeren Versicherten bekommen mehr Geld als die mit gesunden. Dieser morbidittsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) soll gewhrleisten, dass die Krankenkassen ihr Augenmerk auf die Qualitt und Wirtschaftlichkeit der von ihnen finanzierten Gesundheitsversorgung richten und nicht auf die Optimierung der Zusammensetzung ihrer Versichertenschaft. Allerdings ist die Zielgenauigkeit dieser Regelungen immer noch unzureichend. Schon vor zwei Jahren hat der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) darauf hingewiesen, dass die Zuweisungen fr junge und gesunde Versicherte deutlich ber deren durchschnittlichen Versorgungsausgaben liegen wrden. Dagegen komme es bei lteren Versicherten zu deutlichen Unterdeckungen. Die entstehenden Fehlanreize sind offensichtlich. Fr viele Krankenkassen ist es nach wie vor lohnender, sich durch entsprechende Werbemanahmen auf die Gewinnung gesunder Versicherter zu konzentrieren, als in Versorgungsangebote mit hoher Gesundheitseffizienz zu investieren. Denkbar sind Fehlanreize auch mit Blick auf die Prventionsaktivitten der Krankenkassen (v.a. Sekundrprvention und Rehabilitation). Die Ausgestaltung des Morbi-RSA (Geld fr Krankheit) knnte negative Auswirkungen auf die Bereitschaft der Krankenkassen haben, Prventionsmanahmen zu finanzieren. Bisher hat der Wissenschaftliche Beirat beim BVA dafr aber noch keine Hinweise finden knnen.

Reformperspektive Der Morbi-RSA ist so anzupassen, dass die Mglichkeiten der Kassen im Prventions-, Versorgungs- und Vertragsmanagement z.B. in der Suche nach den richtigen Vertragspartnern , berschsse zu erzielen, hher sind als in der gezielten Selektion der Versicherten. Gleichzeitig soll eine Anpassung des Morbi-RSA geprft werden, mit der Krankenkassen angeregt werden, gezielt in Regionen mit schwcherer sozialer Struktur, z.B. auch in grostdtischen Teilbereichen, und in Regionen mit geringerer Versorgungssicherheit Versicherte zu 14

gewinnen und in ihrer Gesundheit zu investieren. Krankenkassen sollen damit ein Interesse an der Erhaltung der Versorgung in solchen Regionen erhalten.

Handlungsempfehlungen Der Morbi-RSA ist von Fehlanreizen zu bereinigen, die zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen fhren (u.a. bessere Bercksichtigung der Versorgungskosten fr Sterbende, Bercksichtigung der Alters- und Geschlechtsstruktur bei Kostenerstattung, Bercksichtigung der Hhe der Grundlhne und bessere Bercksichtigung der Morbiditt bei den Zuweisungen fr das Krankengeld): Um ein Versorgungsinteresse in Regionen mit schwcherem sozialem Milieu zu untersttzen, ist die Ergnzung der Ausgleichskriterien um einen regionalen SozialIndikator zu erwgen. Dafr spricht, dass sich die Krankheitsbewltigungskosten je nach sozialem Milieu unterscheiden. Zudem sind rztliche ber- und Unterversorgung eng mit der sozialen Situation einer Region verbunden. Fehlanreize fr Krankenkassen, in solchen Regionen ihr Engagement zu reduzieren, sind deshalb auszugleichen. Zu bercksichtigen ist aber der methodische Aufwand, der mit einem solchen zustzlichen Indikator verbunden sein knnte. Die Auswirkungen des Morbi-RSA auf die Prventionsbereitschaft der Krankenkassen sind im Auge zu behalten. Anstze, die neben dem Gesundheitszustand auch seine Verbesserung in die Zuweisungslogik des RSA einbeziehen, sind zu prfen. Mit der Einfhrung eines Forschungs- und Entwicklungsbudgets in den Gesundheitsfonds und der darin vorgesehenen Ermglichung von Antragstellungen regionaler Gesundheitsunternehmen und Anbieterstrukturen fr gesundheitsfrderliche Aktivitten in den Regionen hat die Kommission einen gewissen Ausgleich schon vorgeschlagen (s. Kapitel 2.4.).

2.2

Ergebnisse statt Versprechungen Qualittstransparenz von Versorgenden

und Krankenkassen bzw. Versicherungen Das Gesundheitssystem ist auch ein Wirtschaftszweig. Auf der Anbieterseite reichen die Betriebs- und Unternehmensformen von international aufgestellten Pharmafirmen, Herstellern von Medizinprodukten, Krankenhusern in unterschiedlicher Gre und Trgerschaft, Apotheken, groen investitionsintensiven rztlichen Praxen die mittelstndischen Unternehmen nahekommen bis hin zu Praxen von Hausrztinnen und -rzten bzw. Psycho-

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therapeutinnen und -therapeuten oder ambulanten Pflegediensten. Preise bzw. Vergtungen beeinflussen das Verhalten aller mageblich direkt und indirekt. Soll die bessere und erfolgreichere Versorgung fr die Akteure belohnt werden, mssen Patientinnen und Patienten diese Akteure bevorzugen knnen. Dies knnen sie aber nur, wenn sie auch erkennen knnen, welche Leistungserbringenden bzw. Gemeinschaften von Leistungserbringenden besser und erfolgreicher sind als andere. Dazu brauchen sie Qualittsmerkmale, die dieses messen knnen, z.B. inwieweit die Einhaltung von Mindeststandards gewhrleistet bzw. bertroffen wird und welche Erfolge ber die Zeit erreicht werden. So, wie die jeweils gewhlten Preis- und Vergtungskonzepte Einfluss auf die Anbieter haben, beeinflussen die Finanzierungsmechanismen auf der Versicherungsseite das Verhalten der Krankenkassen im Wettbewerb. Krankenkassen haben den gesetzlichen Auftrag, sich als Treuhnder ihrer Versicherten zu verstehen. Aber sie sind frei, sich mehr oder weniger stark fr bessere Versorgung zu engagieren. Sie knnen ber Zustze zum Kollektivvertrag wie auch ber Selektivvertrge ihren Versicherten eine spezifische Versorgung anbieten, die besondere Qualitts-, Gesundheitsnutzen- wie aber auch Wirtschaftlichkeitsmerkmale erfllt. Auch hier ist blindes Vertrauen der Versicherten nicht empfehlenswert. Krankenkassen sind Unternehmen im Wettbewerb, die trotz der Ausgleichsmechanismen des morbidittsorientierten Risikostrukturausgleichs mit Blick auf ihre konomische Bilanz Unterschiede zwischen Patienten- bzw. Versichertengruppen machen. Die Art ihrer Vertragsgestaltung und die von ihnen gezahlten Vergtungen sind immer auch ein Instrument der Unternehmenspolitik, und Widersprche zwischen Qualitts- und Wirtschaftlichkeitszielen sind jedenfalls bei kurzfristiger Perspektive an der Tagesordnung. Fr mehr Gesundheitseffizienz ist eine zuverlssige Qualittsmessung auf beiden Ebenen, der der Leistungserbringenden und der der Krankenkassen, unabdingbar. Doch diese ist in Deutschland noch unterentwickelt. Gemessen wird, wenn berhaupt, vor allem die Prozessund Strukturqualitt. Wichtig fr die Patientinnen und Patienten ist aber die Ergebnisqualitt ber mittelfristige Zeitrume. Diese wird im Krankenhausbereich fr einige ausgewhlte medizinische Eingriffe mittlerweile zwar in Anstzen erhoben. Doch selbst hier gibt es groe methodische Probleme die Krankenhuser mssen nur 80 Prozent aller Flle erfassen, der Verwaltungsaufwand ist hoch, und es wird bisher nur das Ausbleiben von Komplikationen, nicht aber das Erzielen von Gesundheitsnutzen erfasst ; auerdem fehlt es an Transparenz. Im ambulanten Sektor gibt es noch weniger verlssliche Daten zur Ergebnisqualitt. Die Entwicklung von einrichtungsbergreifenden Qualittsindikatoren fr ambulante Leistungen steht noch am Anfang.

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Zudem findet die Qualittssicherung noch immer nach Sektoren getrennt statt. Die Qualitt und das Ergebnis von sektorenbergreifenden Behandlungsprozessen werden nicht erfasst. Der Fokus liegt auf der Akutversorgung andere Bereiche werden gar nicht oder nur unzureichend bercksichtigt. Bisher werden die Krankenkassen nicht daran gemessen, wie gut sie es schaffen, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten bzw. zu verbessern. Die gngigen Krankenkassenvergleiche heben vor allem auf den Service und die Satzungsleistungen sowie auf finanzielle Vorteile ab, die eine Kasse bietet. Doch Zuschsse fr den Besuch von Fitness-Studios oder die Kostenbernahme fr Naturheilmittel dienen mglicherweise mehr dazu, gesunde Versicherte anzuziehen als die Gesundheitseffizienz zu verbessern. Wenn wir Krankenkassen dabei untersttzen wollen, sich um die Ergebnisqualitt der von ihnen verantworteten Versorgung zu bemhen, sie also dazu anhalten wollen, Vertrge mit den erfolgreichsten Leistungserbringenden abzuschlieen (und nicht mit den preiswertesten) und jene Leistungen besonders zu empfehlen, mit denen sich die Gesundheit der Patientinnen und Patienten mit den grten Erfolgsaussichten verbessern lsst, dann mssen wir den Versicherten auch die Informationen liefern, Krankenkassen auch bzgl. der erreichten Optimierung der Versorgung zu beurteilen. Das heit, wir brauchen einen Indikator fr die Versorgungsqualitt und ihre ergebnisse.

