18 JUN 09 | Odontologa Clnica

Diagnstico pulpar
El dolor odontognico es la causa ms frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio.

Gustavo Revista Ao2/Nm.XI/2009

Argello; Mexicana

Profesor

Facultad de

de

Odontologa Odontologa

UNAM Clnica

Desarrollo
Introduccin La endodoncia es la ciencia y el arte que comprende la etiologa, prevencin, diagnstico y tratamiento de las alteraciones patolgicas de la pulpa dentaria, sus repercusiones en la regin apical y periapical y sus consecuencias en todo el organismo.1 El dolor odontognico es la causa ms frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio odontolgico. Es por ello que el diagnstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado, sobre todo si se toma en cuenta que el dolor bucofacial es un problema de salud pblica muy importante, a decir del National Center for Health Statistics (NCHS) de Estados Unidos de Norteamrica, que aunque refiere datos de ese pas, no sera raro que estos resultados pudieran extrapolarse a todo el mundo. En una encuesta aplicada a 45 711 hogares americanos, 22% de la poblacin general haba experimentado como mnimo uno entre cinco tipos de dolor orofacial en los seis meses previos al estudio. El tipo ms comn de dolor orofacial fue la odontalgia, a la cual se refiri 12.2% de los encuestados.2 Con toda seguridad el paciente con dolor que recibe atencin con frecuencia experimenta un verdadero dolor intrabucal agudo, y la odontalgia y sus secuelas son la razn ms frecuente. El segundo ms comn es el dolor relacionado con las lesiones e infecciones intrabucales. Despus de stos, se ve reducido el campo para el dolor de tipo agudo, mismo que puede vincularse directamente con la prctica endodncica y la ciruga bucal. Los dientes son estructuras nicas en las que existen tejidos viscerales que se desempean como parte del sistema musculoesqueltico. Las pulpas dentales funcionan como rganos aislados. Desde el punto de vista clnico, el odontlogo generalmente no puede establecer de forma precisa un diagnstico patolgico del estado pulpar. Sin embargo, puede categorizar luego de analizar los sntomas subjetivos, la historia dental y los hallazgos objetivos. Dependiendo de los datos obtenidos, se considerar la posibilidad de dar tratamiento a la pulpa dental o si se requiere el tratamiento endodncico o la extraccin dental, es decir, es importante tomar en cuenta la intensidad, duracin e historia de la pulpalgia, presencia de caries dental ya sea con existencia o ausencia de exposicin del tejido vasculonervioso, presencia y tipo de restauracin, color de la corona dental, presencia de tumefaccin, enfermedad periodontal, hallazgos radiogrficos, as como todas las pruebas de

sensibilidad pulpar (como son las pruebas trmicas, elctricas, de percusin, palpacin, anestsicas, de fresado, zonas de referencia dolorosa).3 Establecer con precisin un diagnstico puede resultar complicado si es que deseamos basarnos en las diferentes clasificaciones, pues hay tantas como autores pueda haber. Hess, en 1967; Baume, Hasler y Mitchell, en 1970; as como Garfunkel y sus colaboradores, en 1973, sealan que no es posible determinar con precisin un diagnstico de los estadios pulpares desde el punto de vista clnico. Por su parte, Mitchelle, Torplee, Matzumilla, Seltzer Ogilve e Ingle coinciden en la ineficacia de mezclar la terminologa clnica con la histolgica debido a que nunca habr una correlacin entre las manifestaciones clnicas y los resultadoshistopatolgicos;3 de ah que siempre deber establecerse, antes de llevar a cabo el abordaje pulpar, un diagnstico de presuncin. Examen clnico El avance en la medicina y, por ende, en la odontologa, as como la concienciacin de la gente con respecto al mantenimiento odontolgico, da como resultado tratamientos dentales que no slo se les proporciona a individuos jvenes o que no presentan trastorno alguno. Como consecuencia, muchas personas pueden tener enfermedades sistmicas, lesiones por traumatismos o procedimientos quirrgicos por los que es probable que tengan una ingesta medicamentosa que interfiera con los procedimientos endodncicos. Adems, el tratamiento endodncico sirve como una va entre el medio ambiente externo (cavidad oral) y el sistema general. Tomar una historia clnica completa no slo ayuda a establecer el diagnstico, sino que tambin proporciona informacin sobre la susceptibilidad del paciente y su reaccin a los procesos infecciosos, sangrado, medicamentos prescritos, as como su estado emocional.9 Para poder dar un diagnstico, es esencial realizar un examen clnico en el cuales de suma importancia el interrogatorio o anamnesis, que se lleva a cabo con el paciente con la finalidad de obtener la historia clnica del caso. Interrogatorio o anamnesis Durante el interrogatorio, las preguntas debern ser concisas, directas y no dudosas. Es importante incluir cuestionamientos relacionados con los sntomas tanto actuales como pasados. Inspeccin del (os) rgano dentario afectado Posteriormente, se efectuar la inspeccin dentaria. Se trata de un examen objetivo que se realiza por medio de la visualizacin de la corona dentaria en un campo seco y perfectamente iluminado, para lo cual nos debemos valer del uso obligado de un espejo dental para observar cada una de las paredes que conforman la corona dental, as como de la superficie oclusal. Resulta fundamental utilizar el explorador, ya que con l se detecta la presencia de caries extensas por fisuras, fracturas en las restauraciones, exposiciones pulpares. Ante la presencia de caries y sus efectos en las diferentes capas que conforman la corona dental, las restauraciones, se debe considerar su tamao, profundidad, el material con que fueron confeccionadas, as como el tiempo que tienen de haberse colocado. Todos estos factores juegan un papel importante, por lo que no debe ignorarse dicha informacin, aunada a las pruebas que se realizan para evaluar el estado del tejido pulpar, sobre todo en cuanto a la inflamacin.

Prueba de percusin Se lleva a cabo mediante la aplicacin de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal. De resultar positivo, es decir, si existe dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el ligamento periodontal apical. Tal inflamacin puede ser de origen bacteriano o traumtico, por restauraciones provisionales o definitivas en sobreoclusin. En caso de responder de manera positiva a la percusin horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal.

Foto 1.

Foto 1 y 2. Se muestran cmo hacer una percusin vertical y horizontal

Palpacin Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, as como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. La regin cutnea que corresponde al tercio apical de un diente comprometido, cuando se somete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el diagnstico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolares agudos o abscesos recidivantes o fnix: el absceso en fase inicial, en evolucin y/o involuido. El edema consistente duro y sin fluctuacin es caracterstico de la fase clnica de un absceso

dentoalveolar agudo en evolucin.1

Foto 3. Palpacin del fondo de saco para evaluar la inflamacin periapical

Foto 4. Palpacin palatina

Foto 5. Palpacinde la regin submandibular

Prueba de sondeo El sondeo que se realiza en los tejidos que conforman el soporte dental puede indicar la destruccin de los tejidos provocada por una enfermedad periodontal.

Foto 6. Prueba de sondeo Prueba de movilidad dentaria La finalidad de la prueba de movilidad dentaria es evaluar las condiciones de los tejidos de soporte dental, es decir, del periodonto. Si la movilidad dentaria es producto de un problema de corte endodncico, como consecuencia sta desaparecer luego del tratamiento de conductos. Sin embargo, cuando se trata de una movilidad por enfermedad periodontal, como es el caso de una bolsa periodontal de gran extensin, esto ltimo no basta para tener xito endodncico.

Foto 7. Prueba de movilidad mediante contrafuerza Pruebas de sensibilidad pulpar

el dedo ndice y el mango del espejo para crear fuerza y

Al efectuar pruebas que estimulen el dolor ya sea por medios trmicos, elctricos o trmico-elctricos se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patologa pulpar. Las pruebas de sensibilidad pulpar debern llevarse a cabo tan- to en el aparente diente afectado como en

dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin embargo, esos resultados debern ser tomados con cierta reserva, ya que como refiere Seltzer, la mayora de las veces los resultados clnicos no coinciden con los resultados histopatolgicos. Prueba al fro Entre los exmenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al fro, la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los -5 grados centgrados; se utiliza hielo, a los -50 grados centgrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duracin en las pulpas vitales. El dolor (de poca duracin) posterior al fro, dulces o calor se debe a la estimulacin de las terminaciones nerviosas en la capa odontoblstica. Cuando la respuesta dolorosa al fro persiste despus de eliminar la irritacin, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar sbitamente de reversible a irreversible.4 Esta prueba tambin ayuda a determinar cundo un diente est cursando por un proceso necrtico. El fro como prueba de vitalidad pulpar tal vez no sea del todo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas vitales, los estmulos pueden no producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la funcin aislante de la dentina terciaria o irritacional.5

Foto 8. Colocado del cloruro de etilo en una borla de algodn para realizar la prueba al fro

Foto 9. La prueba al fro con cloruro de etilo deber realizarse sin anestesia previa

Prueba al calor La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que la prueba al fro; la exacerbacin del dolor luego de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido purulento, lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares. De cualquier manera, dicha prueba deber correlacionarse con los resultados de otros exmenes para obtener as un diagnstico ms confiable.1 Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se calentar con mechero y se llevar a la cara vestibular del diente afectado.