Reformperspektive Um die Versorgung, die Vergtung, den Abschluss von Vertrgen und den Kassenwettbewerb strker am Gesundheitsnutzen auszurichten und den Versicherten gezielte Wahlentscheidungen zwischen Leistungserbringenden und Krankenkassen zu ermglichen, ist Qualittstransparenz unabdingbar. Relevante Qualittsmerkmale fr die Entscheidungen sind aber nur vereinzelt und in fr Versicherte schwer zugnglicher Form verfgbar. Es fehlt ein systematischer Ansatz, der die fr Versicherte relevanten Qualittsmerkmale definiert, angemessene Informationsformate und Kommunikationswege beschreibt und die entsprechenden Berichtspflichten fr Leistungserbringende und Versicherungen zur Marktzugangsvoraussetzung macht. Zentraler Punkt sind Indikatoren zur Abbildung der Ergebnisqualitt. Denn die ist fr die Versicherten entscheidend. Fr ihre Messung ist vorrangig auf Routinedaten der Krankenkassen zurckzugreifen, die im Zuge der Leistungsabrechnung ohnehin erhoben werden, so dass zustzlicher Verwaltungsaufwand vermieden werden kann. Sie knnen und mssen untersttzt werden durch Befragungen der Patientinnen und Patienten, die Prferenzen deutlich machen und ihre Erfahrung der Versorgungsqualitt mit einbeziehen. Um die Qualitt von 17

Versorgungsprozessen, Integrationsvertrgen und regionalen Versorgungssystemen bewerten zu knnen, muss neben der einrichtungsbezogenen Qualittsmessung auch eine sektorenbergreifende Qualittsbewertung erfolgen. Durch die Beschreibung der Gesamtversorgung in einer Region werden zudem Qualittsvergleiche zwischen unterschiedlichen Regionen mglich. Die Kommission ist sich der Komplexitt dieser Transparenzaufgabe bewusst und wei auch um die Begrenztheit mancher Vergleiche, insbesondere durch die Notwendigkeit entsprechend hoher Fallzahlen fr eine entsprechende Validitt. Sie wei auch um die Herausforderung von Adjustierungen, um negative Selektionsanreize solcher ffentlicher Vergleiche zu vermeiden. Der Kommission ist auch klar, dass sich nicht alle Patientinnen und Patienten immer und in jeder Situation intensiv mit den Qualittsergebnissen befassen knnen, bevor sie Leistungserbringende in Anspruch nehmen. Versicherte haben einen Anspruch darauf, von der Gesellschaft ein Gesundheitssystem zur Verfgung gestellt zu bekommen, dass ihnen ein hohes Ma an Sicherheit gibt. Deshalb muss das Thema Ergebnisqualitt in alle Vertragsformen und die Grundlagen des Gesundheitssystems aufgenommen werden. Um auch den Kassenwettbewerb zu einem Qualittswettbewerb zu machen, muss auf einer hher aggregierten Ebene auch die Gesundheitseffizienz von Krankenkassen und Krankenversicherungen sichtbar werden. Versicherte sollen sich schnell und unkompliziert darber informieren knnen, in welcher Kasse sie die besten Gesundheitsergebnisse erwarten knnen. Leistungserbringende mssen ihrerseits ein Recht auf die Ergebnisdaten erhalten, damit sie ihr Verhalten individuell wie im Zusammenwirken mit anderen besser an Qualittskriterien ausrichten knnen.

Handlungsempfehlungen Versicherte erhalten einen gesetzlichen Anspruch auf die fr qualittsorientierte Entscheidungen notwendigen Informationen (open data). Die Mindestinhalte der Informationen sowie die dafr von Krankenkassen und Leistungserbringenden zu erfllenden Berichtspflichten werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) definiert. Der G-BA wird bei seiner Arbeit durch ein unabhngiges Institut nach dem organisatorischen Vorbild des Instituts fr Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersttzt. Das Institut definiert den Mindestumfang der den Versicherten zugnglichen Informationen auf der Versicherungs- und Versorgungsseite und entwickelt ein Konzept zur nutzungsfreundlichen Bereitstellung dieser Informationen. Das Institut wird durch einen multiprofessionell zusammengesetzten Beirat begleitet. Der G-BA erlsst auf dieser Basis eine Richtlinie. Die Erfllung

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der in dieser Richtlinie dokumentierten Berichtspflichten wird nach einer bergangszeit zur Marktzugangsvoraussetzung fr Krankenversicherungen und Leistungserbringenden. Das Bundesgesundheitsministerium erteilt dem Sachverstndigenrat fr das Gesundheitswesen den Auftrag, ein Konzept und den Wettbewerbsrahmen fr eine vergleichende Darstellung der Versorgungsqualitt der Krankenkassen und Krankenversicherungen zu entwickeln. Diese erfolgt durch eine auf die Ausgangsmorbiditt adjustierte Erhebung und Berichterstattung der relativen Vernderung der Gesundheitsergebnisse der Krankenkassen. Die wissenschaftlichen Gesellschaften und das Deutsche Netzwerk fr Versorgungsforschung werden dazu befragt. Das Ziel ist ein Indikator fr die relative Verbesserung des Gesundheitsergebnisses als Zusatzinformation fr Versicherte bei der Wahl ihrer Krankenkasse. Die jhrlichen Berichtspflichten der Krankenkassen und Krankenversicherungen werden diesbezglich erweitert. Um auch Bevlkerungsgruppen, die wenig auf internetbasierte Informationsangebote zurckgreifen, zu erreichen, werden die kostenfreien, niedrigschwelligen und unabhngigen Beratungsangebote fr Versicherte ausgebaut. Die Versorgungsforschung wird gestrkt und zustzlich zu den Ausschreibungen des BMBF auch aus einem Forschungs- und Entwicklungsbudget aus Mitteln des Gesundheitsfonds finanziert (vgl. Kapitel 2.4). In diesem Zusammenhang ist u.a. der Zugang der Versorgungsforschenden zu den notwendigen Datenbestnden bei den Krankenkassen, dem Bundesversicherungsamt (BVA) und beim Deutschen Institut fr medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) inkl. regionaler Kennzeichnung zur Beforschung regionaler Unterschiede zu gewhrleisten. Die -Reprsentanz der Versicherten in den Krankenkassen wird durch eine Reform der Selbstverwaltung gestrkt (s. Kapitel 2.6).

2.3

Krankenkassen im Wettbewerb untereinander fairen Wettbewerb um die bes-

ten Versorgungsergebnisse ermglichen Der zwischen den Krankenkassen und -versicherern anzustrebende Qualittswettbewerb setzt voraus, dass fr sie gleiche Wettbewerbsbedingungen gelten und dass sie die Gesundheitseffizienz ihres jeweiligen Leistungsangebots auch steuern knnen. Diese Voraussetzungen sind derzeit aber nicht ausreichend gegeben. Zu groen Wettbewerbsverzerrungen kommt es zwischen gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV). So findet innerhalb der GKV u.a. eine Umverteilung zwischen 19