Foto 10. Precalentamiento de gutapercha para la prueba a calor Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa sana, segundos despus de su aplicacin se induce una reaccin dolorosa aguda y fugaz. En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal; una reaccin dolorosa que se acente y, a su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamacin irreversible. Por otro lado, las pulpas en estadio de necrosis no responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor. Sin embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una respuesta dolorosa.

Foto 11. Aplicacin de la barra de gutapercha previamente calentada en la superficie vestibular de un diente Rickoff, Trowbridge, Baker, Fuss y Bender6 han comprobado que son infundadas las afirmaciones de que el fro extremo puede causar grietas en la dentina y alteraciones irreversibles a la pulpa; por el contrario, es el calor en exceso el que produce daos irreversible. Prueba de preparacin cavitaria Es recomendable realizar la prueba de sensibilidad pulpar a la preparacin cavitaria cuando las pruebas trmicas dejan alguna duda. Este mtodo resulta muy confiable debido a que al efectuarla se est en contacto directo con la dentina. Al no anestesiar previamente al paciente, la reaccin ante dicho estmulo denotar la exacerbacin dolorosa. En caso contrario, se puede hablar de necrosis pulpar.

Foto 12. Prueba de presado. Indica vitalidad, mas no inflamacin

Pruebas elctricas Los aparatos ms recomendables para llevar a cabo esta prueba son los que utilizan corriente elc trica de alta frecuencia debido a que su graduacin puede regularse de modo continuado. Biolgicamente, dichos instrumentos estimulan los nervios sensitivos pulpares, de tal modo que al reaccionar ante el estmulo doloroso se denotar vitalidad y, por el contrario, necrosis pulpar. El uso de estos aparatos (invariablemente

para cualquier marca) se describe de la manera siguiente:

Aislamiento del diente a probar. Profilaxis. Secado completo del diente con jeringa de aire. Colocacin de pasta dental en la punta del electrodo. Aplicacin del electrodo en la regin cervical del diente. Remocin del electrodo en el momento en que el paciente manifieste dolor. Registro del valor que marque el aparato en la pantalla con la finalidad de comparar con diente testigo y asentarlo en la ficha endodncica. Es de suma importancia sealar que en pacientes que porten marcapaso elctrico est contraindicada esta prueba debido a que puede alterar dicho aparato. Como todo, esta prueba no se halla exenta de limitantes: En dientes con reciente traumatismo la prueba puede ser negativa en las primeras 24 horas. Es posible que en dientes multirradiculares haya una respuesta positiva aun cuando exista necrosis debido a que alguna raz puede contener tejido parcial o totalmente vital. Manifestacin dolorosa por parte del paciente. Elevacin del umbral de sensibilidad al dolor en pacientes con adiccin a drogas o alcohol o habituados a tomar analgsicos o sedantes.7

Foto 13. Aplicacin de prueba elctrica. Obsrvese la colocacin de dentrfico en la punta del electrodo Prueba anestsica a dolor referido Esta prueba es el ltimo recurso para detectar el diente afectado, ya que despus de utilizarla resultar imposible realizar otras pruebas. Dicho examen est indicado en caso de que el paciente curse con una pulpitis aguda irreversible, con dolor espontneo disperso, es decir, si el individuo no logra localizar el diente que produce el dolor. Literalmente, cuando la persona manifieste dolor en todo o un lado de la cara o la cabeza. En estos casos el paciente expresa dolor en mandbula y maxilar, por lo que si se efecta el bloqueo superior y el dolor contina, la pieza dental en cuestin proviene de la mandbula y viceversa. Ahora

bien, es importante considerar la anestesia de diente por diente para ir descartando, de tal manera que en el maxilar superior indiscutiblemente se aplicarn bloqueos supraperisticos, y en mandbula, ligamentarios, hasta que el dolor desaparezca.