Versicherten mit einem hheren und Versicherten mit einem geringen Einkommen statt. Der Gesetzgeber offeriert bisher aber einem Teil der Bevlkerung die Wahlmglichkeit, sich aus dieser Umverteilung zu lsen, indem sie sich in der PKV versichern knnen (oder zum Teil faktisch mssen), die nach einem anderen System ihre Beitrge kalkuliert. Fr Gutverdienende, die keine schweren Vorerkrankungen aufweisen und keine oder nur wenige Kinder haben, ist der Versicherungsschutz in der PKV deshalb kostengnstiger als der in der GKV. Und zwar vllig unabhngig von der Wirtschaftlichkeit des jeweiligen Krankenversicherers. Aber auch innerhalb der GKV kommt es zu Wettbewerbsverzerrungen: Die aus Konstruktionsmngeln des morbidittsorientierten Risikostrukturausgleichs entstehenden Fehlanreize wurden bereits erwhnt. Zu Wettbewerbsbehinderungen fhren kann auch der anhaltende Konzentrationsprozess unter den Krankenkassen. Eine Krankenkasse, die mehr als 40 Prozent der Versicherten in einer Region versichert, kann sowohl bei Leistungserbringenden als auch bei Dritten eine monopolistische Rente einholen, die anderen Kassen verwehrt ist. Und problematisch ist auch die Zersplitterung der Aufsichtszustndigkeiten. Bundesweite Krankenkassen sind dem Bundesversicherungsamt unterstellt, whrend Kassen, die in nicht mehr als drei Bundeslndern ttig sind, der Aufsicht des Bundeslandes unterstehen, in der sie ihren Hauptsitz haben. Das betrifft z.B. die Landes-AOKen. Dagegen unterliegen private Krankenversicherungsunternehmen der Aufsicht der Bundesanstalt fr Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die zwischen GKV und PKV unterschiedlichen aufsichtsrechtlichen Regelungen und die in der GKV auseinandergehende Aufsichtspraxis der diversen Behrden fhren zu unterschiedlichen Wettbewerbsmglichkeiten. Von einem Wettbewerb mit gleich langen Spieen kann daher keine Rede sein. Und mehr Qualittswettbewerb fordert natrlich auch, dass die Krankenkassen und versicherer die notwendigen Vertragsfreiheiten erhalten, um Leistungserbringenden nach ihrer Versorgungseffizienz auswhlen und ihren Versicherten anbieten zu knnen. Das ist bisher aber im Fall der GKV aufgrund ihrer umfassenden Kontrahierungsverpflichtungen gegenber Kassenrztlichen Vereinigungen und Krankenhusern nur eingeschrnkt der Fall. Reformperspektive Die Zweiteilung des Krankenversicherungssystems in GKV und PKV fhrt zu schweren Fehlanreizen. Anzustreben ist ein integriertes Krankenversicherungssystem, in welchem Krankenversicherer ggf. unterschiedlicher Rechtsformen unter gleichen Wettbewerbsbedingungen miteinander um die besten Gesundheitsergebnisse konkurrieren. Dazu mssen sie sich nicht im Leistungskatalog, aber in der Art der von ihnen angebotenen Leistungserbringung unterscheiden knnen. 20

Handlungsempfehlungen Die Bundesregierung legt im Anschluss an die nchsten Bundestagswahlen einen Fahrplan fr die Zusammenfhrung von GKV und PKV zu einem integrierten Krankenversicherungssystem vor. Dieser umfasst u.a. Vorschlge zur Angleichung der Vergtungssysteme zwischen GKV und PKV sowie zu steuer- und vertragsrechtlichen Gleichbehandlung aller Krankenversicherer. Die Regelungen und Zustndigkeiten fr die Aufsicht ber die Krankenversicherer werden neu geordnet und vereinheitlicht. Die Finanzaufsicht fr alle Krankenversicherer sollte knftig durch das Bundesversicherungsamt, die Versorgungsaufsicht durch die Bundeslnder auf der Grundlage bundeseinheitlicher Rahmenvorgaben erfolgen. Die Spielrume der Krankenkassen im Vertragsgeschehen werden ausgeweitet (vgl. dazu die Vorschlge in den Kap. 2.4 , 2.5 und 2.7). Die Bundesregierung wird verpflichtet, die Auswirkungen der Reichweite der Geltung wettbewerbsrechtlicher Regelungen bei den Beziehungen der Krankenkassen untereinander, zu den Leistungserbringenden und zu ihren Versicherten in regelmigen Abstnden zu prfen und darber ffentlich Bericht zu erstatten. Dabei ist ein besonderes Augenmerk auf mgliche Abstimmungs- und Abgrenzungsprobleme zwischen Wettbewerbs- und Sozialrecht bzw. zwischen den jeweils zustndigen Gerichten und Aufsichtsbehrden zu legen.

2.4

Gesundheitsnetze knpfen ber regionale Versorgung und regionale Verant-

wortung Der demografische Wandel, regionale Disparitten sowie die Zunahme an chronischen Erkrankungen lassen den Bedarf an der Integration und Koordination der Gesundheitsversorgung steil ansteigen. Doch gerade hier liegt die zentrale Schwche des deutschen Gesundheitssystems. Die auffllige Anzahl diagnostischer Tests, die hohen Kontaktfrequenzen in den Praxen, die hufigen Arzneimittelschden vor allem bei lteren und die eklatanten Informationsbrche zwischen Haus- und Fachrztinnen und -rzten sowie Kliniken wie aber auch Physiotherapeutinnen und -therapeuten, Apotheken und Pflegediensten zeugen von den groen Ineffizienzen an den Schnittstellen der Gesundheitsversorgung. Kurzfristige symptomorientierte reaktive Behandlung dominiert vor langfristig planender proaktiver Versorgung.

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Gleichzeitig wachsen insbesondere in lndlichen, strukturschwachen Rumen die Versorgungsprobleme vor allem im Bereich der Primrversorgung. Die bliche Praxisnachfolge gelingt immer weniger. Dies hat vielfltige Ursachen, die mit mehr Geld nicht gelst werden knnen. Sie reichen von subjektiver berforderung in der einzelnen rztlichen Praxis, der mangelhaften Perspektive fr die Ausbildung der Kinder, den unzureichenden kulturellen Angeboten bis hin zur nicht mehr zeitgemen lebenslangen Bindung an eine Praxis und zu falschen Kriterien bei der Auswahl und Ausbildung knftiger Medizinerinnen und Medizinern. Nicht nur die Versorgungsansprche und -bedrfnisse der Bevlkerung haben sich verndert, auch die Berufserwartungen der rztinnen und rzte. hnliche Herausforderungen zeigen sich im Fachkrftemangel der anderen Gesundheitsberufe.

Reformperspektive Anbietende von Gesundheitsleistungen werden angehalten, sich zu intelligenten Gesundheitsnetzen zusammenzuschlieen, um gemeinsam die Gesundheitseffizienz fr eine definierte Region und ihre Bevlkerung zu verbessern. Gemeinsames Kennzeichen dieser Zusammenschlsse und der von ihnen dafr gegrndeten neuen Unternehmensformen soll ihre Verantwortungsbernahme als Kmmerer fr den optimierten Verlauf des Heilungsprozesses werden. Im fortgeschrittenen Ausbaustadium integrieren sie zielgerichtete Prvention quer ber die Versorgungssektoren, investieren in strukturierte Behandlungsprogramme und in eine verbesserte medizinische Vernetzung und arbeiten als Coach fr die Patientinnen und Patienten an der stetigen weiteren Optimierung von Gesundheitsfrderung, Medizin und Pflege im umliegenden Gemeinwesen. Dabei findet eine enge Zusammenarbeit mit dem ffentlichen Gesundheitsdienst, Selbsthilfegruppen, Schulen und Betrieben vor Ort statt. Die Kooperation unterschiedlicher Fachgruppen der Gesundheitsberufe, die strkere Einbindung der Krankenhuser in die ambulante Versorgung und der Aufbau flexibler Versorgungsangebote (virtuelle Medizinische Versorgungszentren, mobile Stationen, Filialpraxen etc.) sowie die Anwendung moderner Informations- und Kommunikationstechnologien ermglichen die Schlieung von Versorgungslcken. Die zielorientierte proaktive Versorgung ersetzt eine ausschlielich symptomorientierte reaktive Versorgung und hilft dadurch mit, Versorgung fr alle zu sichern. Gemischte Vergtungsformen wie z.B. aus prospektiven Kopfpauschalen und der Beteiligung der Gesundheitsnetze und ihrer Leistungserbringenden an erzielten Einsparungen (shared savings), ggf. ergnzt durch qualittsorientierte Vergtungsbestandteile (pay-forperformance bzw. pay-for-results), sollen massive Anreize setzen, sich fr die effiziente Behandlung der Patientinnen und Patienten sowie fr die Gesunderhaltung der Versicherten 22

und die Frderung ihrer Gesundheitskompetenz in definierten Regionen (Populationsversorgung) zu engagieren. Um Fehlanreize zur Vorenthaltung von Leistungen zu verhindern und Qualittsvergleiche nicht nur mit der Versorgung auerhalb von Gesundheitsnetzen, sondern auch zwischen Netzen und Regionen zu ermglichen, werden auf Bundesebene Vorgaben zur Qualittsmessung und -transparenz vereinbart. Die wachsende Nachfrage nach integrierter Versorgung erfordert neue innovative Anbieterstrukturen, die ambulant ttigen multiprofessionellen Teams eine gemeinsame Betriebsform ermglicht. Damit soll eine Alternative zur klassischen Form der Einzelpraxen ermglicht werden, die abgestimmt z.B. rztliche, psychotherapeutische, pflegerische, physiotherapeutische oder auch soziotherapeutische Leistungen fr chronisch kranke, multimorbide oder pflegebedrftige Patientinnen und Patienten anbieten kann. Das Ziel einer strkeren Integration und Koordination der Versorgung muss sich auch in den Institutionen der Versorgungsplanung wiederspiegeln. Die mit dem Versorgungsstrukturgesetz beschlossene Regelung fr ein Gemeinsames Landesgremium ( 90a SGB V) bestehend aus Kassenrztlicher Vereinigung, Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaft, das Empfehlungen zu sektorenbergreifenden Versorgungsfragen abgeben kann, ist weiterzuentwickeln. Anzustreben ist, dass die Versorgungsplanung knftig in weitergehender Abstimmung mit diesen Gremien erfolgt und dass die Bundeslnder eine Mglichkeit erhalten, die Krperschaften der Selbstverwaltung beim Versagen ihrer Verhandlungen miteinander durch Ersatzvornahmen zu bergehen.

Handlungsempfehlungen Ausweitung der mglichen Vertragspartner in der Integrierten Versorgung. Als mgliche Trger von Anbieterkonsortien treten auch kommunale Krperschaften und Patientenverbnde sowie regionale genossenschaftliche Zusammenschlsse hinzu. Managementgesellschaften der Integrierten Versorgung werden Leistungserbringende und knnen ihrerseits andere Leistungserbringende anstellen und/oder vertraglich binden. Reduzierung des brokratischen Aufwands fr den Abschluss von Selektivvertrgen nach 140 a ff SGB V (Integrierte Versorgung) und 73c SGB V (Besondere ambulante rztliche Versorgung). Die Genehmigungsvorbehalte der Aufsichtsbehrden werden zurckgenommen. Die Verpflichtung der Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit von Selektivvertrgen gegenber den Aufsichtsbehrden vorab zu belegen, entfllt. 23

Im Rahmen von Modellvorhaben nach 64 SGB V knnen mit einer Laufzeit von mindestens 10 Jahren neue Betriebsformen zur ambulanten Versorgung, in denen multiprofessionelle Teams zusammenarbeiten, erprobt werden. Grnder und Trger knnen alle zugelassenen Leistungserbringenden sein. Gesetzliche Vorgaben zur internen Struktur werden keine gemacht. Die beiden letzten Vorgaben sollen auch fr Medizinische Versorgungszentren ( 95 SGB V) gelten. Die Erfllung der Anforderungen an transparente Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitt ist auch fr diese Anbietenden verbindlich.

Rcknahme der ordnungspolitisch problematischen Verpflichtung der Krankenkassen zum Abschluss von Vertrgen der hausarztzentrierten Versorgung (73b Abs. 4 SGB V) bei gleichzeitiger Erleichterung der Mglichkeit fr freiwillige Vereinbarungen, der Aufhebung der BVA-Vorabprfung auf Wirtschaftlichkeit und der Mglichkeit, sich fr Ausschreibungen aus dem Forschungs- und Entwicklungsbudget zu bewerben.

Einrichtung eines Forschungs- und Entwicklungsbudgets aus Mitteln des Gesundheitsfonds zur Ausschreibung fr vergleichende Versorgungsforschung und Entwicklung von neuen medizinischen wie pflegerischen Versorgungsformen. Ein Beirat entwickelt die Kriterien und untersttzt bei der Entscheidungsfindung. Durch das Budget sind auch Ausschreibungen von gezielten Modellprojekten etwa fr Regionen mit einem besonders hohen Anteil vulnerabler Bevlkerungsgruppen, Regionen mit Unterversorgung, fr prventive Anstze und dergl. mglich. Regionale Gesundheitsnetze und -unternehmen, die transsektoral Leistungserbringende und ggfls. auch Kommunen und Patientengruppen zusammengebracht haben, knnen fr Projektvorhaben zur Frderung der Gesundheit der Bevlkerung ihrer Regionen und fr die Finanzierung ihrer Infrastruktur gemeinsam mit ihrem jeweiligen Landkreis bzw. ihrer Stadt Antrge auf Frderung an das F+E-Budget stellen.

Die mit dem Versorgungsstrukturgesetz beschlossene Regelung fr ein Gemeinsames Landesgremium ( 90a SGB V), bestehend aus Kassenrztlicher Vereinigung, Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaft, ist weiterzuentwickeln. Die Stimmenanteile innerhalb des Gremiums sollten fr die Versorgungsplanung so verteilt werden, dass eine Drittelparitt zwischen Kostentrgern einerseits und Leistungserbringenden andererseits sowie als dritte Gruppe das Land, die Kommunen bzw. Landkreise und Patientenvertretungen gewhrleistet ist. Derart aufgewertete Gremien knnten dann dem Land empfehlen, bei einem bestimmten Ma an Unterversorgung, d.h. bei einem Versagen der herkmmlichen Krperschaften und ihrer Vereinbarungen, die Versorgung der betroffenen Region auszuschreiben. Fr diese Ausschreibung knnten sich 24

dann auch regionale Gesundheitsnetze, rztegruppen, neue Strukturen von Anbietenden, Krankenhuser und andere mgliche Trger der Integrierten Versorgung bewerben. Die Ausschreibung erfolgt durch die Landesregierung in direkter Verbindung mit dem Gesundheitsfonds, entsprechend der morbidittsadjustierten Durchschnittskosten der regionalen Bevlkerung, zu Lasten der Krankenkassen bzw. Kassenrztlichen Vereinigungen. Damit wird ein massiver Anreiz fr Krankenkassen und Kassenrztliche Vereinigungen erzeugt, sich ihrerseits im Vorwege positiv fr eine Gewhrleistung eines ausreichenden Standards an regionaler Versorgung einzusetzen, um eine Ersatzvornahme durch die Landesregierung zu verhindern.

2.5 Gesundheitsnutzen belohnen Vergtungssysteme ethisch weiterentwickeln Die Vergtungssysteme sind ein zentraler Baustein der Anreizstrukturen im Gesundheitswesen. Allerdings setzt ihr zielorientierter Einsatz Transparenz voraus. Soll ein bestimmtes Verhalten belohnt werden, muss erkennbar sein, ob und wie weit es den angestrebten Zielen wirklich dient. Wirkungen bedingen zudem auch immer Nebenwirkungen, und letztere knnen sehr unerwnscht sein (z.B. Risikoselektion). Eine Vielzahl an Fehlanreizen ist bekannt und wird seit langem diskutiert: Die Vergtungen haben in der Regel keinen Bezug zum Gesundheitsergebnis. Belohnt werden bis zu einem bestimmten Punkt die rztinnen und rzte, die viel diagnostizieren und therapieren. Das sind aber nicht zwingend diejenigen, die ihre Patientinnen und Patienten gut behandeln. Das Vergtungssystem im ambulanten Bereich wird nicht den Anforderungen kooperativer und sektorenbergreifender Versorgungsstrukturen gerecht. Sein Leitbild ist immer noch die isolierte Einzelpraxis. Vor allem im Krankenhausbereich wurden Auswirkungen der falschen Anreize in den letzten Monaten diskutiert, so u.a. die Mengenausweitungen der operativen Eingriffe, Manipulationen in der Transplantationsmedizin, die Hygieneverletzungen und Chefarztvertrge mit problematischen Zielvereinbarungen. Krankenhuser haben ausgelst durch die Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip in Verbindung mit den spezifischen Anreizen aus dem DRG-Abrechnungssystem und den Mindestzahlen an Personal auf den Stationen und in den Servicebereichen teilweise auch unter die sinnvollen Relationszahlen reduziert und stattdessen eher in die Codierungsqualitt und die gezielte Mengenausweitung investiert. 25

Nicht zuletzt fhren die unterschiedlichen Vergtungssysteme in GKV und PKV sowie die mangelhafte Transparenz ber Preis, Qualitt und Nutzen von Selbstzahlungsleistungen fr den ambulanten Bereich zu schweren Fehlanreizen (in den Krankenhusern gilt fr GKV und PKV ein einheitliches Preissystem, allerdings setzen Privatliquidationen auch dort problematische Anreize). In der Folge werden unter Umstnden die Art und das Ausma der Behandlung der Patientinnen und Patienten nicht von der Schwere ihrer Erkrankung, sondern von der Art ihres Krankenversicherungsschutzes oder der privaten Zahlungsbereitschaft abhngig gemacht. Regionen und Stadtteile mit einem geringen Anteil an Privatversicherten bzw. mit geringem Einkommensniveau sind fr rztinnen und rzte unattraktiv, whrend solche mit vielen Privatversicherten sie anziehen. Regionale Unter- und berversorgung sind die Folge.

Reformperspektive Bei Vertrgen zur Integrierten Versorgung und anderen Selektivvertrgen knnen die Vertragspartner auch weiterhin die Vergtungsmodalitten eigenstndig regeln. Die Basisanforderungen im Bereich der Qualitt und Qualittstransparenz sind unabhngig von der Vertragsform immer zu erfllen. Fr die kollektivvertraglich geregelten Versorgungsbereiche wie auch den Bereich der Krankenhausvergtung sind Anpassungen der Vergtungssysteme anzustreben, die Fehlanreize zur Unter- und berversorgung vermeiden und stattdessen Anreize fr Kooperation und Koordination auch ber Sektorengrenzen hinweg setzen. Notwendig sind Vergtungsbestandteile, die gute Qualitt belohnen, die dafr notwendige Transparenz vorausgesetzt, und die dafr sorgen, dass es sich auch einzelwirtschaftlich rechnet, leitliniengerecht zu versorgen und unntige Leistungen zu vermeiden.