Foto 14. Con la prueba anestsica se facilita la identificacin dolorosa de un diente en particular

Examen radiogrfico Si no se trata de relacionar imgenes como sera el caso de la caries, restauraciones defectuosas en estadios de pulpitis agudas reversibles e irreversibles, o bien, cuando se observan alteraciones periapicales el examen radiogrfico deber considerarse ex-clusivamente como un mtodo de apoyo mediante el cual indiscutiblemente al correlacionar dichas imgenes con la sintomatologa y cuadro clnico, ser posible establecer un diagnstico de presuncin ms acertado. Despus de toda esta informacin, parecera fcil establecer un diagnstico definitivo, pero enfatizo, al igual que otras autoridades en la materia han comentado, apenas damos un diagnstico presuntivo, al momento de acceder al sistema de conductos, e inclusive a la misma cmara pulpar, podra cambiar el panorama. Al considerar los nuevos datos, entonces s se podra implantar de manera correcta un plan de tratamiento adecuado. En ese sentido, existe una clasificacin propuesta por Morse y sus colaboradores, en 1977, misma que est vigente. Dicha clasificacin se basa en la sintomatologa clnica. En general, las categoras son vlidas, sin embargo, existen variaciones, como en las situaciones biolgicas, las cuales no contrastan con los aspectos clnicos. La clasificacin de Morse es la siguiente: Vital asintomtica: estado pulpar, usualmente llamado normal, en el que el tejido responde a pruebas trmicas y elctricas en forma similara la del diente control correspondiente. El paciente no refiere sntomas adversos. Dentina hipersensible: en este estado, al parecer la pulpa no muestra cambios histolgicos, y la persona siente dolor cuando la dentina se expone al tacto con un instrumento o durante el cepillado, as como a los estmulos trmicos. Aun as, el dolor desaparece a los pocos segundos de haber eliminado el estmulo. Inflamada reversible: este es un estado causado comnmente por efectos de la caries dental u operatorios. En este estadio, el individuo responde a la estimulacin trmica u osmtica, como alimentos o bebidas dulces o cidos, sin embargo, los sntomas desaparecen al eliminar el estmulo y colocar un apsito

sedante. Inclusive en algunos casos no necesariamente existen sntomas. Inflamada irreversible, sin presencia de zona periapical radiolcida : este estado pulpar es causado normalmente por caries profunda o restauraciones. El proceso doloroso puede ocurrir sbitamente o ser precipitado por estmulos trmicos o de otro tipo. Generalmente, el dolor es de moderado a intenso, con una duracin prolongada, inclusive de horas. Radiogrficamente no hay cambios periapicales. Como consecuencia, se indicar el tratamiento de conductos. Inflamada irreversible, con presencia de zona periapical radiolcida : es similar a la anterior, sin embargo, se manifiestan cambios radiogrficos periapicales o laterales. Necrtica sin zona periapical radiolcida : en este caso puede presentarse o no dolor de forma espontnea, yendo desde moderado a intenso, y puede no ser provocado por diversos estmulos, como de tipo trmico, percutivo o de palpacin. Comnmente, no hay respuestas a las diversas modalidades de pruebas, ya sean trmicas o elctricas. Radiogrficamente no se observan cambios. Necrtica con zona periapical radiolcida : en este estado se identifican cambios radiogrficos o periodontales laterales. De otra manera es similar a la categora anterior. Conclusiones A pesar de las innovaciones tecnolgicas en nuestra rea, todava resulta contradictoria la sintomatologa contra los hallazgos clnicos, es decir, recordando lo sealado por los autores antes referidos, lo inequvoco y poco concordante en ocasiones de los resultados histopatolgicos contra lo manifestado por el paciente y lo clnicamente encontrado. Aun as, la correcta aplicacin de todos y cada uno de los mtodos antes mencionados, no nos acercarn de una manera ms fehaciente a un diagnstico de presuncin concordante y, como consecuencia, a un plan de tratamiento adecuado.

Referencias bibliogrficas
1 Leonardo MR. Endodoncia, tratamiento de conductos radiculares. Principios tcnicos y biolgicos . Volumen 1. Ed. Latinoamericana, 2005. 2 Lipton JA, Ship JA. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States . J Am Dent Assoc 1993;115-121. 3 Rickoff B, Trowbridge, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects of thermal vitality test on human dental pulp . J. Endodontics 1998, vol. 4, p. 482-485. 4 Chambers IG. The role an methods of pulp testing in oral diagnosis: a review . International Endodontics Journal 1982 vol. 15, p.1. 5 Morse DR, Seltzer S, Sinai I, Biron G. Endodontics classification. JADA 1977;94:685.

6 Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia, principios y prctica clnica. Ed. Interamericana McGraw-Hill, 1991