Handlungsempfehlungen Im Zuge der Zusammenfhrung von GKV und PKV wird auch fr die ambulanten rztlichen Leistungen ein einheitliches Preissystem geschaffen. Dabei ist eine Absenkung der Honorarsumme auszuschlieen, anzustreben ist aber eine bedarfsgerechtere Verteilung der Honorare regional und zwischen den einzelnen rztlichen Fachgruppen. Die damit verbundenen finanziellen Belastungen der gesetzlichen Krankenkassen sind auch unter Einbeziehung der bisher gezahlten Vergtung fr privatrztliche Leistungen der Privatversicherten in die Finanzierungsbasis auszugleichen.

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Die Modellvorhaben fr multiprofessionelle Anbietende und Medizinische Versorgungszentren (s. Kapitel 2.4) erhalten die Option, Komplexpauschalen und/oder Vergtungen mit einer teilweisen Budgetmitverantwortung fr definierte Leistungspakete und Populationen abzurechnen, wenn sie durch ihre Praxisstruktur und/oder Kooperationsvereinbarungen mit anderen Leistungserbringenden (Pflege, Physiotherapie, Soziotherapie) die Gewhr fr eine qualittsgesicherte, abgestimmte Erbringung dieser Leistungen bernehmen knnen (z.B. Palliativversorgung, Nachbetreuung nach stationrem Aufenthalt, ambulante Versorgung psychisch kranker Menschen).

Die Kassenrztlichen Vereinigungen werden verpflichtet, mit einem im Bewertungsausschuss zu verhandelnden Anteil der Gesamtvergtung die Erbringung von Leistungen zu frdern, die in besonderem Mae die Qualitt der Versorgung verbessern.

Prfung der Zusammenlegung des bisherigen Instituts des Bewertungsausschusses (InBA) und des Instituts fr das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zu einem gemeinsamen unabhngigen Institut in Trgerschaft des Spitzenverbandes der Krankenkassen, der DKG und der KBV. Damit verfolgte Ziele sind eine strkere Harmonisierung der Vergtungssysteme, eine Ausweitung der Versichertenbeteiligung und die Verbesserung der Transparenz z.B. durch die Bereitstellung der Daten fr wissenschaftliche Institutionen.

Fr die Krankenhuser sind die Anreize fr eine Mengenausweitung zu korrigieren durch ergebnisabhngige Vergtungselemente, die eine am Patientennutzen orientierte Indikationsstellung, die Offenlegung von Ergebnisqualitt und die intersektorale Kooperation frdern. Krankenkassenroutinedaten ber die weitere Genesung der Patientinnen und Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt werden dafr mit den DRGs in Beziehung gesetzt. Ziel ist die konomische Belohnung des bestmglichen Qualittsergebnisses.

2.6

Versicherten- und Patientenvertretung strken Vernderungsanstze fr die

Selbstverwaltung der Krankenkassen und die Gemeinsame Selbstverwaltung Die Selbstverwaltung der Krankenkassen durch ihre Versicherten ist ein wesentliches Gut fr die Legitimation der Krankenkassen und kann eine grundlegende Rolle spielen fr eine auf die Mehrung von Gesundheitsnutzen hin erfolgende Ausrichtung. Allerdings bleibt die aktuelle Form der Selbstverwaltung weit hinter den Mglichkeiten zurck. So widerspricht beispielsweise der Verzicht bei vielen Krankenkassen auf das elementare demokratische Modell der Urwahl durch die Versicherten grundlegenden demokratischen Regeln, und die Be27

zeichnung der stattdessen gewhlten Selbstfortfhrung der vor Jahrzehnten einmal gewhlten Selbstverwaltung als sog. Friedenswahlen kann nur als Tuschung der ffentlichkeit bezeichnet werden. Eine ganze Reihe weiterer demokratischer Probleme erfordern eine grundstzliche Reform der Selbstverwaltung. So u.a. die bisherige Beschrnkung der Wahlhandlung der Versicherten auf diejenigen, die gleichzeitig Beitragszahlende sind, d.h. groe Teile der Versicherten wie die Familienangehrigen sind bisher von der Wahl ausgeschlossen. Nicht akzeptabel ist auch die vllig unzureichende Reprsentanz von Frauen in der Selbstverwaltung (durchschnittlich 18 Prozent bei den Sozialwahlen 2011). Reformbedarf sehen wir aber auch bei der Transparenz der Selbstverwaltung und der Listen, der Ermglichung von Listen und Prferenzstimmen bis hin zu der Ermglichung von OnlineWahlverfahren, um eine wirkliche Auswahl und damit auch die Beteiligung an den Sozialwahlen zu erhhen. Wesentliche Entscheidungen zur konkreten Ausgestaltung des Gesundheitssystems werden in Deutschland in den Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung aus Krankenkassen einerseits und Organisationen der Leistungserbringenden andererseits getroffen. Derzeit ist die Transparenz dieser Gremien gegenber der ffentlichkeit ebenso wie der Umfang der Einbindung und Entscheidungsbeteiligung von Vertreterinnen und Vertretern der Versicherten- und Patienteninteressen je nach Gremium sehr unterschiedlich und teilweise unzureichend ausgestaltet. Eine Strkung der Versicherten- und Patientenvertretung ist in den Gremien durchgngig notwendig, um ein Gegengewicht zu den Interessen der Leistungserbringenden und der Krankenkassen zu bilden.

Reformperspektive Eine zeitgeme Modernisierung der Selbstverwaltung ist zwingend und kann dazu auf wichtige gutachterliche Stellungnahmen und die Vorschlge des Bundeswahlbeauftragten fr die Sozialversicherungswahlen 2011 zurckgreifen. Erreicht werden soll damit eine deutliche Verbesserung der demokratischen Potenziale des Selbstverwaltungsmodells, eine Strkung der Brgergesellschaft und die Gewinnung der Selbstverwaltung als Ideengeber fr die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und die Erhhung des Gesundheitsnutzens ihrer Versicherten.

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Innerhalb der Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung ist die Versicherten- und Patientenvertretung so zu strken, dass sie Einblick in alle relevanten Sachverhalte erhlt und die qualifizierte Beschftigung der Partnerinnen und Partner der Selbstverwaltung mit ihren Anliegen sichergestellt ist.

Handlungsempfehlungen A. Fr die Reform der Selbstverwaltung der Krankenkassen: Ersatz von Friedenswahlen durch verpflichtende Urwahlen. Ausweitung der aktiven wie passiven Wahlberechtigung auf alle Versicherte ab dem Alter von 16 Jahren, unabhngig davon, ob sie selber Beitragszahlende sind oder Dritte fr sie Beitrge entrichten. Weiterentwicklung der Selbstverwaltung zum Versichertenparlament verbunden mit einer Erhhung der Transparenzverpflichtungen fr die Wahllisten und der Mglichkeit, sich ber die Medien der Krankenkasse den Versicherten vorab vorzustellen und um deren Untersttzung zu werben. Dafr ist u.a. erforderlich. o Erweiterung des Kreises der vorschlagsberechtigten Organisationen fr Versichertenvertreterinnen und -vertreter auf alle Vereinigungen mit gesundheits-, verbraucher-, sozial- und berufspolitischer Zwecksetzung und deren Verbnde. Eine solche Vereinigung muss mindestens 1.000 Mitglieder aufweisen. Sie muss durch die Offenlegung ihrer Finanzierung nachweisen, dass sie unabhngig arbeitet. Ihre innere Ordnung muss demokratischen Grundstzen entsprechen. o Verpflichtung der Versichertenvereinigungen, die Vorschlagslisten im Sinne geschlechterbezogener Reprsentativitt aufzustellen. o Qualifizierung der Selbstverwaltungsakteure und Verbesserung ihrer Handlungsmglichkeiten durch eine grundlegende Ausstattung und Zuarbeit. o Mehr Gestaltungsspielraum fr die Selbstverwaltung, etwa im Leistungs- und Vertragsrecht.

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B.

Fr die Reform der Gemeinsamen Selbstverwaltung: Etablierung der Patientenvertretung im (Erweiterten) Bewertungsausschuss sowie in allen Beratungen auf der Grundlage bzw. zur Festlegung der Bundesmantelvertrge mit einem Antrags- und Mitberatungsrecht.

Erhhung der ffentlichen Transparenz der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss.

Zur Strkung der Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss bieten sich folgende Mglichkeiten an: o Vorschlag eines stimmberechtigten vierten unparteiischen Mitglieds durch die Patientenvertretung; bei Patt hat der unparteiische Vorsitzende eine zweite Stimme. o Pflicht zur inhaltlichen, schriftlichen und ffentlichen Begrndung bei der Ablehnung von Antrgen im Plenum des GBA. o Darber hinaus sollte durch ein unabhngiges Gutachten geprft werden, ob und in welchen Sachzusammenhngen ein Zusammenwirken der Interessen von Leistungserbringenden und Krankenkassen zu Lasten der Patienten droht. Es ist zu prfen, ob in diesen Bereichen ein Stimmrecht der Patientenvertretung perspektivisch eingefhrt werden kann. o Die Patientenvertretung erhlt in strkerem Umfang als bisher finanzielle Untersttzung fr die Erfllung ihrer Arbeit und den Auftrag, aus diesen Mitteln u.a. ihre Struktur, Mitglieder und Ziele, ihr Wirken und die Beteiligungsmglichkeiten an der Patientenvertretung fr interessierte Personen ffentlich darzustellen.

Das BMG wird verpflichtet, bei Einschrnkungen der Rechte der Patientenvertretung aufsichtlich aktiv zu werden.

Verbnde, deren Mitglieder in der Patientenvertretung mitwirken, werden verpflichtet, ihre (Un-)Abhngigkeit von Industrie, heilberuflichen Fach- und Berufsverbnden und Krankenkassen strukturiert ffentlich darzulegen.

2.7

Abschied vom Kapitnsprinzip Gesundheitsversorgung im Team

Gesellschaftliche Vernderungsprozesse, die Auswirkungen des demographischen Wandels, Disparitten in Stadt, Land und Regionen sowie die Vernderungen des Krankheitsspektrums stellen die Gesundheitsberufe vor vernderte, zum Teil neue Herausforderungen: So 30

steigert die Zunahme chronisch progredienter Erkrankungen den Anteil gebrechlicher und pflegebedrftiger Menschen, die auf professionelle Untersttzung und Pflege angewiesen sind. Die Gesunderhaltung und das Lernen, mit Krankheit umzugehen, werden nicht nur zur wichtigen Aufgabe fr die einzelnen Menschen, sondern auch zum Einsatzfeld der Gesundheitsberufe. Es werden neue Versorgungsaufgaben hinzukommen, die nicht mehr allein auf Kuration ausgerichtet sind, sondern z.B. auf eine altersgerechte Prvention und Rehabilitation, auf palliative Versorgung, auf die Versorgung von an Demenz Erkrankten oder auf die Betreuung am Lebensende. Die Komplexitt der Erkrankungen bzw. der Gesundheitszustnde wchst, weil die Morbiditt zunimmt und neben medizinischen Indikatoren auch psychische, soziale, personale sowie Lebensweise und Lebenssinn bestimmende Indikatoren hinzutreten. Die Integration der verschiedenen Versorgungsanstze im Gesundheits-, Sozialund Bildungswesen erweist sich sowohl von der fachlichen als auch von der konomischen Seite her als einzig realistischer Lsungsansatz. Bei der Sicherstellung einer effizienten und gleichzeitig qualittsvollen Gesundheitsversorgung spielen die Gesundheitsberufe eine wichtige Rolle. Sie bentigen ein anderes professionelles Selbstbild, das die vernderte Aufgabenteilung im Gesundheitswesen einschliet. Die bestehenden Berufszuschnitte und -rollen verlangen nach berarbeitung und rechtlich neu verorteten Kompetenzen. Neben die medizinische Versorgung durch rztinnen und rzte treten gleichberechtigt die Beratung, Versorgung und Pflege durch ausgebildete Pflegefachkrfte, die therapeutischen Angebote durch Physiotherapeutinnen und -therapeuten, Ergotherapeutinnen und -therapeuten sowie Logopdinnen und Logopden wie aber auch die untersttzenden Leistungen von Case- und Care-Managerinnen bzw. -Manager; alles Berufsgruppen, deren Bedeutung fr die Gesundheitsversorgung steigt. Die problemlose berwindung vorhandener Schnittstellen zwischen den Versorgungsangeboten, der steigende Bedarf nach Koordination und Integration bei der Gesundheits- und Patientenversorgung verlangen nach gleichberechtigtem und auf die jeweilige Professionalitt konzentriertem Arbeiten im Team. Interprofessionalitt und Kooperationsbereitschaft mssen selbstverstndlicher Bestandteil des Versorgungsalltags werden, ebenso die gleichberechtigte Beteiligung an wichtigen gesundheitspolitischen Entscheidungen. Die Realisierung dieser Ziele trifft auf erhebliche Schwierigkeiten: Die heutige Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen basiert nicht auf den tatschlichen spezifischen Kompetenzen, sondern ist historisch gewachsen. Charakteristisch fr das deutsche Gesundheitswesen ist die Allzustndigkeit und -verantwortlichkeit der rztlichen Profession und das Delegationsprinzip. Es fehlt an Aufgaben- und Berufsprofilen, die den knftigen fachlichen und strukturellen Herausforderungen Rechnung tragen, ebenso an interdisziplinr und auf Kompetenzvermittlung ausgerichteten Curricula in Aus- und Weiterbildung. Die not31

wendigen rechtlichen Regelungen, auf deren Grundlage vernderte Aufgaben-, Ttigkeitsbereiche und Berufsprofile festgeschrieben werden knnten, sind nicht vorhanden. Die berufsrechtliche Klrung von Kooperation, die sozialrechtliche Verankerung eigenstndiger Leistungserbringung verschiedener Gesundheitsberufe sowie die Anpassung des Haftungsrechts an die kooperative Leistungserbringung liegen nicht vor.

Reformperspektive Husliche, ambulante und stationre Gesundheitsversorgung wird zur Teamarbeit. Auch in den Krankenhusern werden hierarchische durch flache Kommunikations- und Organisationsformen abgelst. Die Gesundheitsversorgung wird zunehmend von multiprofessionellen Versorgungsteams geleistet, die neben rztinnen und rzten und Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie Pflegekrften auch weitere fr die Versorgung wichtige Berufsgruppen wie Physiotherapeutinnen und -therapeuten und Logopdinnen und Logopden vereinen knnen; all diese begegnen sich auf gleicher Augenhhe. Die Zusammenarbeit kann unter einem gemeinsamen Dach (Gesundheitszentrum oder neue Anbieterstrukturen) oder auch rumlich getrennt mit einer zentralen Koordinierungsstelle (in Verbindung mit einem regionalen Gesundheitsnetz) erfolgen. Qualifizierte Pflegekrfte bernehmen neben den ihnen bereits jetzt schon zugeschriebenen professionellen Pflegeaufgaben eigenstndig und eigenverantwortlich die Planung, Qualittssicherung und Umsetzung der zum Teil bisher der rztinnen und rzten vorbehaltenen Aufgaben in den Bereichen Prvention und Gesundheitsfrderung, Diagnostik und Behandlung, Rehabilitation und Palliation einschlielich Beratung. Die Durchlssigkeit von Berufsbildern wie Medizinischen Fachangestellten muss gefrdert, ihre Weiterentwicklung erleichtert werden. Case- und Care-Management fr komplexe Versorgungsaufgaben werden zum selbstverstndlichen Bestandteil einer solchen teamorientierten Versorgung, die auch die Einbeziehung von Ehrenamtlichkeit und zivilgesellschaftlichem Engagement organisiert und erleichtert. Versorgungsdefiziten insbesondere in lndlichen Regionen kann so besser begegnet werden. Ohne eine starke Vernetzung der Gesundheitsberufe und die Einbeziehung zivilgesellschaftlicher Ressourcen ist langfristig eine angemessene flchendeckende Primrversorgung nicht mehr zu gewhrleisten. Einen hheren Stellenwert erhalten Ttigkeiten, wie die (Tertir-) Prvention, Hausbesuche und die Schulung chronisch Kranker, die heute wegen des Zeitmangels in den Praxen gar nicht oder nur unzureichend wahrgenommen werden. ltere Patientinnen und Patienten knnen so untersttzt durch Service- und Assistenzkrfte und technische Sttzsysteme lnger in ihrer eigenen Huslichkeit bleiben. Notwendige Reformen in der Ausbildung mssen von weiteren Reformschritten flankiert werden. Dies gilt 32

zunchst in besonderer Weise fr den Pflegeberuf, der strksten Berufsgruppe im Gesundheitswesen. Berufsabschlsse bedrfen einer klareren Differenzierung einem dem Ausbildungsgrad adquaten Tarifgefge und der internationalen Anschlussfhigkeit. Es gilt, den Wildwuchs an Qualifizierungsangeboten und -abschlssen einzudmmen und eine solide Ausbildungsfinanzierung sicherzustellen, insbesondere in der Ausbildung zur Altenpflege oder therapeutischer Berufe, so dass die Ausbildung nicht zur Privatsache wird. Hinzukommen muss eine dauerhafte Etablierung von Pflegeforschung auf universitrer Ebene zur Evidenzbasierung des beruflichen Handelns, als Beitrag zu Versorgungsforschung und zur Vorbereitung interdisziplinrer Versorgungsangebote. Diese Reformschritte lassen darber hinaus eine Steigerung der Attraktivitt und der Arbeitszufriedenheit aller Gesundheitsberufe erwarten. Der Kommission ist die groe Herausforderung dieses Paradigmenwandels in der Versorgung bewusst, sie ist aber getragen von der Sorge, dass sich ohne einen solchen Wandel der Fachkrftemangel im Verlauf der nchsten dreiig, vierzig Jahre dramatisch verschrfen und fr alle anderen Berufsgruppen gleichermaen und in vorderster Linie fr die Patientinnen und Patienten zu einer unhaltbaren Situation fhren wird. Einwnden gegen eine derartige Ausweitung der Befugnisse der Gesundheitsberufe, die sich auf die Gefahr der Induzierung zustzlicher Leistungen beziehen, kann man vorbeugen, indem derartige Lsungen zunchst regional, auf freiwilliger Basis aller Beteiligten und nur unter einer gewissen Budgetmitverantwortung im Sinne der 140 a ff. ermglicht werden. Andere Einwnde knnten sich auf Befrchtungen beziehen, dass eine derartige Einbeziehung und hhere Freiheitsstellung von anderen Berufsgruppen zur simplen Kostendmpfung genutzt werden knnte. Beide Einwnde sollten ernst genommen werden. Die Kommission ist der Auffassung, dass insbesondere der letzte Einwand durch eine intensive Evaluation ausgerumt werden kann und dass sich das Vergtungsniveau im Bereich der qualifizierten Gesundheitsfachberufe eher erhhen als erniedrigen wird.

Handlungsempfehlungen Schaffung einer konsistenten berufsrechtlichen Ordnung der Gesundheitsberufe. Verabschiedung eines Allgemeinen Heilberufegesetzes mit Vorschriften, Aufgaben und Ttigkeiten auch im Sinne vorbehaltener und vorrangiger Ttigkeiten und im Verhltnis zueinander. Anpassung des Haftungsrechts an die Anforderungen einer kooperativ ausgestalteten Gesundheitsversorgung. 33

Einberufung eines Berufegipfels, zu dem Vertretungen der Gesundheitsberufe eingeladen werden mit dem Ziel, einen Dialogprozess zu erffnen. In dessen Verlauf sollen neue Berufszuschnitte, Fragen interdisziplinrer Zusammenarbeit, vernderte Anforderungen an Aus-, Fort- und Weiterbildung inkl. auch der Finanzierung der Ausbildung und gemeinsamer Ausbildungsanteile sowie die Entwicklung multiprofessionell abgestimmter Leitlinien diskutiert und die dafr notwendigen Umsetzungsschritte vereinbart werden.

Modellprogramm zur Umsetzung regionaler Lsungen, in denen exemplarisch neue Formen der Kooperation und der erweiterten Befugnisse unter einer gewissen Budgetmitverantwortung erprobt und begleitet sowie die erzielten Gesundheitsergebnisse aber auch die erfahrene Patientenzufriedenheit evaluiert werden.

Perspektivisch wird auch ber die gleichberechtigte Beteiligung aller Gesundheitsberufe bzw. der neu sich bildenden gemeinsamen Kooperationseinrichtungen an der Steuerung der GKV zu reden sein (u.a. ffnung der Zulassung zur Leistungserbringung in der GKV, eigenstndiges Verhandlungsmandat gegenber den Krankenkassen, Beteiligung an der gemeinsamen Selbstverwaltung der GKV).

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2.8

Verbesserte Integration der Sozialversicherungssysteme

Die Trennung von SGB XI (Pflegeversicherung) und SGB V (Krankenversicherung) bei gleichzeitiger Unterstellung der Pflegekassen unter die Regie der Krankenkassen hat zu problematischen Anreizen gefhrt. Eine Verhinderung der Pflegebedrftigkeit ist so fr die regiefhrende Krankenkasse uninteressant, da etwa Aufwendungen fr die geriatrische Rehabilitation zu ihren Lasten gingen. Die Verlangsamung der Progression von Erkrankungen, wie z.B. Demenz, Rheuma, Multipler Sklerose und Behinderungen finden bei den Krankenkassen nicht die gebhrende Aufmerksamkeit, da mit der Heimunterbringung die notwendigen pflegerischen Leistungen nicht mehr von den Krankenkassen, sondern von den Pflegekassen bezahlt werden. Andererseits werden Pflegekassenleistungen zum Nutzen der GKVSeite und gegen den Sinn der Pflegekassenaufgaben ausgenutzt. Fr die betroffenen Patientinnen und Patienten stellt es sich hufig schwierig dar, den Adressat einer Forderung nach entsprechenden Leistungen zu identifizieren, da beide Systeme auf den jeweilig anderen verweisen. hnliche, wenn auch nicht ganz so starke Verschiebebahnhfe existieren auch zwischen den anderen Sozialversicherungstrgern.

Reformperspektive Bereits 2005 hat der Sachverstndigenrat fr das Gesundheitswesen vorgeschlagen, die Pflegeversicherung in die Krankenversicherung zu berfhren. So knnten Verschiebebahnhfe vermieden und den Versicherten auch die aufwndige Suche nach den jeweils zustndigen Leistungstrgern erspart werden. Allerdings gibt es auch kritische Stimmen, die vor einer vollstndigen Integration der Pflege- in die Krankenversicherung warnen. Diese knnte zu einer noch strkeren Medizinorientierung der Pflege fhren. Zu befrchten sei ein weiterer Bedeutungsverlust der in der Pflegeversicherung ohnehin unzureichend ausgeprgten Aspekte der sozialen Teilhabe und der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfhigkeit der Pflegebedrftigen. Diese Warnungen sind sehr bedenkenswert. Die Kommission hlt deshalb solche Reformmodelle fr besonders interessant, die den gegenwrtigen Fehlanreizen entgegenwirken, ohne die Versorgung und Begleitung der Pflegebedrftigen vollstndig an die Krankenversicherung zu delegieren. Zu diesen zhlen die beiden folgenden Modelle: a. Die Schaffung von Anreizen zur Vermeidung von Pflegebedrftigkeit fr die Krankenkassen. Derzeit erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds die nach Alter, Geschlecht und Morbiditt gewichteten durchschnittlichen Versorgungskosten, die fr einen Versicherten voraussichtlich anfallen. Ein mglicher Weg, Anreize zur Vermeidung von Pflegebedrftigkeit fr die Krankenkassen zu schaffen, knnte darin 35

bestehen, dass Krankenkassen, die z.B. durch erfolgreiche Prvention oder Rehabilitation Pflegebedrftigkeit ihrer Versicherten vermeiden, einen Teil der Ersparnisse, die die Pflegeversicherung dadurch erzielt, erhalten. Dazu knnten zum Beispiel erfolgversprechende Manahmen durch die Pflegeversicherung mitfinanziert werden. Ein anderer Ansatz knnte darin bestehen, die risikoadjustierten durchschnittlichen Pflegekosten in den Risikostrukturausgleich aufzunehmen. Kassen, bei deren Versicherten die tatschlichen Pflegekosten durch erfolgreiche Prventions- und Rehabilitationsmanahmen geringer als die risikoadjustierten durchschnittlichen Pflegekosten sind, verbessern dadurch ihre finanzielle Situation. Dazu mssen die Zahlungsstrme zwischen Kranken- und Pflegeversicherung entsprechend angepasst werden. b. Die partielle Integration der Pflegeversicherung in die Krankenversicherung. Dieses Reformmodell sieht vor, die fachpflegerische, medizinische und rehabilitative Begleitung (Cure-Leistungen) in der Krankenversicherung zu bndeln. Damit wrde die sozialrechtliche Trennung von Behandlung, Rehabilitation und Pflege durchbrochen. Eigenstndig geregelt wrden die Leistungen, die der gesellschaftlichen Teilhabe dienen (Care-Leistungen: Hauswirtschaft, soziale Betreuung, Assistenz). Diese Leistungen knnten dann strker in die familiren, nachbarschaftlichen und kommunalen Zusammenhnge integriert werden. Die Bestrebungen, ein Leistungsgesetz fr Teilhabe zu schaffen, wren inhaltlich und zeitlich anschlussfhig. Umgekehrt knnten auch die Pflegekassen Rehabilitationstrger werden und insoweit durch eigene Leistungen Pflegebedrftigkeit vermeiden helfen.

Handlungsempfehlungen Um Pflegebedrftigkeit so weit wie mglich zu vermeiden und den Grundsatz Rehabilitation vor Pflege umzusetzen, sind die Fehlanreize zwischen Kranken- und Pflegeversicherung sowie anderen Sozialversicherungstrgern auszurumen. Um Gesetzesmanahmen vorzubereiten, ist die Bundesregierung gehalten, einen Diskussionsprozess zu organisieren, in dem die genannten und ggf. weitere Reformmodelle auf ihre Brauchbarkeit geprft werden.

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Die Mitglieder der Fachkommission Gesundheitspolitik der Heinrich-BllStiftung

Andreas Brandhorst (Co-Vorsitzender) Seit 2003 Fraktionsreferent fr Gesundheitspolitik in der Bundestagsfraktion Bndnis 90/Die Grnen. In den Jahren 2001-2002 Leiter des Referats fr gesamtwirtschaftliche Fragen der Gesundheitspolitik im Bundesministerium fr Gesundheit und von 1998-2001 Leiter des Ministerbros im Bundesministerium fr Gesundheit. Davor Wissenschaftlicher Mitarbeiter der sozialpolitischen Sprecherin der Bundestagsfraktion Bndnis 90/Die Grnen, Andrea Fischer, und von 1991-1994 Referent fr Sozialpolitik in der Fraktion Neues Forum/Grne/Demokratie Jetzt (ab 1993: Bndnis 90/Die Grnen) im Thringer Landtag.

Helmut Hildebrandt (Co-Vorsitzender) Helmut Hildebrandt, Gesundheitswissenschaftler, Apotheker, Gesundheitssystementwickler. Erfahrungen aus medizinsoziologischer Forschung, Prvention und Public Health (u.a. mit Arbeiten fr die WHO-Euro) wie aber auch kommunalpolitischem und zivilbrgerlichem Engagement, zwanzigjhriger Beratungsarbeit quer zu allen Bereichen des Gesundheitswesens sowie aus der Geschftsfhrung von Verbnden, Krankenhusern und von Projekten. In den letzten zehn Jahren intensive Aufbauerfahrungen im Bereich Integrierter Versorgung ganzer Regionen sowie prgende Erfahrungen aus der Begleitung von erkrankten Angehrigen und als Patient und Nutzer des Gesundheitssystems.

Ulrike Hauffe Seit 1994 Bremer Landesbeauftragte fr Frauen. Sie ist Expertin fr Frauen- und Gesundheitsfragen und ist Mitglied im Verwaltungsrat der Barmer GEK und dort Vorsitzende des Ausschusses Prvention, Versorgung, Rehabilitation und Pflege, im Ausschuss Nationale Gesundheitsziele und im Nationalen Netzwerk Frauen und Gesundheit. Sie leitet den Frauen- und Gleichstellungsausschuss des Deutschen Stdtetags. Die Diplom-Psychologin hat vor dem politischen Amt 20 Jahre als Psychotherapeutin, Geburtsvorbereiterin, Aus- und Weiterbilderin fr rztinnen/rzte und Hebammen gearbeitet.

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Dr. med. Bernd Kppl Vorsitzender des Bundesverbandes Medizinische Versorgungszentren (BMVZ e.V.). Der Arzt und Politologe war langjhriger grner Gesundheitspolitiker im Berliner Abgeordnetenhaus. Er ist rztlicher Leiter und Geschftsfhrer einer Nachfolgeorganisation der (Ost-) Berliner Polikliniken sowie Vorsitzender der Stiftung Pinel fr psychisch Kranke.

Dr. Ilona Kster-Steinebach Seit 2010 Referentin fr Qualitt und Transparenz im Gesundheitswesen beim Verbraucherzentrale Bundesverband, Berlin. Davor Referentin und Teamleiterin bei der Kassenrztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) und mehrere Lehrttigkeiten. Promotion am Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der Philipps-Universitt Marburg im Fach Volkswirtschaftslehre.

Prof. Dr. med. habil. Andrea Morgner-Miehlke, MHM Internistin/Gastroenterologin und Gesundheitskonomin im Bereich Health Management, langjhrige Erfahrung in Forschung, Lehre und Krankenversorgung im universitren Umfeld, strategische Projektverantwortung und medizinische Unternehmensentwicklung in Universittskliniken, Geschftsfhrung Managementgesellschaft zur integrierten Versorgung mit landespolitischem Auftrag (Sachsen), landespolitische Gutachten zur integrierten Versorgung, Landeskoordinationsstelle Gesundheitswirtschaft, rztliche Direktorin eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft im zweiten Gesundheitsmarkt in Hamburg, Dozentin an der Hochschule fr Gesundheitswirtschaft Bremen und der Dresdner International University, apl-Professorin an der TU Dresden, Harvard Macy Scholar.

Manfred Rompf Seit 40 Jahren Erfahrung im Gesundheitswesen als Krankenpfleger, Pflegepdagoge, Betriebswirt und BA fr Gesundheitswirtschaft. Zuletzt Geschftsfhrer fr Personalmanagement in einem groen kommunalen Krankenhauskonzern.

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Dr. Almut Satrapa-Schill Seit knapp 25 Jahren in der Robert Bosch Stiftung verantwortlich fr Frderstrategie und Programmentwicklung Gesundheit, Pflege sowie Alter und Gesundheit und Alter und Gesellschaft. Mitglied verschiedener Gremien des Gesundheitswesens. Seit zwei Jahren Leitung eines Sonderbereichs, der sich mit Anstzen zur Sicherstellung der knftigen Gesundheitsversorgung beschftigt. Im Mittelpunkt stehen die Regionalisierung der Gesundheitsversorgung, Gesundheitsberufe der Zukunft, das Gesundheitsrecht und Versorgungsfragen in einer Gesellschaft des lngeren Lebens.

Prof. Dr. Jonas Schreygg Inhaber des Lehrstuhls fr Management im Gesundheitswesen an der Universitt Hamburg und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE). Er ist gleichzeitig assoziierter Forscher an der Stanford University. Vor seiner Berufung an die Universitt Hamburg war er Professor fr Health Services Management an der LudwigMaximilians-Universitt Mnchen und Abteilungsleiter am Helmholtz-Zentrum Mnchen (2009-2010). Prof. Schreygg verbrachte Lehr- und Forschungsaufenthalte in Norwegen, Singapur, Taiwan und den USA.

Peter Sellin Seit Mrz 2012 Referent fr Sozialpolitik und demografischer Wandel der Heinrich-BllStiftung, Diplom-Volkswirt, Diplom-Handelslehrer, von 1977 bis Ende 1999 Lehrer am Oberstufenzentrum Recht, Berlin-Charlottenburg; von 2000 bis Februar 2012 Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Bundestagsabgeordneten Christine Scheel, Bndnis 90/Die Grnen; 19811983 Mitglied des Abgeordnetenhauses von Berlin fr die Alternative Liste fr Demokratie und Umweltschutz, 1987-1989 Mitglied des Bundestages fr die Grnen.

Dr. med. Johannes Thormhlen Humanmediziner, Master in Health Administration, Dozent am Winterthurer Institut fr Gesundheitskonomie; wissenschaftliche Arbeit in der Versorgungsforschung, Projektleiter eines groen Modellvorhabens (63 SGB V) Naturheilverfahren in der ambulanten Versorgung, Weiterbildung in Qualittsmanagement und Erfahrungen in der Implementierung von Qualittsmanagement in der medizinischen Versorgung, Geschftsfhrungserfahrung in Un39

ternehmungen im Gesundheitswesen; umfangreiche Erfahrungen in der Konzeption und Umsetzung neuer Versorgungsformen. Seit 2008 Vorstand der GWQ ServicePlus AG.

Dr. Christina Tophoven Nach ihrem Studium der Volkswirtschaft sozialwissenschaftlicher Richtung an der Albertus Magnus Universitt zu Kln arbeitete sie von 1987 bis 1989 im Deutschen Bundestag. Zunchst als wissenschaftliche Mitarbeiterin der Enquete-Kommission Strukturreform der Gesetzlichen Krankenversicherung und anschlieend im Ausschuss fr Arbeit und Sozialordnung des Deutschen Bundestags. Von 1990 bis 1998 war sie Referentin fr Sozialpolitik beim AOK-Bundesverband. Ab 2003 war sie bei der Kassenrztlichen Vereinigung zustndig fr den Themenbereich Neue Versorgungsformen. Seit 2004 ist sie Geschftsfhrerin der Bundespsychotherapeutenkammer.

Prof. Dr. Jrgen Wasem Seit 2003 Inhaber des Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhls fr Medizinmanagement der Universitt Duisburg-Essen. Vorherige Stationen waren die Universitt Greifswald (1999-2003), die Universitt Mnchen (1997-1999), die Fachhochschule Kln (1989-91 und 1994-1997), das Max-Planck-Institut fr Gesellschaftsforschung (1991-94) und eine Referententtigkeit im Bundesministerium fr Arbeit und Sozialordnung (1985-1989). Prof. Wasem ist u.a. Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft fr Gesundheitskonomie und Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt.

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